Repositorio Institucional de Documentos

Edaga% “El nacimiento no es un acto, es un proceso…” Erich Fromm ! ! ! ! Laura!Saz!Simón! Trabajo%Fin%de%MUCCE % Junio%2012% “Proyecto Piloto Acerca De Los Beneficios Del Uso De Compresas Calientes Durante El Periodo Expulsivo Del Trabajo De Parto” “Proyecto)piloto)acerca)de)los)beneficios)del)uso)de)compresas)calientes)durante)el)periodo) expulsivo)del)trabajo)de)parto”) Laura)Saz)Simón% % % 1% 1.!INDICE! !!!!!!!!!!!!!!!!!!Páginas! 2. Problema%de%salud%y%línea%de%investigación% % % % % 2% 3. Antecedentes%históricos%y%estado%actual%del%tema% % % % 3% 4. Hipótesis%/%pregunta%de%investigación% % % % % % 7% 5. Objetivos%del%estudio%%%%%%%%7% 6. Metodología%%%%%%%%%8% 7. Resultados%%%%%%%%%12% 8. Discusión%%%%%%%%%16% 9. Conclusiones%%%%%%%%%18% 10. Bibliografía%%%%%%%%%19% 11. Anexos%%%%%%%%%%23% a. Anexo%1:%Tablas%y%gráficos%%%%%%23% b. Anexo%2:%Coste%económico%%%%%%25% c. Anexo%3:%Solicitud%autorización%a%la%Dirección%del%hospital% % 25% d. Anexo%4:%Calendario%previsto%%%%%%28% % “Proyecto)piloto)acerca)de)los)beneficios)del)uso)de)compresas)calientes)durante)el)periodo) expulsivo)del)trabajo)de)parto”) Laura)Saz)Simón% % % 2% 2.!PROBLEMA!DE!SALUD!Y!LÍNEA!DE!INVESTIGACIÓN Tanto%los%desgarros%perineales%como%las%episiotomías%practicadas%en%el%periodo%expulsivo%del% parto%generan%una%elevada%morbilidad%entre%las%mujeres%atendidas,%por%lo%que%es%un%tema%que% les%preocupa%bastante,%al%igual%que%a%los%profesionales%responsables%de%su%atención.% La%realidad%de%hoy%en%día,%con%toda%la%información%de%la%que%se%dispone,%es%que%la%mayoría%de% las%mujeres%prefieren%parir%sin%episiotomías%ni%desgarros%perineales%debido%al%dolor%y%malestar% que% éstos% generan,% así% como% las% numerosas% consecuencias% negativas% que% ambos% pueden% causar%sobre%la%musculatura%del%suelo%pélvico.%Actualmente,%existen%diversas%técnicas%que%son% practicadas%con%la%finalidad%de%disminuir%esta%posible%morbilidad%asociada%al%parto.% Por%todo%lo%expuesto%anteriormente,%me%gustaría%evaluar%la%eficacia%de%la%aplicación%de%calor% local%sobre%la%zona%perineal%durante%el%periodo%expulsivo%del%parto%normal,%en%lo%referente%a%la% disminución%del%número%de%episiotomías,%así%como%en%la%minimización%de%desgarros%perineales,% tanto%en%cantidad%como%en%gravedad.%Y,%finalmente,%comparar%los%resultados%obtenidos%con%el% cuidado%normal%que%se%suele%prestar%para%poder%prestar%una%atención%eficaz%y%de%calidad.% Para%ello,%llevaré%a%cabo%un%proyecto%piloto%en%el%Hospital%Obispo%Polanco%de%Teruel,%revisando% los%libros%de%partos,%historias%clínicas%y%registros%de%buenas%prácticas%a%lo%largo%del%año%2011% primeros%meses%del%2012,%con%el%fin%de%determinar%si%la%aplicación%de%estas%prácticas%es%efectiva% durante%el%periodo%expulsivo%de%un%parto%normal%en%relación%al%cuidado%normal.%Asimismo,%me% gustaría%evaluar%las%diferencias%en%la%frecuencia%y%el%tipo%de%traumatismo%del%periné,%así%como% la%necesidad%de%llevar%a%cabo%una%episiotomía.% La%principal%finalidad%del%estudio%consiste%en%aportar%información%sobre%los%beneficios%que%nos% puede%aportar%el%uso%de%compresas%calientes%en%la%zona%perineal%durante%el%periodo%expulsivo% de% los% partos,% tanto% en% lo% referente%a% la% reducción% de% la%necesidad% de% llevar% a% cabo% una% episiotomía,%como%en%la%disminución%de%posibles%desgarros%vaginales%que%puedan%tener%lugar,% sobretodo% de% 3er% y% 4º% grado.% Asimismo,% con% el% proyecto% piloto%se% pretende% evaluar% la% pertinencia% del% estudio,% identificando% las% posibles% limitaciones% del% mismo% con% el% fin% de% corregirlas%y%transformarlas,%de%esta%manera,%en%posibles%oportunidades%de%mejora%a%la%hora%de% llevar%a%cabo%el%trabajo%final%de%investigación.% Considero%que,%en%relación%a%todo%ello,%es%muy%importante%hacer%referencia%a%la%reanudación% de%las%relaciones%sexuales%de%pareja%tras%el%parto,%paso%que%a%muchas%mujeres%les%supone%un% gran%esfuerzo,%sobre%todo%si%han%sufrido%algún%trauma%a%lo%largo%del%trabajo%de%parto.%Todos% somos%partícipes%de%los%enormes%beneficios%físicos,%psíquicos%y%sociales%que%a%nivel%personal%y%a% nivel% de% pareja% supone% una% actividad% sexual% placentera.% Por% todo% ello,% con% los% resultados% obtenidos,% se% pretenden% proporcionar% más% argumentos% para% implantar% la% política% de% episiotomía% selectiva% que% la% evidencia% científica% recomienda.