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1 Instauración del protocolo de prevención Neumonía Zero en una nueva Unidad de Cuidados Intensivos Autor Jorge David Ramón Ibáñez Director Delia María González de la Cuesta Facultad Universitaria de Ciencias de la Salud Año 2013 T rabajo Fin de Grado 2 ÍNDICE Resumen/Abstract 3 Abreviaturas 4 Introducción 5-7 Objetivos 8 Metodología 9-10 Desarrollo 11-18 Conclusiones 19 Bibliografía 20-22 Anexo 1 23 Anexo 2 24 Anexo 3 25 Anexo 4 26 Anexo 5 27 3 RESUMEN El término de seguridad del paciente ha surgido con fuerza en la última década. Esta corriente fue adoptada por la OMS para conseguir crear el concepto de cultura de la seguridad. En nuestro país, estas recomendaciones dieron como resultado dos proyectos: “Bacteriemia Zero” y el protocolo “Neumonía Zero”. Este último, consiste en la aplicación de una serie de intervenciones para prevenir la aparición de NAVM. La reducción de las tasas de neumonía en todas las UCIs en las que se ha realizado demuestra sus beneficios. Es por esto, que este trabajo tiene como objetivo la introducción del protocolo para la creación de la cultura de seguridad de una nueva UCI. El proyecto utilizará una metodología basada en el Ciclo de Mejora de la Calidad. Inicialmente se crearán dos grupos NZ (enfermero y médico) que instruirán a la plantilla en seguridad del paciente y en las medidas concretas de NZ. Una vez que la formación haya concluido, los grupos NZ evaluarán si la unidad cumple las intervenciones señaladas. Conclusión: La colaboración de los miembros de la unidad ha posibilitado la creación de una cultura de seguridad propia. Palabras clave: Cultura de seguridad; “Neumonía Zero”; NAVM; UCI. ABSTRACT The term patient safety has strongly emerged in the last decade. This way of thinking was adopted by WHO to be able to create the concept of safety culture. In our country, these recommendations resulted in two projects: "Bacteremia Zero" and protocol "Neumonia Zero". The latter involves the application of a series of interventions to prevent the occurrence of VAP. The reduction of pneumonia rates in all the ICUs in which it has been performed shows its benefits. For this reason, this work aims at the introduction of the protocol which establishes the safety culture of a new ICU. The project will use a methodology based on the Cycle of Quality Improvement. Initially, two NZ groups will be created (nurse and doctor); these groups will instruct the staff about patient safety and NZ concrete measures. Once the training is complete, NZ groups will evaluated if the unit meets the measures above. Conclusion: The collaboration of the members of the unit has enabled the creation of a safety culture itself. Keywords: Safety culture; “Neumonia Zero”; NAVM; UCI. 4 ABREVIATURAS APACHE Acute Physiology and Chronic Health Evaluation CCAA Comunidades Autónomas CDC Centers for Diseases Control and Prevention ENVIN Encuesta Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica GRE Glóbulos Rojos Empaquetados HELICS Hospital in Europe Link for Infection Control through Surveillance ICU Intensive Care Unit MSPSI Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad NAVM Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica NHSN National Healthcare Safety Network NZ Neumonía Zero OM Orden Médica OMS Organización Mundial de la Salud PEEP Presión positiva al final de la espiración SAMR Staphylococcus Aureus Meticilin-Resistente SDRA Síndrome de Distress Respiratorio Agudo SEMICYUC Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias SEEIUC Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias SOFA Sequential Organ Failure Assessment TOT Tubo Orotraqueal UCI Unidad de Cuidados Intensivos VAP Ventilation-Associated Pneumonia VM Ventilación Mecánica 5 1. INTRODUCCIÓN En la quincuagésima quinta Asamblea Mundial de la Salud, celebrada en el año 2002, se concluyó que los efectos adversos son un desafío para la calidad del cuidado, una causa evitable del sufrimiento humano, y una gran pérdida económica con un coste elevado en los servicios sanitarios. (1) Dos años más tarde, la OMS lanzó un programa para la seguridad del paciente en respuesta a las conclusiones de la asamblea de 2002; donde se comprometía la propia organización y sus Estados Miembros a prestar más atención a la seguridad en salud. Su objetivo era subrayar la importancia de la seguridad del paciente como un problema global de salud e implantar el concepto de “cultura de la seguridad”. (2) España, Estado Miembro de la OMS, desarrolló un Plan de Calidad en el año 2006 donde quiso adherirse estableciendo líneas de impulso a la calidad de la atención sanitaria que incorporarían el desarrollo de estrategias para fomentar la excelencia de los profesionales y la organización sanitaria pública entre otras (3). En el año anterior, impulsó con la colaboración de las CCAA, acuerdos específicos para la ejecución de prácticas seguras como, entre otras: la higiene de manos, el uso adecuado de medicamentos, la prevención de la infección relacionada con la atención sanitaria, más concretamente el programa “Bacteriemia