Repositorio Institucional de Documentos

Universidad de Zaragoza Escuela de Enfermería de Huesca Grado en Enfermería Curso Académico 2012/ 2013 TRABAJO FIN DE GRADO Disminución del Dolor en la Vacunación Intramuscular en Niños Autor/a: Carolina Martín Casales Tutor/a: Joaquín González Guerrero CALIFICACIÓN. INDICE RESUMEN 3 • Palabras Clave 3 INTRODUCCIÓN 4 • Justificación 5 OBJETIVOS 6 METODOLOGÍA 6 DESARROLLO 7 • Administración de Vacunas 7 • Disminución del Dolor de la Inyección 8 • Determinación de la Necesidad de Aspirar antes de la Inyección 11 DISCUSIÓN 13 CONCLUSIONES 13 BIBLIOGRAFÍA 15 ANEXOS 18 2  RESUMEN: El dolor que causan las inyecciones se ha convertido en la principal causa del abandono del calendario de vacunación, aún siendo las vacunas uno de los avances más importantes para la prevención de la enfermedad. En este trabajo buscamos encontrar por medio de una revisión bibliográfica las técnicas con las que se consiga disminuir el dolor de los niños cuando acuden a las consultas de enfermería. Para ello se han utilizado distintos estudios en los que se realizan diferentes técnicas para demostrar cuál es la menos dolorosa. A su vez, y teniendo en cuenta que una de las practicas que se pautan para disminuir el dolor es la de no realizar la aspiración en las inyecciones, se valoran distintos trabajos que evalúan la necesidad de realizar esta técnica. Palabras Clave: “vacunación”, “aspiración”, “dolor”, “lactantes”, “inmunization”, “vaccine”, “technique”, “aspiration” y “pain”. 3  INTRODUCCIÓN: Ya en la antigua Grecia se había observado y descrito que personas que habían padecido y se habían recuperado de una enfermedad mortal como la peste, presentaban una resistencia a volver a contraerla y por ello se les encomendaba el cuidado de estos enfermos. Otra observación realizada a finales del siglo XVIII dio lugar al desarrollo de la primera vacuna: las personas que ordeñaban vacas afectadas por el virus de la vacuna (enfermedad de las vacas) parecían ser inmunes al virus de la viruela(1). La vacunación es una actividad de prevención y promoción de salud incluida en la Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud. Representa una de las prioridades sanitarias y su objetivo consiste en proteger al mayor número de personas contra un conjunto determinado de enfermedades inmunoprevenibles(2). Las vacunas son productos biológicos utilizados para conseguir una inmunización activa artificial. Actualmente hay vacunas cada vez más potentes, eficaces y seguras. Se está ampliando la lista de enfermedades prevenibles con vacunas, que, junto a la cada vez mayor población susceptible de ser vacunada, hace previsible que aumenten los productos vacunales en este siglo(3). El Comité Asesor de Vacunas (CAV) de la Asociación Española de Pediatría (AEP) actualiza anualmente el calendario de vacunaciones teniendo en cuenta tanto aspectos epidemiológicos, como de efectividad y eficiencia de las vacunas(4). (ANEXO 1) En España, actualmente, un niño recibe de forma sistemática entre 8 y 13 vacunas antes de los dos años (según calendario vacunal de cada Comunidad Autónoma)1. (ANEXO 2).  1El día 21 de marzo de 2013 se acordó un calendario de vacunación infantil para todo el territorio español (ANEXO 2bis) 4  Justificación: La vacunación constituye una herramienta fundamental en la prevención de enfermedades y es clave en Salud Pública. Los profesionales de enfermería, trabajando de forma multidisciplinar, son imprescindibles para obtener éxito en la aplicación de los programas de vacunación(5). La administración de vacunas es uno de los procedimientos más comunes en el niño, pero resulta también uno de los que más sufrimiento le causan(6), esto se debe al miedo que tienen los niños a las agujas desde edades muy tempranas, pudiendo llegar a producir una situación incómoda en los profesionales de enfermería cuando se encuentran con niños que lloran y no dejan de patalear ante el hecho