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1 Universidad de Zaragoza Escuela de Enfermería de Huesca Grado en Enfermería Curso académico: 2012/2013 TRABAJO FIN DE GRADO CASO CLÍNICO: BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL Y AFRONTAMIENTO INEFICAZ EN UN PORTADOR DE UN DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE Autor: Carolina Las Heras Miras Tutor: Luis Hijós Larraz 2 ÍNDICE  RESUMEN………………………………………………………pág. 3  INTRODUCCIÓN……………………………………………pág. 5  VALORACIÓN DE ENFERMERIA……………………pág. 8  FORMULACIÓN DE LOS PROBLEMAS …………pág. 16  PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS …………pág. 18  EVALUACIÓN Y OBSERVACIONES………………pág. 23  CONCLUSIONES Y AGRADECIMIENTOS ……pág. 25  BIBLIOGRAFÍA ……………………………………………pág. 26  ANEXOS…………………………………………………………pág. 29 3 RESUMEN El Desfibrilador Automático Implantable (DAI) es un dispositivo con funciones antibradicardia, antitaquicardia y de desfibrilación similar a la de un desfibrilador externo. Es la terapia de elección en caso de taquiarritmias ventriculares dada su alta eficacia, por lo que está aumentando el número de implantes. La terapia con el DAI supone un gran impacto emocional, por lo que al establecer el plan de cuidados se han de tener en cuenta aparte de los aspectos físicos los aspectos psicológicos de la persona. En el presente trabajo se muestra un caso clínico sobre un portador de un DAI. Los diagnósticos de enfermería identificados en este paciente son baja autoestima situacional y afrontamiento ineficaz. Con estos diagnósticos se elaboró un plan de cuidados en el que la evolución del paciente fue adecuada según los objetivos marcados. En cuanto a las implicaciones para la práctica clínica cabe destacar la necesidad de incluir los aspectos psicosociales de la persona en el tratamiento ya que todo ello contribuye a mejorar la calidad de vida. Palabras clave: desfibrilador, autoestima, afrontamiento. ABSTRACT The automatic implantable cardioverter defibrillator (ICD) is a device with bradycardia, antitachycardia and defibrillator functions similar to an external defibrillator. It is the therapy of choice in case of ventricular tachyarrhythmias due to its high efficiency, so the number of implants is increasing. ICD therapy conveys a great emotional impact; therefore the patient’s physical and psychological aspects have to be considered prior to establishing the plan of care. This text shows a clinical case about an ICD-carrying patient. Nursing diagnoses identified in this patient were situational low self-esteem and ineffective coping. 4 According to these diagnoses, a plan of care was developed by means of which the patient's course was appropriate as intended in the objectives. As for the implications for clinical practice, it must be considered the need to include the psychosocial aspects of the person in treatment, since those aspects contribute to improving the patient’s quality of life. Key words: defibrillator, self-steem, coping. 5 INTRODUCCIÓN Hoy en día las cardiopatías suponen, en España, la segunda causa de muerte constituyendo el 26’4% del total de defunciones. Un tercio de este porcentaje se debe a una parada cardiaca.1,2 El Desfibrilador Automático Implantable (DAI) es un dispositivo con funciones antibradicardia, antitaquicardia y de desfibrilación similar a la de un desfibrilador externo. Fue inventado en 1967 por el profesor Mirowski, y su primer implante se realizó en 1980. El DAI actúa aplicando impulsos eléctricos al corazón del paciente. Estos impulsos los crea un generador de impulsos que está conectado a unos electrodos cuyo extremo se sitúa en las cámaras cardíacas. Se trata del único método de prevención por arritmias ventriculares. (Anexo I). 