%% “Proyecto)piloto)acerca)de)los)beneficios)del)uso)de)compresas)calientes)durante)el)periodo) expulsivo)del)trabajo)de)parto”) Laura)Saz)Simón% % % 3% 3.!ANTECEDENTES!HISTÓRICOS!Y!ESTADO!ACTUAL!DEL!TEMA% Actualmente,% las% tasas% de% episiotomías% que% se% realizan% en% España,% superan% con% creces% las% recomendaciones%de%la%OMS%(1),%aunque%esto%varía%en%función%de%los%centros%y%profesionales% encargados%de%la%atención.%Esto%se%debe%a%que%durante%muchos%años%se%realizaron%episiotomías% de%rutina,%sobretodo%en%mujeres%nulíparas.% Según%la%OMS,%los%daños%en%el%periné%son%uno%de%los%traumas%más%frecuentes%experimentados% por%las%parturientas%(2,3),%pero%existen%diversas%técnicas%y%prácticas%encaminadas%a%reducirlos%o% aminorarlos%a%proporciones%aceptables.%Entre%ellas%encontramos%la%aplicación%de%compresas% calientes,%el%masaje%perineal%antes%del%parto%e%intraparto%y%la%protección%directa%del%periné%con% la%mano%durante%el%periodo%expulsivo.% El%trauma%perineal%se%puede%definir%como%cualquier%daño%que%sucede%en%los%genitales%durante% el%parto,%bien%de%forma%espontánea%en%forma%de%desgarro%o%bien%al%realizar%una%episiotomía%(4)% Los%desgarros%perineales%ocurren%con%frecuencia,%especialmente%en%primíparas.%Se%clasifican%en% varios% grados% según% la% afectación% de% las% estructuras.% Los% de% primer% grado% afectan% a% la% piel% perineal% y% la% mucosa% vaginal,% por% lo% que% muchas% veces% no% necesitan% ser% reparados,% los% de% segundo%grado%%incluyen%la%fascia%y%el%músculo%del%cuerpo%perineal,%pero%suelen%ser%fácilmente% suturados%bajo%anestesia%local%y,%generalmente,%cicatrizan%sin%mayores%complicaciones.%Los%de% tercer% y% cuarto% grado%comprometen% al% esfínter% anal% y% a% la% mucosa%rectal% respectivamente.% Ambos%pueden% conllevar% complicaciones% más% serías,% por% lo% que% deberían,% siempre% que% sea% posible,% ser% reparados% por% un% obstetra% experimentado,% con% el% fin% de% prevenir% futuras% incontinencias%y/o%fístulas%fecales.%La%episiotomía%es%una%incisión%del%periné%que%se%realiza%para% aumentar% el% tamaño% de% la% apertura% vaginal% en% el% periodo% expulsivo% del% parto% con% el% fin% de% prevenir%posibles%desgarros%de%tercer%y%cuarto%grado%(1).% Las%episiotomías%se%realizan%frecuentemente,%pero%su%incidencia%varía.%Podemos%diferenciar%las% de% línea% media,% más% fáciles% de% suturar% y% con% menor% tejido% cicatricial% residual% y% las% mediolaterales,%que%evitan%con%más%efectividad%el%recto%y%el%esfínter%anal.% Se%podría%decir%que%existen%tres%indicaciones%para%practicar%una%episiotomía%durante%un%parto% normal:%signos%de%sufrimiento%fetal,%progreso%insuficiente%del%trabajo%de%parto%y%amenaza%de% un%desgarro%de%tercer%grado,%aunque%ésta%última%es%un%poco%difícil%de%predecir.%A%pesar%de%ello,% existe%una%gran%controversia%sobre%el%uso%liberal%de%la%episotomía,%con%numerosos%argumentos% a%favor%y%en%contra%de%la%misma.% Durante% años% se% realizaron% episiotomías% rutinarias,% sobretodo% si% la% mujer% era% nulípara.% Posteriormente,%se%evidenciaron%los%beneficios%de%la%episiotomía%restrictiva%frente%la%rutinaria,% ya%que%muchas%veces%esta%práctica%produce%más%dolor,%lesión%y%secuelas%que%las%que%pretende% evitar% (5,6,7).% Los%traumatismos% perineales% durante% el% parto% son% relativamente% frecuentes% y% causan%problemas%a%corto%y%a%largo%plazo%(8).%Se%ha%demostrado%que%existe%una%relación%directa% entre%la%extensión%y%gravedad%del%traumatismo%perineal%y%la%morbilidad%postnatal.%Dentro%de%la% cual% se% incluyen% hemorragias,% infecciones,% dolor,% incontinencia% urinaria% y% fecal,% disfunción% sexual…% de% ahí% radica% la% importancia% de% intentar% disminuir% lo% máximo% posible% estas% lesiones(9,10,11)%.% “Proyecto)piloto)acerca)de)los)beneficios)del)uso)de)compresas)calientes)durante)el)periodo) expulsivo)del)trabajo)de)parto”) Laura)Saz)Simón% % % 4% Según% la% OMS,% no% existe% ninguna% evidencia% de% que% el% uso% indiscriminado% de% la% episiotomía% tenga%beneficios,%pero%sí%existe%en%referencia%a%daños%que%puede%causar.%Por%ello,%se%aconseja%el% uso% restringido% de% la% misma,% a% no% ser% que% exista% una% indicación% clara% y% justificada% para% su% realización%(%1).% Sí%que%se%ha%encontrado%relación%entre%el%aumento%de%desgarros%perineales%de%1º%y%2º%grado%al% disminuir%el%número%de%episiotomías,%pero%también%se%ha%encontrado%una%relación%inversa%en% lo%referente%a%los%desgarros%de%3º%y%4º%grado.%Es%más,%no%existe%una%evidencia%clara%de%que%la% episiotomía%rutinaria%aporte%beneficios%ni%reduzca%los%desgarros%espontáneos%de%3er%y%4º%grado% en%el% parto% normal%(12).%Por% ello% es% necesario% buscar% métodos% efectivos% para% prevenir% o,% al% menos,%reducir%el%trauma%perineal%durante%el%expulsivo%y%realizar%sólo%la%episiotomía%cuando% realmente% sea% necesario.