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INSOMNIO: ETIOLOGÍA Y TRATAMIENTO 1 Insomnio Primario Crónico: Etiología y Tratamiento Leticia Renieblas Gil Universidad de Zaragoza Campus de Teruel INSOMNIO: ETIOLOGÍA Y TRATAMIENTO 2 Abstract El insomnio primario es un trastorno del sueño con una elevada prevalencia y con unas marcadas consecuencias negativas a largo plazo. La etiología del mismo ha sido explicada por diversos autores partiendo de distintos enfoques teóricos. El enfoque cognitivo conductual de Morin (1993) es uno de los más destacados, el cual aboga por los pensamientos desadaptativos y por los hábitos inadecuados como principales causantes del mantenimiento del insomnio. De ahí que el tratamiento cognitivo-conductual para el insomnio se centre en ambos. A pesar de que esta intervención se ha mostrado eficaz, las limitaciones parece apuntar a la necesidad de otro modelo teórico que explique mejor el insomnio, así como otra intervención que subsane las deficiencias de esta terapia. En este sentido, el modelo de Espie, Broomfield, MacMahon, Macphee, y Taylor (2006) permite explicar las limitaciones y la Terapia de Aceptación y Compromiso apunta como prometedora intervención para mejorar el tratamiento de este trastorno. Palabras clave: insomnio, cognitivo-conductual, aceptación y compromiso INSOMNIO: ETIOLOGÍA Y TRATAMIENTO 3 ÍNDICE 1 Introducción 5 2 Modelos cognitivo-conductuales 6 2.1 Modelo de las 3 P 6 2.1.1 Factores predisponentes 7 2.1.2 Factores precipitantes 7 2.1.3 Factores perpetuantes 8 2.2 Modelo de Morin (1993) 8 3 Tratamiento cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) 9 3.1 Terapias de primera linea 9 3.1.1 Terapia de Control de Estímulos (TCE) 9 3.1.2 Terapia de Restricción de Sueño (TRS) 10 3.1.3 Higiene del sueño 11 3.2 Terapias de segunda linea 11 3.2.1 La terapia cognitiva 12 3.2.2 Entrenamiento en relajación 12 3.3 Eficacia del tratamiento cognitivo-conductual 12 3.4 Limitaciones 4 Mejoras para el TCC-I 13 INSOMNIO: ETIOLOGÍA Y TRATAMIENTO 4 4.1 Modelo cognitivo de Espie, Broomfield, MacMahon, Macphee, y Taylor (2006) 13 4.2 Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) 13 4.3 Eficacia de ACT 16 5 Conclusiones 16 6 Bibliografía 19 INSOMNIO: ETIOLOGÍA Y TRATAMIENTO 5 1. Introducción El sueño se considera una necesidad básica para la supervivencia del organismo y tradicionalmente se ha concebido como un motivo primario, al igual que el hambre o la sed (Chóliz, 1994). La función del sueño sigue siendo aún hoy en día motivo de controversia entre distintos autores, pero lo indiscutible es que representa una necesidad ineludible que llega a ser más imperiosa que otros motivos biológicos. A pesar de ello, el sueño puede verse afectado por múltiples variables psicológicas, físicas o fisiológicas ajenas a éste y que pueden perturbarlo en mayor medida que a otras necesidades. Entre los trastornos del sueño encontramos el insomnio primario cuya alteración no se debe a una enfermedad médica, el consumo de sustancia o a la presencia de otro trastorno. Este trastorno es uno de los más relevantes por varios motivos. La primera razón de su importancia es su frecuencia y prevalencia en la población general. En cuanto a la frecuencia de las quejas sobre alteraciones relacionadas con el insomnio, tal y como afirman Smith y cols (2002), más del 50% de los pacientes de atención primaria se quejan de insomnio si se les pregunta, a pesar de ello sólo el 30% lo menciona a su médico de cabecera y tan sólo un 5% acude al médico con el objeto principal de recibir ayuda para este problema. En cuanto a la prevalencia, algunas investigaciones como la de Bobes (1991) estiman que el 25% de la población padece en mayor o menor medida este trastorno. Estudios realizados en España señalan una prevalencia de 23.9% en mujeres y 17.6% en la población masculina (Ohayon y Sagales, 2010) En segundo lugar, además de la prevalencia, se han demostrado científicamente los efectos que produce la privación de sueño sobre la salud, siendo éstos bastante perjudiciales. A corto plazo la privación de sueño produce fatiga, síntomas de ansiedad y de depresión, déficit en la atención, en la concentración, en la memoria y en las funciones ejecutivas, además de provocar una excesiva