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EVOLUCIÓN DE LOS RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO MENORES DE 1500g DURANTE LOS DOS PRIMEROS AÑOS DE EDAD 1 Maite Gárriz Luis TRABAJO FIN DE MÁSTER EVOLUCIÓN DE LOS RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO MENORES DE 1.500 g DURANTE LOS DOS PRIMEROS AÑOS DE EDAD Autora: Maite Gárriz Luis Directores: Jesús María Garagorri Otero Pilar Samper Villagrasa MASTER CONDICIONANTES GENÉTICOS, NUTRICIONALES Y AMBIENTALES DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA, RADIOLOGÍA Y MEDICINA FÍSICA EVOLUCIÓN DE LOS RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO MENORES DE 1500g DURANTE LOS DOS PRIMEROS AÑOS DE EDAD 2 Maite Gárriz Luis FACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA INDICE 1. INTRODUCCIÓN ………………………………………..……………….….. 3 1.1 MORBILIDAD PERINATAL …………………..…………………...…….…. 4 1.2 REPERCUSIONES A LARGO PLAZO …………..……..…………….….. 7 1.2.1 CRECIMIENTO …………………………………….………………… 7 1.2.2 DESARROLLO NEUROLÓGICO Y PSICOMOTOR …….…….… 8 1.2.2.1 PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL ……….……………... 11 1.2.2.2 DESARROLLO SENSORIAL ……………………….….…. 12 1.2.2.3 DESARROLLO PSICOLÓGICO ……………….…………. 13 2. JUSTIFICACIÓN DEL TRABAJO …………………………………..…….. 15 2.2. OBJETIVOS …………………………………………………..………..….. 15 3. MATERIAL Y MÉTODOS …………………………………………..……... 16 4. RESULTADOS ………………………………………………………...….... 18 4.1. ANTECEDENTES GESTACIONALES ……………………………...….. 18 4.2. MORBILIDAD PERINATAL …………………………………………...… 21 4.3. CRECIMIENTO DURANTE LOS DOS PRIMEROS AÑOS ………...... 23 4.4. EVOLUCIÓN NEUROLÓGICA DURANTE LOS DOS PRIMEROS AÑOS ………………………………………………………………………….… 32 4.4.1.DESARROLLO PSICOMOTOR ………………….……...…….. 32 4.4.2. DESARROLLO SENSORIAL ………………………………….. 33 4.5. TRATAMIENTO ……………………………………………………...……. 36 5. DISCUSIÓN ………………………………………………………………….. 37 6. LIMITACIONES ……………………………………………………………… 44 7. CONCLUSIONES …………………………………………………………… 45 8. BIBLIOGRAFÍA ……………………………………………………………… 46 EVOLUCIÓN DE LOS RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO MENORES DE 1500g DURANTE LOS DOS PRIMEROS AÑOS DE EDAD 3 Maite Gárriz Luis 1. INTRODUCCIÓN La supervivencia de los recién nacidos de muy bajo peso al nacimiento se ha ido incrementando a lo largo de los años, gracias a la mejoría de los cuidados obstétricos y neonatales de nuestros centros hospitalarios. La administración de corticoides de forma sistemática ante la amenaza de parto prematuro y la introducción del surfactante profiláctico o terapéutico como tratamiento de enfermedades respiratorias propias del prematuro extremo, han contribuido sin duda al aumento de la cifra de supervivientes. Conforme se observa una disminución en las cifras de mortalidad, existe un interés creciente en el estudio de la morbilidad de estos pacientes.4, 6, 7, 8 Las tasas de prematuridad en España en los últimos 20 años han aumentado. En el 2010 según datos de la OMS un 7,4% de los partos eran pretérminos, es decir, unos 37.100; así mismo 427 recién nacidos pretérmino fallecieron en ese año. 3 Para desencadenar un parto pretérmino, el principal factor de riesgo es gestaciones múltiples. Este tipo de gestaciones provienen en su mayoría de técnicas de reproducción asistida. Hay otros factores que inducen un parto prematuro: antecedentes de parto pretérmino, vivir en una situación socioeconómica desfavorable o madres drogodependientes (principalmente tabaquismo) entre otros. Desde el punto de vista gestacional, hay complicaciones que pueden inducir un parto prematuro tales como corioamnionitis, hipertensión materna o polihidramnios.12 Diversos autores argumentan que al haber una menor mortalidad en prematuros, va a haber mayor riesgo de comorbilidades y consecuentemente secuelas neurológicas. En este sentido, los recién nacidos pretérmino (RNPT) supervivientes van a ser reingresados en al menos una ocasión en el momento de alcanzar la edad escolar en un 60% de las veces. El riesgo de ser EVOLUCIÓN DE LOS RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO MENORES DE 1500g DURANTE LOS DOS PRIMEROS AÑOS DE EDAD 4 Maite Gárriz Luis reingresados es de un 7% durante la edad escolar precoz, en comparación con el 2% de los niños con peso normal al nacer (PNN).6, 12 La valoración de las secuelas de la prematuridad se realiza con programas de seguimiento evolutivo durante los primeros años de vida, modelo que se han implantado en muchos centros hospitalarios con unidad neonatal. Estos programas son muy útiles por su capacidad de apoyo a las familias de los niños prematuros y, sobre todo, por la posibilidad de la detección precoz de secuelas derivadas de la prematuridad. Cada vez existe mayor convencimiento de que parte de las alteraciones que presentan los niños prematuros a largo plazo se pueden relacionar, entre otros factores, con los cuidados administrados tras el nacimiento. Por ello, precisarán un estrecho seguimiento por parte de especialistas en neonatología, así como otras áreas que colaborarán, tales como rehabilitación, atención temprana, oftalmología y otorrinolaringología, entre otras. 