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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso Académico 2012 / 2013 TRABAJO FIN DE GRADO ”Plan de Intervención para Pacientes con Trastorno Límite de Personalidad” Autor/a: Nuria García Garrido Tutor/a: Ana Victoria Belloso Alcay 1 ÍNDICE Resumen…………………………………………………Pág.2 Introducción……………………………………………Págs.3-7 Objetivos…………………………………………………Pág.7 Metodología…………………………………………….Págs.8-9 Desarrollo……………………………………………….Págs.9-15 Conclusiones…………………………………………..Pág.15 Bibliografía……………………………………………..Pág.16 Anexo……………………………………………………..Pág.17 2 RESUMEN El Trastorno de Personalidad constituye un problema sanitario de creciente impacto en los dispositivos de salud, social y justicia . La Asociación Americana de Psiquiatría en su Guía de Práctica Clínica explica que el Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) es el trastorno de la personalidad más prevalente en el ámbito clínico. Afecta aproximadamente al 10% de los pacientes tratados de forma ambulatoria en centros de salud mental, el 15%–20% de los pacientes ingresados en unidades de psiquiatría y 30%–60% de la población clínica con un trastorno de la personalidad. Se estima que la prevalencia del TLP es de alrededor del 2% de la población general. El Trastorno de Personalidad Límite o Borderline se trata de un trastorno en el que aparece una marcada predisposición a actuar de un modo impulsivo, sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un ánimo inestable y caprichoso. Debido en parte, a la falta de conocimiento de la dinámica subyacente, el trabajo con pacientes con TLP resulta a menudo difícil para el personal de Enfermería. Dada la importancia de este trastorno he considerado oportuno realizar un programa de intervención de la Unidad de Trastornos de Personalidad del Hospital Nuestra Señora de Gracia de Zaragoza. En este programa se presentan las actividades diarias del equipo profesional y los pacientes así como el trabajo desempeñado principalmente por el área de Enfermería de la Unidad de Psiquiatría. 3 INTRODUCCIÓN La personalidad se presenta como un constructo multifactorial dinámico con un componente biológico y un componente ambiental interrelacionados. Es decir, la personalidad consta de una parte heredada o genética (el temperamento) y otra social y ambiental (el carácter). Posee características tan opuestas como ser individual (idiosincrásica a la persona) y social (aprende del entorno y el entorno de ella), estable durante la existencia del individuo pero a la vez facilitando la adaptación de éste al entorno. 1 La personalidad es nuestra forma de ser, un conjunto de rasgos emocionales y conductuales característicos de cada individuo. Todo el mundo tiene su forma de ser, su personalidad, diferente en cada persona dependiendo de factores orgánicos, genéticos, psicológicos y sociales. Cuando la forma de ser y de comportarse de una persona le provoca un mal funcionamiento en la vida diaria, en su trabajo, estudios, con la familia, amistades, etc.; cuando pasa de ser peculiar o raro a ser molesto a los demás o a sufrir por todo esto, entonces podemos hablar de un posible trastorno en su personalidad. Estos trastornos son duraderos en el tiempo, es la conducta habitual del individuo. Suelen aparecer en la adolescencia e inicio de la edad adulta, no están causados directamente por drogas ni por enfermedades mentales. 2 Los Trastornos de Personalidad (TP) en general y el Trastorno Límite de Personalidad (TLP) en particular, son de difícil abordaje ya que los trastornos de personalidad no están considerados una enfermedad mental como tal al tratarse de patología de eje II; se necesita un tratamiento psicofarmacológico y psicoterapéutico (“abordaje integral”) en muchas ocasiones de forma crónica, evidenciándose una falta de recursos y estudios sobre el mismo a largo plazo. También hay que señalar las dificultades en la práctica clínica de manejo del TLP, en particular por las propias características de éste (impulsividad, inestabilidad,…) que en 4 muchas ocasiones provocan fenómenos de contra transferencia difíciles de controlar por el profesional. 1 Centrémonos ahora en el Trastorno de Personalidad Límite, también llamado borderline, fue definido ya en el siglo XIX, como el límite entre la psicosis y neurosis. Presenta tres componentes clínicos principales: un inestable sentido del yo, un alto nivel de impulsividad y una elevada inestabilidad afectiva. 