somnolencia diurna. Estos efectos suelen desaparecer cuando se restablece el sueño, no obstante a largo plazo se han observado efectos más graves. Un estudio realizado por Kripke, Simons, Garfinkel y Hammond (1979) mostraba que la mortalidad en personas que dormían menos de 4 horas era el doble que en personas que habitualmente dormían 7 u 8 horas. Además, un estudio realizado por Breslau, Roth, Rosenthal y Andreski (1997) mostraba que las personas que tenían un sueño insuficiente presentaban una prevalencia incrementada de depresión mayor, problemas de ansiedad y trastornos relacionados con el abuso de sustancias. Las razones antes mencionadas aportan motivos suficientes para tratar de comprender este trastorno y de esta forma abordarlo con una intervención eficaz y adecuada. Hasta el momento, el tratamiento cognitivo conductual para el insomnio (TCC-I) es el más utilizado y estudiado y por tanto el que dispone de mayor número de estudios sobre su eficacia. La TCC-I es una intervención INSOMNIO: ETIOLOGÍA Y TRATAMIENTO 6 multicomponente compuesta por diversas técnicas que trata actuar sobre los mecanismos que mantienen el trastorno. Es por ello que en el siguiente trabajo se revisaran en primer lugar los principales modelos cognitivos en los que se basa la intervención para posteriormente indagar sobre las técnicas que se utilizan. Además más adelante se explorará la eficacia y las limitaciones de este tratamiento para en último lugar proponer algunas mejoras que permitan explicar y subsanar las limitaciones del mismo. 2. Enfoque cognitivo-conductual En este apartado se describirán los principales modelos en los que se han basado los terapeutas cognitivos-conductuales para elaborar el TCC-I. 2.1. Marco conceptual de las 3 P El marco conceptual más conocido se atribuye principalmente a Spielman (Spielman, Caruso, y Glovinsky, 1987; Spielman y Glovinsky, 1991). Este modelo se basa en la perspectiva clásica de diátesis-estrés (Zubin y Spring, 1977) aplicada al insomnio y que permite explicar los factores implicados en el origen, la aparición y el mantenimiento del trastorno. Según Spielman (Spielman y cols, 1987; Spielman y Glovinsky, 1991), tres tipos de factores actúan en la etiología y curso del insomnio: factores predisponentes, factores precipitantes y factores perpetuantes. En La Figura 5.1 se representa este modelo, así como la importancia de cada uno de estos factores a lo largo del curso del insomnio. El supuesto central que sostiene el modelo es que el insomnio puede acabar siendo independiente de sus causas, es decir, al margen de los factores precipitantes, otras variables mantienen el trastorno, de ahí que los modelos más actuales se centren en los factores perpetuantes únicamente. Figura 1: Relación entre factores en el curso del insomnio. Fuente: A.J, Spielman y P.B. Glovinsky (1991) de: Introduction: the varied nature of insomnia. INSOMNIO: ETIOLOGÍA Y TRATAMIENTO 7 Los factores que se consideran predisponentes, precipitantes y perpetuantes varían en función del supuesto teórico del que se parta. En el siguiente apartado se resaltaran los procedentes del modelo cognitivo-conductual. 2.1.1. Factores predisponentes El supuesto central de los modelos cognitivos es que la tendencia a la activación cognitiva, que se traduce en rumiación y preocupación, podría tanto predisponer al insomnio como ser un precipitante de episodios agudos. Es decir, el factor predisponente principal que haría a los individuos más vulnerables para padecer insomnio sería la tendencia a preocuparse y rumiar en exceso (Morin, 1993; Harvey, 2000). En la actualidad, existen muy pocos estudios estudios longitudinales que sostengan que la hiperactivación cognitivo-emocional preceda al inicio del insomnio, por lo que la activación también podría considerarse como una consecuencia del sueño crónicamente alterado (Bonnet y Arand, 2010). La única investigación que ha estudiado longitudinalmente el perfil psicológico premórbido de una muestra de “buenos durmientes” que desarrollaron insomnio crónico a los 12 meses, mostró que se caracterizaban por una alta afectividad negativa, una baja extraversión, y una alta arousabilidad (LeBlanc y cols, 2009). 