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Patrón de alimentación complementaria en lactantes de 6 y 9 meses de edad MÁSTER CONDICIONANTES GENÉTICOS, NUTRICIONALES Y AMBIENTALES DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO CURSO ACADÉMICO 2011-2012 DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA, RADIOLOGÍA Y MEDICINA FÍSICA FACULTAD DE MEDICINA. UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA ANNA MIRALLES PUIGBERT DNI: 41526008-Z Tutora: Pilar Samper Villagrasa Patrón de la alimentación complementaria en lactantes de 6 y 9 meses de edad 2 ÍNDICE RESUMEN…………………….…………………………………………….………………… 3 ANTECEDENTES - INTRODUCCIÓN….………………………………………................. 4 1) La alimentación durante el primer año de vida……………………………………….... 4 2) Introducción de la alimentación complementaria……………………………….......… 8 3) Hábitos de alimentación en la infancia…………………………………..…………..… 11 4) Importancia del carbohidrato y el cereal……………………….………………...……. 14 5) Papel de los carbohidratos en la alimentación complementaria……………..…....... 15 JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………………………...... 18 OBJETIVOS………………………………………………………………………………….. 19 MATERIAL Y MÉTODOS.……………………………………………………………….…. 20 RESULTADOS………………………………………………………………………………. 25 DISCUSIÓN………………………………………………………………………………….. 28 CONCLUSIONES…………………………………………………………………………… 32 BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………………. 33 APÉNDICES/ ANEXOS…………………………………………………………………….. 35 Patrón de la alimentación complementaria en lactantes de 6 y 9 meses de edad 3 RESUMEN Durante el primer año de vida se producen en el niño cambios madurativos y en sus necesidades energéticas que hacen necesaria la adaptación de su alimentación en cada momento. Alrededor de los 4-6 meses, la alimentación láctea puede no ser suficiente para satisfacer las necesidades de los lactantes y se hace necesaria la introducción de la alimentación complementaria. Este trabajo es un estudio observacional longitudinal, realizado en lactantes reclutados a los 6 meses de edad en Huesca con el objetivo de describir el patrón de ingesta de alimentación complementaria y el papel de cada grupo alimentario en la alimentación de los lactantes de 6 y 9 meses de edad. Se trata de una muestra formada por 124 lactantes en la que se ha comprobado que la introducción de la alimentación complementaria en nuestro medio está acorde con las recomendaciones institucionales. Los resultados son los siguientes: la prevalencia de lactancia materna es alta; el alimento favorito para iniciar esta diversificación alimentaria es el cereal, seguido de la fruta; la edad media de inicio de los cereales es a los 5 meses y la gran mayoría de lactantes es ya consumidora de todos los grupos alimentarios a los 9 meses de edad. Según orden cuantitativo, la ingesta de alimentación complementaria se realiza a partir de fórmula infantil, seguida de papilla de verduras con carne o pescado, frutas, yogures y por último cereales. Tanto a los 6 como a los 9 meses, existen diferencias estadísticamente significativas entre la alimentación de los lactantes que toman leche materna y la de los que no la toman: los lactados al pecho toman menos cantidad de puré de verduras y carne. Patrón de la alimentación complementaria en lactantes de 6 y 9 meses de edad 4 ANTECEDENTES - INTRODUCCIÓN 1) La alimentación durante el primer año de vida Durante el primer año de vida se producen en el niño importantes procesos madurativos y viene demostrándose en los últimos años la importancia de la nutrición como factor inmunomodulador(1). El lactante sano es capaz de una succión efectiva, con reflejo del cierre anatómico de la glotis. Sin embargo la deglución de sólidos es impedida por movimientos de extrusión de la lengua hasta el 4º o 5º mes de vida. Los movimientos masticatorios reflejos aparecen entre el séptimo y noveno mes de vida aunque no tenga dientes. En la saliva tanto la amilasa, presente antes que la amilasa pancreática, y la lipasa lingual, están bien desarrolladas al nacimiento e inician la hidrólisis de los triglicéridos de la leche. Lactancia materna Se admite que la leche materna es capaz de cubrir, por si sola, las necesidades energéticas y nutricionales hasta los 6 meses(2). La leche humana es el alimento ideal para el recién nacido y el lactante, ya que aporta todos los elementos nutritivos que necesita durante los primeros cuatro a seis meses de vida. Se recomienda como alimento exclusivo durante los primeros 6 meses de vida siempre que el estado nutricional sea satisfactorio y, a partir de ese momento, en compañía de otros alimentos aconsejados para esta edad que deben ser introducidos paulatinamente (alimentación complementaria). Contiene la proporción idónea de proteínas, grasas, azúcares, minerales y vitaminas para el desarrollo óptimo del bebé y, combinada con otros alimentos apropiados, resulta una fuente nutritiva de gran valor hasta después de los dos años. En nuestro medio, el tiempo medio de mantenimiento de la lactancia materna no es muy alto (3-5 meses) pese al buen conocimiento de sus beneficios, la información administrada durante el embarazo, las campañas de promoción de lactancia materna que se encuentran en los centros sanitarios y los grupos de apoyo a la lactancia. Existe en España un abandono precoz de la lactancia materna (se refleja que hasta 1/3 de los casos sucede en el primer mes) que puede reflejar la presencia de dificultades sociales, culturales y educacionales que impiden su instauración y mantenimiento prolongado. Por ejemplo, un momento crítico de abandono de esta Patrón de la alimentación complementaria en lactantes de 6 y 9 meses de edad 5 práctica sucede entre los 3 y 6 meses del lactante, coincidiendo con la reincorporación de la madre al trabajo. Estudios recientes reflejan que en