de ser vacunados. El miedo a recibir una inyección influye en la percepción negativa del niño a acudir a la vista médica o de enfermería; por ello la aguja se ha convertido en un símbolo negativo para muchos de ellos. En la percepción del dolor no influye únicamente el procedimiento en sí, múltiples variables individuales, familiares y socioculturales intervienen en dicha experiencia, llegando incluso a influir en el rechazo de la administración conjunta de varias vacunas en un mismo acto y poniendo en juego el adecuado cumplimiento de la pauta vacunal y otros tratamientos médicos(6). La vacunación no sólo proporciona una protección individual, sino también colectiva o comunitaria, que contribuye a romper la cadena de transmisión y que obtiene resultados superiores a la suma de las inmunizaciones individuales, este concepto implica que una enfermedad puede ser eliminada sin necesidad de que el 100% de la población esté protegida(5). La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera las vacunaciones como uno de los componentes esenciales de la atención primaria de salud, y ha diseñado un programa amplio, aceptado por la mayoría de los países, cuyo objetivo es vacunar a todos los niños del mundo contra algunas enfermedades para las que se dispone de preparados eficaces y de fácil aplicación. Asumir las metas y objetivos que propone este organismo nos obliga a mejorar y mantener un sistema permanente de vigilancia del estado vacunal de la población, que permita identificar grupos de riesgo para actuar sobre ellos de forma específica(7). 5  En España, la historia de la vacunación se inicia en 1800 con la vacuna de la viruela(5). Se certificó la erradicación de la viruela en el mundo el día 8 de mayo de 1980, este es un acontecimiento único en la historia de la humanidad y el mayor logro de todos los tiempos en materia de salud pública. Es la primera vez que el hombre consigue la eliminación de una enfermedad en todo el mundo por un medio exclusivamente preventivo. Este éxito es la consecuencia de un esfuerzo internacional sin precedentes, coordinado por la OMS(8). Hoy día en España se realiza la administración sistemática de las vacunas contra las siguientes enfermedades: Difteria, tétanos, tos ferina, poliomielitis, sarampión, rubéola, parotiditis, hepatitis B, H. influezae tipo b, meningitis del serogrupo C, varicela y virus papiloma humano (VPH)(9). OBJETIVOS: Objetivo general: determinar la técnica menos dolorosa para el niño en la administración de las vacunas intramusculares. Objetivo específico: determinar la necesidad de aspirar durante la realización de la vacunación en los niños menores de 1 año. METODOLOGÍA: El método a seguir para la realización de este proyecto será la revisión bibliográfica, para ello se ha buscado información en distintas bases de datos (MEDLINE, AMA+JAMA, ELSEVIER, CUIDEN), revistas especializadas tanto en formato papel como en formato informático (ROL, Nursing, Metas) y libros especializados. Descartando las publicaciones anteriores al año 2000 porque buscamos la realización de una revisión actualizada. 6  DESARROLLO: El mayor avance de la pediatría durante los últimos 60 años ha sido la disminución de las enfermedades graves debido a la disponibilidad de las vacunas. El esquema primario de vacunación recomendado comienza en el primer año y, con excepción de los refuerzos, concluye en la niñez temprana. Las vacunas nos han ayudado a controlar enfermedades mortales, pero también han originado temor o concepciones erradas respecto a los efectos colaterales que pueden ocasionar(10). En las vacunaciones resulta clave que el personal de enfermería ponga todo su empeño en llevar a cabo correctamente una importante tarea profesional. El trato humanizado consigue que las personas a las que atendamos se encuentren más cómodas(11). No debemos infravalorar nuestra responsabilidad en conseguir una cobertura vacunal universal ni ignorar la