1,3 Además de tratar de inmediato las arritmias cardíacas, capta y almacena mediante radiofrecuencia información diaria sobre la actividad cardíaca y la envía al ordenador de su cardiólogo. Esto se llama sistema Care-Link. Así su cardiólogo o enfermera pueden ver si ha actuado el desfibrilador y cuál ha sido la fecha y hora. También envía información sobre la batería del dispositivo. 4,5,6 Estos dispositivos se implantan a personas con riesgo de padecer taquiarritmias ventriculares, y según la Sociedad Española de Cardiología es la terapia de elección en estos casos dada su alta eficacia, por lo que está aumentando el número de implantes. 3 Dependiendo de la cardiopatía que padezca, complexión corporal, edad, máximo de energía que puede administrar el dispositivo y la duración de la batería se escoge el dispositivo más adecuado a las necesidades del paciente. Los distintos tipos de dispositivos son: monocameral, cuyo electrodo está en el ventrículo derecho, bicameral, con otro electrodo en la aurícula derecha, y tricameral, con otro electrodo en la vena cardíaca. 3 A las personas que se les implanta un DAI se les tiene que dar indicaciones para su día a día, como permanecer a una distancia de 60 cm de la fuente de una cocina de inducción, mantener 15 cm de distancia con su móvil y hablar siempre por el lado contrario al del implante, evitar los deportes de contacto, y en los aeropuertos 6 tienen que enseñar una tarjeta de portador de DAI para no pasar por el detector de metales. 7 En los últimos años las investigaciones sobre el DAI se han dirigido hacia la calidad de vida de los pacientes que los llevan revelando altos niveles de preocupación que podrían disminuirse con una información adecuada por parte del personal de enfermería. 8 La terapia con el DAI supone un gran impacto emocional, por lo que a la hora de establecer el plan de cuidados se han de tener en cuenta los aspectos físicos y psicológicos. 8 Además debemos establecer una escucha activa que mitigue sus sentimientos negativos y evite traslados innecesarios al Centro Hospitalario. 9 El papel de enfermería es esencial desde el periodo preimplantación para dar información y apoyo emocional, y durante el periodo postimplantación teniendo como objetivos mejorar la imagen que tiene de sí mismo el paciente, conseguir una mayor adaptación a sus nuevas condiciones y fomentar su autocuidado. 9 A la hora de planificar las intervenciones hay que tener en cuenta el impacto emocional que supone saber que pueden recibir un choque en cualquier momento.8 También hay que valorar los principales sentimientos y emociones que genera el dispositivo, que son: ansiedad, miedo, depresión e incertidumbre. 10 Otro aspecto importante es que los portadores de un DAI aumentan notablemente su nivel de dependencia de los demás debido al miedo a quedarse solos y al miedo de sus familiares a dejarlos solos. 11 Se debe dar buena información y asegurarse de que ésta ha sido captada de forma correcta. Así los pacientes no tendrán miedos innecesarios, ni harán un mal uso del dispositivo. 12 La enfermera debe facilitar el contacto con grupos de apoyo o asociaciones para que mejoren su proceso de adaptación y disminuyan su ansiedad y temor. 12 7 El propósito del trabajo es mostrar un caso clínico de un portador de un DAI desde hace 2 años. Este paciente fue seleccionado entre los del Centro de Salud “Seminario” de Zaragoza Zaragoza teniendo en cuenta en todo momento los aspectos éticos pertinentes. (Anexo II). 13 Mediante este caso clínico se pretenden mostrar los diagnósticos de enfermería presentes en estas personas y las intervenciones más adecuadas para cada uno de ellos facilitando un abordaje interpersonal. El modelo teórico utilizado ha sido el propuesto por Virginia Henderson para la valoración de la persona como un todo complejo con 14 necesidades básicas. 