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TRABAJO FIN DE MÁSTER ESTUDIO DE MINIMIZACIÓN DE COSTES EN EL SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO NORMAL EN EL SECTOR SANITARIO DE CALATAYUD Autora: María José Ramón del Carmen [email protected] Tutora: Concepción Tomás Aznar Máster Universitario de Ciencias de la Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud. Zaragoza, año 2012. Estudio de minimización de costes en el seguimiento del embarazo normal en el sector sanitario de Calatayud. María José Ramón del Carmen. 2 ÍNDICE________________________________________ Resumen __________________________________________ pág. 3 Justificación _______________________________________ pág. 4 Hipótesis y objetivos ________________________________ pág.11 Metodología _______________________________________ pág.12 Tipo de estudio y perspectiva __________________________ pág. 12 Población de estudio _________________________________ pág. 12 Fuentes y recogida de información. Variables ____________ pág. 12 Definición de alternativas _____________________________ pág. 14 Análisis de los costes _________________________________ pág. 15 Reglas de decisión ___________________________________ pág. 17 Análisis estadístico ___________________________________ pág. 18 Consideraciones éticas ________________________________ pág. 18 Resultados __________________________________________ pág. 19 Discusión ___________________________________________ pág. 29 Conclusión _________________________________________ pág. 35 Bibliografía _________________________________________ pág. 36 Anexos _____________________________________________ pág. 38 Anexo I. Esquema de seguimiento del embarazo normal en la Comunidad Valenciana. Anexo II. Consentimiento del Gerente en funciones del sector Calatayud para la realización del estudio. Anexo III. Consentimiento del Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón. Anexo IV. Niveles de riesgo obstétrico. Servicio Valenciano de Salud. Anexo V. Hoja de recogida de datos de la Historia Clínica. Estudio de minimización de costes en el seguimiento del embarazo normal en el sector sanitario de Calatayud. María José Ramón del Carmen. 3 RESUMEN_____________________________________ Introducción. La matrona es la profesional sanitaria de referencia para la asistencia del embarazo sin complicaciones existiendo evidencia de la misma efectividad que la atención prestada por el obstetra. Sin embargo, en la práctica, no siempre es la responsable de su control. Así, mientras el Servicio Valenciano de Salud aboga por un control realizado por esta profesional en Atención Primaria en el caso de gestaciones de bajo y medio riesgo, en el sector sanitario Calatayud de Zaragoza persiste el modelo de control gestacional asumido por el obstetra en Atención Especializada. Objetivos. Los objetivos del estudio son identificar las gestaciones de bajo y medio riesgo en el sector sanitario de Calatayud con posibilidad de seguimiento por la matrona de Atención Primaria según la Guía de Atención Clínica en el embarazo de la Generalitat Valenciana, describir sus características sociodemográficas, obstétricas y de utilización de recursos, analizar los costes del seguimiento de embarazo de bajo y medio riesgo en el sector y del que resultaría al aplicar el esquema asistencial propuesto por el Servicio Valenciano de Salud, comparar sus diferencias e identificar la intervención más eficiente. Metodología. Se analizan dos alternativas de control del embarazo en un total de 88 gestaciones pertenecientes al periodo de marzo a agosto de 2011, una basada en el control por el obstetra en Atención Especializada, implementada en el sector sanitario Calatayud y otra basada en el control por la matrona en Atención Primaria, implementada en la Comunidad Valenciana. El estudio de minimización de costes de ambas alternativas se lleva a cabo desde la perspectiva del sistema sanitario. La valoración se basa en los costes directos de las retribuciones salariales de los diversos profesionales implicados en la asistencia al embarazo. Resultados y Conclusiones. Los costes de ambos modelos suponen un ahorro significativo (p<0,000) a favor de la alternativa basada en un control por parte de la matrona en Atención Primaria y desarrollada en la Comunidad Valenciana. La media de costes totales de atención mediante el modelo tradicional basado en el control por el obstetra en Atención Especializada es de 76,84 € (DS=32,95; r=22,72-146,11). De haber optado por la alternativa de la Comunidad Valenciana la media de costes totales hubiese sido de 30,36 € (DS=11,29; r=11,88-39,60). Esto constituye un coste adicional medio por gestante de 46,48 € (DS=23,48; r= 0,64-106,51) y una ratio de costes de 2,51:1. La diferencia de costes totales en el sector asciende a 4101,6 € entre ambas alternativas. El control por la matrona en Atención Primaria constituye la alternativa más eficiente y a considerar ante posibles cambios del proceso asistencial en nuestra comunidad. Palabras clave: Embarazo normal, matrona, minimización de costes, eficiencia. Estudio de minimización de costes en el seguimiento del embarazo normal en el sector sanitario de Calatayud. María José Ramón del Carmen. 4 JUSTIFICACIÓN_______________________________ En la reunión de personas expertas en la atención multidisciplinar del nacimiento, que tuvo lugar en Fortaleza (Brasil) en 1985, se elaboraron una serie de propuestas que quedaron recogidas en la denominada Declaración de Fortaleza. Estas recomendaciones de la OMS, refuerzan el concepto de que el embarazo y el parto son procesos fisiológicos, por esa razón se pretende que la atención prestada sea coherente con dicha definición, es decir, que se use la tecnología apropiada para cada proceso de parto y nacimiento, y reconoce el importante papel que tiene la propia mujer en la toma de las decisiones que le afectan (1) La Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva publicada en el año 2011 redefine el escenario en la asistencia al embarazo de bajo riesgo en nuestro país. Tradicionalmente, la atención al embarazo se ha realizado en las consultas de obstetricia y a cargo de personal médico pero actualmente este modelo de atención ha cambiado. Son las matronas, o éstas compartiendo el trabajo con el personal de ginecología, las que atienden el embarazo en muchos sistemas de salud. La adopción de uno u otro modelo depende de los recursos humanos disponibles y la infraestructura y organización de la sanidad de cada Comunidad Autónoma pero básicamente el objetivo común es simplificar y desmedicalizar el seguimiento del embarazo (1). El control prenatal debe ser precoz, periódico, completo, de calidad y de amplia cobertura, siendo ofrecido a la mayor población posible y garantizándole una fácil accesibilidad. Los objetivos que se persiguen mediante el control prenatal de la gestación son disminuir la morbimortalidad materna y perinatal, prevenir los riesgos potenciales para la gestación, detectar y tratar de forma precoz los trastornos acontecidos en el curso del embarazo e identificar aquellos embarazos que presenten factores de riesgo para facilitarles la asistencia obstétrica adecuada (2). La evidencia sobre el número adecuado de visitas obstétricas es inconclusa, si bien puede establecerse que en el caso de nulíparas y gestación sin complicaciones un número aceptable sería de 10 visitas y en el caso de mujeres con hijos previos podría aceptarse un total de 7 visitas por gestación (3). Así pues y de modo