% Estos% desgarros% de% 1º% y% 2º% grado% requieren% menos% sutura% que% la% episiotomía%y%causan%mucha%menos%morbilidad%a%la%mujer%%(5,6,13,15).% Rona%Mc%Candlish%(13)%nos%hace%una%buena%descripción%de%los%aspectos%que%pueden%contribuir%a% evitar% las% lesiones% del% perineo% durante% el% parto,% así% como% de% la% evidencia% existente% en%su% artículo%“Cuidado)del)perineo)durante)el)periodo)expulsivo)del)parto”.%Remarca%la%importancia% de%intentar%reducir%lo%máximo%posible%las%lesiones%perineales,%debida%a%la%potente%asociación% entre% los% traumatismos% perineales% y% su% reparación% con% la% morbilidad% posnatal%como% hemorragias,%infecciones,%dolor,%incontinencia%urinaria%y%fecal,%así%como%disfunción%sexual%(14).% Realiza% un% detallado% estudio% sobre% las% pruebas% disponibles% acerca% de% los% beneficios% de% determinados% aspectos% asistenciales% como% son% la% continuidad% de% los% cuidadores,% el% apoyo% continuo%durante%el%trabajo%de%parto,%la%episiotomía%sistemática%frente%a%la%limitada,%el%masaje% perineal% y% las% maniobras% manuales…% llegando% a% la% conclusión% de% que% las% mujeres% merecen% matronas%que%trabajen%con%y%para%las%mujeres,%y%que%sean%capaces%de%ofrecer%una%asistencia% basada%en%la%evidencia.%Ya%que,%como%matronas,%estamos%preparadas%para%cuestionar,%evaluar% y%alterar%apropiadamente%nuestras%prácticas%con%el%objetivo%de%garantizar%la%mejor%asistencia% posible%a%las%mujeres.% Las% matronas,% actualmente,% utilizan% numerosas% técnicas% para% proteger% el% periné%durante% el% periodo%expulsivo%del%parto%de%desgarros%y%evitar,%de%esta%manera,%la%episiotomía.%Entre%estas% técnicas%se%encuentra%el%uso%de%compresas%calientes%durante%el%periodo%expulsivo%y%el%masaje% perineal% con% lubricante.% Ambas% técnicas% poseen% efectos% potencialmente% terapéuticos% como% queda%reflejado%en%una%revisión%de%la%Cochrane%(16).%La%elección%de%llevar%a%cabo%estas%técnicas% es% una% decisión% profesional% en% cada% parto,% a% veces% por% petición% de% la% parturienta,% por% preferencias%del%profesional%que%asiste%el%parto%o,%simplemente,%por%normas%de%la%institución% en%la%que%tiene%lugar%el%parto%(9,17).%%La%realidad%actual%es%que%ha%cambiado%mucho%la%rutina%de% las%maternidades%y%cada%vez%se%tiende%más%a%reducir%el%uso%de%la%episiotomía.%A%pesar%de%ello,% no% debemos% obviar% otros% muchos% factores% íntimamente% relacionados% con% la% mujer% o% la% atención%que%ésta%recibe%durante%el%parto%que%condicionan%significativamente%la%aparición%de% trauma%perineal.%Diferentes%estudios%han%indagado%acerca%de%estos%factores%que%podían%influir% en% la% aparición% del% trauma% perineal.% Un% ejemplo% de% ellos% es% el% estudio% llevado% a% cabo% por% Murphy%(18),%en%el%cual%se%analizó%la%influencia%de%la%rapidez%de%la%salida%de%la%cabeza%fetal,%la% salida%de%ésta%con%o%sin%contracción,%la%postura%del%parto,%la%asociación%de%episiotomía%previa% con% mayor% riesgo% de% sufrir% trauma,% el% tipo% de% pujo...% Estos% tres% últimos% contrastados% “Proyecto)piloto)acerca)de)los)beneficios)del)uso)de)compresas)calientes)durante)el)periodo) expulsivo)del)trabajo)de)parto”) Laura)Saz)Simón% % % 5% anteriormente% en% otros% estudios% de% Carreras% (19),% Martin% (20)% y% Berral% y% Burgos% (21)% respectivamente.% Las% compresas% calientes% se% aplican% directamente%en% la% zona% perineal,% produciendo% vasodilatación,%lo%que%conlleva%un%aumento%de%flujo%sanguíneo%de%los%vasos,%junto%con%oxígeno% y% nutrientes,% mejorando% el% drenaje% venoso% y% linfático% y% aumentando% la% elasticidad% de% los% tejidos%al% actuar%sobre% las%fibras% de%colágeno.% De% esta% forma,% disminuye%la% inflamación% y% el% edema% permitiendo% la% distensión% del% periné% sin% la% consiguiente% producción% de% desgarros% o% necesidad%de%llevar%a%cabo%una%episiotomía.%Además,%el%calor%posee%un%efecto%analgésico%al% elevar%el%umbral%del%dolor,%así%como%relajante%al%disminuir%directamente%el%tono%muscular%(18,22).% En% la% actualidad% existe% cierta% controversia% en% los% resultados% de% los% estudios% acerca% de% los% beneficios%de%la%aplicación%de%calor%perineal%a%la%hora%de%disminuir%los%traumas%perineales,%ya% que% no% se% ha% observado% una% evidencia% clara% sobre% si% esta% práctica% es% realmente% útil% y% beneficiosa.% Un% ejemplo% de% ello% son% las% investigaciones% realizadas% por%el% autor% Albers.% Éste% afirmó%en%1996%(23)%que%el%uso%de%la%termoterapia%aplicada%mediante%compresas%calientes%en%el% periné%durante%el%expulsivo%disminuía%el%riesgo%de%trauma%perineal.