14,15,16 Para la elaboración de la historia de enfermería y obtención de los diagnósticos se ha utilizado la Taxonomía NANDA (II), NIC Y NOC. 16,17,18 8 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA Fecha de Valoración: 30 de Diciembre de 2013 Hora: 10:57 DATOS GENERALES  Apellidos: XXX Nombre: XXX  Edad: 78 años Fecha de nacimiento: 29/01/1935  Persona/s con la/s que convive: su mujer (76 años)  Situación laboral actual: jubilado (hace 18 años), ex director de una compañía de carbones  Persona que proporciona la información: él  Domicilio habitual: Zaragoza  Enfermera responsable: I. Gonzalvo  Médico responsable: M. Colomina ALERGIAS CONOCIDAS: penicilina MEDICACIÓN QUE TOMA EN CASA. (Ver tabla I) Tabla I. Medicación que toma en casa. PRINCIPIO ACTIVO PAUTA Torasemida 10 1-0-0 Atenolol 50 1-0-1/2 Diltiazem hidrocloruro 120 1-0-0 Pantoprazol 40 1-0-0 Amiodarona 200 0-1-0 Ácido acetil salicílico 100 0-1-0 Valsartán 320 1-0-0 Atorvastatina 40 0-0-1 Sintrom Según INR Metamizol magnésico Si dolor Fentanilo 50 (parches) 1 c/día Nitroglicerina 15 (parches) 1 c/3días ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE INTERÉS: HTA, cardiopatía isquémica crónica, parada cardíaca por fibrilación ventricular (implantación de DAI), artrosis. 9 VALORACIÓN FÍSICA INICIAL (Ver tabla II) Tabla II. Valoración física inicial. TENSIÓN ARTERIAL (brazo derecho) 125/56 MmHg TENSIÓN ARTERIAL (brazo izquierdo) 136/62 MmHg FRECUENCIA CARDÍACA (radial) 86 x´ , rítmica FRECUENCIA RESPIRATORIA 20 rpm , rítmica SATURACIÓN DE OXÍGENO 93% TEMPERATURA AXILAR 36.4 ºC GLUCEMIA CAPILAR 112 mg/dl Tabla II.I. Valoración física inicial: exploración física TALLA 170 cm PESO 70 kg ÍNDICE DE MASA CORPORAL 22,4 ÍNDICE CINTURA-CADERA 88 NIVEL DE CONCIENCIA Orientado en tiempo-espacio-personas DIESTRO DENTADURA Completa e íntegra PIEL Y MUCOSAS Normocoloreada e hidratada ESCALA NORTON 19 DÉFICIT VISUAL Gafas para la lectura 16 FORMULACIÓN DE LOS PROBLEMAS PROBLEMAS DE COLABORACIÓN o CP: dolor 2º a proceso articular degenerativo o PC: náuseas 2º a tratamiento con opiáceo o CP: estreñimiento 2º a tratamiento con opiáceo o CP: Alteraciones hemodinámicas 2º a hipertensión arterial DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE AUTONOMÍA No se observan DE INDEPENDENCIA o Baja autoestima situacional r/c percepción de gravedad de su enfermedad (conocimientos) m/p expresiones de no aceptación de los cambios por la enfermedad. o Afrontamiento ineficaz (conocimientos) r/c inadecuado nivel de percepción de control m/p expresiones verbales de incertidumbre, inquietud y preocupación acerca de su situación de salud. 17 PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS PROBLEMAS DE COLABORACIÓN  CP: dolor 2º a proceso articular degenerativo Objetivos - Instaurar las medidas de detección temprana de signos y síntomas indicativos de exacerbación del dolor. El resultado enfermero (1605) Control del dolor se mantendrá en un nivel de 5. Los indicadores de resultados y las actividades de la intervención (1400) Manejo del dolor se muestran en la tabla IV. Tabla IV. Indicadores de resultados y ejecución de las actividades (1400) Manejo del dolor. PC: DOLOR 2º A PROCESO ARTICULAR DEGENERATIVO NOC (1605) Control del dolor Indicadores  Utiliza medidas preventivas (160503)  Utiliza medidas de alivio no analgésicas (160504)  Utiliza los analgésicos de forma adecuada (160505)  Refiere dolor controlado (160511) NIC (1400) Manejo del dolor Actividades 5 de enero: - Realizar una valoración del dolor que incluya localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad y factores causales. - Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida. 19 de enero: - Disminuir o eliminar el miedo y la monotonía que aumentan la experiencia del dolor. - Enseñar medidas de alivio del dolor: calor y masajes y frío cuando haya inflamación. - Explorar el uso de analgésicos y antiinflamatorios prescritos y aconsejar su toma antes de que el dolor sea severo. 