general, en un embarazo normal, la frecuencia acordada en el protocolo de Control prenatal del embarazo normal de la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología es de 4-6 semanas hasta la 36 semanas de gestación (sg.) y de 1-2 semanas de la 37 a la 40 sg. (2). Una forma lógica y efectiva de abordar los problemas de salud perinatal es la aplicación del enfoque de riesgo (4). La ausencia total de riesgo no existe, ya que la posibilidad de que algún factor imprevisible pueda complicar un embarazo en principio normal puede irrumpir en cualquier momento de la gestación. Así, alrededor del 25% de complicaciones del embarazo aparecen en el grupo en el que no ha sido posible identificar ningún factor de riesgo con anterioridad a la aparición de la complicación. Por este motivo no se puede hablar de gestaciones sin riesgo, sino de gestaciones de bajo riesgo (5). La evaluación del riesgo debe ser una práctica constante en todas las visitas de control gestacional, siendo el concepto de gestación de bajo riesgo un Estudio de minimización de costes en el seguimiento del embarazo normal en el sector sanitario de Calatayud. María José Ramón del Carmen. 5 concepto dinámico. La clasificación de los embarazos en niveles de riesgo según la presencia o ausencia de determinados factores, constituye una extendida herramienta para la gestión de recursos asistenciales si bien no está exenta de críticas y limitaciones además del posible efecto psicológico negativo que puede acarrear en la mujer el que su gestación sea etiquetada como de “alto riesgo” (6). De hecho, actualmente se comienza a hablar de sistemas cuantitativos (índice de riesgo) debido a su capacidad superior para predecir complicaciones perinatales, dejando de lado los sistemas cualitativos (criterios de riesgo) como método de evaluación para la derivación entre niveles asistenciales (7). A pesar de ello, el método cualitativo es la herramienta para la clasificación de los embarazos utilizada tanto en el ámbito nacional como en el internacional. La mayor parte de los embarazos son de bajo riesgo. Los factores de riesgo asociados al embarazo vienen recogidos en el protocolo de Control prenatal del embarazo normal de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia –SEGO- (2) así como en las diferentes guías y protocolos de los servicios de salud autonómicos en los que a su vez se categorizan en función del nivel de riesgo en riesgo 0 o bajo, riesgo I o medio, riesgo II o alto y riesgo III o muy alto (5, 8, 9). Esta categorización obedece a la necesidad de asignar recursos en forma diferenciada de modo que los que más lo necesitan reciban mayor atención en forma proporcional a su riesgo. Como en otros campos de la salud, la atención perinatal determina que la embarazada, el parto y el recién nacido sean atendidos en el nivel de complejidad que su grado de riesgo requiera, asegurando un nivel mínimo de atención para los de bajo riesgo, accesible a toda la población. Para que este objetivo se vea cumplido es necesario que las actividades asociadas al cuidado prenatal y la atención del parto y del recién nacido estén adecuadamente normatizadas (4). Se considera embarazo de bajo riesgo aquel que, en el momento de la evaluación, carece de factores de riesgo que puedan aumentar la posibilidad de resultados obstétricos, maternos y perinatales desfavorables. Entrarían por tanto en este grupo aquellos embarazos en los que no se puede demostrar ningún factor de riesgo de los que son evaluados sistemáticamente. Un embarazo de medio riesgo es aquel en el que existe alguna característica física hábito o proceso que sin ocasionar de forma segura patología obstétrica, sí que la hace más probable que en la población sin riesgo conocido y por tanto obliga a algún tipo de control adicional que en este grupo no requiere recursos altamente especializados. En muchos casos básicamente se requiere utilizar recursos sociosanitarios o soporte mediante educación sanitaria en un centro de primer nivel asistencial (4). Cabe destacar que en el plano internacional, así como en el Protocolo sobre control prenatal del embarazo normal de la SEGO (2) no se categoriza el embarazo en riesgo bajo, medio, alto y muy alto. Los cuatro niveles de riesgo propuestos por ciertas guías clínicas pueden sintetizarse en dos: embarazo normal, sin alto riesgo obstétrico (embarazo de bajo y medio riesgo) y embarazo de alto riesgo (embarazo de alto riesgo y muy alto riesgo obstétrico). Estudio de minimización de costes en el seguimiento del embarazo normal en el sector sanitario de Calatayud. María José Ramón del Carmen. 6 El cuidado de las mujeres embarazadas difiere sensiblemente de otros procedimientos médicos ya que está dirigido a la población sana durante un proceso fisiológico importante y trascendente en la vida de las mujeres, sus parejas, bebés y familias (1). En el embarazo, como proceso fisiológico, la presencia de personal facultativo, si bien es necesaria en momentos puntuales del proceso, debería estar reducida a la mínima indispensable. Sólo de ese modo el concepto de maternidad se alejaría del modelo medicalizado actual. A su vez, la tendencia cada vez más extendida y evidente de minimización de intervencionismo en el parto de bajo riesgo podría verse beneficiado debido a la continuidad de ambos procesos, embarazo y parto. El programa formativo de las matronas formadas vía Enfermera Interna Residente (EIR) en España para alcanzar las competencias profesionales reconocidas internacionalmente avalan un posible cambio en aras de humanizar la asistencia obstétrica en la gestación, aunada a la humanización del proceso de parto que, a través de la Estrategia de Atención Sexual y Reproductiva, se está dando en el Sistema Nacional de Salud. La Directiva 80/155/CEE del 21 de enero de 1980 relativa a las competencias de las especialistas en Enfermería Obstétrico-Ginecológica se incorporó a la legislación española por RD de 28 de junio de 1991, estableciendo las actividades asistenciales de estas profesionales en relación a la salud reproductiva y en concreto, a la vigilancia y evaluación del embarazo normal y la atención al parto (1). Al acabar su programa formativo, la matrona será competente y estará capacitada para prestar atención al binomio madre-hijo en el diagnóstico, control y asistencia durante el embarazo, auxiliándose de los medios clínicos y tecnológicos adecuados, así como para detectar precozmente los factores de riesgo y problemas de salud de la madre y su hijo durante el embarazo, parto y puerperio, llevando a cabo actividades de diagnóstico, control, derivación y seguimiento de los mismos, y en caso necesario, tomar las medidas de urgencia oportunas (10). La efectividad del seguimiento de embarazo llevado a cabo por matronas en comparación con la tradicional llevada a cabo por obstetras ha sido objeto de estudio en investigaciones obteniéndose que no existen diferencias entre uno y otro grupo. Así lo demuestra la revisión Cochrane Patrones de control prenatal de rutina para embarazos de bajo riesgo realizada en el año 2007 en la que se evaluaban resultados como parto prematuro, hipertensión inducida por el embarazo, preeclampsia, cesárea, presentación anómala, hemorragia anteparto, hemorragia postparto, anemia, infección urinaria tratada con antibióticos, mortalidad perinatal, percepción de la atención y puntaje de satisfacción asociada a ambos proveedores de asistencia sanitaria (11, 12). Sumado a la misma efectividad, las mujeres se muestran más satisfechas con la atención suministrada por matronas y médicos generalistas (11-14). En una revisión realizada por The Cochrane Library sobre la atención de la matrona en la maternidad como provisora principal, se concluye que, en la mayoría de los estudios incluidos, la satisfacción de la mujer en varios aspectos del cuidado parece ser mayor con la asistencia proporcionada por ésta en comparación con otros modelos de cuidado (15). A su vez, parece que la atención continuada de la matrona conduce a una mayor preparación para la maternidad, aumenta la satisfacción respecto a los aspectos psicológicos, fomenta una mayor participación en la toma de decisiones por parte de la Estudio de minimización de costes en el seguimiento del embarazo normal en el sector sanitario de Calatayud. María José Ramón del Carmen. 