%Pero,%posteriormente,%en% 2005%(24),%llevó%a%cabo%un%estudio%experimental%aleatorio%en%1211%mujeres%en%Nuevo%México% tras%el%que%concluyó%que%ni%el%masaje%perineal%ni%la%aplicación%de%calor%en%el%periodo%expulsivo% del%parto%se%mostraron%efectivos%a%la%hora%de%disminuir%el%número%de%traumas%perineales,%sin% considerar,% eso% sí,%el% grado% de% los% mismos.%Además,% recalcaba% en% las% conclusiones% la% importancia%de%que%la%matona%individualizara%la%estrategia%de%protección%perineal%durante%el% expulsivo.% Otro%estudio,%llevado%a%cabo%por%Hannah%Dahlen%(25)%en%2007,%comparaba%un%grupo%de%mujeres% nulíparas%a%las%que%se%les%aplicaban%compresas%calientes%durante%el%periodo%expulsivo%con%otras% que% recibían% el% cuidado% normal.% Las% conclusiones% del% mismo% fueron% que% la% aplicación% de% compresas%calientes%durante%el%periodo%expulsivo%del%parto%no%reducía%significativamente%el% número%de%mujeres%nulíparas%que%requerían%sutura%perineal.%Pero,%en%contraposición,%si%que% evidenciaba%una%importante%reducción%del%número%de%desgarros%de%3er%y%4º%grado,%así%como% del% dolor% durante% el% parto% y% los% dos% primeros% días% posparto% y% la% incontinencia% urinaria% posterior.% También% Hastings% (26),% en% 2007,% llevó% a% cabo% un% estudio% retrospectivo% descriptivo% en% el% que% relacionaba% la% utilización% de% termoterapia,% mediante% la% utilización% de% compresas% calientes% durante%el%expulsivo,%con%la%disminución%del%trauma%perineal.% Haciendo%referencia%al%uso%de%la%episiotomía,%encontramos%numerosos%estudios,%en%ellos%se% compara%la%episiotomía%selectiva%frente%a%la%rutinaria,%se%evalúan%riesgos%y%beneficios,%ventajas% e%inconvenientes…%Un%ejemplo%cercano%lo%tenemos%en%un%estudio%experimental%llevado%a%cabo% en% el% Hospital% Miguel% de% Zaragoza% por% un% grupo% de% matronas% (27).% El% objetivo% del% mismo% consistía% en% identificar,% a% los% 3% años% del% parto,% los% resultados% de% haber% realizado% una% episiotomía% según% protocolo% restrictivo% o% sistemático% en% mujeres% nulíparas% con% un% parto% eutócico%a%término.%Para%ello%valoraban%diversos%factores%como%gestaciones%posteriores%y%tipo% de% parto,% dolor% perineal% residual,% dolor% con% la% micción,% con% la% deposición% o% el% coito,% incontinencia%urinaria%y%fecal,%satisfacción%en%las%relaciones%sexuales,%realización%de%ejercicios% “Proyecto)piloto)acerca)de)los)beneficios)del)uso)de)compresas)calientes)durante)el)periodo) expulsivo)del)trabajo)de)parto”) Laura)Saz)Simón% % % 6% del%suelo%pélvico%y%lactancia…%basándose%en%otro%estudio%llevado%a%cabo%por%ellas%mismas%en%el% que% se% identificaban% las% ventajas% y% desventajas% de% practicar% una% política% de% episiotomía% selectiva% frente% a% rutinaria% (28).% Finalmente,% llegaron%a% la% conclusión% de% que% la% episiotomía% rutinaria% no%protege%de%las%disfunciones%del%suelo%pélvico,%las%alteraciones%de%las%relaciones% sexuales% ni% la% incontinencia% urinaria% a% los% 3% años% del% parto,% como% se% ha% descrito% en% otros% estudios% (29,30,31,32).% Además% de% que% la% práctica% de% una% política% de% episiotomía% selectiva,% por% indicación% fetal% o% materna,% o% periné% poco% distensible,% en% mujeres% nulíparas% a% término,% es% segura.% Como%se%evidencia%en%la%mayoría%de%la%bibliografía%revisada,%el%uso%restrictivo%de%la%episiotomía% tiene%más%beneficios%que%el%uso%rutinario,%tanto%en%términos%fisiológicos%de%bienestar%para%la% mujer%como%de%costefefectividad%para%la%administración.%Esto%queda%reflejado%en%el%estudio%de% evaluación%económica%llevado%a%cabo%en%el%hospital%San%Juan%de%La%cruz%de%Úbeda%(Jaén)(33),%en% el%mismo%se%muestra%un%ahorro%potencial%de%6%euros%por%parto%sin%episiotomía%en%la%política% restrictiva% aplicada.% Pero,% también% es% cierto,% que% se% deben% valorar% los% antecedentes% y% los% factores%implicados%en%el%periodo%expulsivo%para%actuar%en%consecuencia%de%forma%correcta.%Ya% que%la%episiotomía%mediolateral%puede%prevenir%desgarros%de%3er%y%4º%grado%en%primíparas,% pero%generar%morbilidad%en%cuanto%a%dolor%posparto%y%dispareunia%(34).% También%creo%que%merece%la%pena%hacer%referencia%a%los%beneficios%que%el%uso%de%compresas% calientes% en% periné% durante% el% periodo% expulsivo% del% parto% proporciona% en% relación% con% la% disminución%del%dolor%en%toda%esa%zona.%Un%estudio%llevado%a%cabo%en%Australia%por%Hannah% Dahlen%(35)%en%el%que%se%entrevistaba%a%mujeres%y%matronas%refleja%claramente%estos%beneficios.