2 de Febrero: - Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor. 18  PC: náuseas 2º a tratamiento con mórfico Objetivos - Instaurar las medidas para la detección temprana de signos y síntomas indicativos de náuseas. - Instaurar las medidas de prevención de las complicaciones de las náuseas. El resultado enfermero (1618) Control de náuseas y vómitos aumentará a un nivel de 4. Los indicadores de resultados y las actividades de la intervención (1450) Manejo de las náuseas se muestran en la tabla V. Tabla V. Indicadores de resultados y ejecución de las actividades (1450) Manejo de las náuseas. PC: NÁUSEAS 2º A TRATAMIENTO CON MÓRFICO NOC (1618) Control de náuseas y vómitos Indicadores  Utiliza un diario para controlar los síntomas (161804)  Utiliza medicaciones antieméticas según las recomendaciones (161808)  Informa de náuseas, esfuerzos para vomitar y vómitos controlados (161812) NIC (1450) Manejo de las náuseas Actividades 5 de enero: - Realizar una valoración de las náuseas, incluyendo frecuencia, duración, intensidad y los factores desencadenantes, utilizando el Índice de Rhodes de Náuseas y Vómitos. - Evaluar el impacto de las náuseas sobre la calidad de vida. - Aconsejar acudir al médico para tratar las náuseas farmacológicamente. - Animar a ingerir pequeñas cantidades de comida y alimentos fríos, líquidos transparentes, inodoros e incoloros. - Pesarle. 2 de febrero: - Evaluar la eficacia de las medias de alivio de las náuseas. - Pesarle. 19  CP: estreñimiento 2º a tratamiento con mórfico Objetivos - Instaurar las medidas de detección temprana de signos y síntomas indicativos de estreñimiento. - Instaurar las medidas de prevención de las complicaciones del estreñimiento. El resultado enfermero (0501) Eliminación intestinal se mantendrá en un nivel de 5. Los indicadores de resultados y las actividades de la intervención (0450) Manejo del estreñimiento se muestran en la tabla VI. Tabla VI. Indicadores de resultados y ejecución de las actividades (0450) Manejo del estreñimiento. PC: ESTREÑIMIENTO 2º A TRATAMIENTO CON MÓRFICO NOC (0501) Eliminación intestinal Indicadores  Heces blandas y formadas (050105)  Facilidad de eliminación de las heces (050112) NIC (0450) Manejo del estreñimiento Actividades 5 de Enero: - Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento. - Identificar los factores que puedan causar o contribuir al estreñimiento. - Fomentar una ingesta de 2’5-3 litros al día. - Enseñar a que registre en un diario el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones. - Instruir acerca de la dieta rica en fibra vegetal en las tres comidas principales del día. - Proponer remedios para recurrir previo a los laxantes (un vaso de agua tibia en ayunas, zumo de naranja en ayunas sin colar, una cucharada de aceite de oliva en ayunas). - Instruir sobre el uso correcto de laxantes. 19 de Enero: - Evaluar el estreñimiento y aconsejarle que consulte con su médico si este persiste. 20  PC: Alteraciones hemodinámicas 2º a hipertensión arterial Objetivos - Instaurar las medidas de detección temprana de signos y síntomas indicativos de hipertensión arterial. - Instaurar las medidas de prevención de las complicaciones de la hipertensión arterial. El resultado enfermero (1837) Conocimiento: control de la hipertensión se mantendrá en un nivel de 4. Los indicadores de resultados y las actividades de la intervención (5602) Enseñanza: proceso de enfermedad y (6680) Monitorización: signos vitales se muestran en la tabla VII. Tabla VII. Indicadores de resultados y ejecución de las actividades (5602) Enseñanza: proceso de enfermedad, (6680) Monitorización: signos vitales. PC: ALTERACIONES HEMODINÁMICAS 2º A HIPERTENSIÓN ARTERIAL NOC (1837) Conocimiento: control de la hipertensión Indicadores  Rango normal de presión arterial sistólica (183701)  Rango normal de presión arterial diastólica (183702)  Signos y síntomas de exacerbación de la hipertensión (183708)  Uso correcto de la medicación prescrita (183709) NIC (5602) Enseñanza: proceso de enfermedad Actividades 5 de Enero: - Enseñar rangos normales presión arterial sistólica y diastólica. - Instruir sobre los signos y síntomas por los que debe acudir a un Centro Sanitario. - Enseñar a usar de forma adecuada los antihipertensivos prescritos. 