Repositorio Institucional de Documentos

Trabajo fin de Máster de Gerontología Social Curso académico 2011-2012 Tutor. Dr. Jose Miguel Tricás Alumna: Rita Mª Galán Díaz ÍNDICE 1. Introducción. 1.1. Osteoartrosis. 1.1.1. Definición. 3 1.1.2. Datos epidemiológicos. 3 1.1.3. Etiopatogenia. 4 1.1.4. Clasificación etiológica y topográfica de la artrosis. 4 1.2. Artrosis de rodilla. 1.2.1. Epidemiología. 6 1.2.2. Características patoanatómicas. 6 1.2.3. Clínica. 7 1.2.4. Diagnóstico. 8 1.2.5. Tratamiento. 9 2. Hipótesis inicial y objetivos del estudio. 10 3. Material y métodos. 11 3.1. Participantes. 11 3.2. Material. 12 3.3. Método. 14 3.4. Intervención. 16 3.5. Análisis estadístico. 18 4. Resultados. 18 4.1. Análisis descriptivo. 18 4.2. Análisis comparativo. 26 5. Discusión. 30 6. Conclusiones. 33 7. Anexos. 34 8. Referencias. 38 1. Introducción. 1.1. Artrosis. 1.1.1. Definición. Realmente no se puede hablar de una única definición del término artrosis u osteoartrosis (OA), ya que a lo largo de la historia se han propuesto diferentes formas de entender el concepto (1) . Muchas de las definiciones que se han realizado del término OA consideran únicamente los cambios morfológicos que se producen en las articulaciones, siendo comúnmente aceptadas descripciones en las que la alteración o degeneración del cartílago articular constituyen los puntos centrales de la enfermedad. Otros autores, como Dieppe y cols. (2) añaden la posible presencia de esclerosis del hueso subcondral y estrechamiento de la interlínea articular, que finalmente darían lugar a la formación de osteofitos o geodas. En el concepto actual de OA quedan involucradas todas las estructuras de la articulación (cartílago hialino, cápsula, membrana sinovial y hueso subcondral), implicándose todas ellas en un proceso inflamatorio mediado por citoquinas y factores de crecimiento que participan en los procesos de remodelación ósea y destrucción articular (3,4) . De cualquier forma, ninguna de estas interpretaciones tiene en cuenta el cuadro clínico asociado a la OA. Clínicamente la OA se caracteriza por la presencia de dolor, sensibilidad, restricción del rango de movimiento, deformidad y mala alineación y pérdida de la función (5) , hallazgos que en muchas ocasiones presentan poca relación con los signos radiológicos. De esta forma, la definición de artrosis incluye un conjunto de procesos y no una entidad diferenciada (6) . 1.1.2. Datos epidemiológicos. La OA constituye una de las enfermedades más prevalentes en los países desarrollados (7-10) , considerándose la enfermedad articular más frecuente. Aproximadamente el 10% de los hombres y el 18% de las mujeres presentan una OA sintomática (11) . La incidencia de la OA aumenta con la edad (8, 12) y debido al envejecimiento progresivo que ha experimentado la población en los últimos años, la prevalencia de esta enfermedad ha aumentado muy rápidamente. Actualmente, más del 50% de la población mayor de 65 años sufre OA en alguna articulación (13) . El 10% de la población mayor de 60 años sufre una invalidez debido a la OA, viéndose afectada su calidad de vida en gran medida (7, 14) . Esto supone un gran problema social y económico ya que constituye una de las principales causas de discapacidad (5, 15, 9) especialmente en personas mayores de 65 años, provocando hasta el 89% de las discapacidades. 1.1.3. Etiopatogénia. Según Danielsson los procesos de OA mencionados en el primer apartado tienen su origen en un desequilibrio entre las demandas del medio ambiente sobre la articulación y la capacidad de sus células y matriz para responder a las mismas. De esta forma la OA puede ser el resultado de demandas muy exigentes sobre un tejido normal o un estrés normal sobre un tejido con capacidad disminuida para responder al estrés. Cuando una articulación (especialmente aquellas cuya función principal es la transmisión de las cargas) recibe una presión excesiva en duración y en intensidad por una alteración de su biomecánica (contacto anormal entre la meseta tibial y los cóndilos femorales en posiciones extremas del rango de movimiento o por rigidez del hueso subcondral que pierde su función amortiguadora), se estimula la aparición de citoquinas proinflamatorias que, a su vez, estimulan la aparición de enzimas que degradan la matriz cartilaginosa. Este desequilibrio entre los sistemas anabólico y catabólico desemboca en la destrucción de la estructura de colágeno y los proteoglicanos. En algunas personas este proceso se detiene y se invierte, sin embargo en algunos casos no llega a resolverse y la alteración empeora rápidamente. Este es el caso de aquellos pacientes con OA de rodilla que experimentan una rápida progresión de sus síntomas (16). 1.1.4. Clasificación etiológica y topográfica de la artrosis. Existen numerosas clasificaciones de la artrosis, pero desde el punto de vista práctico destacan la clasificación etiológica y topográfica (7) . Clasificación etiológica A continuación, en la Tabla 2, se recoge la clasificación etiológica de la artrosis basada en la Guía artrosis. Primaria (idiopática) - Localizada: manos, columna, cadera, rodilla - Generalizada Secundaria - Transtornos del desarrollo musculoesquelético - Enfermedades endocrinas - Enfermedades metabólicas - Artropatías microcristalinas - Enfermedades articulares inflamatorias - Artropatía neuropática - Traumatismo articular y osteonecrosis - Hiperlaxitud articular Tabla 1. Clasificación etiológica de la artrosis Clasificación topográfica En la población general, las articulaciones comúnmente afectadas por procesos de OA son la rodilla, la cadera, la articulación trapeciometacarpiana, articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas y articulaciones de la columna vertebral (7,17,18) . Los estudios radiográficos muestran cambios artrósicos en las articulaciones en el 85 % de las personas mayores de 75 años. La rodilla es la articulación más afectada en la población mayor de 60 años, estando presente la osteoartrosis en más del 30% de las personas de este grupo de edad (14) . En el próximo apartado profundizaremos en más detalle en la artrosis de rodilla, o también denominada gonartrosis. 1.2. Artrosis de rodilla. 