importancia de la administración de una “simple vacuna”(3). El profesional de enfermería debe tratar por todos los medios de que se complete la inmunización de los niños ofreciendo una correcta educación sanitaria a los padres dando las debidas explicaciones e instrucciones al respecto, debiendo comprobar y poner al día el calendario de vacunaciones del niño(7). Es imprescindible que los profesionales de enfermería tengan una formación continuada sobre las vacunas para ofrecer a las familias información completa sobre los riesgos y beneficios de las mismas(10). Administración de las vacunas: Las vacunas se administran por vía intramuscular (vasto externo del cuádriceps o deltoides), subcutánea (deltoides en ángulo de 45º), intradérmica (tercio medio del deltoides en su cara externa o bien en el antebrazo en la cara anterior de la mitad superior) y por vía oral (vacuna antipoliomielítica tipo Sabin)(12).(ANEXOS 3 y 4) Las vacunas deben ser administradas siempre en los lugares donde se genere una mayor inmunidad y donde la probabilidad de daño neural y vascular sea mínima. 7  En general, las vacunas que producen mayores reacciones adversas se suministran en tejido muscular, donde las reacciones resultan menos intensas debido a la más rápida absorción. La vacuna intramuscular se recomienda efectuarla en la cara anterolateral del muslo (vasto lateral) en niños menores de un año y en deltoides a partir de esa edad. La zona glútea no debe utilizarse por el riesgo de lesión del nervio ciático o de inyectar en tejido celular subcutáneo con el consiguiente déficit de absorción, el aumento de las reacciones adversas y, en consecuencia, una menor inmunidad(11). Se aconseja la administración con agujas de calibre ancho (calibre 23 de 0,6 mm) y largas (25mm) que reduce las reacciones adversas en comparación con las más cortas, sin afectar a su inmunidad(3), con un ángulo de 90º respecto a la superficie de la piel. Es conveniente obtener ayuda para inmovilizar al lactante o niño pequeño, evitando así lesiones accidentales durante el procedimiento(11). Disminución del dolor de la inyección: Cada vez se busca más “la disminución del dolor de la inyección”, para ello se ha propuesto(3): - Introducción rápida de la aguja, sin aspiración y retirada rápida; esto genera todavía algunas controversias, por este motivo en este proyecto hemos decidido ponerlo como un objetivo específico. - La aplicación de presión en el sitio 10 segundos antes de la inyección aminora el dolor que causa(13). o Según un estudio realizado por Chung y Wong (ANEXO 5), podemos observar que con la aplicación de presión, previa a la administración, se logra una reducción significativa de la percepción del dolor, además se trata de un método seguro e inocuo. o Otro estudio realizado por Romào y Cecca (ANEXO 6), demuestra que la presión tiene efectos beneficiosos. 8  Desde el punto de vista de la práctica clínica parece recomendado el uso de la presión simultánea o inmediatamente anterior, a la inserción de la aguja en inyecciones intramusculares(13). - Las vacunas de administración intramuscular deben mantenerse a temperatura ambiente 5-10 minutos antes de su administración, de esta forma se obtiene menor dolor a la hora de la vacunación(11), sin llegar a romperse la cadena del frío. En general, si son períodos cortos, como el que puede requerir el transporte hasta el centro de vacunación, no tiene por qué afectar sensiblemente al producto(14). La cadena del frío es el sistema de transporte, almacenamiento y manipulación de las vacunas, de forma que mantengan sus características desde el punto de administración hasta la aplicación al usuario(15). - Mantener al niño envuelto y abrazado; - Distraerle, una buena posibilidad es enseñarle una canción que el niño pueda cantar cada vez que venga a vacunarse; las palmadas suaves o mecer al niño después de la inyección disminuyen el llanto y otras conductas derivadas del dolor(16). - Administrar