1.1 MORBILIDAD PERINATAL Las principales morbilidades que puede sufrir un neonato pretérmino son a corto plazo respiratorias y a largo plazo neurológicas entre otras. Desde el punto de vista respiratorio, la función pulmonar del prematuro está afectada debido a varios factores: debilidad de la musculatura respiratoria, inmadurez neurológica central que no envía señales adecuadas para la respiración, escaso desarrollo alveolar y déficit en la síntesis de surfactante entre otras. Por ello, la función respiratoria se ve tan comprometida y en no pocas ocasiones es necesario tratamiento con corticoides prenatales, surfactante, corticoides postnatales y ventilación mecánica. Las principales afecciones respiratorias que afectan al neonato son la enfermedad de la membrana hialina, las apneas del prematuro y la EPC (su incidencia varía entre el 5 y el 35%).16 La asfixia perinatal tiene una incidencia aproximadamente del 1,5% y suele estar relacionada con la edad gestacional y el peso al nacer. Se produce en el 9% de los niños con < 36 semanas y el 0,5% de ellos tienen una edad EVOLUCIÓN DE LOS RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO MENORES DE 1500g DURANTE LOS DOS PRIMEROS AÑOS DE EDAD 5 Maite Gárriz Luis gestacional superior; es responsable del 20% de las muertes perinatales (o de hasta el 50% si se incluyen los niños que nacen muertos). La incidencia es más elevada en los hijos de madre diabética o toxémica, factores que no tienen tanta correlación en los neonatos pretérmino. Tanto en los recién nacidos pretérmino como a término, el retraso de crecimiento intrauterino y la presentación podálica se acompañan de mayor incidencia de asfixia.17 El 90% de las asfixias ocurren en los periodos anteparto e intraparto como consecuencia de una insuficiencia placentaria, el resto se produce en el postparto en general por una insuficiencia pulmonar, cardiovascular o neurológica. Durante el parto normal las contracciones uterinas y cierta presión del cordón umbilical provocan un menor aflujo sanguíneo placentario y, como consecuencia, menor aporte de O2 al feto. Factores como un mayor consumo de O2 en la madre y feto, deshidratación, alcalosis materna por hiperventilación hacen que el flujo sanguíneo placentario sea insuficiente en condiciones normales durante el parto. Por ello, la mayoría de los niños nacen con escasas reservas de O2; sin embargo, su SNC es muy resistente a la lesión asfíctica. Las deceleraciones tardías son poco frecuentes hasta que la presión parcial de O2 (PO2) disminuye por debajo de 20 mmHg y la saturación de O2 es inferior al 31%.17 La asfixia perinatal se exacerba por cualquier proceso intercurrente que altere la oxigenación materna, disminuya el flujo sanguíneo entre la madre la placenta y el feto, modifique el intercambio gaseoso a través de la placenta o aumente las necesidades fetales de O2. En la madre, estos procesos pueden consistir en hipertensión (crónica o preeclámptica), afecciones vasculares, diabetes, uso de drogas, alteraciones pulmonares, cardiacos, neurológicos o infecciones entre otros. En la placenta puede haber infartos, fibrosis o desprendimiento prematuro. A nivel del cordón umbilical los trastornos pueden consistir en prolapso, vueltas, nudos verdaderos, compresión o anomalías en los vasos umbilicales. El feto puede presentar hydrops (también placentario), infecciones, retraso del crecimiento intrauterino o postmadurez.16, 17 EVOLUCIÓN DE LOS RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO MENORES DE 1500g DURANTE LOS DOS PRIMEROS AÑOS DE EDAD 6 Maite Gárriz Luis Para la evaluación durante el parto del sufrimiento fetal y consecuentemente de la asfixia, el parámetro más fidedigno de la oxigenación fetal es el pH, un pH < 7,0 indica que se ha producido una asfixia intrauterina importante y prolongada (las cifras de pH que se extraen del cuero cabelludo o cordón pueden afectarse por la situación acidobásica materna). Cuando hay alteraciones en la frecuencia cardiaca y tinción meconial intensa, es bastante probable que haya asfixia. Así mismo, las puntuaciones de apgar ≤ 3 indican asfixia; sin embargo, en los neonatos pretérmino puede haber otras causas de apgar bajo tales como la hipotonía, depresión por la anestesia o analgesia maternas, traumatismo o infección sin que haya asfixia. Las pruebas diagnósticas como el electroencefalograma y los potenciales evocados, además de los signos clínicos, ayudan a valorar y clasificar la lesión. La ecografía transfontanelar puede ayudar a revelar la presencia de hemorragia. La tomografía computarizada es más útil a la hora de valorar el grado de edema y la extensión de la lesión. La resonancia magnética (RM) proporciona la máxima resolución anatómica; sin embargo, está discutida su utilidad a la hora de este diagnóstico, ya que hay otras pruebas más inocuas además de la clínica que nos aportan bastante información al respecto.16, 17 Desde el punto de vista cardiovascular, las dos afecciones más frecuentes son la hipotensión arterial y la persistencia del conducto arterioso. La hipotensión es debido a la incapacidad para mantener un adecuado tono vascular por inmadurez del sistema nervioso, así como la hipovolemia, sepsis o disfunción cardiaca. El tratamiento habitualmente se basa en las drogas vasoactivas (dopamina, dobutamina y/o adrenalina); para expandir la volemia se usa el suero fisiológico como en el resto de pacientes. La persistencia del conducto arterioso es bastante prevalente en los neonatos prematuros, debido principalmente a la baja presión pulmonar lo que provoca un shunt de izquierda a derecha; el tratamiento consiste en ibuprofeno o indometacina.12 EVOLUCIÓN DE LOS RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO MENORES DE 1500g DURANTE LOS DOS PRIMEROS AÑOS DE EDAD 7 Maite Gárriz Luis En el sistema digestivo, la enterocolitis necrotizante es una entidad grave cuyo principal factor de riesgo es la prematuridad. Por ello, es necesario un tratamiento precoz. Existen otras morbilidades en estos grandes prematuros tales como déficits inmunológicos, hemólisis, hipo o hiperglucemias o afectaciones endocrinas, que van a ser menos frecuentes. 