1.2.1. Epidemiología. La rodilla y la cadera son las articulaciones más comúnmente afectadas por procesos de OA, siendo más prevalente la OA de rodilla que la de cadera (19, 20) . Ambas constituyen las principales causas de dificultad al caminar y subir escaleras en personas mayores de 65 años en Europa (21) . En mujeres se presenta con mayor frecuencia patología articular que en hombres (22) . Quintana J y col. (2008) en su estudio concluyen que mientras que en los hombres se presenta en un 22,7% de los casos, el porcentaje en mujeres asciende al 37,5%. Para las mujeres, la incidencia más alta se dio en las mujeres con edad comprendida entre los 65 y 74 años. En otro estudio realizado en población coreana (23) los porcentajes correspondientes a hombres y mujeres respectivamente son del 47,2% frente al 70,2% de mujeres. En los distintos estudios que se han encontrado que tratan sobre la prevalencia de la artrosis de rodilla en población anciana, se determina en todos, que bien sea con presencia de síntomas o sin ellos, siempre la mujer es quien más sufre estos procesos (22) . 1.2.2. Características patoanatómicas. La articulación de la rodilla, o articulación femorotibial es una articulación del tipo ovoide alterado. Compuesta por dos superficies articulares, una convexa (el extremo distal del fémur) la cual se encuentra compuesta por el cóndilo medial y lateral y otra cóncava (el extremo proximal de la tibia), siendo realmente dos superficies separadas por la espina intercondilar y donde se van a encontrar adheridos los meniscos interno y externo (24) . El comportamiento inadecuado de la función biomecánica de la articulación de la rodilla es la principal causa que va a provocar la presencia de artrosis en esta articulación junto con su incapacidad de repararse y mantenerse a sí misma (25) , predisponiendo así al cartílago articular a una prematura degeneración. Un mal alineamiento, la pérdida de tejido meniscal, defectos en el cartílago o la inestabilidad o laxitud articular son entre otros, factores acelerantes en este proceso cuya prevalencia aumenta con la edad (12,23,25) . Entre los cambios más relevantes que tienen lugar en la articulación anatómica cuando el proceso de OA está presente destacan: disminución del espacio articular por alteración del cartílago articular; acortamiento de la cápsula fibrosa; migración lateral de la tibia y deformidad en valgo; esclerosis del hueso subcondral y formación de quistes u osteofitos (2,14,16,25) . Además, y no menos importantes son los cambios que tienen lugar en la articulación fisiológica, como la disminución del rango de movimiento y debilidad muscular, que pueden desembocar en dificultades en la deambulación. 1.2.3. Clínica. El dolor constituye el síntoma principal de la OA y también la primera razón por la que los pacientes buscan ayuda. Su inicio puede ser insidioso y pueden pasar varios años hasta su diagnóstico. Se ha demostrado que la severidad del dolor se asocia con la capacidad funcional del paciente y aspectos psicosociales, con la debilidad muscular y con la capacidad que presenta el paciente para gestionar su dolor. Su localización más frecuente suele ser la parte anterior-interna de la rodilla, aunque también puede referirse a las partes superior, lateral y posterior de esta. No suele presentar dolores en regiones adyacentes. En la mayoría de los casos el dolor es de tipo mecánico, desapareciendo cuando el paciente se encuentra en reposo y aumentando al realizar actividad física especialmente cuando el paciente carga sobre la articulación afectada (8) . Según los resultados del estudio llevado a cabo por Altman et al, la presencia de dolor con la deambulación prolongada presenta una sensibilidad del 97% en pacientes con OA. Pero la OA de rodilla no siempre evoluciona de forma lineal, sino que un curso progresivo de la misma puede verse interrumpido periódicamente por exacerbaciones o brotes de dolor que se corresponden con las fases denominadas agudas, cuya duración no llega a superar las 2 semanas. Éstas pueden acompañarse de fenómenos inflamatorios en los que el dolor persiste a pesar del reposo (7) . Las mujeres con OA unilateral suelen ser diagnosticadas con mayor frecuencia de OA de rodilla (37,5%) que los hombres (22,7%) presentando además dolor el 46,6% de las mujeres mientras que de los hombres el 32,4% y aun siendo la limitación funcional principal de los hombres la de subir y bajar escaleras, siguen estando por debajo en porcentaje (hombres 28,3% frente al 42,4% de las mujeres). Cuando la afectación es bilateral, en ambos sexos a mayor edad la limitación funcional y el dolor se incrementan (en mujeres mayores de los 70 a los 79 años), pero aunque en ambos sexos se incremente, los porcentajes siguen siento más altos en el sexo femenino (Mujeres: Con síntomas: 53,7% y sin síntomas 58,5%) en comparación con el masculino (Hombre: Con síntomas 41,7% y sin síntomas 35,8%) (21,22) La rigidez matutina constituye otro síntoma característico de los pacientes con OA de rodilla. Generalmente tiene una duración inferior a una hora (entre 15 y 30 minutos), lo que permite diferenciar la OA de un cuadro artrítico, en el que la rigidez matutina supera los 60 minutos de duración (Evidencia científica en artrosis, OMC 2006). El cuadro clínico cursa además con crepitaciones y bloqueos en la articulación, deformidad y/o ensanchamiento óseo, tumefacción, aumento de la temperatura y derrame sinovial lo cual provoca de manera automática disminución del rango de movimiento. Esta limitación de la movilidad está además provocada por el dolor, el acortamiento de la cápsula, contractura muscular y bloqueos mecánicos por osteofito (7,8) . El componente de movimiento más afectado es la flexión de la rodilla, con presencia de una gran rigidez y debilidad muscular. Esto se manifiesta en dificultad para caminar, para vestirse (ponerse los calcetines y los zapatos) y para cruzar las piernas, afectando considerablemente junto con el dolor a la calidad de vida de los pacientes. 1.2.4. Diagnóstico. Aunque el diagnóstico de OA de rodilla se realiza frecuentemente en base a la historia clínica y a los hallazgos obtenidos durante la evaluación física (7,16) , los hallazgos radiológicos (disminución de la interlínea articular, presencia de osteofitos y esclerosis del hueso subcondral) determinan el diagnóstico definitivo (2,7,18) . Según la American College of Rheumatology los criterios clínicos para la clasificación de pacientes con dolor de rodilla asociado a OA de rodilla son: Dolor de una o ambas rodillas en la mayor parte de los días en el último mes personas de edad superior a 55 años, con presencia de rigidez matutina menor de 30 minutos, crepitación ósea con los movimientos activos, dolor a la presión sobre los márgenes óseos de la articulación, hipertrofia articular de consistencia dura y por último, ausencia de síntomas evidentes de inflamación. De acuerdo con Altman y cols (1991), un diagnóstico basado en los criterios anteriormente expuestos y contrastados con hallazgos radiológicos (presencia de osteofitos y estrechamiento de la