19 de enero: - Evaluar la efectividad de las medidas propuestas. NIC (6680) Monitorización: signos vitales Actividades 5 de Enero: - Controlar TA, pulso, temperatura y estado respiratorio. - Anotar tendencias y fluctuaciones de la TA. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE AUTONOMÍA: no se observan 21 DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE INDEPENDENCIA:  (00120) Baja autoestima situacional r/c percepción de gravedad de su enfermedad (conocimientos) m/p expresiones de no aceptación de los cambios por la enfermedad. Objetivo final: en el plazo de seis semanas (15 de Febrero) tendrá una autoevaluación positiva de sí mismo y de su situación evidenciada por un NOC (1205) Autoestima nivel 5. Objetivos intermedios: En el plazo de 14 días (19 de Enero):  Aceptará las propias limitaciones (120502) nivel 5. En el plazo de 21 días (26 de Enero):  Tendrá sentimientos positivos sobre su propia persona (120419) nivel 5. En el plazo de 28 días (2 de Febrero):  Hará verbalizaciones de autoaceptación (120501) nivel 5. La ejecución de las actividades de la Intervención (5400) Potenciación de la autoestima se describe en la tabla VIII. Tabla VIII. Actividades (5400) Potenciación de la autoestima. (00120) BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL R/C PERCEPCIÓN DE GRAVEDAD DE SU ENFERMEDAD (CONOCIMIENTOS) M/P EXPRESIONES DE NO ACEPTACIÓN DE LOS CAMBIOS POR LA ENFERMEDAD. NOC (1205) Autoestima Objetivos Intermedios  Aceptará las propias limitaciones (120502)  Tendrá sentimientos positivos sobre su propia persona (120419)  Hará verbalizaciones de autoaceptación (120501) NIC (5400) Potenciación de la autoestima Actividades 5 de enero: - Observar las frases sobre su propia valía y determinar cuáles son adecuadas y cuáles no. - Animarle a identificar sus virtudes y reafirmar aquellas que identifique. - Ayudarle a reexaminar sus autopercepciones negativas. - Explorar las razones de autocrítica o culpa. 2 de febrero: - Alabar los progresos en la consecución de objetivos. 15 de febrero - Evaluar la consecución de los objetivos. 22  (00069) Afrontamiento ineficaz (conocimientos) r/c inadecuado nivel de percepción de control m/p expresiones verbales de incertidumbre, inquietud y preocupación acerca de su situación de salud. Objetivo final: en el plazo de siete semanas (22 de Febrero) manifestará que se siente capaz para afrontar la situación actual evidenciado por un NOC (1300) Aceptación: estado de salud nivel 4. Objetivos intermedios: En el plazo de 7 días (12 de Enero):  Buscará información (130009) nivel 4. En el plazo de 15 días (20 de Enero):  Expresará sentimientos sobre el estado de salud (130007) nivel 4. En el plazo de 21 días (26 de Enero):  Mostrará Tranquilidad (130001) y Calma (130003) nivel 4. La ejecución de las actividades de la Intervención (4096) Manejo del desfibrilador: interno se describe en la tabla IX. Tabla IX. Actividades (4096) Manejo del desfibrilador: interno (00069) AFRONTAMIENTO INEFICAZ (CONOCIMIENTOS) R/C INADECUADO NIVEL DE PERCEPCIÓN DE CONTROL M/P EXPRESIONES VERBALES DE INCERTIDUMBRE, INQUIETUD Y PREOCUPACIÓN ACERCA DE SU SITUACIÓN DE SALUD. NOC (1300) Aceptación: estado de salud Objetivos intermedios  Buscará información (130009)  Expresará sentimientos sobre el estado de salud (130007)  Mostrará Tranquilidad (130001) y Calma (130003) NIC (4096) Manejo del desfibrilador: interno Actividades 5 de enero: - Enseñarle a evitar ropa ajustada que friccione en el sitio de introducción. - Enseñarle las restricciones de actividades. 