7 mujer y esta se ve más capaz de discutir los problemas que acontecen, aportando por tanto una mayor calidad de control (16, 17). De hecho, en estudios llevados a cabo en España, el profesional implicado en la atención prenatal mejor valorado es la matrona (18). Tras la reforma sanitaria de los años ochenta del siglo pasado, la Atención Primaria adquirió una serie de elementos conceptuales que la caracterizan: integral, integrada, continuada, permanente, activa, accesible, basada en equipos interdisciplinarios, comunitaria y participativa, programada y evaluable y docente e investigadora (19). A su vez, las gestantes asistidas en el ámbito de la Atención Primaria de nuevo se mostraron más satisfechas que las controladas en la Atención Especializada por lo que queda manifiesto que se debería potenciar este nivel asistencial (20, 21). En nuestro país, la atención al embarazo, parto y puerperio ha experimentado un cambio con la potenciación de la Atención Primaria y el acercamiento de los servicios de salud a la ciudadanía, lo que ha supuesto que las Comunidades Autónomas hayan ido introduciendo cambios en la atención basándose en protocolos clínicos, normativas y proyectos a nivel institucional para favorecer la desmedicalización del proceso (1). En este nuevo escenario, se proponen diversos esquemas de asistencia al embarazo, que partiendo del nivel de riesgo de éste, están centrados en la Atención Primaria o en la Atención Especializada, siendo la matrona y el médico de familia los responsables del control en el primero y el obstetra en el segundo con la vigilancia de aquellos embarazos de mayor riesgo de desviación de la normalidad. Partiendo de esta base, cada autonomía propone un esquema asistencial propio. Así, por ejemplo, en la Comunidad de Madrid y Extremadura se opta por el control de embarazo compartido entre obstetra y matrona. En el caso de Andalucía, Cataluña y Canarias la matrona junto al médico de familia y la enfermera son los encargados de prestar asistencia en los casos de gestaciones de bajo riesgo o riesgo 0 (5, 8). En otras comunidades como Baleares o Comunidad Valenciana, la matrona es la profesional que realiza el seguimiento en todas las visitas de gestaciones de bajo y medio riesgo salvo las correspondientes a las tres ecografías rutinarias llevadas a cabo en un embarazo normal, realizadas por el obstetra en Atención Especializada. Además, en Comunidad Valenciana, en los casos de riesgo alto o muy alto el control de embarazo se oferta de modo compartido entre el obstetra y la matrona. Por las características de la fórmula de atención así como por los criterios definitorios de riesgo implementados por el Servicio Valenciano de Salud se decide adoptar su esquema de trabajo como una de las alternativas a comparar en el presente estudio (9) (anexo I). En la Comunidad Autónoma de Aragón no se dispone de un protocolo común de seguimiento de embarazo. En las últimas décadas, la atención al embarazo en nuestra comunidad se ha realizado en las consultas de obstetricia de Atención Especializada y a cargo de personal médico. Actualmente este modelo de atención debería ser revisado, puesto que la adecuación de la evidencia científica disponible al modelo de atención actual supone un aspecto fundamental en la desmedicalización del proceso fisiológico de la gestación, así como una mayor humanización de éste. Estudio de minimización de costes en el seguimiento del embarazo normal en el sector sanitario de Calatayud. María José Ramón del Carmen. 8 En la mayoría de sectores sanitarios aragoneses, los servicios de captación y seguimiento de la embarazada en Atención Primaria son ejecutados íntegramente en dependencia de la derivación del médico de familia a la consulta de la matrona desde la confirmación de embarazo. Sin embargo, en otros sectores sanitarios como Huesca, Barbastro y de modo más tímido en el sector Zaragoza III, se ha optado por la fórmula de control compartido entre ambos niveles asistenciales. A pesar de ello, la característica común de todos los sectores es el predominio de control de la gestación por obstetras en Atención Especializada ubicándose en Centros Mayores de Especialidades- C.M.E-, Centros de Alta Resolución y consultas externas de hospitales. En el año 2011 fueron asistidos un total de 317 partos en el sector Calatayud. El seguimiento de embarazo en este sector es realizado íntegramente en Atención Especializada, constituyendo las visitas de Atención Primaria tan sólo un apoyo al control rutinario hospitalario, sin revertir su tiempo invertido en el control protocolizado por la SEGO (2). En la consulta de obstetricia del Hospital Ernest Lluch comparten espacio un obstetra y una matrona de Atención Especializada. La gestante es captada de modo habitual por el médico de familia o la matrona realizándose la petición de la primera analítica sanguínea, prescribiéndose los suplementos farmacológicos de ácido fólico y yoduro potásico y derivándose a consultas externas del Hospital Ernest Lluch para su completo seguimiento. La derivación simultánea a la matrona de la Zona Básica de Salud dependerá, fundamentalmente, del criterio del médico de familia que realiza la captación. La gran dispersión geográfica en nuestra Comunidad es un importante factor a tener en cuenta en las políticas de gestión de recursos, las cuales deben salvaguardar la equidad en la accesibilidad a una asistencia sanitaria de calidad. En general, la atención al embarazo y puerperio en unidades específicas de atención a la salud sexual y reproductiva en Atención Primaria facilita el acceso de la mujer al servicio y garantiza la equidad. Para conseguirlo, es necesario unificar criterios de evidencia científica, subsidiariedad y coste-beneficio dada la alta variabilidad asistencial existente hoy en día (1). Aunado todo lo anteriormente expuesto al objetivo de eficiencia económica y equidad que debe guiar los objetivos del Sistema Nacional de Salud y a la difícil situación económica actual, se requiere la realización de cambios en la gestión de determinados procesos asistenciales, optimizando los recursos disponibles. Desde esta perspectiva de optimización de recursos que propone la economía de la salud, las consultas de embarazo atendidas por matronas son factibles a la vez que se puede lograr una reducción en los costos (11, 22). La revisión de estudios de evaluación económica conducen a escasos resultados cuyo análisis verse sobre dos alternativas similares a las que han sido estudiadas en el presente trabajo. La producción científica de economía de la salud en el campo del control antenatal es limitada, siendo poco común el análisis de modelos donde la matrona oferta la asistencia en el embarazo. Muchos de ellos se han destinado tan solo a estudiar los beneficios del screening prenatal (23). Buhaug apunta que uno de los Estudio de minimización de costes en el seguimiento del embarazo normal en el sector sanitario de Calatayud. María José Ramón del Carmen. 