interlínea articular), presenta la siguiente precisión diagnóstica: sensibilidad del 91% y especificidad del 86%. En cuanto a los hallazgos radiológicos, el estrechamiento de la interlínea articular se considera el mejor indicador y predictor de cabios artrósicos en pacientes con OA de rodilla. En estadios tempranos, la radiografía puede ser normal, por lo que este método diagnóstico puede ser menos útil a la hora de demostrar cambios artrósicos tempranos. En las artrosis avanzadas son comunes grandes deformidades y subluxaciones. Recordaremos que en sujetos asintomáticos la radiografía puede dar signos radiológicos de artrosis, en particular osteofitos, y que más del 40% de los que tienen signos radiológicos de artrosis no presentan clínica. Las radiografías simples se consideran pruebas que permiten confirmar OA moderadas o severas. Los valores normales para el espacio articular oscilan entre 3 y 5mm (16) . Basándose en las radiografías antero-posteriores de la rodilla con carga Archibeck clasifica la artrosis en 5 estadios: Estadio I. Interlínea articular disminuida en altura al 50 % en el compartimiento afectado (habitualmente interno). Estadio II. Desaparición completa de la interlínea del lado afectado, rodilla inestable; compartimiento opuesto indemne. Estadio III. Usura ósea inferior a 5 mm; rodilla más inestable y comienza a lesionarse el cóndilo femoral opuesto por acción de la espina tibial. Estadio IV. Usura ósea mayor, entre 5 mm y 1 cm; afectación notable del compartimiento contralateral. Estadio V. Usura ósea superior a 1 cm; subluxación lateral de la tibia y lesión femorotibial global, que normalmente se extiende a la articulación femoropatelar. Además del estrechamiento de la interlínea articular, existen otras escalas que consideran otros criterios diagnósticos como la presencia de osteofitos y la esclerosis del hueso subcondral para detectar pacientes con OA de rodilla (16, 26) . Este es el ejemplo de la escala de Kellgren/Lawrence, que en base a la presencia o ausencia de osteofitos determina la existencia de cuatro grados diferentes de OA de rodilla (26,27) : Grado I (no existe evidencia de OA de rodilla), Grado II (estrechamiento de la interlínea articular dudoso y posible presencia de osteofitos), Grado III (osteofitos definidos y estrechamiento moderado de la interlínea articular) y Grado IV (grandes osteofitos, estrechamiento severo del espacio articular, esclerosis del hueso subcondral y presencia de deformidades en los contornos articulares) (28) . 1.2.5. Tratamiento. Existen en la bibliografía gran número de artículos y guías clínicas en las que se desarrollan distintos tipos de tratamiento para la afección de artrosis de rodilla. Dichos tratamientos se pueden dividir principalmente en dos grupos, aquellos que utilizan medicación con el objetivo de disminuir la sintomatología y ralentizar los procesos degenerativos, es decir, tratamientos farmacológicos, o aquellos en los que la función del fisioterapeuta se hace evidente mediante la aplicación de agentes físicos con el fin no sólo de mejorar la sintomatología sino que también de devolver la funcionalidad perdida, los tratamientos no farmacológicos (29, 30) . Dentro del grupo de tratamiento no farmacológico encontramos una amplia gama de tratamientos posibles. Desde el uso de aparatos de electroterapia (TENS, US, OC, EEM…), a técnicas de termoterapia en las que se combina el uso del frío/calor en función del estadío de la enfermedad y cuya efectividad está influenciada por el tipo de terapia aplicada, esquema de tratamiento (número de sesiones) y duración del tratamiento (29) , o realización de ejercicios con el objetivo de disminuir el dolor, mejorar la movilidad articular y la limitación funcional (30-33) . Movimiento: se procede a efectuar la flexión máxima para relajar el cuádriceps. El brazo móvil del Registro: se registra el ángulo formado entre la posición 0 y la posición * Un único fisioterapeuta realizó las mediciones, inicial y final 3.4. Intervención. Se establecieron dos protocolos de intervenci para el grupo control. Cada grupo recibió 3 sesiones en días alternos, a lo largo de una semana. Las sesiones tenían una duración aproximada de 40 minutos. Cada uno de los grupos recibió el tratamien to correspondiente al grupo al que habían sido asignados. I. Protocolo grupo de intervención: movi Se realizaron dos mediciones diarias del ROM, la primera antes de empezar el tratamiento y la segunda inmediatamente después de su aplicación. Las mediciones del WOMAC y la escala visual analógica se realizaron el primer día de intervención, previamente al tratamiento y el último, inmediatamente después de la última intervención. Cada participante recibió la técnicas de movilización articular grado II, en la rodilla afecta. En el caso en el que presentara artrosis en ambas rodillas, se tuvo en cuenta aquella con mayor sintomatología. Tal y como describe Kaltenborn en su libro “Fisioterapia manual: Extremi articular grado II se aplica justo antes de haber tensado el tejido conjuntivo de la cápsula y los ligamentos, es decir en la zona del slack fisioterapeuta empieza a notar de m uno, aliviar el dolor y dos, aumentar el movimiento cuando el dolor o el espasmo muscular son los responsables, en ausencia de un tejido acortado. se procede a efectuar la flexión pasiva de la rodilla con la cadera máxima para relajar el cuádriceps. El brazo móvil del goniómetro acompaña el movimiento. se registra el ángulo formado entre la posición 0 y la posición final de flexión. Un único fisioterapeuta realizó las mediciones, inicial y final . Se establecieron dos protocolos de intervenci ón diferentes, uno para el grupo de intervención y otro para el grupo control. Cada grupo recibió 3 sesiones en días alternos, a lo largo de una semana. Las sesiones tenían una duración aproximada de 40 minutos. Cada uno de los grupos recibió el to correspondiente al grupo al que habían sido asignados. I. Protocolo grupo de intervención: movi lización en tracción GII en zona de transición. Se realizaron dos mediciones diarias del ROM, la primera antes de empezar el tratamiento y la inmediatamente después de su aplicación. Las mediciones del WOMAC y la escala visual analógica se realizaron el primer día de intervención, previamente al tratamiento y el último, inmediatamente después de la última intervención. la técnicas de movilización articular grado II, en la rodilla afecta. En el caso en el que presentara artrosis en ambas rodillas, se tuvo en cuenta aquella con mayor Tal y como describe Kaltenborn en su libro “Fisioterapia manual: Extremi dades”, la movilización articular grado II se aplica