1.2 REPERCUSIONES A LARGO PLAZO 1.2.1 CRECIMIENTO La población de menores de 1.500 g es heterogénea, encontramos niños desde 24 a 36 semanas de gestación, de adecuado o bajo peso al nacer, sanos o gravemente enfermos. Durante el ingreso hospitalario se produce una pérdida inicial de peso, con recuperación del mismo al nacimiento entre los 10 y 30 días, mayor cuanto menor peso y edad gestacional. Aproximadamente, un tercio de los menores de 1.500 g no alcanzan el percentil 3 a los 3 meses de edad corregida, el 25% a los 2 años y entre el 15 y el 20% a los 4 años; sin embargo, presentan una mayor velocidad de crecimiento postnatal. En los prematuros nacidos con bajo peso para la edad gestacional, las tres cuartas partes no alcanza el percentil 3 a los 3 meses de edad corregida. El peor pronóstico en cuanto al peso lo tienen los menores de 750 g al nacimiento, especialmente si además fueron de bajo peso para su edad gestacional.4, 5 El motivo más frecuente de mala curva pondoestatural en los primeros meses tras el alta son las comorbilidades y reagudizaciones. Un adecuado patrón de crecimiento en los 2 primeros años de vida es fundamental para garantizar un correcto desarrollo neurosensorial, en este periodo crítico del crecimiento cerebral. La evolución de la longitud es mejor que la del peso, por lo tanto muchos niños serán muy delgados en los primeros años. El perímetro craneal es el EVOLUCIÓN DE LOS RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO MENORES DE 1500g DURANTE LOS DOS PRIMEROS AÑOS DE EDAD 8 Maite Gárriz Luis parámetro mejor conservado, mantiene una curva similar a la de los nacidos a término, de ahí al aspecto de macrocefalia que presentan. Los perímetros craneales bajos se circunscriben al grupo de bajo peso extremo para la gestación, especialmente los menores de 750 g, el 30% mantienen un percentil inferior a 10 a los 2 años.7, 8 1.2.2 DESARROLLO NEUROLOGICO Y PSICOMOTOR El riesgo de padecer secuelas neurológicas es mayor en los prematuros extremos y tiene una estrecha relación con el número de semanas de gestación y peso al nacer. Los potenciales problemas neurológicos graves son parálisis cerebral, convulsiones, hidrocefalia, pérdida neurosensorial (ceguera, retinopatía del prematuro, sordera) y retraso mental grave (coeficiente intelectual menor de 70).9 La prevalencia de las discapacidades aumenta con un peso al nacer menor: 17% en los neonatos prematuros con un peso inferior a 800 g; 9% en los de un peso al nacer entre 801 y 1.000 g, y del 3 al 5% en los de un peso al nacer entre 1.000 y 1.500 g. En definitiva, alrededor de un 10% de los neonatos con un peso al nacer menor de 1.500 g va a experimentar una discapacidad grave.16 La hemorragia periventricular o intraventricular del prematuro es una causa importante de deterioro neurológico en el recién nacido. La etiología es multifactorial, pero hay ciertos factores involucrados de mayor implicación, como las características anatómicas del cerebro neonatal (presencia de la matriz germinal subependimaria), menor peso al nacimiento, falta de maduración prenatal con corticoides, apneas, sepsis, neumotórax, asistencia respiratoria mecánica, nacimiento por vía vaginal y depresión neonatal, así como ciertos fenómenos vasculares del prematuro.2 EVOLUCIÓN DE LOS RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO MENORES DE 1500g DURANTE LOS DOS PRIMEROS AÑOS DE EDAD 9 Maite Gárriz Luis Según lo expuesto anteriormente, el grado de asfixia requerido para producir secuelas neurológicas permanentes es parecido al que causa la muerte por fallo multisistémico. Para estimar la gravedad de la asfixia en neonatos (mayores de 36 semanas de edad gestacional) se pueden utilizar los estadios de Sarnat, basados en la aparición, duración y desaparición secuencial de diferentes signos clínicos.17 Una cuarta parte de de los recién nacidos a término asfícticos fallecen antes o poco después del nacimiento, la mayoría del resto evolucionan hacia la normalidad, incluso los que han sufrido convulsiones. Ninguna anomalía neurológica diagnosticada en la niñez (por ejemplo parálisis cerebral) debe achacarse a la asfixia perinatal si no hay evidencia de que se haya producido una lesión multisistémica en el periodo neonatal. Por el contrario, aunque se confirme la asfixia perinatal, la mayoría de las secuelas neurológicas no se deben a situaciones intraparto que puedan prevenirse, sino a malformaciones y disgenesias preexistentes. Como ya se comentó anteriormente los recién nacidos a término asfícticos tienen una mortalidad global del 10-20%. La incidencia de secuelas neurológicas en los supervivientes es del 20 al 45%. El 45% de ellas son mínimas y el 60% graves; es decir, la mayoría serán normales. El riesgo de parálisis cerebral (PC) (posteriormente comentado) en los recién nacidos asfícticos es del 5 al 10% frente a 2/1.000 en la población general de recién nacidos vivos. Sólo del 3 al 13% de los neonatos con PC tuvieron signos de asfixia perinatal. Los factores que muestran mayor correlación con PC son: edad gestacional menor de 32 semanas, frecuencia cardiaca fetal menos de 60 lpm, presentación podálica, corioamnionitis, peso al nacer inferior a 2.000 g, bajo peso placentario y complicaciones placentarias. A pesar de lo cual, son factores acompañantes a lesiones encefálicas previas como hemos dicho antes. No se ha demostrado una relación constante entre los parámetros de sufrimiento fetal y la evolución neurológica subsiguiente a largo plazo.17 EVOLUCIÓN DE LOS RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO MENORES DE 1500g DURANTE LOS DOS PRIMEROS AÑOS DE EDAD 16 Maite Gárriz Luis 3 MATERIAL Y MÉTODOS Se trata de un estudio observacional retrospectivo, en el que se analizan las historias