9 principales problemas de la escasa existencia de estudios económicos sobre la atención antenatal es la falta de información para usar medidas específicas a utilizar sobre efectividad (24). A su vez, las diferentes características de los sistemas sanitarios internacionales así como la diferencia en el valor de las diversas monedas, hacen que las comparaciones a nivel de discusión sean más dificultosas. Sin embargo, a pesar del limitado número de publicaciones, se puede observar una marcada tendencia a demostrar que el volumen de costes es menor en el seguimiento de embarazo llevado a cabo por matronas. Kenny, ya en 1994, estudió en una población de 405 mujeres los costes de la atención continuada proporcionada por la matrona en embarazo, parto y puerperio y la atención suministrada por el obstetra en el hospital, obteniendo que en el periodo antenatal los costes fueron ligeramente menores en el primer caso, pero no siendo estadísticamente significativa la diferencia (14). Ratcliffe et al., estudiando en el año 1996 1667 gestantes de bajo riesgo en Escocia, halló que la asistencia del embarazo llevada a cabo por matronas y médicos de familia constituía un coste estadísticamente menor que el control compartido con el obstetra (22). Young et al. en 1997 estudió a 1299 mujeres también en Escocia en el periodo de embarazo, parto y postparto comparando igualmente la alternativa entre el control dirigido por matronas y médicos de familia frente obstetras. En este caso, en el periodo antenatal, los costes también fueron menores en primer grupo pero sin resultar estadísticamente significativos (25). Homer et al., en su estudio realizado en Australia con 1089 mujeres en 2001, analizó los costes de embarazo, parto y puerperio, analizando la alternativa del control estandarizado en el hospital frente a un control comunitario llevado a cabo por matronas. Los resultados también mostraron un efecto de ahorro de costes en el grupo de matronas en comparación con el grupo de atención estándar del estudio (26). Finalmente, en el año 2009, The Cochrane Library realizó una revisión sistemática sobre el modelo de atención de la matrona en comparación con otros instaurados, donde fueron analizados los estudios de evaluación económica existentes al respecto. Los resultados de los análisis económicos variaban en función de la estructura de la atención sanitaria del país y de otros factores del modelo. En la revisión se incluyó un estudio de Flint en 1989 donde se analizó el coste de 49 mujeres y estimó que los costes de control prenatal eran de un 20 a un 25 % más bajos en el grupo de mujeres asistidas por matronas que en otros modelos de atención debido a los gastos de personal. En la revisión se incluyeron igualmente los ya citados estudios de Young, Keny y Homer. Como conclusión de la revisión, parece existir una tendencia al ahorro en la atención prestada por matronas en comparación con la asistencia médica (15). Por todo ello en este trabajo se plantea analizar desde el punto de vista económico distintas intervenciones de atención al embarazo de bajo y medio riesgo por diferentes profesionales, asumiendo la misma efectividad en los términos arriba mencionados. El análisis de minimización de costes es un tipo de evaluación económica que tan sólo puede aplicarse cuando puede asumirse que las alternativas que se consideran conducen a los mismos resultados. Tras evaluar el coste que corresponde a Estudio de minimización de costes en el seguimiento del embarazo normal en el sector sanitario de Calatayud. María José Ramón del Carmen. 16 Identificación: Se identifican las siguientes unidades de gasto: - número de visitas a la matrona de Atención Primaria - número de visitas al Médico de familia - número de visitas obstetra - número de visitas a la matrona de Atención Especializada - número de visitas totales por gestante. Medida: Se miden calculando los minutos por consulta y profesional. - minutos de asistencia por matrona de Atención Primaria - minutos de asistencia por médico de familia - minutos de asistencia por obstetra - minutos de asistencia por matrona de Atención Especializada - minutos totales de asistencia por gestante. Valoración: En euros. Se valoran calculando el coste de atención a las mujeres embarazas en cada alternativa asistencial, según el profesional. Las fuentes de información de los costes han sido las historias clínicas de Atención Primaria y del Hospital Ernest Lluch. Los costes calculados son los costes de las visitas por cada una de las unidades identificadas por profesional: coste de las visitas por matrona de Atención Primaria, coste de las visitas por médico de familia, coste de visitas por obstetra, coste de visitas por la matrona de Atención Especializada, coste de visitas totales por mujer, diferencia de coste entre alternativas por mujer y diferencia de costes según semanas de permanencia en bajo y medio riesgo. Así pues, el análisis se centra en el coste directo de la cuantía por visita de los distintos profesionales implicados en la asistencia a la gestante. Se contempla el coste laboral/minuto de un obstetra y de una matrona de Atención Especializada así como el de una matrona y de un médico de familia de Atención Primaria en unidades monetarias (euros) aplicando las tablas salariales de retribuciones básicas del Servicio Aragonés de Salud publicadas en el año 2011 (28). El cálculo se ha realizado en base a la cuantía anual total y a 1647 horas anuales de trabajo. Los conceptos retributivos que son evaluados son sueldo base, complemento de destino, complemento específico A, el complemento de productividad fija y la parte proporcional de paga extra en el caso de los profesionales de Atención Especializada. En el caso de la matrona y médico de familia de Atención Primaria se añade a los ya citados el complemento de atención continuada. Para la obtención del coste por visita sanitaria en el sector Calatayud (alternativa OAEc) se respetan los tiempos empleados por cada profesional en las agendas asistenciales, siendo de 30 minutos en una primera visita en Atención Especializada y de 15 minutos en las sucesivas salvo las que conlleven la realización de un registro cardiotocográfico en las que se asume 5 minutos por obstetra y 30 minutos por matrona de Atención Especializada. En el caso de Atención Primaria, los tiempos empleados en Estudio de minimización de costes en el seguimiento del embarazo normal en el sector sanitario de Calatayud. María José Ramón del Carmen. 17 consulta, varían según profesional y contemplando estas variaciones son estudiados. Respecto a los tiempos de consulta considerados en la alternativa de la Comunidad Valenciana (alternativa MAPv), se emplean los mismos minutos de consulta que los invertidos en las visitas realizadas en Atención Especializada del sector Calatayud actualmente. El análisis económico del coste de visitas se realiza desde la confirmación de embarazo hasta la 40 sg. Tabla 2. Unidades de Costes de la atención a las mujeres gestantes según lugar de atención y profesional. COSTE DIRECTO Atención Primaria Atención Especializada Coste del profesional sanitario por visita Matrona: 0.264 €/min. 15 min: 3,96€ 20 min: 5,28€ Obstetra: 0,428 €/min. 30 min:12,84 € 15 min: 6,42 € vRCTG* (5 min): 2,14 € Médico de Familia 0,366/min. 3 min: 1,09 € 4 min: 1,46 € 5 min: 1,83 € 6 min: 2,19 € 10 min: 3,66 € Matrona: 0,268 €/min. 30 min: 8,05 € 15 min: 4,02 € vRCTG* (30 min): 8,05 € * vRCTG: Visita con registro cardiotocográfico. Estos datos se aplican a las 88 mujeres gestantes del estudio. La totalidad de gastos generados por gestante en el sector mediante la alternativa OAEc son comparados con los que hubiesen sido obtenidos de aplicarse el esquema propuesto por la Consellería de Sanitat de la Generalitat Valenciana (alternativa MAPv) (9) (anexo I). En el análisis del método de evaluación utilizado, coste minimización, se presenta la siguiente información en cada una de las alternativas: o coste medio por gestante o coste total o coste adicional REGLAS DE DECISIÓN. 