% Ambas,%mujeres%y%matronas,%aceptan%el%uso%de%compresas%calientes%en%la%zona%perineal%como% herramienta%para%disminuir%el%dolor%durante%el%parto,%es%más,%las%mujeres%afirman%utilizarlos%en% sus%próximos%partos%y%recomiendan%esta%técnica%a%sus%amigas.%Y,%por%otro%lado,%las%matronas% proponen%utilizarlos%de%forma%rutinaria%en%la%atención%de%los%partos.% Como%se%ha%podido%comprobar,%tras%llevar%a%cabo%un%exhaustivo%análisis%bibliográfico%de%los% artículos%seleccionados,%a%pesar%de%que%exista%cierta%controversia%en%determinadas%ocasiones,% existe%una%evidencia%clara%de%los%beneficios%derivados%de%la%aplicación%de%compresas%calientes% en% la% zona% perineal% durante% el% periodo% expulsivo% de% los% partos,% sin% encontrar% riesgos,% inconvenientes,%ni%factores%determinantes%que%nos%impidan%su%utilización.%Es%más,%una%revisión% acerca% de% las% técnicas% perineales% utilizadas% durante% el% periodo% expulsivo% de% los% partos% para% reducir% el% trauma% perineal% llevada% a% cabo% por% la% Cochrane%en% 20011% (36),% nos% reafirma% en% nuestra%idea,%mostrando%una%evidencia%significativa%en%la%reducción%de%la%necesidad%de%llevar%a% cabo% episiotomías% y% en% la% disminución% de% desgarros% de% 3er% y% 4º% grado% con% el% empleo% de% compresas%calientes%durante%esta%segunda%fase%del%parto.%% Dentro%de%las%RECOMENDACIONES!ACTUALES,%vemos%que%existen,%por%%un%lado,%diversas%guías% (37)%y% protocolos% (38)%elaborados% para% profesionales% implicados% en% la% atención% al% parto%que,% siguiendo%las%recomendaciones%de%la%OMS,%nos%animan%a%utilizar%las%compresas%calientes%en%la% zona% perineal% durante% la% segunda% fase% del% parto.% Por% otro% lado,% según% la% Guía% de% Práctica% Clínica% sobre% la% Atención% al% Parto% Normal%(39),% basada% en% La% Estrategia% de% Atención% al% Parto% Normal%(40)% propuesta% por% el% MSC,% y% las% recomendaciones% sobre% la% asistencia% al% parto% de% la% “Proyecto)piloto)acerca)de)los)beneficios)del)uso)de)compresas)calientes)durante)el)periodo) expulsivo)del)trabajo)de)parto”) Laura)Saz)Simón% % % 7% Sociedad% Española% de% Ginecología% y% Obstetricia% (SEGO)(8),% vemos% que% se% recomienda% la% aplicación%de%compresas%calientes%en%el%periné%durante%el%periodo%expulsivo%del%parto%como% medida%de%relajación,%distensión%del%periné%y%confort.% % 4.!HIPÓTESIS!/!PREGUNTA!DE!INVESTIGACIÓN! Las% gestantes% a% las% que% se% les% aplican% compresas% calientes% durante% el% periodo% expulsivo% de% parto%presentan%menos%traumatismos%en%el%periné,%tanto%episiotomías%como%desgarros,%que%las% gestantes%a%las%que%se%les%proporciona%una%atención%normal.% ! 5.!OBJETIVOS!DEL!ESTUDIO! OBJETIVO!GENERAL:! Demostrar%los%beneficios%de%la%aplicación%de%compresas%calientes%durante%el%periodo%expulsivo% del%parto%en%la%zona%perineal%en%relación%con%la%atención%normal.% ! OBJETIVOS!ESPECÍFICOS:! • Valorar%si% la% aplicación% de% compresas% calientes% disminuye%la% necesidad% de% realizar% episiotomía.% • Estudiar%si%la%aplicación%de%compresas%calientes%reduce%los%desgarros%perineales%de%3er% y%4º%grado.% • Conocer%las%diferencias%en%la%frecuencia%y%tipo%de%traumatismo%producido%en%el%periné% entre%las%mujeres%a%las%que%se%les%han%%aplicado%compresas%calientes%y%a%las%que%no.% • Analizar% si% existen% otros% factores% que% puedan% influir% en% el% aumento% de% traumas% perineales,% como% pueden% ser:% aumento% de% peso% en% la% gestación,% factores% sociodemográficos,% paridad,% tiempo% de% expulsivo,% peso% del% recién% nacido,% profesionales%que%asisten%el%parto…%% “Proyecto)piloto)acerca)de)los)beneficios)del)uso)de)compresas)calientes)durante)el)periodo) expulsivo)del)trabajo)de)parto”) Laura)Saz)Simón% % % 8% 6.!METODOLOGÍA! Se%trata%de%un%estudio!observacional!longitudinal!descriptivo.% La% población! a! estudio%son% las% gestantes% a% término% de% bajo% riesgo%que% tengan% un% parto% eutócico%vaginal%en% el%Hospital%Obispo% Polanco%de% Teruel%a%lo% largo%del% año% 2011%(del%1% de% Enero%al%31%de%Diciembre)%y%principio%del%2012%(del%1%de%Enero%al%29%de%Mayo)% CRITERIOS!DE!INCLUSIÓN:! • Gestantes%a%término%de%bajo%riesgo%(entre%37%y%42%semanas%de%gestación)% • Partos%eutócicos%vaginales% CRITERIOS!DE!EXCLUSIÓN:! • Cesáreas%programadas.% • Partos%que%finalicen%de%forma%distócica%(fórceps,%espátulas,%ventosas)%o%mediante% cesáreas.% % No%se%aplicará%ningún%tipo%de%muestreo,%ya%que%se%recogerá%la%totalidad%de%casos%que%cumplan% los%criterios%de%inclusión%establecidos.