España, sólo un 50% de los niños toman lactancia materna a los 3 meses de vida y un 10-20%, o incluso menos, la siguen tomando a los 6 meses. En estudios realizados recientemente en Aragón (Huesca y Alcañiz), los motivos más importantes que las madres alegaron para dejar de lactar fueron: hipogalactia, sensación de hambre por parte del niño, decisión familiar y causas laborales o introducción de la alimentación complementaria(3). Fórmulas de inicio Cuando no sea posible la alimentación al pecho materno se realizará con las llamadas fórmulas de inicio. Se entiende por fórmulas de inicio o tipo 1 las apropiadas a partir del nacimiento como sustitutivo de la lactancia materna de recién nacidos a término sanos durante los primeros 4 a 6 meses de vida. Pueden utilizarse junto con otros alimentos hasta el año de edad. Se elaboran a partir de la leche de vaca, sobre la cual se realiza una serie compleja de modificaciones para adecuarla a los fines nutricionales a los que va destinada. Su valor calórico es similar al de la leche humana. Se ha establecido un valor máximo de contenido proteico, en razón de la capacidad disminuida del lactante para la concentración renal y por la limitación en el metabolismo de los aminoácidos. Para conseguir un aporte de aminoácidos similar al de la leche materna se sugiere una relación caseína/seroproteínas de 40/60. En los últimos años se han venido añadiendo diversos aminoácidos con funciones nutricionales concretas, cuyo contenido en la leche humana es mayor que en la de vaca. Las grasas deben constituir el 40-55% del aporte calórico total; pueden ser de origen vegetal, animal o mezcla de ambas (la composición debe garantizar una absorción del 85%). Normalmente utilizan exclusivamente aceites vegetales. El ácido linoleico debe constituir del 3 al 6 % de la energía total (entre 500 y 1.200 mg por 100 kcal), y la relación ácido linoleico/alfalinolénico entre 5 y 15. La lactosa debe ser el principal azúcar de la fórmula, aunque pueden incorporar glucosa o dextrinomaltosa. Patrón de la alimentación complementaria en lactantes de 6 y 9 meses de edad 6 El contenido en sales minerales, sobre todo en sodio, es reducido aunque nunca inferior al contenido en la leche materna. La composición en calcio y fósforo es muy importante en un período en el cual el ritmo de mineralización ósea es mayor que cualquier otra época de la vida. La relación calcio/fósforo no es inferior a 1,2 ni superior a 2,0. Las fórmulas de inicio pueden estar o no enriquecidas en hierro, debiendo indicarlo claramente en el etiquetado en caso afirmativo (debe contener al menos 1 mg/100 kcal o 0,7 mg/100 ml). Estos preparados deben proporcionar todos los requerimientos de vitaminas y elementos minerales. Fórmulas de continuación Las fórmulas de continuación están destinadas a la alimentación del lactante a partir de los 4-6 meses de edad, momento en el que se inicia el paso progresivo a una alimentación diversificada. Los mecanismos homeostáticos del organismo a esta edad están lo bastante desarrollados como para permitir una mayor concentración de nutrientes, pudiendo recibir el niño una fórmula menos compleja que la de inicio. Las diferencias más importantes con ésta son: - Valor energético superior - Contenido proteico más elevado, sin necesidad de modificar la relación caseína-proteínas del suero - Puede contener polisacáridos como dextrinomaltosa, almidón o harinas además de lactosa - El contenido en sodio, potasio y cloro es ligeramente mayor así como el de calcio y fósforo, - El contenido en hierro debe ser superior(4). Estas fórmulas industriales son la única opción aceptable para sustituir a la lactancia materna en el niño menor de un año y la preferible hasta los 18 meses (sobre todo en situaciones de riesgo), ya que hasta esa edad resultan nutricionalmente más Patrón de la alimentación complementaria en lactantes de 6 y 9 meses de edad 7 adecuadas a las necesidades del niño que la leche de vaca, cuyo consumo excesivo o precoz se ha asociado con anemia por deficiencia de hierro(2). Estas fórmulas son definidas en su composición y exigencias nutricionales según los estándares propuestos por la ESPGHAN (Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica) y el AAPCON (Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría) y reguladas en su calidad, proceso de fabricación y comercialización por las normativas de las administraciones españolas y europeas. Contenido en macronutrientes de las formas infantiles y de leche materna (5). Alimentación complementaria Alrededor de los 4-6 meses se alcanza un desarrollo metabólico y funcional adecuado que otorga capacidades necesarias para asimilar una dieta más variada y, en este momento, la alimentación láctea puede no ser suficiente para satisfacer las necesidades. Las necesidades diarias de energía aumentan desde 550 kcal/ día en el primer mes de vida, pasando por 765 kcal/día durante el sexto mes de vida a 1050 kcal/día a los 12 meses. Para cubrir esta demanda es necesario introducir en su dieta alimentos con una mayor concentración calórica y que aporten a la dieta aquellos nutrientes que la leche suministra en poca cantidad. El término “alimentación complementaria” es relativamente reciente y hace referencia a cualquier clase de alimento que se incorpora a la alimentación de los lactantes y que complementan la lactancia sin anularla. Otro término utilizado como sinónimo de alimentación complementaria es la palabra alemana “beikost” o la inglesa “weaning”. Patrón de la alimentación complementaria en lactantes de 6 y 9 meses de edad 8 La forma habitual de introducir la alimentación complementaria es ir sustituyendo progresivamente, de manera parcial o total, tomas de leche por los distintos componentes de la alimentación complementaria: cereales, fruta, puré de verduras, carne… Se recomienda empezar por pequeñas cantidades de cada uno de los alimentos e ir incrementando lentamente tanto la cantidad como la variedad. La introducción se realiza con márgenes de tiempo suficientes para que el niño vaya aceptando los nuevos alimentos y probando su tolerancia antes de introducir uno nuevo. De esta manera se puede identificar cualquier reacción adversa a determinados alimentos, más probable en los dos primeros años de vida por la maduración de la barrera intestinal durante esta etapa(1). 