3 La prevalencia en la población general del TLP se sitúa entre un 1- 2%, mientras que en los pacientes ambulatorios y en los hospitalizados se sitúa entre el 11-20% y el 18-32% respectivamente. El TLP es tres veces más frecuente en mujeres, con una mayor prevalencia cuando se asocian un entorno urbano y un bajo nivel socioeconómico. La edad de diagnóstico del TLP se sitúa entre los 19-32 años, siendo menos frecuente su diagnóstico a mayor edad pero en estos casos, normalmente, implica mayor gravedad del trastorno. En contextos comunitarios se ha asociado a más experiencias traumáticas, a la existencia de abusos físicos y/o sexuales infantiles, a mayor frecuencia de relaciones homosexuales y dudas sobre la identidad sexual, a antecedentes personales y/o familiares de ingresos psiquiátricos. El Trastorno Límite de la Personalidad lo podemos encontrar en DSMIV F60.30 / CIE 10 301.83. El cuadro clínico se caracteriza por la presencia de patrones de inestabilidad y emocional e impulsividad. Hay una alteración existente de la identidad personal y de la autoimagen. Sus relaciones personales son inestables e intensas, llegando a veces a considerarse compulsivas, realizando sobreesfuerzos para evitar abandonos reales o imaginados, que a menudo les causan crisis emocionales. 4 En el caso del TLP se está valorando su inclusión como patología de eje I en el DSM-V. 1 El trastorno límite muestra alteración en las cuatro dimensiones propuestas en el modelo psicobiológico de la personalidad: 5 1. La dimensión de organización cognitivo-perceptual, que se relaciona con la esquizofrenia: el paciente con TLP manifiesta alteraciones relacionadas con esta dimensión en forma de ideación 5 paranoide y con síntomas disociativos, pero únicamente al estar bajo un estrés importante. 2. La dimensión de regulación afectiva, que se asocia con los trastornos del estado de ánimo: cambios rápidos del estado afectivo. La inestabilidad afectiva es responsable de las relaciones tormentosas, fluctuaciones en la autoimagen y la autoestima, el mal genio y el enojo constantes, las peleas físicas y los sentimientos de vacío. 3. La dimensión de impulsividad-agresividad, que se relaciona con los trastornos del control de impulsos: falta de control en el uso de alcohol o drogas, atracones de comida, problemas en la forma de conducir y gastar, gestos o intentos suicidas, ira inapropiada y dificultad para controlarla y automutilación. 4. La dimensión de ansiedad e inhibición, que se vincula con los trastornos de ansiedad: intentos “frenéticos” de evitar el abandono real o imaginado. Los comportamientos autolesivos se observan entre el 60 y 80% de los pacientes con TLP. 6 Además, son la causa más frecuente de hospitalización en esta categoría clínica, los riesgos suicidas constituyen con frecuencia la presentación del padecimiento. Se asume que un 10% de los pacientes diagnosticados de TLP fallecen por suicidio. 7 La comorbilidad de la depresión mayor incrementa el número y la severidad de los intentos de suicidio, mientras que la desesperanza y la impulsividad agresiva incrementan la conducta suicida de riesgo. 8 Para el Eje II, el diagnóstico más frecuente entre los suicidios y parasuicidios es el trastorno límite. Igualmente, el suicidio de algún familiar cercano y los eventos traumáticos como el abuso sexual se han asociado al TLP. El incesto se ha observado hasta en 25 % de pacientes con TLP y abuso sexual en la niñez, además de la separación de la pareja y los padres divorciados. 9 6 La alta letalidad del intento de suicidio en pacientes con TLP se asocia más a personas de mayor edad, de bajo nivel socioeconómico y educativo, con algún trastorno depresivo agregado, o en comorbilidad con los trastornos del grupo B del DSM-IV. Mientras que la baja letalidad se asocia a la mujer menor de 45 años, casada, con empleo, con buenas relaciones interpersonales, ambiente familiar estable, buena salud, consume bebidas alcohólicas socialmente, padece de una depresión leve con ideación suicida escasa o moderada y transitoria, dentro de una personalidad normal, realiza su primer intento suicida de manera impulsiva, con medios poco letales, con gran expresión de rabia hacia los demás y no hacia ella misma; es optimista, con deseos de cambio y ha tenido buenos logros; su introspección es buena y la afectividad está adecuadamente controlada, con buenas relaciones, integración social e interés en su familia. 8 También se señala una importante relación entre casos de Trastorno de la Personalidad, borderline en particular, y casos de bulimia nerviosa. En la línea de lo que señalan Medina y Moreno, podríamos decir que la asociación entre la bulimia nerviosa y los trastornos de personalidad cabe entenderla de varias formas: 10 • El trastorno de personalidad, predispone a la bulimia nerviosa. • El trastorno de la personalidad es una secuela residual de la bulimia nerviosa. • Ambos cursan de modo independiente. Sea como sea, la asociación complica el pronóstico. Sigue teniendo un enorme interés la descripción de diferentes tipos de personalidad en pacientes con bulimia. Hay cierto consenso en señalar que los pacientes bulímicos son más impulsivas y con un bajo autocontrol. El propio Wonderlich refiere que el trastorno límite de personalidad presenta una tasa de asociación con la bulimia que oscilaría entre el 2% y el 47%, otros autores como Bulik refieren estar asociados en un 60% y Dolan establece entre un 24-44%. El sexo también tiene su relación, pues se ha comprobado que la impulsividad del trastorno límite encuentra más expresión en el abuso de 7 alcohol y drogas en el caso de hombres y de alteraciones alimentarias en el caso de mujeres. 