de los niños pretérmino menores de 1500g nacidos en nuestro hospital durante el año 2009. El número total de pacientes estudiados es de 22, de los cuales el 50% son niños y 50% niñas. Para ello, se revisaron todas las historias de neonatología, rehabilitación, psiquiatría, neurología, oftalmología y otorrinolaringología de los dos primeros años de vida de dichos pacientes. Los datos se recogieron en una base de datos de Excel, siendo analizados posteriormente con el programa estadístico Spss. Para el estudio de los datos perinatales incluimos todos los pacientes menores de 1500g nacidos en el año 2009. El seguimiento se hizo de 17 niños ya que se excluyeron los pacientes fallecidos, trasladados a otro hospital o por cambio de ciudad. Las variables analizadas comprendían las correspondientes al periodo gestacional, perinatal, postnatal y los dos primeros años de vida. Las variables prenatales y gestacionales estudiadas fueron: etnia materna, administración de esteroides prenatales, embarazo espontáneo o mediante técnicas de fecundación in vitro o inseminación artificial, gestación múltiple, patologías gestacionales. Las variables perinatales estudiadas fueron: número de horas de amniorrexis, administración de antibiótico intraparto, tipo de parto, presentación, edad gestacional, Apgar al 1º y 5º minuto, si hubo reanimación al nacimiento, administración de oxígeno, mascarilla a presión positiva, intubación EVOLUCIÓN DE LOS RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO MENORES DE 1500g DURANTE LOS DOS PRIMEROS AÑOS DE EDAD 17 Maite Gárriz Luis o masaje cardiaco y peso, longitud y perímetro craneal al nacimiento con sus respectivos percentiles. Los datos postnatales estudiados fueron: necesidad de soporte respiratorio con CPAP, BiPAP o ventilación mecánica convencional y duración del mismo, administración de surfactante, inotrópicos o corticoides postnatales, morbilidad durante el ingreso, pruebas complementarias realizadas, tiempo de estancia hospitalaria y reingresos posteriores. Posteriormente, se analizaron los datos antropométricos, 20, 21, 22 exploración neurológica, desarrollo psicomotor (test de Denver) y neurosensorial (audición y vista), así como la necesidad de seguimiento terapéutico con rehabilitación y atención temprana durante los 2 primeros años de vida, todo ello organizado a los 4, 8, 12, 18 y 24 meses de edad corregida. EVOLUCIÓN DE LOS RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO MENORES DE 1500g DURANTE LOS DOS PRIMEROS AÑOS DE EDAD 18 Maite Gárriz Luis 4 RESULTADOS Del total de los 22 pacientes, 5 se excluyeron a la hora de registrar los datos evolutivos durante los dos primeros años. Dos de ellos fallecieron en el periodo neonatal. Uno de 29 semanas de gestación con un peso de 1.200 g, Apgar de 3 al primer minuto y 8 a los 5 minutos, padeció isoinmunización Rh y hemorragia cerebral falleciendo a los 3 días de vida. Otro nacido de 24 semanas de gestación con un peso de 750 g, Apgar de 5 al minuto y de 7 a los 5 minutos; con antecedente materno de drogadicción, hizo una insuficiencia renal aguda falleciendo a los 10 días de vida. Los otros tres no tuvieron seguimiento postnatal en nuestro centro; uno de ellos emigró a su país de procedencia (Rumanía), otro se mudó a otra ciudad (Huesca), y otro fue trasladado para seguimiento en otra área de salud. 4.1. ANTECEDENTES GESTACIONALES En los antecedentes gestacionales, 15 pacientes tuvieron embarazo espontáneo (68%), y 7 pacientes no (32%), 4 de las cuales fueron fecundación in vitro y 3 inseminación artificial. La etnia materna predominante fue caucásica (Figura 1), resultando un 82,6% del total; las otras etnias fueron sudafricana, gitana y sudamericana, cada una de ellas presentando una incidencia similar (4,3%). Dentro de la raza caucásica, el 42% de las madres procedían de Europa del Este. EVOLUCIÓN DE LOS RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO MENORES DE 1500g DURANTE LOS DOS PRIMEROS AÑOS DE EDAD 19 Maite Gárriz Luis Figura 1. Etnia materna Recibieron corticoides prenatales un 68% (15 casos) y no lo recibieron el 32% restante. Tuvieron una gestación normal 8 pacientes (36,4%), siendo patológica en 14 casos (63,6%). Como muestra la figura 2, 7 pacientes (31,8%) tuvieron una gestación normal, sufrieron corioamnionitis un 18,2% (4 casos), corioamnionitis unida al tabaquismo materno un 13,6% (3 casos), corioamnionitis unido a infección por HIV materna 1 caso, tabaquismo unido a infección por lúes materna en 1 caso, drogadicción materna en 1 caso, isoinmunización por Rh en 1 caso, preeclampsia en un 13,6% (3 casos) y síndrome de Hellp en 1 caso.mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm EVOLUCIÓN DE LOS RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO MENORES DE 1500g DURANTE LOS DOS PRIMEROS AÑOS DE EDAD 20 Maite Gárriz Luis Figura 2. Tipo de patologías gestacionales. NOTA: La primera columna se refiere a los normales. En 8 casos (36,8%) fueron gestaciones múltiples; todos los casos fueron gestaciones gemelares, excepto una de ellas que fue de trillizos (incluido en el estudio el 3º hermano). En un 54,5% de los casos (12 pacientes) fue parto mediante cesárea, siendo el resto por vía vaginal. Nacieron con presentación cefálica 17 casos (77,3%), mediante podálica 4 casos (18,2%) y uno en posición transversa. Todas las gestaciones fueron inducidas excepto 3 de ellas que presentaron una amniorrexis de más de 24 horas, en uno de los casos la amniorrexis ocurrió 6 días antes de la gestación, y en los otros dos 48 y 72 horas antes respectivamente. La edad gestacional abarcó de 24 a 35 semanas, siendo la media de 29 semanas (DE 3) (Figura 3). Figura 