2) Introducción de la alimentación complementaria La introducción oportuna de alimentos complementarios durante la infancia es necesaria tanto para razones nutricionales como para el desarrollo. La capacidad de la lactancia materna para cumplir con los requisitos nutricionales de macronutrientes y micronutrientes se vuelve limitada con la edad del niño. Además, los niños desarrollan gradualmente la capacidad de masticar, y empiezan a mostrar interés por otros alimentos diferentes de la leche. El periodo de “alimentación complementaria” asocia cambios importantes en la alimentación, sin embargo, en contraste con la extensa literatura sobre la alimentación con lactancia materna y con fórmula, se ha prestado relativamente poca atención al período de alimentación complementaria(6). En enero de 2008, el Comité de Nutrición de la ESPGHAN y los Comités de Nutrición y Alergia e Inmunología de la Academia Americana de Pediatría (AAP) publicaron nuevas recomendaciones para la introducción de la alimentación complementaria elaboradas a partir de los conocimientos existentes hasta la fecha acerca de este tema, siempre basados en la evidencia científica. Recomendaciones actuales En la actualidad, las recomendaciones respecto a la duración del periodo óptimo de nutrición mediante lactancia materna se establece hasta alrededor de los seis meses. Se considera que la alimentación complementaria no debería introducirse antes de las Patrón de la alimentación complementaria en lactantes de 6 y 9 meses de edad 9 17 semanas de vida (4 meses), momento en que la función gastrointestinal y renal es lo suficientemente madura para procesarla, ni después de las 26 semanas (7 meses) ya que a partir de esta edad no se cubren adecuadamente las necesidades nutricionales. Las normas generales para la introducción de la alimentación complementaria, asadas en la evidencia científica, son comunicadas periódicamente por comités de expertos de instituciones como la ESPGHAN y la AAP. Las últimas recomendaciones publicadas añaden ciertas novedades: - La eliminación o el retraso en la introducción de ciertos alimentos con potencial alergénico no ha mostrado reducción en el riesgo de aparición de alergias, ni siquiera en los niños considerados de riesgo alérgico - La introducción del gluten se recomienda entre los 4 y los 7 meses de vida - En niños prematuros, se introducirá la alimentación complementaria de manera similar a los nacidos a término, con el mismo esquema pero considerando su edad corregida y no su edad cronológica. Composición de la dieta Al menos una 25% de la energía debe proceder de las grasas, pudiendo aumentar este porcentaje en niños con escaso apetito o infecciones recurrentes. Por este motivo no se recomienda la leche de vaca desnatada. Un bajo contenido de grasa de la dieta de la alimentación complementaria normalmente se traducirá en una dieta con una baja densidad de energía. Si la densidad de energía es demasiada baja, la cantidad de alimento necesaria para alcanzar los requerimientos de energía puede ser tan grande que el niño sea incapaz de comer lo suficiente (dieta demasiado voluminosa). Respecto al tipo de grasas, se deben aportar alimentos ricos en LCPUFAs y un adecuado balance entre la grasa saturada e insaturada. Sal y edulcorantes No se recomienda añadir sal a las comidas hasta pasados los 18 meses. Tampoco se recomienda añadir edulcorantes a los alimentos. Patrón de la alimentación complementaria en lactantes de 6 y 9 meses de edad 16 comprobando la tolerancia, para ir poco a poco pasando a espesar la papilla con 8-9 cucharaditas por cada 100 ml hacia los 8 meses. Las papillas de cereales pueden prepararse con leche materna, fórmula de inicio o la de continuación a partir de los seis meses. Si son lacteadas se preparan con agua. Desde el punto de vista nutricional los cereales proporcionan energía en forma de hidratos de carbono, pocas proteínas, sales minerales, vitaminas (tiamina) y ácidos grasos esenciales (0,5 a 1g/100g de cereales) (2). En la gráfica siguiente podemos observar el tipo de alimento con el que inician la alimentación complementaria en los lactantes españoles(8). Podemos observar que únicamente un 8,9% de los lactantes encuestados utilizaron como para iniciar la alimentación complementaria otro tipo de alimentos o de combinaciones de alimentos(8). En otros estudios se constatan datos parecidos. Por ejemplo en el estudio Euro- Growth(10), se constató que, en Europa, los primeros alimentos en ser introducidos en las dietas de los lactantes son la fruta (73%) y los cereales (51%). En el caso concreto de la muestra española se objetivó que los cereales fueron introducidos entre los 4,0 y los 4,7 meses y la fruta entre los 3,3 y los 6,2 meses. Según Jiménez et al.(17) el 94,1% de los pediatras recomiendan los cereales como el alimento adecuado para iniciar la diversificación alimentaria y el 64,2% de las madres cumplen esta recomendación. 