1 Diferencia de costes entre la alternativas OAEc-MAPv 2 Ratio de costes entre alternativas OAEc / MAPv Así pues, se plantea cual es la diferencia de costes en las gestantes que han sido Estudio de minimización de costes en el seguimiento del embarazo normal en el sector sanitario de Calatayud. María José Ramón del Carmen. 18 atendidas mediante alternativa OAEc y los costes que hubiesen resultado si se hubieran atendido siguiendo el protocolo de la alternativa MAPv. A su vez, se plantea el ratio de costes entre ambas alternativas. ANÁLISIS ESTADÍSTICO El análisis estadístico se ha realizado mediante el paquete estadístico SPSS 15.0 para Windows. Dentro del análisis descriptivo de los datos, en el caso de las variables cualitativas, se indica su frecuencia relativa (n) y su porcentaje correspondiente (%). Para las variables cuantitativas se indica la media, desviación estándar (DS) y rango (r) con sus límites inferior y superior. Para la comparación de la variable de interés coste de visitas totales por gestante se comprueba previamente la normalidad de los datos en ambas alternativas mediante la prueba de Kolmogorov- Smirnov. En el caso de cumplimiento de normalidad se realiza la prueba paramétrica de t-Student. En caso contrario se aplica la prueba no paramétrica de t de Wilcoxon. El ratio de costes se calcula como el valor medio de las razones de los distintos costes observados entre las alternativas OAEc y MAPv. El nivel de confianza empleado para el análisis fue del 95% (α=0,05). CONSIDERACIONES ÉTICAS. Durante la realización estudio se garantiza la confidencialidad en la utilización de datos, separando en diferentes ficheros los datos personales de los clínicos como son los factores de riesgo y las visitas por gestante, mediante la correspondiente codificación. En todo momento es respetado el derecho a la intimidad y el secreto profesional propio de toda acción investigadora en el campo de la salud. Estudio de minimización de costes en el seguimiento del embarazo normal en el sector sanitario de Calatayud. María José Ramón del Carmen. 19 RESULTADOS_________________________________  Primera parte. Características sociodemográficas y obstétricas de la población de estudio. En el sector Calatayud se asistieron 317 partos en el año 2011. La cifra total de partos entre los meses de marzo y agosto fue de 162. Aplicando los criterios de inclusión y tras la pérdida de 6 gestantes por traslado de historia a otro sector sanitario sin ser posible la recogida de datos, la población a estudio final comprendió un total de 88 gestantes. La edad en el momento del parto fue en un 73,9% (n= 65) menor de 35 años frente a un 26,1% (n=23) con 35 años o más (tabla 3). Su distribución por áreas de atención a la mujer se concentró mayoritariamente en un 56,8% (n=50) en el área A (Calatayud urbano, Alhama de Aragón, Ariza y Ateca), en un 30,7% (n=27) en el área B (Calatayud rural y Daroca) y en un 12,5% (n= 11) en el área C (Illueca, Morata de Jalón, Saviñán y Villarroya de la Sierra) (tabla 3). Respecto a la paridad, el 64,8% (n=57) eran nulíparas frente a un 35,2% (n= 31) que tuvieron partos anteriores (tabla 3). La mayoría de ellas realizaron un seguimiento de embarazo completo. Tan sólo en un 4,5% (n= 4 mujeres) se inició tardíamente el control de la gestación (tabla 3). El riesgo obstétrico es una situación que puede acontecer en cualquier momento del embarazo. En el sector, se encontró un 54,5% (n=48) de gestantes en las que no apareció ningún factor de alto riesgo durante a gestación. Sin embargo, en un 45,5% (n=40) sí se observó la aparición de al menos uno de ellos durante el embarazo, lo que, de controlarse en Atención Primaria, obligaría a la consiguiente derivación a un nivel asistencial médico especializado. La situación más frecuente observada fue un nivel de riesgo medio mantenido durante toda la gestación, nivel en el que se situaba el 31,8% de las gestantes (n= 28), seguido de un nivel de riesgo medio-alto en el 28,5% de los casos (n= 25). Este nivel de riesgo implica poseer un riesgo inicial medio que se mantiene hasta la aparición de un factor de alto riesgo (tabla 3). Las causas más frecuentes que hicieron que una gestación de riesgo “no alto” inicial pasase a ser un embarazo de alto riesgo fueron factores maternos tal y como se pudo ver en el 75% de los casos (n= 30). De estas, la causa más frecuente fueron las alteraciones endocrinas, detectadas en la analítica sanguínea del primer trimestre suponiendo el 45% de las causas de irrupción de riesgo elevado (n= 18). Los factores fetales o de anejos constituyeron el 25% de las causas (n=10). El motivo más importante de este grupo lo constituyó la sospecha de malformación fetal, mediante cribado bioquímico o marcadores ecográficos, que se presentó en un 15% de las gestaciones que se convirtieron en alto riesgo obstétrico (n=6) (tabla 3). La media de las de semanas de permanencia en un riesgo bajo y medio fue de 24,97 semanas (DS=11,08; r= 3-35) siendo la media de la semanas gestacionales en las que se produce el hallazgo del factor de alto riesgo obstétrico de 21,43 (DS=10,95; r=9-39) (tabla 4). Estudio de minimización de costes en el seguimiento del embarazo normal en el sector sanitario de Calatayud. María José Ramón del Carmen. 20 En la población estudiada tan sólo en un 42% de las gestaciones (n= 37) las mujeres tomaron contacto con la matrona para el control de su embarazo (tabla 3). Tabla 3. Análisis descriptivo. Variables cualitativas Gestantes n % Áreas de asistencia a la mujer Área A Área B Área C 50 56,8 27 30,7 11 12,5 Edad <35 años > 35 años 65 73,9 23 26,1 Paridad Nuliparidad Multiparidad 57 64,8 31 35,2 Seguimiento de embarazo completo Sí No 84 95,5 4 4,5 Nivel de riesgo obstétrico Riesgo no alto bajo medio bajo-medio Riesgo alto parcial bajo-alto medio-alto bajo-medio-alto 48 54,5 11 12,5 28 31,8 9 10,2 40 45,5 11 12,5 25 28,5 4 4,5 Motivo de inicio Alto Riesgo Parcial Factores maternos Endocrinopatía EGB Diabetes Pielonefritis Hepatitis B Fármacos de riesgo Factores fetales y de anejos Sospecha de malformación Oligoamnios Retraso de crecimiento intrauterino (CIR) 30 75 18 45 6 15 2 5 2 5 1 2,5 1 2,5 10 25 6 15 2 5 2 5 Asistencia por matrona Atención Primaria Sí No 37 42 51 58 Estudio de minimización de costes en el seguimiento del embarazo normal en el sector sanitario de Calatayud. María José Ramón del Carmen. 