3: Porcentaje de niños según la edad gestacional EVOLUCIÓN DE LOS RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO MENORES DE 1500g DURANTE LOS DOS PRIMEROS AÑOS DE EDAD 21 Maite Gárriz Luis 4.2 MORBILIDAD PERINATAL De media, el Test de Apgar al nacimiento fue de 5,5, con una desviación típica de 2,8 y un rango de 0 a 9. El Apgar a los 5 minutos es como media de 8, con una desviación típica de 0,9 y un rango de 7 a 10 (Figura 4 y 5). Figura 4: Porcentajes de Apgar al 1º minuto EVOLUCIÓN DE LOS RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO MENORES DE 1500g DURANTE LOS DOS PRIMEROS AÑOS DE EDAD 22 Maite Gárriz Luis Figura 5: Porcentajes de Apgar al 5º minuto De un total de 22 pacientes menores de 1.500 g que nacieron en nuestro hospital en el 2009 precisaron reanimación 12 de ellos, un 54%; se les administró presión positiva en el paritorio a 7 pacientes (32%) e intubación a 10 pacientes (45%). Ninguno de ellos precisó masaje cardiaco. La estancia media de ingreso fue de 52 días (DE 20,5) con un mínimo de 30 días y máximo de 93 días de estancia. Se evaluó la patología perinatal durante el ingreso: respiratoria, digestiva, hemodinámica, neurológica y sepsis. Durante su estancia en cuidados intensivos de nuestro hospital un 64% (14 neonatos) precisaron soporte respiratorio y para un 36% (8 neonatos) no fue necesario. Un 59% (13 pacientes) precisaron oxígeno, de los cuales han estado un promedio de 23 días (DE 28) con un mínimo de 1 y máximo de 73 días respectivamente. Un total de 8 pacientes (36% del total) precisaron durante el ingreso de CIPAP y/o BiPAP como soporte respiratorio, durante un promedio de 6 días (DE 6) con un mínimo de 1 y máximo de 20 días. Por otro lado, la ventilación mecánica fue precisa en 13 neonatos (59% del total), con un promedio de 15 días (DE 21) con un mínimo de 1 día y máximo de 60. Desde el punto de vista de la morbilidad respiratoria, 6 pacientes (27% del total) sufrieron apneas durante el ingreso, un 63% (14 pacientes) padecieron la enfermedad de membrana EVOLUCIÓN DE LOS RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO MENORES DE 1500g DURANTE LOS DOS PRIMEROS AÑOS DE EDAD 23 Maite Gárriz Luis hialina, un único neonato sufrió neumotórax y 3 padecieron enfermedad pulmonar crónica. Ningún neonato de peso menor de 1.500 g sufrió enterocolitis necrotizante de los nacidos en el 2009. En lo referente al sistema hemodinámico, 2 neonatos de los 22 del total padecieron persistencia del conducto arterioso, y precisaron tratamiento con inotrópicos 12 pacientes (54% del total). Un 72% (16 pacientes) padecieron anemia del prematuro, precisando tratamiento con hierro y eritropoyetina. Un único neonato sufrió insuficiencia renal aguda, el cual falleció a los pocos días. La septicemia fue poco frecuente en estos pacientes, sólo afectando a 3 de ellos, en dos de ellos provocada por estafilococo epidermidis, y en uno por cándida. Desde un punto de vista neurológico, dos pacientes sufrieron convulsiones durante su estancia en cuidados intensivos. Tres neonatos sufrieron hemorragia intracraneal, dos de ellos con un grado papile III y uno de ellos Papile IV; uno de estos pacientes falleció a los pocos días, los otros dos actualmente padecen un retraso psicomotor importante. Como pruebas complementarias, el electroencefalograma fue patológico en 2 pacientes de un total de 15 a los que les fue hecho. Desde el punto de vista sensitivo, los potenciales evocados auditivos fueron patológicos en 4 casos de un total de 18 pacientes a los que se les realizó. Dos neonatos padecieron retinopatía del prematuro de grado I, que se curaron posteriormente. 4.3 CRECIMIENTO DURANTE LOS DOS PRIMEROS AÑOS DE EDAD En la Tabla 1 figuran las medias y desviaciones estándar de las tres medidas antropométricas más importantes (peso, longitud y talla) durante los dos primeros años. Posteriormente en la Tabla 1 se ilustra la evolución de los percentiles de los pesos desde recién nacido, a los 4 meses, 8, 12, 18 y 24 EVOLUCIÓN DE LOS RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO MENORES DE 1500g DURANTE LOS DOS PRIMEROS AÑOS DE EDAD 24 Maite Gárriz Luis meses de edad corregida. Como se puede observar, los pacientes que nacieron pequeños para la edad gestacional (percentiles por debajo de 5) no han recuperado el peso a los 24 meses de edad corregida, permaneciendo por debajo del percentil 3. Tabla 1. Evolución de las medidas antropométricas durante los 2 años Peso (g) Media (DE) Longitud (cm) Media (DE) Perímetro craneal (cm) Media (DE) Sexo ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ 4 meses EC 5.800(800) 5.600(600) 59,5 (4) 61 (2,9) 41,5(3) 40(1) 8 meses EC 7.500(600) 7.300(800) 67,2(2,4) 68,2(3,4) 44,3(2,7) 43,4(1,1) 12 meses EC 8.600(700) 8.700(1.200) 71,9(2,7) 73,5(3,6) 46(2,1) 54,3(1,2) 18 meses EC 9.680 (0,8) 9.900(1.300) 77,6(2,8) 80,5(3,1) 47,2(1,8) 46,3(1,1) 24 meses EC 10.400(900) 1.100(1.300) 81 (3,1) 85,5(2,7) 48,2(1,7) 47,2(1,2) EVOLUCIÓN DE LOS RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO MENORES DE 1500g DURANTE LOS DOS PRIMEROS AÑOS DE EDAD 25 Maite Gárriz Luis EC: Edad corregida DE: desviación estándar Tabla 2. Evolución de los percentiles de los pesos desde recién nacido hasta los 24 meses de edad corregida n Recién nacido 4 meses EC 8 meses EC 12 meses EC 18 meses EC 24 meses EC 1 25 25 25 25 25-50 25 2 10-25 50 25 10-25 10 10 3 25-50 25 10 10-25 10 10 4 50-75 50 25-50 50-75 50 25-50 5 10-25 10-25 10 3 3 3 6 10-25 25 25-50 25 25-50 25-50 7 50-75 25 10-25 10-25 10-25 25-50 8 25-50 3-10 3 3 3 3 9 <5 <3 <3 <3 <3 <3 10 25-50 25-50 25 75 50 25-50 11 50-75 10 25 10 3 <3 12 50-75 50 25 10 10-25 10 13 50-75 10 10 10-25 