10 La terapia dialéctica cognitivo-conductual y la terapia de conducta clásica cuentan con avales empíricos suficientes como para ser consideradas como tratamientos psicológicos probablemente eficaces del trastorno límite de personalidad. 11 En los últimos años han comenzado a formarse unidades de ingreso específicas para los TP con diferentes reacciones por parte de los profesionales de salud mental, como es la del Hospital Nuestra Señora de Gracia en Zaragoza: aspectos controvertidos, como su consideración de enfermos mentales con el riesgo de desresponsabilización que ello comporta o incluso la propia eficacia de los mismos son aspectos que aún están siendo debatidos por la comunidad científica. 1 OBJETIVO OBJETIVO PRINCIPAL Describir un plan de intervención de atención hospitalaria para pacientes con trastorno límite de personalidad. OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN • Establecer un marco y alianza terapéuticos • Que el paciente acepte y se adhiera a las terapias • Realizar un correcto diagnóstico • Que el paciente adquiera conciencia de enfermedad • Que el paciente se forme en el trastorno y sus tratamientos • Controlar síntomas y lograr su estabilización clínica • Tratar conductas autodestructivas 8 METODOLOGÍA A continuación voy desarrollar el Plan de Intervención de atención hospitalaria para pacientes con Trastorno Límite de Personalidad en el que hablaremos de la actividad enfermera y su implicación en las tareas diarias, terapias, talleres, que se llevan a cabo con el paciente y para ello voy a apoyarme en el programa de la Unidad de Trastornos de la Personalidad del Hospital Provincial de Zaragoza (Nuestra Señora de Gracia). También he seleccionado varios artículos sacados de las bases de datos Dialnet y SciELO. Para ello he utilizado una serie de palabras clave que me han ayudado a encontrar y seleccionar los artículos más adecuados. De todos los artículos buscados he acotado la búsqueda a partir del año 2005, excepto en dos de ellos que me daban algún dato de interés, y limitando documentos publicados en castellano e inglés. De 91 artículos encontrados se seleccionaron aquellos que estudiaban una relación entre las siguientes palabras clave. Palabras Clave: Trastorno límite de personalidad, borderline, programa de intervención, enfermería. La Unidad de Trastornos de la Personalidad de atención hospitalaria cuenta con un conjunto de recursos: Recursos humanos  Psiquiatra………………...(1)  Psicóloga………………....(1)  Trabajadora Social……(1/2)  Enfermeras……………….(4) 15 forma se valora la evolución del paciente y de la familia tras su salida, teniendo también una cierta vigilancia por posibles recaídas CONCLUSIONES El programa de intervención para el paciente con Trastorno Límite resulta imprescindible para que se cumplan como en la mayoría de los casos ocurre una serie de requisitos o criterios fundamentales, que son los siguientes: 1. El paciente está valorado por los profesionales del equipo terapéutico. 2. Correcta realización de pruebas y analíticas físicas. 3. Queda establecido el diagnóstico clínico. 4. Se ha valorado la idoneidad de continuar en el Programa. 5. Se ha fijado el tratamiento farmacológico más adecuado. 6. El paciente muestra actitud positiva y colaboradora hacia el plan terapéutico. 7. El paciente aumenta sus conocimientos sobre síntomas, tratamientos, situaciones de crisis y otros aspectos de su patología. 8. El paciente se encuentra estable clínicamente. Además, permite que aumente su comunicación con el núcleo de convivencia, mejora su sintomatología, mejora en el afrontamiento de la crisis, adquiere mayor autonomía personal, mejora su adaptación social y laboral y cumple con las pautas terapéuticas. 16 BIBLIOGRAFÍA 1. García López MA, Martín Pérez MF, Otín Llop R. Tratamiento Integral del Trastorno Límite de Personalidad. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2010; 30 (106): 263-278. 2. Programa de Atención Hospitalaria y Ambulatoria a los Pacientes con Trastorno de la Personalidad y sus Familiares. Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza. 2005 Abr. 3. Jiménez Barbero JA, Pérez García M, Rivera Rocamora C, Medina Garrido L, Munuera García M, Sánchez Muñoz M, et al. 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