sacarosa al 15-20%, 2 minutos antes de la inyección (menores de 3 meses). No hay pruebas suficientes para asegurar la eficacia de las soluciones de sacarosa para reducir el dolor relacionado con la vacunación en bebés, teniendo en cuenta algunos estudios realizados sobre este tema(17). - Mamar mientras se le administra; el contacto directo del niño con su madre hace que la sensación de seguridad ayude a la disminución del dolor. - El hielo logra sólo 1 o 2 segundos de analgesia en el sitio mencionado y por ellos no es recomendable. La actitud, la empatía, la instrucción y la práctica del profesional, han demostrado tener un efecto sobre el dolor y la ansiedad de los procedimientos médicos en general, y específicamente de las vacunas(16). 9  12. Aguilar Cordero MJ, Pérez Rivera FJ. Vacunas en la infancia. En: Aguilar Cordero MJ, editores. Tratado de enfermería infantil. Cuidados pediátricos. Madrid: Elsevier Science; 2003. p. 286-299. 13. Bonill de las Nieves C. Utilización de la presión manual como técnica para reducir el dolor en la inyección intramuscular. Evidentia [Internet]. 2006 sep-oct; [citado el 3 Abr 2013]; 3(11). Disponible en: http://www.indexf.com/evidentia/n11/249articulo.php 14. Ortega Molina P, Astasio Arbiza P, Albaladejo Vicente R, Arrazola Martínez P, Villanueva Orbáiz R, de Juanes Pardeo JR. Mantenimiento de la cadena del frío para las vacunas: una revisión sistemática. Gac Sanit. 2007;21 (4):343- 8 15. Asociación Española de Pediatría [Internet]. Madrid; c1999-2013 [actualizado abr 2012; citado 18 dic 2012]. Disponible en: http://vacunasaep.org/profesionales/administracion-de-vacunas 16. Jacobson RM, Swan A, Adeqbenro A, Ludington SL, Wollan PC, Poland GA. Making vaccines more acceptable methods to prevent and minimize pain and other common adverse events associated with vaccines. Vac. 2001;19(17- 19):2418-27 17. Kassab M, Foster JP, Foureur M, Fowler C. Sweet-tasting solutions for needle-related procedural pain in infants one month to one year of age [Internet]. Wiley; 2012 [citado 22 ene 2013]. Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008411.pub2/pdf/f ullarticle 18. Salas Arrambide M, Garbaldón Poc O, Mayoral Miravete JL, Amayra Caro I. Evaluación de la ansiedad y el dolor asociado a procedimientos médicos dolorosos en oncología pediátrica. An Pediatr. 2002;57(1):34-44 19. Sampol Granés X, Fontova Almato A, Benejam Vidal L. Impacto de la presencia de los padres en el miedo de niños sometidos a técnicas de Enfermería. Metas de enferm. Jun 2003; 14(5):26-30 20. Ortega E. Cinco trucos para que los niños no lloren al vacunarlos. ABC [Internet]. 23 abr 2012 [citado 26 ene 2013]. Disponible en: http://www.abc.es/salud/noticias/cinco-trucos-para-ninos-lloren-11833.html 16  21. Ipp M, Sam J, Parkin PC. Needle aspiration and intramuscular vaccination. Arch pediatr adolesc med. Abr 2006; 160:451. 22. Crawford CL, Johnson JA. ¿Aspiración o no en las inyecciones intramusculares y subcutáneas? Nursing. May 2012; 30(5):38-43 23. Moores P, Allan P. Affecting change through continuing education: improving vaccine administration technique. J Contin Educ Nurs. Sep 2012; 43(9):395- 400; PubMed quiz 401-2. doi: 10.3928/0020124-20120702-18 24. Ipp M, Taddio A, Sam J, Goldbach M, Parkin PC. Vaccine-related pain: randomized controlled trial of two injection techniques. Arch Dis Child. Dic 2007; 92(12):1105-1108. PubMed PMCID: PMC2066084.  