42,6% 22,4% 26,2% 1% 2,8% 5,1% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Papilla de cereales Fruta Papilla de cereales y fruta simultáneamente pan alimentos de origen animal + de origen vegetal Frutas + verduras Patrón de la alimentación complementaria en lactantes de 6 y 9 meses de edad 17 Morán(18) encontró resultados similares en sus encuestas realizadas a nivel nacional, con un 61,4% de los lactantes que introducían los cereales como primer alimento. Fomon(19) también señala que los cereales son el primer alimento que se introduce en Estados Unidos y que la edad de introducción de estos marca el inicio de la alimentación complementaria. En cuanto al tipo de cereal utilizado, se observa que en España entre los 4 y los 5 meses de edad, prácticamente el 50% de los lactantes han iniciado el consumo de las papillas sin gluten y a los 6 meses un 94,1% de los mismos ya las han introducido en su alimentación. El consumo de papillas con gluten empieza de forma más escalonada, y no es hasta los 8 meses de edad cuando más del 65% de los lactantes las utilizan en su dieta habitual. El pan también se introduce de forma escalonada, aunque con un cierto retraso respecto a las papillas con gluten(8). No existen estudios respecto si el consumo de cereales (carbohidratos) a la edad de 6 meses puede determinar la cantidad consumida de otros alimentos necesarios e influir en la cobertura de todas las necesidades nutricionales. Patrón de la alimentación complementaria en lactantes de 6 y 9 meses de edad 18 JUSTIFICACIÓN Teniendo en consideración el contexto actual y las reflexiones presentadas anteriormente, nos ha parecido oportuno la realización de un estudio descriptivo de la situación actual de la alimentación en lactantes de los 6 a los 9 meses, poniendo de manifiesto la cantidad, modo de consumo, momento de inicio de la ingesta de cereales y su relación proporcional con el resto de alimentación complementaria. En contraste con la extensa literatura sobre la alimentación con lactancia materna y con fórmula, se ha prestado relativamente poca atención al período de alimentación complementaria. El estudio se realiza mediante datos que se recogen en distintos centros de Atención Primaria, en las consultas de “Revisión del niño sano”. En éstas se atiende periódicamente al niño para controlar su crecimiento, detectar posibles problemas y acompañar al paciente y a la familia para asegurar un buen desarrollo y la resolución de dudas que puedan surgir durante la etapa pediátrica. En las consultas realizadas en los primeros dos años de vida se especifican muy detalladamente datos sobre la alimentación. De esta manera podremos determinar los patrones que se siguen en la introducción de la alimentación complementaria; la administración en condiciones libres de una determinada cantidad de cereales, o de su modo de empleo de estos; recibir información de cómo influye la ingesta de los cereales respecto a otros componentes de la alimentación complementaria… Podremos determinar cuáles son los factores nutricionales o socioculturales que determinan distintos patrones de ingesta y como influyen en la alimentación y crecimiento del lactante. El control de la alimentación junto con un seguimiento de los valores antropométricos de estos pacientes que se evalúan de forma periódica, permite reconocer patrones alimentarios que podrían ser factor de riesgo para la obesidad. Con esta información se podrían detectar de forma precoz grupos de riesgo nutricional y realizar actividades preventivas que pueden ayudar al manejo de estos niños desde sus centros de Atención Primaria. Asimismo, analizar la relación que existe entre la ingesta de carbohidratos complejos (en especial cereales) y el resto de alimentos, nos puede dar información de una inadecuación en su uso, para intentar equilibrar la dieta y convertirla en una alimentación saludable. Patrón de la alimentación complementaria en lactantes de 6 y 9 meses de edad 19 OBJETIVOS - Describir el patrón de ingesta de alimentación complementaria (cantidad, distribución y modo de administración) en los lactantes de nuestro medio de los 6 a los 9 meses. - Evaluar el papel de cada grupo alimentario en el conjunto de la alimentación complementaria de los lactantes de dicha edad. Patrón de la alimentación complementaria en lactantes de 6 y 9 meses de edad 20 MATERIAL Y MÉTODOS Diseño del estudio Se trata de un estudio observacional longitudinal, realizado en lactantes reclutados a los 6 meses de edad en Huesca. En este trabajo se exponen datos preliminares de un proyecto más amplio que pretende, de manera controlada evaluar la repercusión de la ingesta de cereal sobre la composición corporal y la adiposidad a largo plazo. Características de la muestra y tamaño muestral En este estudio se incluyeron los lactantes necesarios para cubrir un tamaño muestral adecuado, que acudieron a los Centros de Salud (CS) de Atención Primaria durante los meses de marzo a julio de 2011, para la realización de la consulta de los 6 meses de edad (programa de “seguimiento del niño sano”). Se excluyeron de entre los anteriores aquellos niños cuyos padres no firmaron el consentimiento informado, no cumplían los criterios de edad o aquellos que presentaban cualquier alteración, malformación, enfermedad o característica personal que afectaba o alteraba el crecimiento y/o el estado nutricional. Los niños se reclutaron a partir de los CS del Área de Salud de Huesca necesarios para alcanzar el tamaño muestral adecuado. Era imprescindible que dichos CS seleccionados estuviesen dotados de personal de pediatría y enfermería estable, con al menos dos años de antigüedad. Para establecer el tamaño de la muestra (TM) se han considerado los datos necesarios para la realización del proyecto completo, hasta la finalización del estudio. Se han tenido en cuenta los siguientes fundamentos: - La varianza del peso (variable antropométrica que mejor se relaciona con el estado nutricional durante los primeros meses de vida). Se eligió la varianza del peso a los 18 meses (final del seguimiento longitudinal de la muestra), obtenida de las tablas de la Fundación Orbegozo de 2004. Dicha varianza