%% La%fuente!de!información%principal%será%un%Registro%de%Buenas%Prácticas,%oficial%del%hospital,% que%se%rellena%tras%cada%parto%y%en%el%que%quedan%reflejados%los%siguientes%datos:% • Día%del%parto% • Profesional%que%asiste%el%parto% • Enema%(si/no)% • Rasurado%(si/no)% • Analgesia%epidural%(si/no)% • Episiotomía%(si/no)% • Desgarro%(1º,%2º,%3º%o%4º)% • Empleo%de%compresas%calientes%en%expulsivo%(si/no)% Además% se% revisarán% las% historias% clínicas% y% el% libro% de% partos% para% recoger% otros% datos% de% interés.% Por%todo%ello,%las%variables%de%estudio%serán%las%siguientes:% • VARIABLES!INDEPENDIENTES:% o Edad!materna:!Variable%cuantitativa%continua.%Medida%en%años.% o Edad!gestacional:!Variable%cuantitativa%continua.!Medida%en%semanas%y%días.%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% Tomamos%todos%los%embarazos%a%término%de%37%a%42%semanas%de%gestación.% “Proyecto)piloto)acerca)de)los)beneficios)del)uso)de)compresas)calientes)durante)el)periodo) expulsivo)del)trabajo)de)parto”) Laura)Saz)Simón% % % 15% Que%en%el%análisis%bivariante%resulten%más%variables%significativas%que%en%el%multivariante%puede% explicarse%porque%al%considerar%cada%una%de%las%variables%independientes%relacionadas%con%la% dependiente% por% separado,% aisladas% del% resto% de% variables,% sí% que% pueden% ser% significativas,% pero%no%son%lo%suficiente,%ya%que%al%considerarlas%junto%a%otras%variables%simultáneamente,%que% es%lo%que%sucede%en%la%realidad%y%lo%que%intentamos%reflejar%mediante%la%regresión%logística,%su% influencia% o% relación% con% la% variable% dependiente,% expresada% mediante% su% significación,% disminuye%considerablemente.%Sucede%por%la%posible%relación%de%las%covariables%entre%sí.%Esta% es%la%justificación%de%llevar%a%cabo%el%análisis%multivariante%logístico,%ya%que%lo%que%nos%interesa% es%conocer%el%efecto%ajustado%de%cada%una%de%las%variables,%pero%en%presencia%de%las%restantes.% Finalmente,%como%dato%curioso,%se%han%contrastado%entre%sí%las%variables%que%han%resultado% significativas%en%el%análisis%multivariante.%De%esta%manera%se%han%relacionado%la%paridad%con%el% empleo%de%compresas%calientes%mediante%el%Test%de%Chi%cuadrado%y%el%resultado%ha%sido%de%no% asociación,%con%una%p=0,112,%es%decir,%no%significativa.! “Proyecto)piloto)acerca)de)los)beneficios)del)uso)de)compresas)calientes)durante)el)periodo) expulsivo)del)trabajo)de)parto”) Laura)Saz)Simón% % % 16% 8.!DISCUSIÓN! Existen%pocos%estudios%que%relacionen%directamente%el%empleo%de%compresas%calientes%en%la% zona%perineal%con%la%disminución%del%trauma%en%dicha%zona,%puesto%que%en%la%mayoría%de%las% ocasiones% se% analizan% simultáneamente% diversas% prácticas% llevadas% a% cabo% con% dicho% fin.% Es% decir,%no%se%tiene%en%cuenta%sólo%el%uso%de%la%termoterapia%como%posible%técnica%beneficiosa%en% la%protección%perineal,%sino%que%es%considerada%como%una%práctica%más%dentro%de%la%estrategia% de%protección%perineal.% La% mayoría% de% los% estudios%revisados% han% sido% llevados% a% cabo% por% profesionales% de% la% enfermería,% fundamentalmente% matronas,% por% lo% que% muchos% de% ellos% se% encuentran% en% revistas%del%citado%colectivo.%Casi%todos%los%autores%coinciden%en%que%las%técnicas%destinadas%a% la%protección%perineal%son%beneficiosas%en%cuanto%a%la%disminución%de%lesiones%perineales%que% gracias%a%éstas%tiene%lugar.% Al% llevar% a% cabo% el% análisis% de% los% datos% recogidos% ha% quedado% patente,%al% igual% que% en% los% estudios% realizados% por% Albers(23),%%Dahlen(25)% % y% Hastings(26),% que% la% aplicación% de% compresas% calientes% en% la% zona% perineal% durante% el% periodo% expulsivo% de% los% partos% es% beneficiosa,% sobretodo%a%la%hora%de%disminuir%el%número%de%episiotomías%requeridas,%así%como%la%cantidad%y% gravedad% de% desgarros% que% se%puedan% llegar% a% producir% en% esa% zona.%Sin% embargo,% tras% el% análisis%bivariante%y%multivariante%realizado,%podemos%afirmar,%por%un%lado,%que%de%todas%las% variables%que%influían%de%una%manera%estadísticamente%significativa%en%la%necesidad%final%de% llevar%a%cabo%episiotomía%o%no,%nos%quedamos%con%dos:%la%paridad%y%el%empleo%de%compresas% calientes.% Y,% por% otro% lado,% que% en% la% finalización% del% parto% con% algún% tipo% de% desgarro% las% variables%realmente%influyentes%son%la%edad%materna%y%la%paridad.%Como%se%observa,%la%variable% independiente% que% influye% en% ambas% dependientes% es% la% paridad,% siendo% la% multiparidad% un% factor%protector%en%los%dos%casos.