25 25 14 10-25 50 25-50 25-50 25-50 EVOLUCIÓN DE LOS RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO MENORES DE 1500g DURANTE LOS DOS PRIMEROS AÑOS DE EDAD 32 Maite Gárriz Luis Tabla y figura 17. Frecuencias y porcentajes de los percentiles de los perímetros craneales a los 24 meses de edad corregida 4.4 EVOLUCIÓN NEUROLÓGICA DURANTE LOS DOS PRIMEROS AÑOS DE EDAD De todos los pacientes estudiados, sólo 4 no presentaron morbilidad neurológica, ni durante su ingreso, ni en los 2 años posteriores; como excepción. La hipotonía axial transitoria estuvo presente en 4 casos, mientras que en 2 casos hubo hipertonía transitoria. Cabe destacar el caso de dos pacientes producto de una gestación gemelar. Como antecedentes gestacionales hay que resaltar: tabaquismo materno y corioamnionitis. La gestación terminó a las 24 semanas, uno de ellos pesó 860 g y otro 840 g. El apgar fue 4 al primer minuto y 8 a los 5 minutos respectivamente. Estuvieron con ventilación mecánica durante unos 60 días, uno de ellos hemodinámicamente inestable con persistencia del conducto Percentil n Porcentaje <2 1 6 2-49 10 63 50 4 25 51-93 1 6 >93 0 0 EVOLUCIÓN DE LOS RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO MENORES DE 1500g DURANTE LOS DOS PRIMEROS AÑOS DE EDAD 33 Maite Gárriz Luis arterioso y sepsis tardía. Ambos sufrieron una hemorragia intraventricular grados 3 y 4 de Papile, y consecuentemente, hidrocefalia. A los 2 años de vida padecen una parálisis cerebral infantil con paraparesia espástica, en de ellos de tipo leve-moderada, y en otro de tipo moderada-grave (el cual con más de 2 años no deambula con autonomía, precisa de andador). 4.4.1 DESARROLLO PSICOMOTOR En la adquisición de las funciones motoras: el sostén cefálico en todos los pacientes ocurrió entre los 2 y 4 meses, sólo en uno se produjo a los 10 meses. La edad de sedestación fue patológica en 2 niños, produciéndose a los 11 meses y 30 meses. En el 29% restante sucedió a los 7 meses, en el 59% restante sucedió a los 9 meses de edad corregida. La deambulación sin apoyo fue patológica en 3 niños; uno de ellos a los 3 años no camina de forma autónoma precisando andador, y los otros dos lo consiguieron a los 19 y 20 meses de edad corregida, en los 14 restantes, a los 16 meses ya habían adquirido la deambulación. En lo referente a la evaluación psicomotora con la escala de Denver, hubo 3 casos con un retraso en ciertos ítems del área motora gruesa de forma transitoria. En el área del lenguaje, 4 pacientes padecieron retraso y en uno de ellos permaneció a los 2 años de edad corregida, siendo transitorio en los otros 3. En 2 pacientes hubo un retraso en el área motora gruesa y lenguaje, que a los 2 años se había normalizado. Dos pacientes tenían un retraso en el área motora gruesa, motora fina, lenguaje y social, además de hipertonía e hiperreflexia; siendo diagnosticados posteriormente de retraso psicomotor. El coeficiente de inteligencia se estimó por el equipo de psiquiatría infantil en 6 casos. En 2 de ellos las cifras fueron superiores a 90, en otros 2 casos las cifras estaban comprendidas entre 70 y 90, y en otros doslas cifras eran menores de 70. EVOLUCIÓN DE LOS RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO MENORES DE 1500g DURANTE LOS DOS PRIMEROS AÑOS DE EDAD 34 Maite Gárriz Luis 4.4.2 DESARROLLO SENSORIAL En las alteraciones visuales, dos pacientes presentaron retinopatía del prematuro de grado I que se normalizaron antes de los dos años. Por otro lado los potenciales evocados auditivos se normalizaron tardíamente (a los 8 y 10 meses de EC). Uno de los dos presenta mayor afectación oftalmológica con estrabismo y nistagmus. El coeficiente de inteligencia de ambos es de 64 y 56 puntos respectivamente. Por todo esto estamos ante dos retrasos madurativos importantes. Tabla 18. Datos perinatales, comorbilidades y evolución neurológica durante los dos primeros años n Patología gestacional EG (semanas) Apgar Peso RN (g) Morbilidad durante el ingreso Tiempo de estancia (días) 1 Corioamnionitis 32 2/8 1.450 30 2 33 8/9 1.490 Apneas 30 3 30 7/7 1.360 Apneas 43 4 30 6/7 1.325 Apneas 43 5 Corioamnionitis, HIV 30 1/8 1.140 41 6 Lues 31 8/9 1.330 37 7 Corioamnionitis 30 8/9 1.290 Apneas 44 8 Corioamnionitis 24 6/7 650 Sepsis tardía, apenas, 93 EVOLUCIÓN DE LOS RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO MENORES DE 1500g DURANTE LOS DOS PRIMEROS AÑOS DE EDAD 35 Maite Gárriz Luis retinopatía, EPC 9 Preeclampsia 31 8/8 810 57 10 Corioamnionitis 31 8/9 1.290 32 11 Corioamnionitis 25 4/8 860 PCA, sepsis tardia, hemorragia ventricular, paquigiria, EPC 73 12 Corioamnionitis 25 4/8 840 Hemorragia ventricular, EPC 89 13 27 4/8 900 PCA, sepsis tardía 84 14 Preeclampsia 31 0/8 1.100 59 15 33 9/10 1.070 47 16 Preeclampsia 35 2/7 1.120 43 17 34 8/8 1.240 42 PCA: Persistencia del conducto arterioso EPC: Enfermedad pulmonar crónica Tabla 18. Datos perinatales, comorbilidades y evolución neurológica durante los dos primeros años (continuación). n Evolución A los 24 meses Motor Sensorial Intelectual CD 1 Retraso motor grueso transitorio Retraso lenguaje transitorio Normal 2 91 Normal 3 Hipotonía transitoria Normal 4 Hipotonía transitoria Normal 5 Hipotonía transitoria Normal 6 Normal 7 Retraso MG transitorio Normal 8 Hipertonía Retinopatía grado I Retraso del 94 EVOLUCIÓN DE LOS RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO MENORES DE 1500g DURANTE LOS DOS PRIMEROS AÑOS DE EDAD 36 Maite Gárriz Luis transitoria lenguaje transitorio Normal 9 Retraso MG transitorio Retraso lenguaje transitorio Normal 10 Retraso lenguaje Retraso lenguaje 11 Retraso MG, MF, hipertonía e hiperreflexia Nistagmus, estrabismo, retraso madurativo PEA Retraso lenguaje y social 56 PCI parapasesia espástica 12 Retraso MG, MF, hipertonía e hiperreflexia Retraso madurativo PEA Retraso lenguaje y social 64 PCI parapasesia espástica 13 78 Normal 14 Hipotonía transitoria Normal 15 Retraso MG transitorio Deambulación a los 20 meses 16 Normal 17 Hipertonía transitoria Retraso del lenguaje 83 Retraso del lenguaje MG: motor grueso, MF: motor fino, PEA: potenciales evocados auditivos 4.5 TRATAMIENTO PRECISADO La mayoría de recién nacidos pretérmino son enviados a seguimiento por rehabilitación y atención temprana. Tabla 19. Frecuencia y porcentaje de neonatos menores de 1.500 g que acudían a rehabilitación y atención temprana en los diferentes meses. 