justo antes de haber tensado el tejido conjuntivo de la cápsula y los ligamentos, es decir en la zona del slack o en la zona de transición, que es aquella en la que el fisioterapeuta empieza a notar de m anera gradual una creciente resistencia. Presenta uno, aliviar el dolor y dos, aumentar el movimiento cuando el dolor o el espasmo muscular son los responsables, en ausencia de un tejido acortado. de la rodilla con la cadera en flexión goniómetro acompaña el movimiento. final de flexión. ón diferentes, uno para el grupo de intervención y otro para el grupo control. Cada grupo recibió 3 sesiones en días alternos, a lo largo de una semana. Las sesiones tenían una duración aproximada de 40 minutos. Cada uno de los grupos recibió el lización en tracción GII en zona de transición. Se realizaron dos mediciones diarias del ROM, la primera antes de empezar el tratamiento y la inmediatamente después de su aplicación. Las mediciones del WOMAC y la escala visual analógica se realizaron el primer día de intervención, previamente al tratamiento y el último, la técnicas de movilización articular grado II, en la rodilla afecta. En el caso en el que presentara artrosis en ambas rodillas, se tuvo en cuenta aquella con mayor dades”, la movilización articular grado II se aplica justo antes de haber tensado el tejido conjuntivo de la cápsula y los o en la zona de transición, que es aquella en la que el anera gradual una creciente resistencia. Presenta dos objetivos, uno, aliviar el dolor y dos, aumentar el movimiento cuando el dolor o el espasmo muscular son los Previamente a la realización de dicha técni por Kaltenborn en un rango comprendido entre los 25º y los 40º de flexión) realizando un test de juego articular Una vez localiza da la posición de reposo del paciente se realizó la técnica según los principios de tratamiento de la Terapia Manual Ortopédica, concepto Kaltenborn que se describe a continuación: - Posición del paciente: Decúbito prono con la r cincha alrededor del muslo que fija la extremidad inferior evitando que se deslice a caudal y permitiendo así un mayor efecto en la articulación. - Posición del fisioterapeuta: De pie, en el extremo caudal de - Colocación de las manos: Se utiliza un manguito de tracción colocado por encima de los maléolos y una cincha alrededor del cuerpo. Las manos se colocan encima del manguito dando estabilidad y fijación. - Procedimiento: Se aplica un movimiento de tracción grado II en la zona de transición siguiendo la dirección de la pierna trasladando el cuerpo hacia atrás. - Dosis. Se tracciona hasta llegar al grado II en la zona de transición y se mantiene 45 segundos, tr as estos 45 segundos, se relaja la tracción durante 15 segundos y se vuelve a realizar el mismo procedimiento hasta completar los 10 minutos de técnica. II Protocolo grupo control. Para el grupo control se planeó un protocolo de tratamiento equivalente al aplicar ningún grado de tracción, es decir, en cada una de las sesiones s del ROM, la primera antes de empezar el aplicación. Las mediciones del W intervención, previamente al intervención. Al paciente se le colocaba en la misma posición que a los pacientes del grupo control cinchaba para dar estabilidad y el terapeuta realizaba las mismas tomas previa búsqueda de la posición de reposo. La diferencia es que durante todo el tiempo de la sesión, no se realizaba ningún tipo de tracción. Previamente a la realización de dicha técni ca, se determinó la posición de reposo actual por Kaltenborn en un rango comprendido entre los 25º y los 40º de flexión) realizando un test de juego articular en tracción con el paciente en decúbito prono. da la posición de reposo del paciente se realizó la técnica según los principios de tratamiento de la Terapia Manual Ortopédica, concepto Kaltenborn - Evjenth con el procedimiento que se describe a continuación: Posición del paciente: Decúbito prono con la r odilla en la posición de reposo localizada y una cincha alrededor del muslo que fija la extremidad inferior evitando que se deslice a caudal y permitiendo así un mayor efecto en la articulación. Posición del fisioterapeuta: De pie, en el extremo caudal de la camilla, a los pies del paciente. Colocación de las manos: Se utiliza un manguito de tracción colocado por encima de los maléolos y una cincha alrededor del cuerpo. Las manos se colocan encima del manguito dando estabilidad y Procedimiento: Se aplica un movimiento de tracción grado II en la zona de transición siguiendo la dirección de la pierna trasladando el cuerpo Dosis. Se tracciona hasta llegar al grado II en la zona de transición y se mantiene 45 as estos 45 segundos, se relaja la tracción durante 15 segundos y se vuelve a realizar el mismo procedimiento hasta completar los 10 minutos de técnica. Para el grupo control se planeó un protocolo de tratamiento equivalente al de intervención pero sin aplicar ningún grado de tracción, es decir, en cada una de las sesiones s e realizaron dos mediciones del ROM, la primera antes de empezar el “tratamiento” y la segunda inmediatamente después de su aplicación. Las mediciones del W OMAC y la escala visual analógica se realizaron el primer día de intervención, previamente al “tratamiento” y el último, inmediatamente después de la última Al paciente se le colocaba en la misma posición que a los pacientes del grupo control cinchaba para dar estabilidad y el terapeuta realizaba las mismas tomas previa búsqueda de la posición de reposo. La diferencia es que durante todo el tiempo de la sesión, no se realizaba ningún ca, se determinó la posición de reposo actual (descrita por Kaltenborn en un rango comprendido entre los 25º y los 40º de flexión) de la rodilla a valorar en decúbito prono. da la posición de reposo del paciente se realizó la técnica según los principios de Evjenth con el procedimiento odilla en la posición de reposo localizada y una cincha alrededor del muslo que fija la extremidad inferior evitando que se deslice a caudal y la camilla, a los pies del paciente. Dosis. Se tracciona hasta llegar al grado II en la zona de transición y se mantiene 45 as estos 45 segundos, se relaja la tracción durante 15 segundos y se vuelve a realizar el mismo procedimiento hasta completar los 10 minutos de técnica. de intervención pero sin e realizaron dos mediciones y la segunda inmediatamente después de su OMAC y la escala visual analógica se realizaron el primer día de y el último, inmediatamente después de la última Al paciente se le colocaba en la misma posición que a los pacientes del grupo control , se les cinchaba para dar estabilidad y el terapeuta realizaba las mismas tomas previa búsqueda de la posición de reposo. La diferencia es que durante todo el tiempo de la sesión, no se realizaba ningún Análisis estadístico. Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el software informático SPSS para Windows, versión 15.0. En un principio se realizó una estadística descriptiva de la muestra en las diferentes mediciones de forma general y segmentada por grupo de intervención y grupo control. También se realizó un estudio comparativo de la hipótesis propuesta primero segmentada por grupo de intervención y grupo control y después comparando los resultados entre ambos grupos. 4. Resultados. Análisis descriptivo. La muestra del estudio estaba constituida por un total de 27 pacientes, de los cuales 17 eran mujeres (62,96%) y 10 eran hombres (37,04%). La siguiente tabla refleja los resultados. Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos mujer 17 62,96 62,96 62,96 hombre 10 37,04 37,04 100,0 Total 27 100,0 100,0 Tabla 2. Sexo de la muestra La media de edad fue de 72,9629 años (rango de edad entre 66 y 84 años, (DT 4,4331), la altura media era de 1,6667 m (DT 0,0652m), el peso medio de 68,2963 kg (DT 7,3213 kg) y el índice de masa corporal de 24,5417 kg/m2 (DT 1,7013 kg/m2). Los resultados se recogen en la siguiente tabla. N Mínimo Máximo Media Desv. típ. Edad de la muestra 27 66,00 84,00 72,9629 4,4331 Altura de la muestra 27 1,55 1,82 1,6667 0,0652 Peso de la muestra 27 52,00 82,00 68,2963 7,3213 Índice de masa corporal de la muestra 27 21,45 27,09 24,5417 1,7013 N válido (según lista) 27 Tabla 3. Edad de la muestra, talla de la muestra, altura de la muestra, peso de la muestra e IMC de la muestra. Tal y como se especificaba en los criterios de exclusión, ninguno de los participantes presentaba sobrepeso tipo II ni obesidad. El 51,85% de los participantes se encuentra dentro de la normalidad de su índice de masa corporal, mientras que el 48,15% presentaba sobrepeso tipo I. Los resultados se recogen en la siguiente tabla. Tabla 4. Clasificación del IMC Según muestra la siguiente tabla y de acuerdo a la escala de Kellgren y Lawrence, 7 sujetos (25,93%) presentaban “artrosis mínima”, 17 de ellos (62.96%) presentaba “artrosis moderada” y 3 sujeto (11.11%) “artrosis severa”. Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos artrosis mínima 7 25,92 25,93 25,93 artrosis moderada 17 62,96 62,96 88,89 artrosis severa 3 11,11 11,11 100,0 Total 27 100,0 100,0 Tabla 5. Grado de artrosis de rodilla en la escala de Kellgren-Lawrence. El 52.9% de los pacientes tenía afectada la rodilla derecha y el 47.1% la rodilla izquierda. Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos rodilla derecha 17 62,96 62,96 62,96 rodilla izquierda 10 37,04 37,04 100,0 Total 27 100,0 100,0 Tabla 6. Rodilla afectada En la siguiente tabla se recogen los tratamientos previos recibidos por los pacientes de la muestra del estudio. 8 sujetos de la muestra (29,63%) recibió tratamiento fisioterápico hace más de 3 meses. 14 de ellos (51.85%) tratamiento farmacológico y 5 sujetos (18.52%) no estaban recibiendo ningún tipo de tratamiento. Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Normopeso 14 51,85 51,85 51,85 Sobrepeso tipo I 13 48,15 48,15 100,0 Total 27 100,0 100,0 Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos tratamiento de fisioterapia 8 29,63 29,63 29,63 tratamiento farmacológico 14 51,85 51,85 81,48 ningún 5 18,52 18,52 100,0 Total 27 100,0 100,0 Tabla 7. Tratamientos previos recibidos para la artrosis de rodilla. A continuación se exponen los tratamientos que estaban recibiendo los pacientes en el momento del estudio. Ningún sujetos de la muestra (0%) estaba recibiendo tratamiento de fisioterapia, 10 sujetos (37,04%) estaban recibiendo tratamiento farmacológico, 2 de ellos (7,41%) recibía otro tipo de tratamientos y 15 sujetos (55.55%) no recibían tratamiento en el momento del estudio. Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos tratamiento de fisioterapia 0 0,0 0,0 0,0 tratamiento farmacológico 10 37,04 37,04 37,04 otros 2 7,41 7,41 44,65 nada 15 55,55 55,55 100,0 Total 27 100,0 100,0 Tabla 8. Tratamiento actual recibido para la artrosis de rodilla. En relación a las patologías asociadas, el 5 sujetos (18.52%) sufrían de afecciones respiratorias, 3 de ellos (11.11%) presentaban patologías metabólicas, 9 (33.33%) presentaban otras patologías artrósicas, y 4 sujetos (14.82%) otro tipo de patologías y 6 de ellos (22,22%) no presentaba ninguna patología asociada. Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos patologías cardiorespiratorias 5 18,52 18,52 18,52 patologías metabólicas 3 11,11 11,11 29,63 otras patologías artrósicas 9 33,33 33,33 62,96 otras 4 14,82 14,82 77,78 no 6 22,22 22,22 100,0 Total 27 100,0 100,0 Tabla 9. Patologías asociadas. En cuanto a la localización del dolor, 18 sujetos presentaban dolor en la zona interna de la rodilla (66,66%), 7 de ellos en la zona antero-interna (25,92%) y 2 en la zona posterior de la rodilla (7,42%). Tabla 10. Localización del dolor de la rodilla. Grupo de intervención. A continuación vamos a presentar los valores de la escala visual analógica, del cuestionario WOMAC y en el ROM obtenidos, de nuestros pacientes del grupo de intervención, en la primera medición realizada antes del tratamiento. Al comienzo del estudio, la media de dolor que presentaban los sujetos de la muestra registrada mediante el instrumento EVA (escala visual analógica) era de 5,6 (rango entre 2 y 8 ; DT 2,0284). N Mínimo Máximo Media Desv. típ. Escala analógica visual 15 2 8 5,6 2,0284 N válido (según lista) 15 Tabla 11. Media EVA inicial En relación al cuestionario WOMAC, la media de puntuación obtenida en la tres diferentes subescalas (funcionalidad, dolor y rigidez) son las siguientes: para la subescala de funcionalidad la media fue de 8,47 (DT 3,85), para la subescala de dolor la media fue de 4,6 (DT 1,24) y para la subescala de rigidez fue de 30,94 (DT 11,88). Tabla 12. Puntuación subescalas cuestionario WOMAC. 1ª medición Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Zona interna 18 66,66 66,66 66,66 Zona Antero-inter 7 25,92 25,93 92,59 Zona post. 2 7,41 7,41 100,0 Total 27 100,0 100,0 N Mínimo Máximo Media Desv. típ. Subescala WOMAC funcional 15 2 14 8,47 3,85 Subescala WOMAC dolor 15 2 6 4,6 1,24 Subescala WOMAC rigidez 15 12 45 30,94 11,88 N válido (según lista) 15 La media en tanto por ciento obtenido en conjunto del cuestionario WOMAC es del 45,898% (DT 16,41%). Tabla 13. Puntuación en conjunto cuestionario WOMAC. 1ª medición En relación a la variable rango de movimiento (ROM), la media de movimiento hacia la flexión expresada en grados fue de 114,4 grados (DT 12,55 grados). Tabla 14. Rango de Movimiento (ROM): Flexión. 