% Al%igual%que%las%conclusiones%publicadas%por%Hannah%Dahlen%(25)%tras%llevar%a%cabo%su%trabajo%de% investigación,% al% analizar% los% datos% obtenidos,% se% ha% comprobado% que% la% aplicación% de% compresas% calientes% durante% el% periodo% expulsivo% del% parto% no% reduce% significativamente% el% número%de%mujeres%nulíparas%que%requieren%sutura%perineal.%Pero,%en%contraposición,%si%que%se% ha%evidenciado%claramente%una%importante%reducción%del%número%de%desgarros%de%3er%y%4º% grado.% Se% ha% observado% que% se% siguen% las% recomendaciones% de% la% OMS%(1)%en% cuanto% a% los% procedimientos% de%protección%del% periné%con% el%fin% de%disminuir%los% posibles% desgarros% que% pudieran%llegar%a%producirse%y,%al%igual%que%Rona%Mc%Candlish%(13)%detalla%en%su%estudio,%se%ha% comprobado% la% necesidad% de% % utilizar% las% diferentes% estrategias% disponibles% en% la% actualidad% para%ofrecer%a%la%mujeres%la%mayor%calidad%asistencial%posible.%Teniendo%en%cuenta,%asimismo,% los%beneficios%que%de%esta%atención%se%derivarán%en%un%futuro%próximo%para%las%mismas.% Aunque%en%los%últimos%años%se%ha%producido%un%cambio%importante%en%la%atención%al%parto% normal,% con% una% importante% disminución% de% la% tasa% de% episiotomías% gracias% a% la% evidencia% disponible%(49),%en%nuestro%país%dicha%tasa,%pese%a%haberse%reducido,%sigue%estando%por%encima% de%la%media%europea%(50)%y%norteamericana%(51)%como%refleja%el%presente%proyecto,%con%una%tasa% “Proyecto)piloto)acerca)de)los)beneficios)del)uso)de)compresas)calientes)durante)el)periodo) expulsivo)del)trabajo)de)parto”) Laura)Saz)Simón% % % 17% de% episiotomías% del% 41,4%.% Con% los% datos% obtenidos% en% el% mismo,% junto% con% la% evidencia% científica% disponible,% intentando% minimizar% las% resistencias% al% cambio% y% disminuyendo% las% posibles% barreras% que% pudieran% surgir% entre% los% profesionales% encargados% de% la% atención% al% parto,%lo%que%se%pretende%es%disminuir%esta%tasa%utilizando%técnicas%destinadas%a%ello%como%es%el% caso%de%la%que%ocupa%el%lugar%principal%del%presente%estudio,%el%empleo%de%compresas%calientes% en% la% zona% perineal% durante% el% periodo% expulsivo% de% los% partos.% Para% conseguir% el% objetivo% propuesto,%es%fundamental%la%formación%en%la%atención%natural%al%parto%normal%como%reflejan% Herrera%y%Gálvez%en%varios%de%sus%estudios%(33,%52)% Una%cuestión%que%he%querido%tener%en%cuenta%para%ver%su%influencia%en%los%resultados,%es%la% variable% DESGARRO! PERINEAL.% Al% realizar% el% análisis% inicial,% la% había% estratificado% en% tres% categorías:%NO%DESGARRO,%DESGARRO%DE%1er%Y%2º%GRADO%Y%DESGARRO%DE%3er%Y%4º%GRADO.%% Después%del%análisis%inicial,%se%evidenció%que%los%desgarros%de%3er%y%4º%grado%suponían%sólo%el% 1,2%%del%total%de%los%mismos,%como%se%había%observado%en%la%revisión%bibliográfica%llevada%a% cabo%al%inicio%del%estudio.%Esta%es%la%razón%por%la%que,%para%el%análisis%bivariante%y%multivariante% posterior,% transformé% la% variable% en% dicotómica,% diferenciando% únicamente% si% se% había% producido%desgarro%o%no.%Todo%ello%con%el%fin%de%que%una%cantidad%tan%pequeña%no%alterara%los% resultados%finales.! Tras%la%realización%del%estudio,%se%evidencian%resultados%similares%a%los%expuestos%en%la%revisión% acerca% de% las% técnicas% perineales% utilizadas% durante% el% periodo% expulsivo% de% los% partos% para% reducir% el% trauma% perineal% llevada% a% cabo% por% la% Cochrane%en% 20011(36),% mostrando% una% evidencia%significativa%en%la%reducción%de%la%necesidad%de%llevar%a%cabo%episiotomías%y%en%la% disminución%de%desgarros%de%3er%y%4º%grado%con%el%empleo%de%compresas%calientes%durante%el% periodo%expulsivo%de%los%partos.%% Puesto%que%para%llevar%a%cabo%una%correcta%recogida%de%información%ha%sido%necesario%revisar% exhaustivamente% las% historias% clínicas,% libros% de% partos% y% registros% de% buenas% prácticas,% me% gustaría%resaltar%la%buena%cumplimentación%de%los%mismos%en%la%práctica%asistencial%diaria,%ya% que%están,%en%la%mayoría%de%los%casos,%bastante%completas%y%correctas.%Considero%que%es%un% dato%importante%a%tener%en%cuenta,%puesto%que%en%estudios%que%he%realizado%anteriormente,%la% cumplimentación%de%los%datos%era%escasa%y%errónea%en%algunos%de%los%casos,%lo%que%dificulta% mucho%la%recogida%de%datos,%ya%que%se%alarga%en%el%tiempo%y%puede%llevar%a%desestimar%varios% casos%que%podrían%haber%sido%interesantes.%% A% la% hora% de% analizar% las%limitaciones% del% estudio,% considero% que% es% importante% valorar% la% presencia%de%posibles%sesgos%relacionados%con%los%profesionales%implicados%en%el%trabajo%de% parto,%por%ejemplo%el%criterio%de%la%matrona%que%realiza%el%parto%para%la%clasificación%del%grado% de%desgarro%por%lo%que%se%puede%producir%un%sesgo%de%clasificación,%la%metodología%de%trabajo% de%los%distintos%profesionales,%etc.