4 meses EC 8 meses EC 12 meses EC 18 meses EC 24 meses EC Rehabilitación n (porcentaje) 14 (82%) 13 (76%) 9 (52%) 9 (52%) 8 (50%) EVOLUCIÓN DE LOS RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO MENORES DE 1500g DURANTE LOS DOS PRIMEROS AÑOS DE EDAD 37 Maite Gárriz Luis Atención temprana n (porcentaje) 9 (52%) 9 (52%) 8 (47%) 7 (41%) 8 (50%) 5 DISCUSIÓN La población de recién nacidos de muy bajo peso, con peso al nacimiento menor de 1.500 g se ha ido incrementando a lo largo de los años, y consecuentemente su supervivencia 6, 12. De un total de 22 pacientes nacidos en nuestro hospital con un peso al nacimiento menor de 1.500 g, la supervivencia fue del 90% (2 fallecidos en el periodo neonatal). Esto ha sido mayormente gracias a los avances introducidos en el campo de la neonatología. Para empezar se tiene mayor conocimiento de las enfermedades y problemas potenciales en este tipo de pacientes, y consecuentemente el mecanismo de actuación. EVOLUCIÓN DE LOS RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO MENORES DE 1500g DURANTE LOS DOS PRIMEROS AÑOS DE EDAD 38 Maite Gárriz Luis La inmigración en nuestro país se ha incrementado en los últimos años, según datos del instituto nacional de estadística actualmente hay 5.294.710 extranjeros residentes en España, un 4,7% más que el año pasado. La población mayoritaria procede en primer lugar de Rumanía, en segundo lugar de Marruecos y en tercer lugar de Ecuador. En Zaragoza, el 1 de enero del año 2009 había 945.600 extranjeros en régimen general y en un año la población ascendió en más de mil inmigrantes, siendo la edad predominante entre los 25 y 44 años. MB Carazo Hernández19 estudió los datos perinatales de la población inmigrante, parte de las conclusiones de su estudio comprenden que los hijos de madres extranjeras presentan una mortalidad y morbilidad neonatal mayor que los hijos de madres españolas. En nuestro estudio observamos que la etnia predominante fue la caucásica resultando ser un 82%, las otras fueron sudafricana, gitana y sudamericana. Dentro de la raza caucásica, el 42% de las gestantes procedían de países de Europa del Este; por lo tanto, en nuestro estudio se corrobora la idea de que un factor de riesgo para la prematuridad es la inmigración. Hay una premisa y es que no hemos comparado estos datos con el resto de partos en el 2009 y el porcentaje de gestantes inmigrantes. Como hemos explicado anteriormente, los factores que favorecen el parto prematuro son numerosos, incluyen desde antecedentes maternos tóxicos tales como el tabaquismo y drogadicción, pasando por infecciones, hipertensión materna y polihidramnios. A pesar de ello el principal factor para desencadenar un parto prematuro son las gestaciones múltiples, mayormente generadas mediante técnicas de reproducción asistida.12 En nuestro estudio observamos que un porcentaje no despreciable de los pacientes estudiados (32%) fueron gestaciones no espontáneas de tal forma que 4 fueron fecundación in vitro y 3 fueron gestaciones mediante inseminación artificial. Los tres pacientes provenientes de una inseminación artificial no presentaron complicaciones importantes durante la gestación, periodo perinatal ni tuvieron secuelas a nivel neurológico importantes. Por el EVOLUCIÓN DE LOS RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO MENORES DE 1500g DURANTE LOS DOS PRIMEROS AÑOS DE EDAD 39 Maite Gárriz Luis contrario, en dos de los nacidos producto de fecundación in vitro, las gestaciones tuvieron problemas tales como corioamnionitis (además de ser madre portadora de HIV) y preeclampsia con un peso al nacer de 810 gramos uno de ellos; el desarrollo neurológico fue adecuado exceptuando retrasos motóricos y del lenguaje transitorios, aunque en uno de ellos el retraso del lenguaje persistió a los 2 años de edad corregida. Por otro lado, resultaron ser gestaciones múltiples en 8 casos (36,4%). Todas ellas fueron gestaciones gemelares exceptuando un neonato procedente de una gestación de trillizos el cual era el 3º hermano. Durante la gestación, un porcentaje no despreciable padeció corioamnionitis, tabaquismo materno e hipertensión materna. Estos son factores de riesgo importantes a la hora de ocasionar un parto prematuro, así como secuelas a corto y largo plazo. 12, 17 La edad gestacional media de los prematuros que comprendieron el estudio fue de 29 semanas, abarcando desde un mínimo de 24 semanas hasta un máximo de 35 semanas. El momento del parto es clave para la supervivencia de estos pacientes, se valora la vía más adecuada y menos dañina para la gestante y el recién nacido; por ello en primera instancia se prefiere la vía vaginal. Cuando no puede ser posible o entrañan riesgos se elige la cesárea. En nuestro trabajo el parto fue vía vaginal en el 55,5% de los casos, siendo el resto mediante cesárea. La asfixia perinatal es una entidad que entraña mucho riesgo tanto en la morbilidad perinatal como en la supervivencia. Es una entidad culpable del 20% de las muertes perinatales. Su incidencia es de un 1,5% y ocurre principalmente antes y durante el parto insuficiencias placentarias (en su mayoría). Los principales factores que lo favorecen son: la edad gestacional y el peso al nacimiento; también existen otros como la prematuridad, retraso de EVOLUCIÓN DE LOS RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO MENORES DE 1500g DURANTE LOS DOS PRIMEROS AÑOS DE EDAD 40 Maite Gárriz Luis crecimiento intrauterino, antecedentes de drogadicción en la madre, infección o presentación podálica entre otros. 