21 Tabla 4. Análisis descriptivo. Variables cuantitativas. media DS rango Semanas en bajo y medio riesgo obstétrico 24,97 11,08 32 (3-35) Semana gestacional de inicio de alto riesgo 21,43 10,95 30 (9-39) Utilización de recursos por las mujeres gestantes en el Sector de Calatayud. La media de visitas por parte de la matrona de Atención Primaria en la totalidad del sector fue de 1,85 visitas (DS=2,29; r=0-9). Analizando según el área de asistencia a la mujer, el área B es aquella que arrojó una media más elevada de visitas con 3,26 (DS=2,99; r=0-9) mientras que la que posee una menor media de visitas fue área A con 0,92 visitas (DS=1,24; r=0-4) (tablas 5 y 6). La media de visitas al médico de familia fue de 1,72 visitas (DS= 1,11; r=0-5), siendo el área A donde las gestantes fueron más visitadas por este profesional con una media de 1,88 visitas (DS=1,10; r=0-5) y la que menos el área B con 1,44 visitas (DS=0,93; r=0-3) (tablas 5 y 6). La media de visitas al obstetra en el sector fue de 5,45 visitas (DS=2,63; r=1-9). En este caso, el área que más visitas mostró por parte de este especialista fue el área B con una media de 6,11 visitas (DS=2,66; r=1-9). En el caso contrario, en el área A la media de visitas al obstetra fue de 4,96 (DS=2,56; r=1-9). Los datos hallados en la matrona de Atención Especializada fueron coincidentes a los encontrados en el caso del obstetra, puesto que las visitas son realizadas en el mismo tiempo y lugar (tablas 5 y 6). Tabla 5. Visitas por profesional y áreas de Atención a la mujer. Alternativa OAEc. ÁREA A ÁREA B ÁREA C media DS rango media DS rango media DS Rango Visitas a Matrona At. Primaria 0,92 1,24 4 (0-4) 3,26 2.99 9 (0-9) 2,64 2,11 6 (0-6) Visitas a médico de familia 1,88 1,10 5 (0-5) 1,44 0,93 3 (0-3) 1,64 1,50 4 (0-4) Visitas a obstetra 4,96 2,56 8 (1-9) 6,11 2,66 8 (1-9) 6,09 2,58 8 (1-9) Visitas a Matrona At. Especializada 4,96 2,56 8 (1-9) 6,11 2,66 8 (1-9) 6,09 2,58 8 (1-9) Visitas totales 12,70 5,70 18 (3-21) 16,93 7,51 27 (3-30) 16,45 6,57 20 (5-25) Estudio de minimización de costes en el seguimiento del embarazo normal en el sector sanitario de Calatayud. María José Ramón del Carmen. 22 Tabla 6. Visitas por profesionales en la totalidad del sector. Alternativa OAEc. media DS rango Visitas a Matrona At. Primaria 1,85 2,29 9 (0-9) Visitas a médico de familia 1,72 1,11 5(0-5) Visitas a obstetra 5,45 2,63 8(1-9) Visitas a Matrona At. Especializada 5,45 2,63 8(1-9) Visitas totales 14,47 6,66 27 (3-30) En una visión global, la media de la totalidad de visitas en el sector fue de 14,47 visitas (DS=6,66; r=3-30), ofreciéndose diferencias entre las áreas de atención a la mujer. La que más visitas presentó fue el área B con 16,93 (DS=7,51; r=3-30), seguida muy cerca del área C con una media de 16,45 visitas (DS=6,57; r=5-25). En la que menos visitas se realizaron fue en el área A con una media de 12,70 visitas totales (DS=5,70; r=3-21) (tablas 5 y 6) Debido a que la asistencia por el obstetra y la matrona de Atención Especializada se produce en mismo tiempo y lugar, si estas visitas no son disgregadas, se obtiene una media de 9,02 visitas en total (DS= 4,26; r= 2-21). De haberse seguido la alternativa MAPv, la media de visitas hubiese sido de 6,64 visitas (DS=2,80; r=2-9) (tabla 7). Tabla 7. Visitas totales por gestante alternativa OAEc y alternativa MAPv. La media de minutos de asistencia por parte de las matronas de Atención Primaria del sector fue de 27,21 minutos (DS=35,41; r=0-140). Entre áreas se observaron notables diferencias. La que más minutos presentó es el área B con una media de 49,44 minutos (DS=46,35; r=0-140). El área en la que se halló una menor media de minutos asistenciales por parte de esta profesional fue el área A con una media de 14 minutos (DS=19,71; r=0-65) (tablas 8 y 9). Alternativa OAEc Alternativa MAPv media DS rango media DS rango Visitas totales 14,47 6,66 27 (3-30) 6,64 2,80 7 (2-9) Estudio de minimización de costes en el seguimiento del embarazo normal en el sector sanitario de Calatayud. María José Ramón del Carmen. 23 En el caso del médico de familia se observó una media de 9,21 minutos (DS=7,62; r=0-45) siendo el área C donde más minutos destinó con 11,81 minutos (DS=13,28; r=0-45) y el área B donde menos con 7,40 minutos (DS=4,97; r=0-18) (tablas 8 y 9). La media de minutos de asistencia por parte del obstetra se situó en 85,73 minutos (DS=33,91; r=15-130), siendo el área donde más minutos invirtió el área B con 95,55 minutos (DS=32,23; r=30-130) y en la que menos el área A con 80 minutos (DS=33,91; r=15-130). En este caso, a pesar de que la visita del obstetra y la matrona de Atención Especializada es simultánea, los valores difirieron debido a los diferentes tiempos empleados en las últimas visitas de embarazo en las que se realiza registro cardiotocográfico (tablas 8 y 9). La media de minutos de asistencia prestados por la matrona de Atención Especializada fue de 108,69 minutos (DS=52,04; r=30-210) constituyendo, por este motivo, el profesional sanitario que más minutos dedicó a la gestante (tablas 8 y 9). Tabla 8. Minutos de atención por gestante según área y profesional sanitario. Alternativa OAEc. ÁREA A ÁREA B ÁREA C media DS rango media DS rango media DS rango Minutos Matrona At. Primaria 14,00 19,71 65 (0-65) 49,44 46,35 140 (0-140) 32,72 34,37 95 (0-95) Minutos médico de familia 9,62 7,11 36 (0-36) 7,40 4,97 18 (0-18) 11,81 13,28 45 (0-45) Minutos obstetra 80,00 33,91 115 (15-130) 95,55 32,23 100 (30-130) 87,72 35,23 90 (30-120) Minutos Matrona At. Especializada 100,40 49,00 150 (30-180) 123,33 53,65 180 (30-210) 110,45 58,20 165 (30-195) Minutos totales de atención 206,02 88,17 280 (65-345) 275,74 113,72 405 (65-470) 242,72 113,36 335 (80-415) . La media de minutos totales dedicados a la gestación por cada uno de los profesionales implicados fue de 232 minutos (DS=103,52; r=65-470), siendo mayor en el área B con 275,74 (DS=113,75; r=65-470) y menor en el área A con 206, 02 (DS=88,17; r=65-345) (tablas 8 y 9). Estudio de minimización de costes en el seguimiento del embarazo normal en el sector sanitario de Calatayud. María José Ramón del Carmen. 24 Tabla 9. Minutos por profesionales en la totalidad del sector. Alternativa OAEc. media DS rango Minutos Matrona At. Primaria 27,21 35,41 140 (0-140) Minutos médico de familia 9,21 7,62 45 (0-45) Minutos obstetra 85,73 33,91 115 (15-130) Minutos Matrona At. Especializada 108,69 52,04 180 (30-210) Minutos totales de atención 232,00 103,52 405 (65-470) En el caso de haber seguido la alternativa MAPv en el control de estas mujeres la media de minutos dedicados hubiese constituido 115,06 (DS=41,48; r=45-150) (tabla 10). Tabla 10. Minutos totales de atención por gestante en alternativa OAEc y alternativa MAPv. Alternativa OAEc Alternativa MAPv media DS rango media DS rango Minutos totales 232,00 103,52 405 (65-470) 115,06 41,48 105 (45-150)  Segunda fase. Análisis de coste-minimización. Los costes por matrona de Atención Primaria supusieron una media de 7,49 € (DS=9,77; r= 0-36,96), siendo el área B donde más costos por este profesional se presentaron con 13,74 € (DS=12,96; r=0-36,96) y el área A donde menos con una media de 3,69 € (DS=5,20; r=0-17,16) (tablas 11 y 12). En el caso de los médicos de familia, la media de gasto fue de 3,20 € (DS=2,40; r=0-13,17), siendo por el contrario, mayor el gasto en el área A con 3,51 € (DS=2,60; r=0-13,17) (tablas 11 y 12). El coste medio por la atención prestada por el obstetra durante la gestación, se situó en 37,29 € (DS=14,16; r=12,84-55,64), siendo el área que más coste presenta por este profesional, el área C con 40,85 € (DS=12,95; r=12,84-51,32) pero seguida muy de cerca por el área B con una media de costes de 40,02 € (DS=14,65; r=12,84-55,64) (tablas 11 y 12). Estudio de minimización de costes en el seguimiento del embarazo normal en el sector sanitario de Calatayud. María José Ramón del Carmen. 