2.1.2. Factores precipitantes Los factores precipitantes más habituales son las situaciones estresantes. Alrededor de un 74% de los insomnes relatan experiencias vitales estresantes concretas al inicio de su insomnio (Healey y cols, 1981). Los acontecimientos más comunes son los relacionados con pérdidas personales (Healey al, 1981; Bastien, Vallières, y Morin, 2004). También los relacionados con el padecimiento de enfermedades se identifican como causa frecuente de dificultades de sueño por los insomnes (Healey al, 1981; Bastien y cols., 2004). Y por último, el estrés continuado en el trabajo (Nakata y cols., 2004; Rodríguez-Muñoz y cols, 2008; Vela-Bueno y cols, 2008) o los conflictos familiares (Bastien y cols., 2004) también parece que juegan un papel importante en el inicio del insomnio o en su empeoramiento. Este tipo de situaciones se han considerado como precipitantes del insomnio, no obstante, otros autores han señalado como realmente importante las estrategias para afrontar las mismas. Varios estudios han demostrado que los sujetos con insomnio utilizan más mecanismos de afrontamiento del estrés centrados en la emoción en lugar de estrategias centradas en el problema (Ellis y Cropley, 2002; Ireland, Boustead, y Ireland, 2005; Kolling y Heidenreich, 2006; Jean-Louis y cols, 2007; LeBlanc y cols, 2007; Fernández-Mendoza y cols, 2010 Voss). Los mecanismos de afrontamiento centrados en la emoción tratan de reducir el estrés mediante diferentes respuestas como por ejemplo la preocupación o la fantasía (Cosway, Endler, Sadler y Deary, 2000; Lazarus, INSOMNIO: ETIOLOGÍA Y TRATAMIENTO 8 1993). Estas estrategias en lugar de reducir el estrés suelen empeorar la situación aumentando la activación emocional negativa (Lazarus, 1993). 2.1.3. Factores perpetuantes El estudio de los factores perpetuantes es de gran relevancia porque tal y como Spielman y Glovinsky (1991) afirman hay ocasiones en las que las alteraciones en el sueño continúan a pesar de que las circunstancias previas hayan cambiando. Es por ello que según el modelo cognitivoconductual, la persistencia del trastorno se debe a una serie de conductas y cogniciones disfuncionales sobre el sueño(Kales y Kales, 1984; Morin, 1993) y no tanto a las estrategias de afrontamiento o a la tendencia a rumiar en exceso. La perpetuación se explica entonces por la combinación entre patrones de conductuales inadecuados como hábitos previos al sueño incorrectos, conductas inadecuadas como las utilizadas para compensar la falta percibida de sueño (p.ej., pasar un tiempo excesivo en la cama sin dormir, intentar echar la siesta en la cama) junto con cogniciones disfuncionales con una alta carga emocional (p.ej., preocupación por las consecuencias de la falta de sueño, rumiación sobre la incapacidad diurna, miedo a perder el control del sueño). La combinación de estos aspectos depende del modelo del que se parta. A continuación se presenta un modelo reconocido y sobre el que se sustenta el TCC-I. 2.2. Modelo de Morin (1993) El modelo de Morin (1993) volvía a considerar los factores procedentes de los modelos conductuales pero introduciendo como novedad las cogniciones disfuncionales. De tal forma que para Morin (1993) si se identificaban y reestructuraban las cogniciones disfuncionales el paciente con insomnio mejoraría. Esto sería así porque estas cogniciones estaban interrelacionadas bidireccionalmente con la activación emocional, cognitiva y fisiológica y con los hábitos desadaptativos, que a su vez se retroalimentaban de las consecuencias negativas de no poder dormir (ver Figura 3). Los hábitos inadecuados alimentados por las creencias desadaptativas darían lugar a que la cama se asocie con la activación, es decir después de varias noches sin dormir bien la persona asociará ciertos estímulos temporales (horas de acostarse) y contextuales (habitación) con el miedo a no ser capaz de dormir. Del mismo modo, las cogniciones disfuncionales sobre las consecuencias negativas de no dormir o sobre el sueño provocarían más activación, lo que a su vez se vería confirmado por las consecuencias reales que produce el déficit de sueño. INSOMNIO: ETIOLOGÍA Y TRATAMIENTO 9 Figura 2: Modelo cognitivo-conductual de Morin (1993) Fuente: Adaptado de C.M. Morin. (19993) de: Insomnia: Psychological assessment and management. En resumen, según este modelo, el insomnio crónico se mantiene por conductas inadecuadas relacionadas con el sueño y por cogniciones disfuncionales que aumentan la activación. Es por ello que el foco de atención de la intervención debe de centrarse en el círculo vicioso que mantiene el insomnio, es decir en los hábitos de sueño inadecuados y en las cogniciones disfuncionales sobre el sueño. 