17  ANEXOS ANEXO 1 • Calendario de Vacunaciones de la AEP 19 ANEXO 2 • Calendario de Vacunaciones de Aragón 22 ANEXO 2Bis • Nota de prensa 21 de marzo de 2013 22 ANEXO 3 • Vía, lugar anatómico y calibre de aguja según edad 25 ANEXO 4 • Ángulos y zonas de inyección 26 ANEXO 5 • Investigación de Chung y Wong 27 ANEXO 6 • Estudio de Romáo y Cecca 28 ANEXO 7 • Resumen de la evidencia relativa a la aspiración 30  18  2ANEXO 1  CALENDARIO DE VACUNACIONES DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA Comité Asesor de Vacunas – 2013 Este calendario de vacunaciones, diseñado para la infancia y la adolescencia, indica las edades en las que se han de administrar las vacunas consideradas por el CAV-AEP con perfil de sistemáticas, de recomendadas y aquellas para situaciones de riesgo. En caso de no llevarse a cabo la vacunación en las edades establecidas, deben aplicarse las recomendaciones de vacunación con la pauta acelerada. Se recomienda consultar el calendario de vacunación de la propia comunidad autónoma. Las reacciones adversas se deben notificar a las autoridades sanitarias.                2 Asociación Española de Pediatría [Internet]. Madrid; c1999-2013 [actualizado 1 ene 2013; citado 18 mar 2013]. Disponible en: http://vacunasaep.org/profesionales/calendario-de-vacunaciones-de-la-aep- 2013 19  ANEXO 1 (continuación) (1) Vacuna antihepatitis B (HB).- 3 dosis según 3 pautas equivalentes: 0, 1, 6 meses o 0, 2, 6 meses o 2, 4, 6 meses, todas adecuadas para hijos de madres seronegativas (HBsAg neg.), siendo las 2 primeras pautas también adecuadas para hijos de madres portadoras del virus de la hepatitis B (HBsAg +). Estos últimos recién nacidos (madres HBsAg +) recibirán en las primeras 12 horas de vida la 1ª dosis de vacuna y 0,5 ml de inmunoglobulina antihepatitis B, la 2ª dosis de vacuna a la edad de 1 o 2 meses y la 3ª dosis a los 6 meses. Si la serología materna es desconocida debe administrarse la 1ª dosis de vacuna en las primeras 12 horas de vida e investigar la serología inmediatamente y, si resultara positiva, administrar 0,5 ml de inmunoglobulina antihepatitis B en la 1ª semana de vida (preferentemente en las primeras 72 horas de vida). La administración de 4 dosis de vacuna HB es aceptable si se emplea la vacuna combinada hexavalente a los 2, 4 y 6 meses de edad en niños vacunados de la 1ª dosis con preparado monocomponente al nacer. Los niños y adolescentes no vacunados recibirán a cualquier edad 3 dosis según la pauta 0, 1, 6 meses. (2) Vacuna frente a la difteria, el tétanos y la tos ferina acelular (DTPa/Tdpa).- 6 dosis: primovacunación con 3 dosis de vacuna DTPa; refuerzo a los 15-18 meses (4ª dosis) con DTPa; a los 4-6 años (5ª dosis) y a los 11-14 años (preferentemente a los 11-12 años) (6ª dosis) con el preparado de baja carga antigénica de difteria y tos ferina (Tdpa). (3) Vacuna conjugada frente al Haemophilus influenzae tipo b (Hib).- 4 dosis: primovacunación a los 2, 4, 6 meses y refuerzo a los 15-18 meses (4ª dosis). (4) Vacuna antipoliomielítica inactivada (VPI).- 4 dosis: primovacunación con 3 dosis y refuerzo a los 15-18 meses (4ª dosis). (5) Vacuna conjugada frente al meningococo C (MenC).- 3 dosis: la 1ª a los 2 meses, la 2ª a los 4 o 6 meses y la 3ª entre los 12 y 15 meses de edad. (6) Vacuna conjugada frente al neumococo (VNC).- 4 dosis: las 3 primeras a los 2, 4, 6 meses con un refuerzo entre los 12 y 15 meses de edad (4ª dosis). (7) Vacuna frente al sarampión, la rubeola y la parotiditis (SRP).- 2 dosis de vacuna sarampión-rubeola-parotiditis (triple vírica). La 1ª a los 12 meses, y la 2ª a los 2-3 años de edad, preferentemente a los 2 años. 20  ANEXO 1 (continuación) (8) Vacuna frente al virus del papiloma humano (VPH).- Sólo para niñas. 3 dosis entre los 11 y los 14 años (preferentemente a los 11-12 años). Pauta de vacunación según el preparado comercial: Gardasil® pauta 0, 2, 6 meses y Cervarix® pauta 0, 1, 6 meses. (9) Vacuna frente al rotavirus (RV).- 3 dosis de vacuna frente al rotavirus (RotaTeq®): a los 2, 4, 6 meses o a los 2, 3, 4 meses. La pauta ha iniciarse entre las 6 y las 12 semanas de vida y debe completarse antes de las 32 semanas de edad. (10) Vacuna frente a la varicela (Var).- 2 dosis: la 1ª a los 12 meses (es aceptable a los 12-15 meses) y la 2ª a los 2-3 años de edad, preferentemente a los 2 años. En pacientes susceptibles fuera de las edades anteriores, vacunación con 2 dosis con un intervalo entre ellas de, al menos, 1 mes. (11) Vacuna antigripal (Gripe).