12 de enero: - Enseñarle los síntomas emergentes y qué hacer si se producen (llamar al 112). 19 de enero: - Enseñarle a llevar siempre la tarjeta de identificación de portador de DAI y a enseñarla en los detectores de metales para no pasar por ellos. 23 EVALUACIÓN Y OBSERVACIONES 5 de Enero: - Se valora el nivel de los indicadores señalados siendo de 5 para los relacionados con el dolor y el estreñimientola, de 4 para los relacionados con la hipertensión arterial y de 2 para los relacionados con las náuseas. - Se valora también el nivel previo de los indicadores de los diagnósticos de enfermería siendo de 1 para ambos. - Se le comentan los objetivos, el tiempo estimado para cumplirlos y las actividades a realizar y XX los acepta. - Se le pesa: 70kg. - Se evalúan las náuseas en una escala visual analógica de 0(mínimo) a 10(máximo) con un resultado de 8. - Se miden TA, temperatura, estado respiratorio y pulso están dentro de los límites normales. 19 de enero: - Se mide el nivel de los indicadores relacionados con el estreñimiento y se mantienen en un nivel de 5. - Se mide el nivel de los indicadores relacionados con la hipertensión arterial y se mantienen en un nivel de 4. - Los sentimientos de XX hacia sí mismo continúan siendo negativos. - Se comprueba que la información dada sobre el DAI ha sido adquirida adecuadamente. 2 de febrero: - Se mide el nivel de los indicadores relacionados con el dolor y se mantienen en un nivel de 5. - Se mide el nivel de los indicadores relacionados con las náuseas y es de 4. - Se le pesa: 73 kg. - Se evalúan las náuseas con la escala visual analógica ya usada dando un resultado de 2. - XX deja de tener sentimientos negativos hacia su persona. - Se comprueba que XX ha adquirido adecuadamente toda la información sobre el manejo del DAI y que ello disminuye su inquietud. 24 - Se mide el nivel de los indicadores relacionados con el afrontamiento ineficaz siendo de 4. 15 de febrero: - XX tiene sentimientos positivos hacia sí mismo. - Se mide el nivel de los indicadores relacionados con la baja autoestima situacional siendo de 5. 25 CONCLUSIÓN La valoración inicial del paciente reveló la dificultad que tenía a la hora de afrontar su situación actual manifestando unos niveles muy bajos de autoestima. Con la ejecución del plan de cuidados planteado al paciente, centrado en la aportación de información de la terapia con el DAI y en la promoción de una visión positiva de sí mismo, se consigue el aumento de su autoestima y de su percepción de afrontamiento de la situación. Este caso reafirma el impacto emocional tras la implantación del DAI tal como se ha identificado en las investigaciones mencionadas en la introducción.8,9,10 La práctica clínica en los pacientes que sufren una cardiopatía se centra casi exclusivamente en la dimensión biológica de la persona, esto puede ser debido a la gravedad de su patología y a la necesidad de implantar un riguroso tratamiento terapéutico que debe seguir el paciente de forma muy estricta. De este modo se eclipsa una parte importante de la enfermedad que afecta directamente a la calidad de vida: cómo conviven con la enfermedad y qué sentimientos tienen hacia ella. Este caso y otros similares pueden ser un punto de partida para la reflexión sobre la necesidad de realizar una práctica clínica que incluya la perspectiva psicosocial del paciente como una parte más del tratamiento. Este enfoque global puede ofrecer unos resultados muy positivos en la calidad de vida del paciente ya que no solamente es necesario saber que está controlada la patología sino también sentir un bienestar sobre la percepción personal de salud. Como conclusión final y citando a Abraham Lincoln, “al final, lo que importa no son los años de la vida, sino la vida de los años”. Agrademientos: a la persona que me permitió realizar este caso clínico sobre ella, porque sin su colaboración no habría sido posible. Gracias.