3. Tratamiento cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) El tratamiento cognitivo conductual para el insomnio (TCC-I) es una intervención multicomponente que incorpora técnicas cognitivas y conductuales. El objetivo principal de estas intervenciones son los factores perpetuantes o de mantenimiento, es decir, los hábitos de sueño inadecuados y las cogniciones disfuncionales (Perlis, Jungquist, Smith y Posner, 2009). A pesar de ellos, las terapias de primera linea se centran únicamente en los hábitos de sueño. 3.1. Tratamientos de elección o de primera linea Según afirman Perlis y cols (2009) en La Guía cognitivo-conductual para el insomnio, la intervención de elección, también llamada por estos autores intervención de primera linea suele componerse de las siguientes terapias: control de estímulos, terapia de restricción del sueño e instrucciones para una correcta higiene del sueño. 3.1.1. Terapia de Control de Estímulos (TCE) El control de estímulos fue propuesto en 1972 por Richard Bozin y en la actualidad está recomendado por la Academia Americana de la Medicina del sueño (AASM) como tratamiento Relación INSOMNIO: ETIOLOGÍA Y TRATAMIENTO 16 receptividad para experimentar estos eventos privados desgradable a corto plazo al comienzo del tratamiento con el objeto de lograr eficacia terapéutica a largo plazo. 4.3. Eficacia de ACT La evidencia existente sugiere que ACT puede ser eficaz en el tratamiento de trastornos de la ansiedad (Dalrymple y Herbert 2007), depresión (Zettle and Hayes 1986), psicosis (Bach y Hayes 2002), y dolor crónico (McCracken y cols. 2005). Los metanálisis de ACT sugieren superioridad sobre los grupos de control con un efecto de medio a alto (Hayes, Luoma, Bond, Masuda y Lillis, 2006; Ost, 2008; Powers y cols. 2009) y dos de los tres meta-análisis han indicado superioridad de la ACT sobre los tratamientos establecidos con un efecto moderado (Hayes, Luoma, Bond, Masuda y Lillis. (2006); Ost 2008). No obstante no se dispone de estudios que hayan examinado la eficacia de ACT en el tratamiento para el insomnio. 5. Conclusiones A inicio del documento se ha expuesto la base teórica sobre la que se sustenta el tratamiento cognitivo conductual para el insomnio: el marco conceptual de las 3 P de Spielman (1987) y el modelo cognitivo de Morin (1993). Posteriormente se han descrito los componentes del tratamiento cognitivo-conductual seguido de su eficacia y las limitaciones del mismo. Además para comprender la eficacia de algunos componentes y las limitaciones se ha expuesto el modelo cognitivo de Espie y cols (2005). Y finalmente y partiendo de este modelo se ha presentado la terapia de aceptación y compromiso como una futura linea de investigación en el tratamiento para el insomnio. En cuanto a la relación entre los modelos expuestos como base teórica, la intervención y los resultados de investigaciones. En primer lugar, la relación que guarda el marco conceptual de las 3 P de Spielman(1987) y el modelo de Morin (1993) es que el primero justifica que los modelos, entre ellos el de Morin, se centren en los factores que mantenedores del insomnio puesto que el insomnio crónico acaba siendo independiente del resto de factores. En este sentido Morin (1993) propone que los factores que mantienen el insomnio a demás de ser hábitos y conductas son cogniciones desadaptativas. De ahí que, en relación con el tratamiento, los objetivos terapeúticos sean los de modificar los hábitos de sueño, a través de técnicas conductuales y los de cambiar creencias disfuncionales, a través de la terapia cognitiva. A pesar de que se observa una firme base teórica sobre la que se sustenta el tratamiento, parece que los resultados de eficacia sobre la terapia cognitiva ponen en tela de juicio que el objetivo terapéutico deba ser el de cambiar las creencias desadaptativas. Como marco teórico alternativo que explique estos resultados