- Vacunación anual de pacientes con factores de riesgo y sus convivientes (mayores de 6 meses). 1 dosis en mayores de 9 años; entre 6 meses y 9 años se administrarán 2 dosis la 1ª vez, con un intervalo de 1 mes y en los años siguientes, si persiste el factor de riesgo, vacunación anual con 1 dosis. (12) Vacuna antihepatitis A (HA).- 2 dosis, con un intervalo de 6-12 meses, a partir de los 12 meses de edad. Vacunación de pacientes con indicación por viajes internacionales a países con endemicidad intermedia o alta, o por pertenecer a grupos de riesgo. 21  3ANEXOS 2 CALENDARIO DE VACUNACIONES DE ARAGÓN 4ANEXO 2Bis 21 de marzo de 2013. La ministra de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Ana Mato, y los consejeros de Sanidad de las Comunidades Autónomas han acordado hoy un Calendario Común de Vacunación Infantil. Tras el Pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en el que se ha adoptado esta medida, la ministra ha calificado de “histórica” la consecución de este calendario, pues es la primera vez que todos los servicios de salud acuerdan administrar las mismas vacunas y a las mismas edades en todos los territorios. La medida, que refuerza la cohesión del Sistema Nacional de Salud, permitirá, además, mejorar la cobertura de vacunación en la población. Se trata de un calendario de vacunas  3 Gobierno de Aragón [Internet]. Zaragoza: Departamento de Sanidad, Bienestar Social y Familia; [actualizado mar 2008; citado 18 mar 2013]. Disponible en: http://www.aragon.es/estaticos/ImportFiles/09/docs/Ciudadano/SaludPublica/ProgramasSalud/ProgVacu naciones/VacunasEdadPediátrica/CALENDARIO_VACUNAS_ARAGON_2008_MARZO.PDF 4 Gobierno de España [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; [actualizado 21 mar 2013; citado 1 abr 2013]. Disponible en: http://www.msc.es/gabinete/notasPrensa.do?id=2774 22  ANEXO 2Bis (Continuación) gratuito, que garantiza la cobertura universal y que será uno de los más completos de Europa. El acuerdo alcanzado hoy es una continuación del adoptado en febrero del año pasado. En ese momento, se acordaron las pautas de vacunación para las vacunas de la hepatitis B, difteria-tétanos-tosferina, haemofilus influenzae y polio, así como la triple vírica y la dosis de refuerzo de tétanos y difteria. Quedaban pendientes de valoración técnica cuatro vacunas: tosferina, virus del papiloma humano, meningococo C y varicela. En el Consejo celebrado hoy se han ratificado las siguientes pautas de administración: 1. Vacuna de la tosferina. Se seguirá administrando con la pauta actual. Es decir, a los dos, cuatro y seis meses de edad, con dosis de recuerdo a los 18 meses y a los seis años. 2. Vacuna de la varicela. Se siguen las recomendaciones del Consejo Interterritorial de 2005: está indicada en grupos de riesgo o en adolescentes sin antecedentes de vacunación o enfermedad. Por tanto, se fija la edad de vacunación en 12 años para la población general. La pauta de vacunación, como establece la ficha técnica, debe ser con 2 dosis. 3. Vacuna frente al meningococo C. Se establecen nuevas pautas: ¾ A partir del 1 de enero de 2014, todos los niños nacidos en el año recibirán una dosis a los 2 meses, una segunda a los 12 meses y una tercera a los 12 años. ¾ A partir del 1 de enero de 2014, se eliminará la dosis correspondiente a los 4-6 meses, de modo que las siguientes dosis serán a los 12 meses y a los 12 años de edad. ¾ A partir del 1 de enero de 2014 todos los niños recibirán una dosis a medida que vaya cumpliendo los 12 años, independientemente de las dosis previamente recibidas y siempre que no hayan recibido ninguna con 10 ó más años. ¾ Entre el 1 de enero de 2014 y el 31 de diciembre de 2016 los niños nacidos en los años 2000, 2001 y 2002 recibirán una dosis a los 14 años siempre que no hayan recibido ninguna con 10 o más años. 4. Vacuna del Virus del Papiloma Humano. Se fija la edad de vacunación en chicas de 14 años, y el objetivo de obtener coberturas de vacunación superiores al 80%. Hasta ahora, las CC AA mantenían diferentes pautas, entre los 11 y los 14 años, y ésta es la edad que habían fijado 12 de ellas. 