17 Para poder evaluarlo es importante el pH de sangre de cordón, otro dato que nos orienta es un apgar a los 5 minutos por debajo o igual a 3. 17 En nuestro estudio, la puntuación de apgar a los 5 minutos fue por encima de 7 puntos. Lo anteriormente expuesto indica que nuestros pacientes no tuvieron un importante sufrimiento en los primeros instantes de vida, con lo que habla a favor de las pocas secuelas en la mayoría de ellos. Así mismo, un paciente que ha sufrido asfixia padece lesiones en otros órganos. Nosotros no hemos tenido ningún paciente con un apgar similar; por otro lado no hemos recogido las cifras de pH de cordón. Por ello, no podemos mostrar datos fiables ni claros de pacientes que hayan sufrido asfixia en nuestro estudio. A pesar de lo anterior, es probable que uno de los pacientes fallecidos haya sufrido anoxia prenatal; a pesar que su apgar a los 5 minutos fue de 7, los antecedentes maternos eran de drogadicción y tenía una edad gestacional de 24 semanas con un peso al nacer de 750 g, falleció con una insuficiencia renal y consecuentemente fallo multiorgánico. El número de días de ingreso es un factor perjudicial para el adecuado desarrollo del neonato. La población con un peso menor de 1.500 g nacidas en nuestro centro en el año 2009, tuvo una estancia media durante el ingreso de 52 días (con mucha dispersión). Los pacientes que más tiempo permanecieron ingresados nacieron con menos de 27 semanas de gestación y fueron aquellos que más complicaciones tuvieron durante su ingreso La afección del tracto respiratorio, junto con la necesidad de ventilación mecánica son las morbilidades más frecuentes en estos neonatos. La asistencia ventilatoria es un factor en detrimento a la hora de un adecuado desarrollo en el prematuro. 11 En nuestra muestra un número considerable precisó de la misma. EVOLUCIÓN DE LOS RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO MENORES DE 1500g DURANTE LOS DOS PRIMEROS AÑOS DE EDAD 41 Maite Gárriz Luis Reiterando lo anterior, la patología respiratoria es la primera causa de morbi-mortalidad de los recién nacidos pretérmino, siendo representada principalmente por el déficit de surfactante y distrés respiratorio. Para prevenirlo se les administra a las gestantes corticoides; en nuestro estudio se les administró al 68% de las embarazadas. A pesar de ello un 63% de los neonatos sufrieron enfermedad de membrana hialina requiriendo la administración de surfactante y corticoides postnatales. 12, 16 La enfermedad pulmonar crónica afecta a un porcentaje irregular dependiendo del hospital (en algunos textos figura entre un 5 y un 35%), en nuestro caso abarca a un 13% del total. Como anomalías del tracto digestivo, ningún recién nacido de nuestro estudio padeció enterocolitis necrotizante. El sistema cardiovascular puede verse afectado en estos grandes prematuros. En nuestro estudio no se registraron las tensiones; sin embargo, sí el número de pacientes que precisaron tratamiento con fármacos inotrópicos (un 54%). En 2 casos se diagnosticó persistencia del conducto arterioso y fue preciso tratarlos. La anemia del prematuro es una entidad más frecuente que la anemia del recién nacido a término, ya que se suman más factores tales como una menor masa eritrocitaria, una vida media más corta de los hematíes y un crecimiento más rápido del neonato; en nuestro centro se detectó anemia en un 72% de los casos; por lo tanto, a pesar de ser una muestra pequeña, se reafirma la teoría. Los recién nacidos con un peso menor de 1.500 g tienen más dificultad para alcanzar percentiles de peso y talla dentro de los parámetros normales para su sexo y edad. Hay estudios que corroboran que un tercio de los nacidos con peso menor de 1.500 g no llegan al percentil 3 a los 3 meses de edad corregida; en nuestro estudio, sólo hay 3 neonatos que no alcanzan el percentil 3 a los 4 meses de edad corregida. 4, 6, 8 EVOLUCIÓN DE LOS RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO MENORES DE 1500g DURANTE LOS DOS PRIMEROS AÑOS DE EDAD 48 Maite Gárriz Luis 11. G Pérez Pérez, M Navarro Merino, MªM Romero Pérez, C Sáez Reguera, A Pons Tubío, J Polo Padillo. Morbilidad respiratoria tras el alta hospitalaria en prematuros (≤ 32 semanas) con displasia broncopulmonar. An Pediatr (Barc) 2004; 60: 117-124 12. S Rellán Rodriguez, j García de Ribera, MP Aragón García. El recién nacido prematuro. Protocolos AEPED; 8: 68-77 13. F Camba Longueira, J Perapoch López, N Martín Begué. Retinopatía de la prematuridad. Protocolos AEPED; 46: 443-447 14. L Paisán Grisolía, I Sota Busselo, O Muga Zuriarraín, M Imaz Murgiondo. El recién nacido de bajo peso. Protocolos AEPED; 9: 78-84 15. J Figueras, J Molina, MA Vaca, R Jiménez. Factores relacionados con la normalización del peso en el prematuro. An Esp Pediatr 1991; 34: 103- 106. 16. MC McCormick, JE Stewart. Seguimiento de los recién nacidos de muy bajo peso al nacer. En: JP Cloherty, AR Stark, editores. 3ª ed. Manual de cuidados neonatales. Boston Masson; 2001.p 177-183. 17. EY Snyder, JP Cloherthy. 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