25 El coste medio por la asistencia de la matrona en Atención Especializada fue de 28,90 € (DS=13,73; r=8,05-56,33) siendo, mayor en el área B con 32,02 € (DS=14,81; r=8,05-56,33) (tablas 11 y 12). Tabla 11. Costes por profesional y por áreas de atención a la mujer. ÁREA A ÁREA B ÁREA C media DS rango media DS rango media DS rango Costes Matrona At. Primaria 3,69 5,20 17,16 (0-17,16) 13,74 12,96 36,96 (0-36,96) 9,41 8,93 25,08 (0-25,08) Costes médico de familia 3,51 2,60 13,17 (0-13,17) 2,70 1,81 6,57 (0-6,57) 2,99 2,74 7,32 (0-7,32) Costes obstetra 35,04 14,00 42,80 (12,84- 55,64) 40,02 14,65 42,80 (12,84- 55,64) 40,85 12,95 38,48 (12,84- 51,32) Costes Matrona At. Especializada 26,66 12,92 40,22 (8,05-48,27) 32,02 14,81 48,28 (8,05-56,33) 31,44 13,91 44,25 (8,05-52,30) Costes totales de atención 68,85 28,48 88,42 (22,72- 111,14) 88,07 37,72 123,39 (22,72- 146,11) 85,62 32,02 103,34 (27,19- 130,53) Tabla 12 Costes por profesionales en la totalidad del sector. Alternativa OAEc. media DS rango Costes Matrona At. Primaria 7,49 9,77 36,96 (0-36,96) Costes médico de familia 3,20 2,40 13,17 (0-13,17) Costes obstetra 37,29 14,16 42,80 (12,84-55,64) Costes Matrona At. Especializada 28,90 13,73 48,28 (8,05-56,33) Costes totales de atención 76,84 32,95 123,39 (22,72-146,11) La alternativa OAEc, implica un coste medio por gestante de 76,84 € (DS=32,95; r=22,72-146,11), siendo mayor en el área B con 88, 07 € (DS= 37,72; r=22,72-146,11) y menor en el área A con 68,85 € (DS=28,48; r=22,72-111,14) (tablas 11 y 12). La cuantía total de costes invertidos en esta población de gestantes por profesional fue de 662,6 € en las visitas de la matrona de Atención Primaria; 281,75 € en el caso de las visitas del médico de familia; 3282,21 € en las visitas del obstetra y 2543,61 € en las visitas realizadas por la matrona de Atención Especializada, haciendo un total de costes de 6770,17 €. Estudio de minimización de costes en el seguimiento del embarazo normal en el sector sanitario de Calatayud. María José Ramón del Carmen. 32 r=0-140) en el área B a 14 minutos (DS=19,71; r=0-65) en el área A, siendo insuficiente en ambos casos. El hecho de no poseer un protocolo de seguimiento de embarazo hace que en algunos casos existan gestantes que no pasen por la consulta de la matrona y en otros casos existiesen visitas repetidas en la misma semana de gestación de dudoso valor eficiente en el diagnóstico de desviaciones de la normalidad según la evidencia disponible. Para la medida de costes, Ratcliffe asumió 15 minutos por visita obstétrica en su estudio (22), al igual que la mayor parte de las visitas contabilizadas en este análisis. Los costes analizados en este estudio se basaron en las retribuciones de matronas, obstetras y médicos de familia implicados en la asistencia prenatal, análisis que coincide con el resto de estudios revisados (14, 22, 25, 26, 31). Algunos autores incluyeron más costes en su análisis que podrían haber sido analizados en este estudio tales como test realizados (25, 31), cardiotocografía y fármacos (25), bienes y servicios con su consiguiente reparación, mantenimiento y renovación (26). El modelo de gestión de costes del sector de Calatayud no contempla la evaluación por acto sanitario, motivo por el cual, estos costes fueron excluidos del análisis. Las ecografías realizadas también fueron analizadas en uno de los estudios (31), coste que no fue contemplado en nuestro análisis debido a que las gestantes en las que no incurre un alto factor de riesgo poseen tres ecografías claramente protocolizadas no constituyendo variabilidad de costes en ningún caso. El análisis de costes por grupos diagnósticos relacionados (GRDs) constituye la importante limitación de que son una herramienta para la gestión de procesos hospitalarios, pero no resultan aplicables en procesos ambulatorios (26). Sin embargo para el análisis de costes hospitalarios resultan adecuados tal y como aplica Backe en su estudio sobre costes sociales (31). En la totalidad de las gestantes analizadas los costes según el modelo propuesto por la Comunidad Valenciana implicaron menor volumen que los asumidos por el control actual en el sector. La media de costes del modelo actual supone 76, 84 € (DS=32,95; r=22,72-146,11) por gestación mientras que mediante el modelo valenciano hubiesen sido de 30,36 € (DS=11,29; r=27,72) por gestante. La diferencia entre los costes medios de ambas alternativas resultó ser estadísticamente significativa (p< 0,000) al igual que el estudio llevado a cabo por Ratcliffe en Escocia (22). Si bien en otros estudios no se halló diferencia significativa (14, 25, 26) en la totalidad de las publicaciones revisadas, el volumen de costes asumiendo alternativas en las que la matrona y el médico de familia asumían la asistencia al embarazo normal fue menor que en la opción de asistencia por el obstetra. El coste por gestante como regla de decisión fue también la opción compartida por Homer en su estudio, en el cual no encontró diferencias significativas. Sin embargo, sus resultados son los más difícilmente comparables con este estudio ya que en su análisis comparó el control por parte del sistema hospitalario público y lo que se asimilaría a un centro de maternidad donde realizar todo el proceso de embarazo, parto y puerperio, de estructura organizativa radicalmente diferente a la Atención Primaria de nuestro país (26). Como puntualización, Young (25) observó que esta diferencia era significativa si el volumen Estudio de minimización de costes en el seguimiento del embarazo normal en el sector sanitario de Calatayud. María José Ramón del Carmen. 33 de mujeres asumido fuese mayor al analizado en el estudio mediante un análisis de sensibilidad. Igualmente, en el sector Calatayud, la diferencia de costes entre alternativas se ve incrementada conforme aumentan las semanas en las que una mujer permanece sin elevado riesgo obstétrico siendo de 15,75 € (DS=2,91; r=12,67-18,46) cuando tan sólo permanece 4 semanas y de 69,62 € (DS=20,99; r=21,02-106,51) cuando lo hace 34 semanas, es decir, todo el embarazo en su periodo de control. Diversos estudios analizaron a su vez los gastos sociales (22, 24, 31). Si bien los costes sociales no formaron parte del punto de vista de este análisis, debido a las condiciones socio-laborales en las que nos encontramos deberían ser tenidos en cuenta en posteriores investigaciones. A este respecto cabe señalar que la asistencia en Atención Primaria supone una mayor accesibilidad al sistema, acortando por regla general, los periodos de desplazamiento al centro sanitario donde se imparte la atención. El tiempo del paciente y los transportes constituyen importantes costes en el control del embarazo. Según se vio en un trabajo llevado a cabo en Noruega, el 35 % de los costes implicados en el control del embarazo correspondían a los costes de la mujer en tiempo y transporte (24). Debido a la dispersión geográfica de nuestra comunidad, el interés por el conocimiento de este dato se ve acrecentado. Otra propuesta para futuras evaluaciones económicas en nuestra autonomía es el análisis de coste-oportunidad que podría implicar el cambio de actividad desarrollada por cada uno de los profesionales implicados. El hecho de que la matrona pase a ser la principal provisora real y no sólo teórica en la asistencia del embarazo normal puede implicar cambios en el coste-oportunidad en lo referente a las competencias del obstetra para la resolución de patología que a su vez deberían ser estudiadas. La fiabilidad de la