%Por%ello%he%considerado%que%era%necesario%llevar%a%cabo%un% proyecto%piloto%en% la%primera% fase%de% la%investigación%para%poder% identificar%correctamente% estas%limitaciones,%estudiarlas%y%proponer%líneas%de%mejora%con%el%fin%de%mitigar%los%posibles% sesgos%que%puedan%aparecer.% “Proyecto)piloto)acerca)de)los)beneficios)del)uso)de)compresas)calientes)durante)el)periodo) expulsivo)del)trabajo)de)parto”) Laura)Saz)Simón% % % 18% En% lo% referente% a% la% clasificación% de% los% diferentes% tipos% de% desgarros,% creo% que% una% buena% medida% para%minimizar% este% sesgo% podría% consistir% en% realizar%una% sesión% de% formación% continuada,% previa% al% inicio% del% estudio,% en% la% que% participarán% todas% las% matronas% y% se% consensuarán%la%clasificación%de%los%diferentes%tipos%desgarros.% También%considero%que%es%muy%importante%concienciar%a%los% profesionales%implicados%en% la% atención%de%los%partos,%mediante%evidencia%científica,%de%la%importancia%de%aplicar%técnicas%que% disminuyan% el% trauma% perineal,% como% es% el% empleo% de% compresas% calientes.%Por% lo% que% es% necesario%llevar%a%cabo%una%correcta%formación%de%todos%los%profesionales%responsables%de%la% atención%a%los%partos%en%diversas%técnicas%beneficiosas%para%la%reducción%del%trauma%perineal.% De% esta% forma,% se% podría% proponer% como% práctica% rutinaria% en% la% atención% de% los% partos% el% empleo% de% compresas% calientes% en% la% zona% perineal% durante% el% periodo% expulsivo% de% los% mismos,%minimizando%así%los%posibles%sesgos%asociados%a%los%diferentes%métodos%utilizados%a%la% hora%de%llevar%a%cabo%nuestra%práctica%asistencial..%% ! 9.!CONCLUSIONES! Finalmente,%después%de%llevar%a%cabo%el%análisis%planteado,%se%acepta%la%hipótesis%inicial%de%que% las%gestantes%a%las%que%se%les%aplican%compresas%calientes%durante%el%periodo%expulsivo%de%parto% presentan% menos% traumatismos%en% el% periné,% en% cuanto% a% episiotomías% se% refiere,% que% las% gestantes% a% las% que% se% les% proporciona%una% atención% normal.%Los% datos% que% relacionan% la% disminución%de%desgarros%perineales%con%el%empleo%de%compresas%calientes%no%han%resultado% significativos.%% Y%por%otro%lado,%la%multiparidad,%otra%de%las%variables%que%han%sido%analizadas,%ha%resultado%ser% un%factor%protector%para%ambos%tipos%de%traumas%perineales,%junto%con%la%edad%materna%en% cuanto%a%desgarros%se%refiere.% Después%de%analizar%todos%los%datos%obtenidos%y%%teniendo%en%cuenta%todos%estos%matices,%creo% que%sería%muy%interesante%seguir%con%más%estudios%sobre%el%tema,%de%carácter%prospectivo%a%ser% posible,%y%aumentando%la%muestra%para%obtener%resultados%más%fiables%y%precisos.% “Proyecto)piloto)acerca)de)los)beneficios)del)uso)de)compresas)calientes)durante)el)periodo) expulsivo)del)trabajo)de)parto”) Laura)Saz)Simón% % % 19% .10.!BIBLIOGRAFÍA! 1. 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TABLA!2:%Representación%de%las%variables%cualitativas:% DESGARRO!PERINEAL! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Siendo%N=577%(577%valores%válidos%con%0%perdidos)% 3er y 4º grado 1er y 2º grado No Desgarro perineal “Proyecto)piloto)acerca)de)los)beneficios)del)uso)de)compresas)calientes)durante)el)periodo) expulsivo)del)trabajo)de)parto”) Laura)Saz)Simón% % % 24% ! ! ! ! ! ! ! ! ! TABLA!3:%Valores%de%p%en%T%de%Student%(cuantitativas)%y%en%Test%de%Chi%cuadrado%(cualitativas)% VARIABLES! EPISIOTOMÍA! DESGARRO!PERINEAL! EDAD!MATERNA! 0,257% 0,000! EDAD!GESTACIONAL! 0,150% 0,182% PESO!FETAL! 0,742% 0,694% PARIDAD! 0,000! 0,010! NACIONALIDAD! 0,141% 0,008! RASURADO! 0,044! 0,436% ENEMA! 0,027! 0,393% EPIDURAL! 0,002! 0,865% USO!COMPRESAS!CALIENTES! 0,000! 0,060% % ! TABLA!4:!VARIABLES!EN!LA!ECUACIÓN!(Análisis!multivariante!con!las!variables!significativas)! ! EPISIOTOMÍA a Variable(s) introducida(s) en el paso 1: Paridad, Rasurado, Enema, Epidural, Compresas. B E.T. Wald gl Sig. Exp(B) I.C. 95,0% para EXP(B) Inferior Superior Paso 1(a) Paridad(1) -1,258 ,192 43,067 1 ,000 ,284 ,195 ,414 Rasurado(1) -,737 ,578 1,625 1 ,202 ,478 ,154 1,486 Enema(1) -,931 ,560 2,761 1 ,097 ,394 ,132 1,182 Epidural(1) -,324 ,200 2,624 1 ,105 ,724 ,489 1,070 Compresas 26,080 2 ,000 Compresas(1) -21,282 40204,126 ,000 1 1,000 ,000 ,000 . Compresas(2) -22,335 40204,126 ,000 1 1,000 ,000 ,000 . Constante 22,784 40204,126 ,000 1 1,000 78547334 24,972 USO$DE$COMPRESAS$CALIENTES SI NO