1ª medición. A continuación vamos a presentar los valores obtenidos en la escala visual analógica, en el cuestionario WOMAC y en el ROM obtenido de nuestros pacientes en las mediciones realizadas tras la aplicación del protocolo de tratamiento propuesto. Tras la aplicación del protocolo de tratamiento propuesto, la media de dolor que presentaban los sujetos de la muestra registrada mediante el instrumento EVA (escala visual analógica) era de 2,2 (rango entre 0 y 4; DT 1,5213). N Mínimo Máximo Media Desv. típ. Escala analógica visual 15 0 4 2,2 1,5213 N válido (según lista) 15 Tabla 15. Media EVA final. En relación al cuestionario WOMAC, la media de puntuación obtenida en la tres diferentes subescalas (funcionalidad, dolor y rigidez) son las siguientes: para la subescala de funcionalidad la media fue de 3,53 (DT 2,33), para la subescala de dolor la media fue de 2,4 (DT 1,05) y para la subescala de rigidez fue de 19,27 (DT 8,82). N Mínimo Máximo Media Desv. típ. Cuestionario WOMAC 15 17,7 66,67 45,898 16,41 N válido (según lista) 15 N Mínimo Máximo Media Desv. típ. Rango de movimiento pasivo de flexión 15 90,00 130 114,4 12,55 N válido (según lista) 15 Tabla 16. Puntuación subescalas cuestionario WOMAC. Tras el protocolo de tratamiento. La media en tanto por ciento obtenido en conjunto del cuestionario WOMAC es del 25,63% (DT 11,55%). Tabla 17. Puntuación en conjunto cuestionario WOMAC. Tras el protocolo de tratamiento. En relación a la variable rango de movimiento (ROM), la media de movimiento hacia la flexión expresada en grados, tras la aplicación del protocolo de tratamiento propuesto, fue de 125,67 grados (DT 12,88 grados). Tabla 18. Rango de Movimiento (ROM): Flexión. Tras el protocolo de tratamiento. Grupo control. A continuación vamos a presentar los valores de la escala visual analógica, del cuestionario WOMAC y en el ROM obtenidos, de nuestros pacientes del grupo control, en la primera medición realizada antes del tratamiento. N Mínimo Máximo Media Desv. típ. Subescala WOMAC funcional 15 0 7 3,53 2,33 Subescala WOMAC dolor 15 0 4 2,4 1,05 Subescala WOMAC rigidez 15 5 31 19,27 8,82 N válido (según lista) 15 N Mínimo Máximo Media Desv. típ. Cuestionario WOMAC 15 6,25 41,67 25,63 11,55 N válido (según lista) 15 N Mínimo Máximo Media Desv. típ. Rango de movimiento pasivo de flexión 15 102,00 148 125,67 12,88 N válido (según lista) 15 Al comienzo del estudio, la media de dolor que presentaban los sujetos de la muestra registrada mediante el instrumento EVA (escala visual analógica) era de 5,33 (rango entre 3 y 8; DT 1,72). N Mínimo Máximo Media Desv. típ. Escala analógica visual 12 3 8 5,33 1,72 N válido (según lista) 12 Tabla 19. Media EVA inicial En relación al cuestionario WOMAC, la media de puntuación obtenida en la tres diferentes subescalas (funcionalidad, dolor y rigidez) son las siguientes: para la subescala de funcionalidad la media fue de 8,42 (DT 3,48), para la subescala de dolor la media fue de 4,33 (DT 1,37) y para la subescala de rigidez fue de 29,29 (DT 11,55). Tabla 20. Puntuación subescalas cuestionario WOMAC. 1ª medición La media en tanto por ciento obtenido en conjunto del cuestionario WOMAC es del 43,75% (DT 14,93%). Tabla 21. Puntuación en conjunto cuestionario WOMAC. 1ª medición N Mínimo Máximo Media Desv. típ. Subescala WOMAC funcional 12 4 15 8,42 3,48 Subescala WOMAC dolor 12 2 6 4,33 1,37 Subescala WOMAC rigidez 12 12 45 29,29 11,55 N válido (según lista) 12 N Mínimo Máximo Media Desv. típ. Cuestionario WOMAC 12 18,75 67,63 43,75 14,93 N válido (según lista) 12 En relación a la variable rango de movimiento (ROM), la media de movimiento hacia la flexión expresada en grados fue de 118,25 grado (DT 13,54 grados). Tabla 22. Rango de Movimiento (ROM): Flexión. 1ª medición. A continuación vamos a presentar los valores obtenidos en la escala visual analógica, en el cuestionario WOMAC y en el ROM obtenido de nuestros pacientes en las mediciones realizadas tras la aplicación del protocolo de tratamiento propuesto en este grupo control. Tras la aplicación del protocolo de tratamiento propuesto, la media de dolor que presentaban los sujetos de la muestra registrada mediante el instrumento EVA (escala visual analógica) era de 5,33 (rango entre 4 y 7; DT 1,0731). N Mínimo Máximo Media Desv. típ. Escala analógica visual 12 4 7 5,33 1,0731 N válido (según lista) 12 Tabla 23. Media EVA final. En relación al cuestionario WOMAC, la media de puntuación obtenida en la tres diferentes subescalas (funcionalidad, dolor y rigidez) son las siguientes: para la subescala de funcionalidad la media fue de 8,33 (DT 3,75), para la subescala de dolor la media fue de 4,67 (DT 1,72) y para la subescala de rigidez fue de 29,58 (DT 12,08). Tabla 24. Puntuación subescalas cuestionario WOMAC. Tras el protocolo de tratamiento. N Mínimo Máximo Media Desv. típ. Rango de movimiento pasivo de flexión 12 95,00 139 118,25 13,54 N válido (según lista) 12 N Mínimo Máximo Media Desv. típ. Subescala WOMAC funcional 12 3 14 8,33 3,75 Subescala WOMAC dolor 12 2 8 4,67 1,72 Subescala WOMAC rigidez 12 12 46 29,58 12,08 N válido (según lista) 12 III. Calidad de vida. La calidad de vida, medida por medio del cuestionario WOMAC y subdividida en tres apartados, función, dolor y rigidez, es uno de los test más utilizados y específicos para la artrosis de rodilla (Soderman y cols, 2000) La mayoría de los estudios mencionados anteriormente (Jansen MJ 2011, Wright A. 2007) utilizan este cuestionario, haciendo especial mención a los apartados de función y dolor. No hay que olvidar que la OA es una de las enfermedades más discapacitantes y por lo tanto que más afectan a la calidad de vida de los pacientes, de ahí la importancia de buscar técnicas que ayuden a mejorar estas situaciones. Y por ello el resultado estadísticamente significativo obtenido en este estudio es un paso más en el avance y mejora para la calidad de vida de estos pacientes con artrosis de rodilla. Kersten, White y Tennant (2010) han llevado a cabo recientemente un estudio para examinar la validez interna y reproductibilidad de la subescala VAS de WOMAC. Los resultados de este estudio muestran que esta subescala de dolor del cuestionario WOMAC es unidimensional y además presenta una elevada validez interna. El hecho de que disminuya el dolor y mejore la movilidad tras la aplicación de tratamientos de movilización articular, es importante por la implicación que ello tiene en la mejora de la calidad de vida del paciente. Limitaciones del estudio. A pesar de los buenos resultados obtenidos, convendría realizar este estudio con una mayor muestra con el fin de determinar con mayor precisión la eficacia de la técnica aplicada. Los datos obtenidos son el resultado a corto plazo de la aplicación de la técnica presentada a estudio. No obstante convendría realizar estudios futuros con el fin de determinar el efecto de la técnica a largo plazo. 