es de 1,26 kg. - La diferencia de peso que se espera encontrar entre los niños del grupo alimentado con los CH y los alimentados con los CN a los 18 meses de edad. Patrón de la alimentación complementaria en lactantes de 6 y 9 meses de edad 21 - Se calculó el riesgo de error tipo I del 5% (alfa = 0,05) y potencia del 80% (beta = 0,20). A partir de los datos anteriores se obtiene que para lograr una potencia del 80%, con un nivel de confianza del 95%, se necesitan 125 sujetos, asumiendo unas pérdidas del 20%. La coordinación global del estudio la llevó a cabo el Dr. Gerardo Rodríguez de la Universidad de Zaragoza. Se designó en cada CS un investigador responsable del estudio que asimismo reportaba la información al investigador principal de cada Área de Salud. Aspectos éticos Antes del comienzo del estudio, se explicó detalladamente a los padres o tutores, el estudio que se pretendía realizar y posteriormente se pidió la autorización por escrito por parte de los padres o tutores. El estudio se llevó a cabo siguiendo las normas deontológicas reconocidas por la Declaración de Helsinki (52ª Asamblea General Edimburgo, Escocia, Octubre 2000), las Normas de Buena Práctica Clínica y cumpliendo la legislación vigente y la normativa legal vigente española que regula la investigación clínica en humanos (Real Decreto 223/2004 sobre ensayos clínicos y Ley 14/2007 de Investigación Biomédica). Los datos están protegidos, respetando la confidencialidad (Ley Orgánica 15/1999 sobre la Protección de Datos de Carácter Personal y la ley 41/2002, de 14 de noviembre, ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica). Metodología Durante el periodo de estudio, se dispensó a la familia todo el cereal necesario para la alimentación infantil del lactante, con un uso del cereal libre en cuanto a la cantidad y modo de administración. De esta manera se intenta reproducir la alimentación tal y como se viene haciendo en el día a día real. Los envases de cereales necesarios durante el periodo de intervención, fueron preparados por la firma de alimentos infantiles Laboratorios ORDESA. Se obtuvieron datos al inicio (6 meses) y a los 9 meses de edad aprovechando las revisiones incluidas en el seguimiento del niño sano. En estas consultas se recogieron Patrón de la alimentación complementaria en lactantes de 6 y 9 meses de edad 22 las variables que se reseñarán a continuación. Los datos, se obtenían en cada niño por el propio personal de enfermería y de pediatría de los CS. Las variables se midieron y registraron siguiendo una metodología estándar y consensuada. Con este objetivo, y para minimizar errores, en una primera fase, el personal de pediatría y enfermería realizararon un curso de adiestramiento y perfeccionamiento por parte de un ‘Grupo de Asesoramiento’ del mismo proyecto. En cada uno de los niños se determinarán las siguientes variables: 1. Datos demográficos: Fecha de nacimiento, sexo, país de origen de los padres, edad de los padres, número de hermanos y nivel de estudios de los padres. 2. Historia clínica: Incidencias perinatales, tipo de parto y edad gestacional, antropometría del recién nacido. 3. Alimentación: Duración lactancia materna exclusiva, y de la lactancia materna total, pauta de introducción de la alimentación complementaria y cantidades aproximadas de cada grupo de alimento. Para recoger esta información los padres rellenaron un registro de 3 días antes de cada una de las visitas programadas. 4. Antropometría: Peso (g), longitud (cm). - El peso se obtendrá con un pesabebés (precisión 10 g), previamente calibrado. - La longitud se realizará con el tallímetro disponible en cada consulta, con una precisión de 0,1 cm. Limitación del estudio Se han intentado minimizar los sesgos habituales en un estudio en el que participan varios profesionales recogiendo las mismas variables, al tener en cuenta el adiestramiento anterior de los profesionales. Probablemente los datos obtenidos sean estrapolables en algunas de las Comunidades Autónomas españolas, pero no serán compatibles o útiles en Patrón de la alimentación complementaria en lactantes de 6 y 9 meses de edad 23 otros países o zonas con patrón diferente de introducción de la alimentación complementaria. Estudio estadístico El registro de las variables se cumplimentará en los cuestionarios confeccionados específicamente para el estudio. Se diseñó una base de datos en Excel (Microsoft) en la que se archivaron todos los datos recogidos y los datos identificativos de los participantes. El análisis estadístico se realizará mediante el paquete estadístico SPSS. Las variables cualitativas se presentarán mediante la distribución de frecuencias de los porcentajes de cada categoría. Para las variables cuantitativas se explorará si siguen o no una distribución normal mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov, y se darán indicadores de tendencia central (media o mediana) y de dispersión (desviación estándar o percentiles). En la fase de estadística analítica, se ralizará análisis bivariado y multivariado para investigar los factores relacionados con el cereal y el resto de alimentación. La asociación entre estos factores se investigará mediante pruebas de contraste de hipótesis, con comparación de proporciones cuando ambas sean cualitativas (chi cuadrado, prueba exacta de Fisher); comparaciones de medias cuando una de ellas sea cuantitativa (t de Student, ANOVA, y si no siguen distribución normal el test de la U de Mann-Whitney o el de Kruskall-Wallis); y con pruebas de regresión lineal cuando la variable dependiente sea cuantitativa. Patrón de la alimentación complementaria en lactantes de 6 y 9 meses de edad 24 RESULTADOS Características de la muestra La muestra queda formada por una población de 124 lactantes de los cuales, el 50,8% son varones y el 49,2% son