información, tras el minucioso análisis de las historias clínicas de las gestantes en ambos niveles asistenciales tan sólo se vería disminuida en el caso de existir una mala calidad de registro diagnóstico y terapéutico por parte de los profesionales sanitarios implicados en la atención a la gestante. Una de las limitaciones encontradas en el estudio fue la variabilidad clínica existente ante un proceso concreto como es el embarazo, pudiendo influir en la cantidad de costes y aportando diferente atención en calidad y cantidad en dependencia del profesional que prestó la atención. Es por ello que la elaboración de una Guía de Práctica Clínica o Proceso Asistencial Integrado, mediante la constitución de un equipo multidisciplinar, tal y como podemos encontrar en otras autonomías, reduciría una indeseada falta de unificación de criterios. El conocer la evaluación económica de modelos alternativos de atención constituye un aspecto de gran interés para la clase política de cualquier país, máxime si el proceso a analizar es tan habitual como el embarazo. A pesar de que los costes entre ambas alternativas fueron estadísticamente diferentes siendo menores en la alternativa del Servicio Valenciano de Salud, la diferencia de costes totales de 4101,6 € que resultan de este análisis puede no constituir una cuantía importante para los responsables de la gerencia sanitaria de nuestra comunidad. En contra, se debe recordar que la importancia de esta diferencia en los costos desde una perspectiva de política de Estudio de minimización de costes en el seguimiento del embarazo normal en el sector sanitario de Calatayud. María José Ramón del Carmen. 34 gestión dependerá del número de mujeres que reciben atención prenatal, por lo que sería interesante mediante estudios futuros conocer el alcance de esta diferencia a nivel autonómico. No obstante va implícito en la responsabilidad política el aprovechamiento los recursos humanos disponibles de un modo más eficiente. Si bien, por sus características metodológicas, el presente trabajo no es extrapolable al resto de la Comunidad, bien sirve de orientación sobre el posible comportamiento de los costes en función de los modelos asistenciales adoptados en otros sectores sanitarios de la Comunidad Autónoma de Aragón. Este estudio se puede considerar como un análisis piloto para señalar como la aplicación del análisis económico en la asistencia al embarazo es capaz de identificar las intervenciones más eficientes. Estudio de minimización de costes en el seguimiento del embarazo normal en el sector sanitario de Calatayud. María José Ramón del Carmen. 35 CONCLUSIÓN_________________________________ El presente estudio plantea que si se siguiera el modelo implementado en la Comunidad Valenciana y basado en la asistencia al embarazo normal por parte de la matrona de Atención Primaria se producirían un menor volumen de costes que el que se origina en el sector Calatayud suponiendo un ahorro significativo de 46,48 € por mujer (DS=23,48; r=0,64-106,51) y de 4101,6 € en el total de nuestra población de estudio de 88 gestantes. El ratio de coste entre alternativas resulta de 2,51:1. En una gestación conforme más semanas se permanece sin un factor de alto riesgo obstétrico, mayor es la diferencia de costes y mayor el ahorro del sistema sanitario. Puesto que la evidencia demuestra que la efectividad en el control de embarazo normal entre la matrona y el obstetra es la misma (11, 12), podemos afirmar que la alternativa de control del embarazo llevada a cabo por la matrona en Atención Primaria es más eficiente que la llevada a cabo por el obstetra en Atención Especializada. A pesar de ello, un 51 % de las gestantes estudiadas no ha tomado contacto con la matrona de su Zona Básica de Salud en toda la gestación, dato que a la vista del perfil competencial de esta profesional y mediante el aval de las recomendaciones internacionales y nacionales, debería ser revisado por los órganos gestores correspondientes. La creación de un proceso asistencial, con unos criterios de actuación, derivación y acción claros, elaborado por todos aquellos agentes encargados de la atención a la gestante, revertirían en una atención de calidad, equitativa y justa, adaptando los recursos humanos, la tecnología sanitaria disponible y el nivel asistencial en función del riesgo obstétrico que se asista. Para los casos de bajo y medio riesgo, asumibles en Atención Primaria de Salud, este nivel asistencial resulta el más idóneo por sus características intrínsecas de accesibilidad, integralidad y continuidad. El modelo asistencial adoptado por el Servicio Valenciano de Salud constituye una alternativa a considerar si se produjese un cambio del modelo asistencial actual en la atención al embarazo en el sector sanitario de Calatayud y a valorar en la Comunidad Autónoma de Aragón. Estudio de minimización de costes en el seguimiento del embarazo normal en el sector sanitario de Calatayud. María José Ramón del Carmen. 36 BIBLIOGRAFÍA____________________________ (1)Ministerio de Sanidad Política Social e Igualdad. Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva. Madrid: Ministerio de Sanidad Política Social e Igualdad; 2011. (2)Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Control prenatal del embarazo normal. Actualizado julio 2010. Protocolos Asistenciales en Obstetricia. SEGO; 2010. (3) National Institute for Health and Clinical Excellence. Antenatal Care. Routine care for the healthy pregnant women. London: Andrew Welsh; 2008. (4) Schwarcz Ricardo, Díaz Ángel G, Fescina Ricardo, De Mucio Bremen, Beliztzky Rubén, Delgado Luis R. Atención prenatal y del parto de bajo riesgo. Montevideo: Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano. (5)Generalitat de Catalunya. Protocol de seguiment de l´embarás a Catalunya. 2ª ed rev. Barcelona: Direcció General de Salut Pública; 2005. (6) Stahl Katja, Hundley Vanora. Risk andrisk assessment in pregnancy. 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Act Obstet Gynecol Scand. 1994; 73: 688-94. Estudio de minimización de costes en el seguimiento del embarazo normal en el sector sanitario de Calatayud. María José Ramón del Carmen. 38 ANEXOS__________________________________ Anexo I. Esquema de seguimiento del embarazo normal en la Comunidad Valenciana. Anexo II. Consentimiento del Gerente en funciones del sector Calatayud para la realización del estudio. Anexo III. Consentimiento del Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón. Anexo IV. Niveles de riesgo obstétrico. Servicio Valenciano de Salud. Anexo V. Hoja de recogida de datos de la Historia Clínica. Estudio de minimización de costes en el seguimiento del embarazo normal en el sector sanitario de Calatayud. María José Ramón del Carmen. 39 ANEXO I. ESQUEMA DE SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO NORMAL EN LA COMUNIDAD VALENCIANA. Guía de actuación clínica en Atención Primaria. Embarazo: captación, valoración y seguimiento del embarazo normal. Servicio Valenciano de Salud. Generalitat Valenciana. Estudio de minimización de costes en el seguimiento del embarazo normal en el sector sanitario de Calatayud. María José Ramón del Carmen. 40 ANEXO II. CONSENTIMIENTO DEL GERENTE EN FUNCIONES DEL SECTOR CALATAYUD PARA LA REALIZACIÓN DEL ESTUDIO. Estudio de minimización de costes en el seguimiento del embarazo normal en el sector sanitario de Calatayud. María José Ramón del Carmen. 41 ANEXO III. CONSENTIMIENTO DEL COMITÉ ÉTICO DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA DE ARAGÓN.