6. Conclusiones. • La aplicación de la técnica de terapia manual de movilización en tracción GII en la zona de transición produce un aumento del movimiento hacia la flexión en pacientes ancianos con artrosis de rodilla. • La movilización articular grado II en pacientes con artrosis de rodilla produce una mejora en la percepción del dolor de los pacientes. • La movilización articular grado II en pacientes con artrosis de rodilla produce una mejora en la calidad de vida percibida por estos pacientes. 7. Anexos. Consentimiento Informado para Participantes de Investigación El propósito de esta ficha de consentimiento es proveer a los participantes en esta investigación con una clara explicación de la naturaleza de la misma, así como de su rol en ella como participantes. La presente investigación es conducida por Rita Galán Díaz de la Universidad de Zaragoza. La meta de este estudio es conocer cuáles son las técnicas manuales más adecuadas para tratar el dolor, mejorar la función y aumentar el movimiento en la artrosis de rodilla. Si usted accede a participar en este estudio, se le pedirá responder preguntas en una entrevista, rellenar cuestionarios y se le evaluará la función de la articulación de la rodilla. Posteriormente tendrá que acudir durante tres sesiones al centro de día Bandrés para recibir tratamiento. El tiempo estimado de cada sesión será de 30 minutos. La participación en este estudio es estrictamente voluntaria. La información que se recoja será confidencial y no se usará para ningún otro propósito fuera de los de esta investigación. Sus respuestas al cuestionario, los datos de la evaluación funcional y de la entrevista serán codificadas usando un número de identificación y por lo tanto, serán anónimas. Si tiene alguna duda sobre este proyecto, puede hacer preguntas en cualquier momento durante su participación en él. Igualmente, puede retirarse del proyecto en cualquier momento sin que eso lo perjudique en ninguna forma. Si alguna de las preguntas durante la entrevista le parecen incómodas, tiene usted el derecho de hacérselo saber al investigador o de no responderlas. Desde ya le agradecemos su participación. Acepto participar voluntariamente en esta investigación, conducida por Rita Galán Díaz. He sido informado(a) de que la meta de este estudio es conocer cuáles son las técnicas manuales más adecuadas para tratar el dolor, mejorar la función y aumentar el movimiento en la artrosis de rodilla. Me han indicado también que tendré que responder cuestionarios y preguntas en una entrevista, que seré evaluado y que tendré que asistir a tres sesiones de tratamiento lo cual tomará aproximadamente 30 minutos por sesión. Reconozco que la información que yo provea en el curso de esta investigación es estrictamente confidencial y no será usada para ningún otro propósito fuera de los de este estudio sin mi consentimiento. He sido informado de que puedo hacer preguntas sobre el proyecto en cualquier momento y que puedo retirarme del mismo cuando así lo decida, sin que esto acarree perjuicio alguno para mi persona. De tener preguntas sobre mi participación en este estudio, puedo contactar con Rita Galán Díaz, al teléfono 660 222 284. Entiendo que una copia de esta ficha de consentimiento me será entregada, y que puedo pedir información sobre los resultados de este estudio cuando éste haya concluido. Para esto, puedo contactar con Rita Galán Díaz en el teléfono anteriormente mencionado. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Nombre del Participante Firma del Participante Fecha DATOS PERSONALES Nombre y apellidos: Edad: Talla: Peso: IMC: Rodilla afecta. Izquierda Derecha ¿Has recibido algún otro tratamiento? - Ningún tratamiento. - De fisioterapia. ¿Hace cuánto? - Farmacológico. ¿Qué medicación? - Otros tratamientos. Otras patologías. - Ninguna patología. - Patología cardio-respiratoria. - Patología metabólica. - Otra patología artrósica. - Otras patologías. HOJA DE VALORACIÓN Día. Paciente. Dolor. VAS1 : Sin dolor _________________________________________ Dolor máximo VAS2 : Sin dolor _________________________________________ Dolor máximo Medición: Flexión: Inicial. Tras tratamiento. CUESTIONARIO WOMAC Las siguientes preguntas tratan sobre cuánto DOLOR siente usted en las caderas y/o rodillas como consecuencia de su artrosis. Para cada situación indique cuánto DOLOR ha notado en los últimos 2 días. (Por favor, marque sus respuestas con una “X”.) PREGUNTA: ¿Cuánto dolor tiene? Ninguno Poco Bastante Mucho Muchísimo Al andar por un terreno llano Al subir o bajar escaleras Por la noche en la cama Al estar sentado o tumbado Al estar de pie Las siguientes preguntas sirven para conocer cuánta RIGIDEZ (no dolor) ha notado en sus caderas y/o rodillas en los últimos 2 días. RIGIDEZ es una sensación de dificultad inicial para mover con facilidad las articulaciones. (Por favor, marque sus respuestas con una “X”.) Ninguno Poco Bastante Mucho Muchísimo Al despertarse por la mañana El resto del día después de estar sentado,tumbado o descansando. Las siguientes preguntas sirven para conocer su CAPACIDAD FUNCIONAL. Es decir, su capacidad para moverse, desplazarse o cuidar de sí mismo. Indique cuánta dificultad ha notado en los últimos 2 días al realizar cada una de las siguientes actividades, como consecuencia de su artrosis de caderas y/o rodillas. (Por favor, marque sus respuestas con una “X”.) PREGUNTA: ¿Qué grado de dificultad tiene al...? Ninguno Poco Bastante Mucho Muchísimo Bajar las escaleras Subir las escaleras Levantarse después de estar sentado Estar de pie Agacharse para coger algo del suelo Andar por un terreno llano Entrar y salir de un coche Ir de compras Ponerse las medias o los calcetines Levantarse de la cama Quitarse las medias o los calcetines Estar tumbado en la cama Entrar y salir de la ducha/bañera Estar sentado Sentarse o levantarse del retrete Hacer tareas domésticas pesadas Hacer tareas domésticas ligeras 8. Referencias. 1. Roddy E, Zhang W, Doherty M, Arden NK, Barlow J, Birrell F, Carr A, Chakravarty K, Dickson J, Hay E, Hosie G, Hurley M, Jordan KM, McCarthy C, McMurdo M, Mockett S, O'Reilly S, Peat G, Pendleton A, Richards S. “Evidence-based recommendations for the role of exercise in the management of osteoarthritis of the hip or knee--the MOVE consensus.” Rheumatology (Oxford). 2005 Jan;44(1):67-73. Epub 2004 Sep 7. Review. 