mujeres (Fig. 1). La gran mayoría de ellos fueron producto de un parto eutócico (56,4%), un 21,8% nacieron mediante parto instrumental y el resto (21,8%) mediante cesárea (Fig. 2). La media de edad gestacional al nacer fue de 39,2 semanas con desviación típica de 1,3 semanas (Tabla 1). El 95,2% de los lactantes no presentaron complicaciones perinatales (Fig. 3). Entre las complicaciones que se presentaron (4,8% restante) se encuentran: ictericia (50%), fiebre materna intraparto (16,7%); Riesgo de pérdida del bienestar fetal (16,7%) y síndrome hemorrágico del recién nacido (16,7%) (Fig. 4). El peso medio al nacer de los niños analizados fue 3294 g (Desviación típica: 441 g). La longitud media fue 49,9 cm al nacimiento (Desviación típica: 2,0 cm). El perímetro craneal medio 34,7 cm (Desviación típica: 1,3 cm) (Tabla 2). La edad materna oscilaba entre 16 y 42 años (la media era de 32,3 años). La media de edad paterna era de 34,75 años, siendo el mínimo 17 y el máximo 49 años (Tabla 3). Analizando el grado de estudios de la madre, el 43,1% tenían estudios secundarios y el 43,1% estudios universitarios (Fig. 5). De los padres, el 45,9% tenía estudios secundarios o módulos y el 28,7% estudios universitarios (Fig. 6). En cuanto al origen materno, el 17,7% era inmigrante: 3,2% de origen europeo (concretamente de Rumanía) el 5,6% africano (Argelia, Gambia y Marruecos) y el 8,8% era originario de Sudamérica (Bolivia, Brasil, Colombia, Cuba, Ecuador y Perú) (Fig. 7). El origen paterno es similar al materno (Fig. 8). Respecto a la zona de residencia, vivían en área urbana el 94,4% a los 6 meses y el 95,1% a los 9 meses. A los 6 meses, sólo el 20,2% de los lactantes tenía cuidador (como media unas 4,54 horas al día) y a los 9 meses el 28,4% (Fig. 9). El porcentaje de niños que acudía a la guardería era de 21,8% a los 6 meses (una media de 6,13 horas al día) y de 28,4% a los 9 meses (Fig. 10). A esta edad, el porcentaje de absentismo en la guardería era de un 40,5% (Fig. 11). En la Tabla 4 se indican las horas de cuidador y de presencia en guardería. Patrón de la alimentación complementaria en lactantes de 6 y 9 meses de edad 25 A la edad de 6 meses, los lactantes analizados tenían un peso medio de 7706 g (Desviación típica: 867 g). La longitud media era de 67,5 cm (Desviación típica: 2,0 cm). La media de perímetro craneal era de 43,5 cm (Desviación típica: 1,3 cm) (Tabla 5). A la edad de 9 meses los lactantes pesaban de media 8901 g (Desviación típica: 991 g). La media de longitud era 71,9 cm (Desviación típica: 2,1 cm) y la de perímetro cefálico 45,3 cm (Desviación típica: 1,3 cm) (Tabla 6). La ganancia de peso media de los 6 a los 9 meses fue de 1204 g (Desviación típica: 404) y la longitud media de 4,4 cm (Desviación típica: 1,1) (Tabla 7). Características de la alimentación a los 6 y a los 9 meses de edad 1. Lactancia e introducción de los cereales El 44,4% de los lactantes estudiados tomaba lactancia materna a los 6 meses de edad (Fig. 12). De ellos el 16,4 % lo hacía de forma exclusiva, el 54,5% de forma mayoritaria, el 27,3% de forma mixta y el 1,8% de manera testimonial (Fig. 13). La edad media de introducción de la fórmula infantil 1 fue a los 75,1 días de vida (aproximadamente a los 2 meses y medio). A los 6 meses de vida, la cantidad media que tomaban de leche al día era de 598 mL de leche repartidos cada 2-4 horas. La edad media de introducción de los cereales infantiles fue a los 152,8 días de vida (a los 5 meses de edad aproximadamente). La cantidad de cereales que tomaban al día a los 6 meses era de 36,3 g (Tabla 8). 2. Cantidad de ingesta En nuestro estudio, los gramos totales de alimentación diaria a los 6 meses de edad son 757 g (Desviación típica: 350 g), excluyendo la lactancia materna, siendo el mínimo 35 g y el máximo 1819 g. A los 9 meses de edad los gramos totales de alimentación diaria excluyendo la lactancia materna son 923 g (Desviación típica: 266 g), con un mínimo de 141 g y el máximo 1564 g (Tabla 9). 3. Importancia de cada grupo de alimentos respecto al resto En la Tabla 10 se refleja el porcentaje de consumidores de cada grupo alimentario, a la edad de 6 meses excluyendo la lactancia materna. Se muestra también la cantidad consumida de cada grupo de alimentos. Se objetiva que, a los 6 meses, un 80,6% de Patrón de la alimentación complementaria en lactantes de 6 y 9 meses de edad 32 CONCLUSIONES La prevalencia de lactancia materna es alta en nuestro medio. La introducción de la alimentación complementaria en nuestro medio está acorde con las últimas recomendaciones de la ESPGHAN tanto en edad como en pautas de introducción de alimentos. En la introducción de alimentos, los cereales y las frutas son los favoritos. Mayoritariamente se introduce como primer alimento los cereales. A los 9 meses la gran mayoría de los lactantes son ya consumidores de todos los grupos alimentarios. Teniendo en cuenta la cantidad respecto al total de ingesta, la fórmula infantil es la más importante cuantitativamente, seguida de papilla de verduras con carne o pescado, frutas, yogures y por último cereales tanto a los 6 como a los 9 meses. A los 6 meses existe relación positiva entre la cantidad de ingesta de cereales con la cantidad de ingesta de leche de fórmula y la de puré de verduras con carne o pescado. A los 9 meses existe relación entre la cantidad de ingesta de fruta con la cantidad de ingesta de cereales y la de puré de verdura y carne o pescado. Los lactantes que toman lactancia materna consumen menos cantidad de fórmula infantil y de puré de verduras tanto a los 6 como a los 9 meses. Patrón de la alimentación complementaria en lactantes de 6 y 9 meses de edad 33 BIBLIOGRAFIA (1) Ayerza A, Rodríguez G, Lázaro A, Muñoz E, Olivares JL. ¿Debe cambiar la alimentación complementaria del lactante? Actualización y novedades. Boletín Sociedad de Pediatría de Aragón, La Rioja y Soria. 