el modelo de Espie y cols (2005) parece explicar tanto la eficacia de las técnicas conductuales como las limitaciones de las técnicas cognitivas. La eficacia de INSOMNIO: ETIOLOGÍA Y TRATAMIENTO 17 las técnicas conductuales se debe a que la reducción del tiempo en la cama disminuye la probabilidad de que el insomne realice un esfuerzo con la intención explícita de dormir, ya sea a través de conductas o del control de su pensamiento. Y las limitaciones se explicarían porque lo importante no son los contenidos de las creencias, sino la relación con éstas. De ahí que se proponga una terapia contextual como es la de aceptación y compromiso como posible mejora. Hay estudios que sustenta la idea de que el control de los pensamientos empeora el insomnio, no obstante se requieren más estudios que investiguen estos aspectos. En primer lugar, sería importante disponer de estudios de eficacia sobre ambas terapias, tanto de forma conjunta como de forma combinada. Ya que de esta forma se permite comprender mejor el componente es eficaz y el que presenta limitaciones. También sería conveniente que se realizaran estudios a largo plazo para conocer el efecto real de la terapia. En segundo lugar, considero que deberían realizarse estudios de eficacia que valoraran el efecto de la terapia de aceptación y compromiso o de técnicas de mindfulness sobre el insomnio sin que la terapia se hayan centrado exclusivamente en los problemas de sueño. Ya que lo importante es la relación con los eventos privados y no el contenido, los resultados serían un indicador de si la base teórica es la indicada y además ésto podrían sugerir avances en otros aspectos de la vida del paciente. Recordemos que un factor precipitante frecuente al inicio del insomnio eran los problemas con la familia, la salud y el estrés en el trabajo. Estos aspectos de su vida podrían ser importante para el paciente y podría haberlos descuidado durante el curso del trastorno, por lo que el trabajo en terapia podría mejorar la calidad de vida del paciente. Y por último lugar, otra linea de investigación interesante sería el trastorno de evitación experiencia en insomnes. Se dispone de estudios que muestran que los insomnes presentan un alto control de sus pensamientos con el objetivo de eludir el malestar. No obstante, también sería interesante indagar sobre conductas como el elevado consumo de sustancias y de fármacos que presenta este tipo de población, ya que podrían confirmar la presencia de este patrón inflexible. Además, debido al gran consumo de fármacos y a la falta de eficacia de éstos cuando el insomnio es crónico, esta información podría servir para advertir a los profesionales de la medicina de que los fármacos podrían empeorar el problema y que lo adecuado es la derivación a un profesional de la salud mental. Para terminar, me gustaría destacar la importancia de elegir un modelo adecuado como base de la intervención, el cual nos permita proponernos unos objetivos terapeúticos que se sustentan en base a las investigaciones de las que parte. Utilizar una serie de técnicas o “paquetes de tratamiento” que son eficaces sin conocer la base teórica que lo sustenta no nos permite conocer cuales son realmente los objetivos. Por eso este trabajo se ha iniciado con la base teórica sobre la que se sustenta el tratamiento cognitivo-conductual para el insomnio y en el trascurso del mismo se INSOMNIO: ETIOLOGÍA Y TRATAMIENTO 18 ha presentado otro modelo que nos permitía comprender porque unas técnicas era eficaces y porque otras tenían limitaciones. Las futuras investigaciones nos permitirán validar este modelo y conocer otras cuestiones sobre relacionadas con el ser humano. No cabe duda el poner en práctica estos modelos nos da información sobre la base de estos. Es por ello que me gustaría resaltar la labor que realizar aquellos que se dedican a investigar, tanto aspectos básicos como aplicados, puesto que gracias a ellos, cada día conocemos más al ser humano y con ello mejorar nuestras intervenciones. Ya que como decía Aristóteles: “no sé puede deshacer el nudo sin saber cómo se ha hecho”. INSOMNIO: ETIOLOGÍA Y TRATAMIENTO 19 5. Bibliografía Abramowitz, J. S., Whiteside, S., Kalsy, S., & Tolin, D. F. 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