2. Associations between pain, function, and radiographic features in osteoarthritis of the knee. Béla Szebenyi, Anthony P. Hollander, Paul Dieppe, Brian Quilty, John Duddy, Shane Clarke, John R. Kirwan. Article first published online: 29 DEC 2005. DOI: 10.1002/art.21534. 3. Martel-Pelletier J, Boileau C, Pelletier JP, Roughley PJ. Cartilage in normal and osteoarthritis conditions. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2008;22(2):351-384. 4. Duthrie R, Bentley G. Mercer’s Orthopaedic surgery, 9th edn. Oxford, UK: Oxford University Press, 1996. 5. Juhakoski R, Tenhonen S, Anttonen T, Kauppinen T, Arokoski JP. Factors affecting selfreported pain and physical function in patients with hip osteoarthritis. Arch Phys Med Rehabil 2008; 89: 1066-73. 6. Vaarbakken K, Ljunggren AE. “Superior effect of forceful compared with standard traction mobilizations in hip disability?” Adv Physiother. 2007 Sep;9(3):117-128. 7. Evidencia Científica en Artrosis. Organización Médica Colegial, 2006. 8. Clinical practice guidelines for physical therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. EMHM Vogels, HJM Hendriks, ME van Baar, J Dekker, M Hopman-Rock,V RAB Oostendorp, WAMM Hullegie, H Bloo, WKHA Hilberdink, M Munneke, J Verhoef.. 2003 9. Moskowitz RW. The burden of osteoarthritis: clinical and qualityof-life issues. Am J Manag Care. 2009; 15(8 suppl):S223-S229. 10. Lanyon P, Muir K, Doherty S, Doherty M. Assessment of a genetic contribution to osteoarthritis of the hip: sibling study. BMJ. 2000;321:1179-1183. 11. Woolf A, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull WHO. 2003;81:646–56. 12. Helewa A, Walker JM. Epidemiology and economics of arthritis. In: Walker JM, Helewa A, eds. Physical Therapy in Rheumatoid Arthritis. Toronto, Ontario, Canada: WB Saunders Co; 1996:9 –18. 13. Felson D, Zhang Y. An update on the epidemiology of knee and hip osteoarthritis with a view to prevention. Arthritis Rheum.1998; 41:1343–55. 14. Development of a Clinical Prediction Rule to Identify Patients With Knee Pain and Clinical Evidence of Knee Osteoarthritis Who Demonstrate a Favorable Short-Term Response to Hip Mobilization Linda L Currier, Paul J Froehlich, Scott D Carow, Ronald K McAndrew. Phys Ther. 2007 Sep;87(9):1106-19. Epub 2007 Jul 3. 15. Associations between pain, function, and radiographic features in osteoarthritis of the knee. Béla Szebenyi, Anthony P. Hollander, Paul Dieppe, Brian Quilty, John Duddy, Shane Clarke, John R. Kirwan. Article first published online: 29 DEC 2005. DOI: 10.1002/art.21534. 16. Altman RD, Bloch DA, Dougados M, et al. Measurement of structural progression in osteoarthritis of the hip: the Barcelona consensus group. Osteoarthritis Cartilage. 2004;1 2:515- 524. 17. De Filippis LG, Gulli S, Caliri A, D'Avola G, Lo Gullo R et al. Factors influencing pain, physical function and social functioning in patients with osteoarthritis in southern Italy. Int J Clin Pharmacol Res. 2004;24(4):103-9. 18. Hutton CW, Vennart W. Osteoarthritis and magnetic resonance imaging: potential and problems. Mount Gould Hospital, Plymouth, United Kingdom. Ann Rheum Dis. 1995 Apr;54(4):237-43. 19. Lanyon P, Muir K, Doherty S, Doherty M. Assessment of a genetic contribution to osteoarthritis of the hip: sibling study. BMJ. 2000;321:1179-1183. 20. Felson DT, Lawrence RC, Dieppe PA, et al. Osteoarthritis: new insights. Part 1: the disease and its risk factors. Ann Intern Med. 2000; 133:635-646. 21. Dawson J, Linsell L, Zondervan K, Rose P, Randall T, Carr A, Fitzpatrick R. Epidemiology of hip and knee pain and its impact on overall health status in older adults. Rheumatology (Oxford). 2004 Apr;43(4):497-504. Epub 2004 Feb 3. 22. Jose Mª Quintana, Antonio Escobar, Inmaculada Arostegui, Amaia Bilbao, Pedro Armendariz, Iratxe Lafuente, Urko Agirre “Prevalence of symptoms of knee or hip joins in older adults from the general population”. Aging Clínical and experimental research. 2008; 20: 329-336 23. In Je Kim, Hyun Ah Kim, Young-Il Seo, Young Ok Jung, Yeong Wook Song, Jin Young Jeong and Dong Hyun Kim “Prevalence of Knee Pain and Its Influence on Quality of Life and Physical Function in the Korean Elderly Population: A Community Based Cross-Sectional Study” J Korean Med Sci 2011; 26: 1140-1146 24. Fisioterapia Manual Extremidades. Volumen I. Kaltenborn, 2004 25. Heijink A, Gomoll AH, Madry H, Drobnič M, Filardo G, Espregueira-Mendes J, Van Dijk CN. Biomechanical considerations in the pathogenesis of osteoarthritis of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012 Mar;20(3):423-35. Epub 2011 Dec 16. 26. Altman y cols, 1995 Altman RD, Hochberg M, Murphy WA, Jr., Wolfe F, Lequesne M. Atlas of individual radiographic features in osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 1995;3 Suppl A:3- 70. 27. Xu L, Nevitt MC, Zhang Y, Yu W, Alibadi P, Felson DT. [High prevalence of knee, but not hip or hand osteoarthritis in Beijing elders: comparison with data of Caucasian in United States]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2003;83:1206-1209. 28. Kellgren J, Lawrence J. Radiological assesment of osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 1957;16:494- 501. 29. Brosseau L, Yonge KA, Robinson V, Marchand S, Judd M, Wells G, Tugwell P. Termoterapia para el tratamiento de la osteoartritis (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2005. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www. update-software.com. 30. Gracia San Roman FJ, Calcerrada Diaz-Santos. Guía de manejo del paciente con artrosis de rodilla en atención primaria. Unidad de evaluación de tecnologías sanitarias. 2006 31. K M Jordan et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Th erapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62;1145-1155. 32. Philadelphia Panel. Philadelphia Panel evidence-based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions for knee pain. Phys Th er 2001 Oct;81(10):1675-700. 33. Van Baar ME, Assendelft WJJ, Dekker J, Oostendorp RAB, Bijlsma JW. Eff ectiveness of exercise therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee: a systematic review of randomized clinical trials. Arthritis and Rheumatism 42(7), 1361-1369. 1999. 34. E. Roddy, W. Zhang, M. Doherty, N. K. Arden1, J. Barlow2, F. Birrell. Evidence-based recommendations for the role of exercise in the management of osteoarthritis of the hip or knee—the MOVE consensus. Rheumatology 2005;44:67–73 . Advance Access publication 7 September 2004 35. Penny Mossa, Kathleen Slukab, Anthony Wrighta. The initial effects of knee joint mobilization on osteoarthritic hyperalgesia. Manual Therapy 12 (2007) 109–118