2008 Enero-abril. Volumen 38. Número I. (2) Lázaro A, Marín-Lázaro JF. Alimentación del lactante sano. Protocolos diagnósticos y terapéuticos; Pediatría 2002; 5: 311-320. (3) Gil L, Rodríguez G. Características epidemiológicas de los recién nacidos en Aragón. Diferencias entre la población inmigrante y la no inmigrante. Máster “Iniciación a la investigación en medicina”. Septiembre 2008. (4) Moreno JM. Fórmulas para lactantes sanos. Anales españoles de Pediatría. Vol. 54, N.o 2, 2001 (5) Garcia-Onieva,M; Pediatr Integral 2007; XI (4): 318-326 (6) Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, Goulet O, Kolacek S, Koletzko B, et al. Complementary Feeding: A Commentary by the ESPGHAN. Committee on Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2008:46: 99–110 (7) Confederación de consumidores y usuarios. Estudio sobre hábitos alimentarios racionales de los niños y jóvenes, con especial incidencia en la población inmigrante. (8) Santamaria, A. Hábitos alimentarios de los lactantes españoles y chilenos. 2005 Abril. http://hdl.handle.net/10803/2428 (9) Ballabriga A, Schmidt E. Actual trends of the diversification of infant feeding inindustrialized countries in Europe; J. Nestlé Nutrition Workshop Series 1987: 10:129-151. (10) Freeman V, Van't Hof M, Haschke F. Patterns of milk and food intake in infants from birth to age 36 months: the Euro-growth study. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2000;31(Suppl1):S76-85. Patrón de la alimentación complementaria en lactantes de 6 y 9 meses de edad 34 (11) Fox MK, Pac S, Devaney B, Jankowski L. Feeding infants and toddlers study: What foods are infants and toddlers eating?. J Am Diet Assoc 2004;104 (1 Suppl 1):s22-30. (12) Álvarez MC, González L. Prácticas alimentarias en las familias del área rural de Medellin-Colombia. ALAN 2002;5 2(1):55-62 (13) Diaz S, Herreros C, Aravena R, Casado ME, Reyes MV, Schiappacasse V. Breastfeeding duration and growth of fully breast-fed infants in a poor urban Chilean population. Clinical Nutrition 1995;6 2(2):371-6 (14) Llargués E. Estado ponderal, hábitos alimentarios y de actividad físisca en escolares de primer curso de educación primaria: estudio AVall. EndocrinolNutr. 2009;56(6):287-92 (15) Gil R, Uauy, J, Dalmau C, y Comité de Nutrición de la AEP. Bases para una alimentación complementaria de los lactantes y los niños de corta edad. An Pediatr (Barc). 2006;65(5):481-95 (16) Serra L; Ribas L; Aranceta J; Pérez C; Saavedra P, Peña L. Obesidad infantil y juvenil en España. Resultados del estudio enKid (1998-2000). Med Clin (Barc);121(19):725-32,2003 Nov 29. (17) Jiménez R. Diversificación de la dieta: Situación en España. An Esp Pedìatr 1999;S up.100 (18) Moran J. Alimentación complementaria en España. Situación actual. Rev Esp Pediatr 1992;48(6):463-9. (19) Fomon SJ. Inf ant feeding in the 20th century: Formula and beikost. J Nutr 2001;131:409S-20S. (20) Foradada, C. Reflexiones sobre la cesárea. Matronas Prof. 2006; 7(1): 5-13 (21) García-Ramos Estarriol L, González Díaz JP, Duque Hernández J. Hábitos alimentarios en ingesta dietética en el primer año de vida. An. Esp Pediatr 2000;52:523-9. Patrón de la alimentación complementaria en lactantes de 6 y 9 meses de edad 35 (22) Lande B, Andersen LF, Baerug A, Trygg KU, Lund-Larsen K, Veierod MB, Bjorneboe GE. Infant feeding practices and associated factors in the first six months of life: the Norwegian infant nutrition survey. Acta Paediatr 2003;92 (2):152-61. (23) Trias Folch E, Cervera Ral. Alimentación diversificada durante el primer año de vida. Nutrición y obesidad 2001;4 (4):201-207. Patrón de la alimentación complementaria en lactantes de 6 y 9 meses de edad 36 APÉNDICES / ANEXOS Fig. 1: Distribución de la muestra por sexo Fig. 2: Tipo de parto Tabla 1: Semanas de edad gestacional al nacer Mínimo Máximo Media Desv. Típica Edad gestacional 36 41 39,2 1,3 56,4% 21,8% 21,8% Eutócico Instrumental Cesárea 50,8% 49,2% Varón Mujer Patrón de la alimentación complementaria en lactantes de 6 y 9 meses de edad 37 16,7% 50,0% 16,7% 16,7% Fiebre intraparto Ictericia RPBF Síndrome hemorrágico del RN Fig. 3: Porcentaje de complicaciones en el parto Fig. 4: Tipo de complicaciones en el parto RPBF: Riesgo de pérdida del bienestar fetal Tabla 2: Antropometría en el recién nacido Mínimo Máximo Media Desv. Típica Peso (g) Longitud (cm) P. cefálico (cm) 2160 45,0 30,7 4350 55,5 37,0 3294 49,9 34,7 441 2,0 1,3 4,8% 95,2% SI NO Patrón de la alimentación complementaria en lactantes de 6 y 9 meses de edad 38 Tabla 3: Edad de los padres Mínimo Máximo Media Desv. típica Edad madre Edad padre 16 17 42 49 32,3 34,7 5,8 5,7 Fig. 5: Nivel de estudios de la madre Fig. 6: Nivel de estudios del padre 0,8% 13,0% 43,1% 43,1% Sin estudios Primarios Secundarios/módulos Universitarios 1,6% 23,8% 45,9% 28,7% Sin estudios Primarios Secundarios/módulos Universitarios Patrón de la alimentación complementaria en lactantes de 6 y 9 meses de edad 39 Fig. 7: Origen materno Fig. 8: Origen paterno Fig. 9: Presencia de cuidador a los 6 y a los 9 meses de edad 82,3% 3,3% 5,6% 8,8% España Resto de Europa Africa Sudamérica 83,2% 4% 6,4% 6,4% España Resto de Europa Africa Sudamérica 20,2% 79,8% SI NO 28,4% 71,6% SI NO 6 meses 9 meses Patrón de la alimentación complementaria en lactantes de 6 y 9 meses de edad 40 Fig. 10: Asistencia a la guardería a los 6 y a los 9 meses Fig. 11: Nivel de absentismo en guardería a los 9 meses Tabla 4: Horas de presencia de cuidador y de asistencia a guardería a los 6 y a los 9 meses. Mínimo Máximo Media Desv. Típica Horas/día cuidador 6 meses 1 8 4,5 1,7 Horas/día guardería 6 meses 2 8,5 6,1 1,6 Horas/día cuidador 9 meses 1,5 8 4,5 1,8 Horas/día guardería 9 meses 2 9 6,1 1,7 21,8% 78,2% SI NO 28,4% 71,6% SI