23  ANEXO 2Bis (Continuación) Se ha acordado, para dentro de dos años, revisar en la Comisión de Salud Pública la edad de vacunación teniendo en cuenta el contexto y las coberturas de vacunación. El calendario ha quedado establecido de este modo como norma general, siempre con la consideración de las excepciones que por motivos epidemiológicos se produzcan. 24  5ANEXO 3 VIA, LUGAR ANATOMICO Y CALIBRE DE AGUJA SEGÚN LA EDAD Vía (ángulo) Niños: edad y tamaño Lugar anatómico Calibre aguja (color) Longitud aguja* IM (90º) Lactantes muy pequeños, prematuros Músculo vasto externo del muslo 25G (naranja) 16 mm IM (90º) Lactantes < 12 meses Músculo vasto externo del muslo 25G (naranja) 25 mm IM (90º) Niños 1-2 años Músculo vasto externo del muslo 25G (naranja) 25-32 mm IM (90º) Niños 1-2 años Deltoides 25G (naranja) 16-25 mm IM (90º) Niños ≥ 3 años y adolescentes Deltoides 25G (naranja) 23G (azul) 16-25 mm IM (90º) Niños y adolescentes muy grandes u obesos Deltoides 23G (azul) 21G (verde) 25-40 mm SC (45º) Lactantes < 12 meses Muslo 25G (naranja) 16 mm SC (45º) Niños ≥ 12 meses y adolescentes Brazo (cara externa/posterior) 25G (naranja) 23G (azul) 16 mm ID (15º) Cualquier edad/peso Brazo (inserción distal del deltoides) 27G (gris) 13 mm G: gauge (calibre, diámetro exterior de la aguja); 21G: 0,8 mm, verde; 23G: 0,6 mm, azul; 25G: 0,5 mm, naranja; 27G: 0,4 mm (las normas ISO marcan un escalado no continuo; las medidas indicadas son aproximadas). ID: vía intradérmica. IM: vía intramuscular. SC: vía subcutánea. * Las agujas más largas causan reacciones locales de menor intensidad en comparación con las más cortas.  5 Asociación Española de Pediatría [Internet]. Madrid: Comité Asesor de Vacunas; c1999-2013 [actualizado abr 2012; citado 18 mar 2013]. Disponible en: http://vacunasaep.org/profesionales/administracion-de-vacunas 25  32   ANEXO 7 (continuación) RESUMEN DE LA EVIDENCIA RELATIVA A LA ASPIRACIÓN (continuación) Autor (es) Objetivo/métodos de estudio Conclusiones/Valoración crítica Nivel de Evidenci a Roger y King, 2000 Revisión de la bibliografía para determinar los conocimientos, procedimientos y directrices actuales respecto a las inyecciones i.m. La bibliografía recomienda claramente: • La aplicación del método de aspiración de sangre • La retirada hacia atrás del embolo de la jeringa durante 5-10s • Si aparece sangre en la jeringa, eliminar todo el material y repetir la inyección 1 Talbet et al., 1967 Presentación del caso de un lactante de 3 meses de edad que desarrollo gangrena en el pie tras una inyección i.m. de penicilina procaina en la parte lateral media del muslo izquierdo • La aguja atravesó el muslo y la penicilina quedo depositada en el conducto aductor, con trombosis de la arteria femoral • La ausencia de sangre en la aspiración no permitió sugerir la proximidad de la arteria • La aspiración no habría evitado esta complicación 2 Workman, 1999 Actualización respecto a los procedimientos sistemáticos de medidas de seguridad en las inyecciones intradérmicas, subcutáneas e i.m. • La no realización del método de la aspiración parece segura en las inyecciones subcutáneas • En las inyecciones i.m. hay que realizar la aspiración durante varios segundos para comprobar si aparece o no aparece sangre en la jeringa, especialmente cuando se utiliza una aguja de calibre pequeño • Si no aparece sangre, inyectar el medicamento con una velocidad de 1ml/10s 1 Organización Mundial de la Salud, 2004 Una guía de 29 páginas con varios módulos relativos a las inmunizaciones, utilizada por agencias sanitarias de todo el mundo • Módulo 6, Sección 3.5. Cómo aplicar una inyección con jeringas desechables, instrucción nº4: “No es necesario realizar en primer lugar la aspiración de sangre” 1