NO 40,5% 59,5% SI NO 6 meses 9 meses Patrón de la alimentación complementaria en lactantes de 6 y 9 meses de edad 41 Tabla 5: Antropometría a los 6 meses de vida Mínimo Máximo Media Mediana Desv. Típica Peso (g) 6020 10030 7706 7620 867 Longitud (cm) 62,5 72,0 67,5 67,5 2,0 P.craneal (cm) 40,0 46,0 43,5 43,5 1,3 IMC (Kg/m2) 13,5 21,4 16,9 16,5 1,5 Tabla 6: Antropometría a los 9 meses de vida Mínimo Máximo Media Mediana Desv. Típica Peso (g) 7000 11410 8901 8855 991 Longitud (cm) 67,0 77,5 71,9 72,0 2,1 P.craneal (cm) 42,2 48,5 45,3 45,4 1,3 IMC (Kg/m2) 14,3 21,2 17,1 16,9 1,4 Tabla 7: Ganancia de peso y longitud de los 6 a los 9 meses Mínimo Máximo Media Mediana Desv. Típica Peso (cm) 300 2690 1204 1185 404 Longitud (cm) 1,8 6,5 4,4 4,5 1,1 Patrón de la alimentación complementaria en lactantes de 6 y 9 meses de edad 48 Tabla 15: Alimentación de la toma de media mañana a los 9 meses (excluyendo la lactancia materna) Media Desv. Típica Mínimo Máximo % consumidores Fórmula infantil (mL) 152 53 60 270 17,7% Cereales (g) 7 3 3 13 8,1% Papilla fruta (g) 125 35 100 150 1,6% Puré verdura + proteico (g) 50 - 50 50 0,8% Yogur (g) 125 0 125 125 3,2% Tabla 16: Alimentación de la comida a los 6 meses (excluyendo la lactancia materna) Media Desv. Típica Mínimo Máximo % consumidores Fórmula infantil (mL) 178 45 90 270 45,2% Cereales (g) 15 12 3 50 13,7% Papilla fruta (g) 150 50 100 200 2,4% Puré verdura+proteico (g) 166 72 10 300 29,8% Yogur (g) 75 - 75 75 0,8% Tabla 17: Alimentación de la comida a los 9 meses (excluyendo la lactancia materna) Media Desv. Típica Mínimo Máximo % consumidores Fórmula infantil (mL) 104 27 70 150 5,6% Cereales (g) 4 2 3 6 2,4% Papilla fruta (g) 60 - 60 60 0,8% Puré verdura + proteico (g) 221 68 60 350 80,6% Yogur (g) 116 23 60 125 11,3% Patrón de la alimentación complementaria en lactantes de 6 y 9 meses de edad 49 Tabla 18: Alimentación de la merienda a los 6 meses (excluyendo la lactancia materna) Media Desv. Típica Mínimo Máximo % consumidores Fórmula infantil (mL) 154 43 90 240 17,7% Cereales (g) 9 6 3 20 4,8% Papilla fruta (g) 150 64 10 300 55,6% Puré verdura +proteico (g) 182 77 100 300 5,6% Yogur (g) 125 - 125 125 0,8% Tabla 19: Alimentación de la merienda a los 9 meses (excluyendo la lactancia materna) Media Desv. Típica Mínimo Máximo % consumidores Fórmula infantil (mL) 129 65 40 240 9,6% Cereales (g) 7 4 3 13 4,0% Papilla fruta (g) 189 67 5 300 67,7% Puré verduras + proteico (g) 210 14 60 125 1,6% Yogur (g) 117 22 60 125 7,2% Tabla 20: Alimentación de la cena a los 6 meses (excluyendo la lactancia materna) Media Desv. Típica Mínimo Máximo % consumidores Fórmula infantil (mL) 186 48 60 270 72,5% Cereales (g) 14 10 3 60 63,7% Papilla fruta (g) 100 0 100 100 1,6% Puré verdura +proteico (g) 125 65 40 200 3,2% Patrón de la alimentación complementaria en lactantes de 6 y 9 meses de edad 50 Tabla 21: Alimentación de la cena a los 9 meses (excluyendo la lactancia materna) Media Desv. Típica Mínimo Máximo % consumidores Fórmula infantil (mL) 203 57 60 300 67,7% Cereales (g) 16 14 5 120 64,5% Puré verduras + proteico (g) 162 74 50 300 15,3% Yogur (g) 125 0 125 125 1,6% Tabla 22: Alimentación de la recena a los 6 meses (excluyendo la lactancia materna) Media Desv. Típica Mínimo Máximo % consumidores Fórmula infantil (mL) 164 52 60 300 25,8% Cereales (g) 16 22 3 90 11,2% Tabla 23: Alimentación de la recena a los 9 meses (excluyendo la lactancia materna) Media Desv. Típica Mínimo Máximo % consumidores Fórmula infantil (mL) 161 40 80 240 23,4% Cereales (g) 9 6 3 23 12,1% Puré verduras + proteico (g) 200 - 200 200 0,8% Patrón de la alimentación complementaria en lactantes de 6 y 9 meses de edad 51 Fig. 19: Porcentaje de consumidores de cada grupo de alimento en cada toma a los 6 meses (excluyendo la lactancia materna) Fig.20. Porcentaje de consumidores de cada grupo de alimento en cada toma a los 9 meses(excluyendo la lactancia materna) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Fórmula infantil Cereales Papilla fruta Puré verdura + proteico Yogur Desayuno Media mañana Comida Merienda Cena Recena 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Fórmula infantil Cereales Papilla fruta Puré verduras + proteico Yogur Desayuno Media mañana Comida Merienda Cena Recena Patrón de la alimentación complementaria en lactantes de 6 y 9 meses de edad 52 Fig. 21. Porcentaje de consumidores de cada grupo de alimento en cada toma a los 6 meses (excluyendo la lactancia materna) Fig. 22. Porcentaje de consumidores de cada grupo de alimento en cada toma a los 9 meses 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Desayuno Media mañana Comida Meriena Cena Recena Formula infantil cereales Papilla fruta Pure verduras + proteico Yogur 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Desayuno Media mañana Comida Merienda Cena Recena Fórmula Infantil Cereales Papilla fruta Puré verdura+proteico Yogur Patrón de la alimentación complementaria en lactantes de 6 y 9 meses de edad 53 Tabla 24: Consumo de los grupos de alimentos según el tipo de lactancia a los 6 meses de edad (excluyendo la lactancia materna). Lactancia materna Fórmula infantil p Media Desv. Típica Media Desv. Típica Fórmula infantil 299 208 698 218 <0,001 Cereales 23 15 29 23 NS Papilla frutas 147 78 156 67 NS Puré verdura+proteico 111 54 202 90 0,024 Suma total gramos 261 266 951 222 <0,001 NS: no significativo Tabla 25: Consumo de los grupos de alimentos según el tipo de lactancia a los 9 meses de edad (excluyendo la lactancia materna). Lactancia materna Fórmula infantil p Media Desv. Típica Media Desv. Típica Fórmula infantil 295 122 528,3 173 <0,001 Cereales 22 10 27 17 NS Papilla frutas 172,8 83 200 63 NS Puré verdura+proteico 212 85 278 110 0,005 Yogur 139 41 128 32 NS Suma total gramos 636 252 1029 199 <0,001 NS: no significativo