Zero”. (4) Dentro del Plan de Calidad que promovió el Ministerio de Sanidad, existe una estrategia dirigida a la excelencia clínica y en especial a la Seguridad del Paciente. De esta estrategia, surge en 2011 un proyecto patrocinado por la Agencia Estatal de Calidad y con la colaboración de la SEMICYUC y la SEEIUC. Este paquete de medidas nació a la hora de revisar las tasas de incidencias de unas de las infecciones nosocomiales más frecuentes en las UCIs: la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAVM). A esta campaña en concreto se le llamó “Neumonía Zero”. (5) La NAVM es la infección nosocomial que está directamente relacionada con el uso de respirador o ventilación mecánica. Es la segunda causa de infecciones nosocomial en cuidados intensivos (44,97%), supone 6 un importante incremento de la morbimortalidad además de aumentar los costes económicos de la atención sanitaria. (6-12) Su clasificación depende del tiempo de aparición. En primer lugar la NAVM precoz, que se inicia en los primeros días de la VM; las bacterias Streptococcus pneumoniae o el Haemophilus influenzae son las que la provocan. La tardía se desarrolla a partir de los 7 días; se asocia a mortalidad elevada debido a que las cepas asociadas a ella son de Pseudomona aeruginosa o el SAMR (S. aureus meticilin-resistente). (6, 8,10) Los factores de riesgo para la aparición de la NAVM tienen que ver con el mismo paciente y con los procedimientos terapéuticos que se realizan al enfermo. (Anexo 1) Algunos de los más importante son: El paciente se encuentra en decúbito supino, que sea portador de una sonda nasogástrica, que tenga disminuido el nivel de conciencia, que esté profundamente sedado, que la duración de la VM sea mayor a dos días o que padezca EPOC. (7, 8, 10-15) Unas de las claves a la hora de poner en marcha este protocolo fue la comparación de incidencias nacionales con las internacionales. El programa HELICS (Hospital in Europe Link for Infection Control through Surveillance) o el National Healthcare Safety Networt (NHSN) que pertenecen a registros de UCI europeos y americanos respectivamente, aportaron una incidencia de 3,7 episodios por 1000 días de ventilación mecánica (5,16). En cambio, la incidencia en estos casos en España (ENVIN 2008) era de 14 y 17 episodios por 1000 días de VM, y había disminuido en torno a 12 episodios en los dos últimos años coincidiendo con el uso de las medidas del proyecto “Bacteriemia Zero”. (5,17) En la CCAA de Aragón, concretamente, era de 18,25 episodios, una tasa aún más elevada (8). El principal objetivo de NZ es reducir la tasa de NAVM a menos de 9 episodios por 1000 días de ventilación mecánica. (5) 7 En los datos que se observaron en la ENVIN de 2012, tras un año de proyecto, se obtuvo una reducción drástica de los casos de NAVM. En concreto, se alcanzaron sólo 7,27 casos por 1000 días de VM. Estos números superan ampliamente el objetivo fijado al inicio del proyecto. (18) 8 2. OBJETIVOS O. Principal: Implantar la cultura de seguridad en una Unidad de Cuidados Intensivos durante ocho meses. O. Secundarios: Organizar una Unidad de Cuidados Intensivos para poner en práctica el proyecto NZ, mediante el trabajo de equipos interprofesionales. Obtener la participación de todos los miembros del grupo en la implantación del protocolo NZ. 9 3. METODOLOGÍA El diseño del estudio tiene un carácter descriptivo basado en una búsqueda bibliográfica y la unión de las competencias del Grado en Enfermería. La búsqueda bibliográfica se expondrá a continuación en forma de tabla. Base de Datos Palabras Clave Límite de Tiempo Resultados Usados ScienceDirect NAVM Enfermería VAP Sin límite 744 4 Dialnet Factor Neumonía Enfermería Cuidados 2003 38 2 CSIC-IME NAVM Enfermería 2006 4 1 CUIDEN-Plus Enfermería NAVM Sin límite 25 1 Zaguan-UZ NAVM TFG Enfermería Sin límite 3 1 Páginas Web Alianza Mundial Salud-OMS: http://www.who.int/patientsafety/about/wha_resolution/en/ OMS-Patient Safety: http://www.who.int/patientsafety/about/en/index.html Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad Español- Plan de Calidad: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pncalidad.htm Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias: http://www.semicyuc.org/ ENVIN-HELICS: http://hws.vhebron.net/envin-helics/ CDC-National Healthcare Safety Network: http://www.cdc.gov/nhsn/ Libros Fundamentos de fisioterapia respiratoria y ventilación mecánica. Cristancho, W. El lugar de implementación del programa es una hipotética Unidad de Cuidados Intensivos durante el periodo de tiempo de 8 meses. La población diana a quién va dirigida el proyecto corresponde al Equipo Interprofesional de la Unidad, es decir, médicos, enfermeras y auxiliares de enfermería. El espacio de UCI consta de 10 boxes, 2 de los cuales son de aislamiento. En resumen el personal contratado son: 24 enfermeras, 17 auxiliares de 16 continuada, hasta 48 horas después de su extubación incluso si se ha trasladado a otra Unidad. Quedan excluidos del protocolo aquellos pacientes que sean donantes de órganos o a los que se intuben en situación de muerte cerebral. El material utilizado en la Unidad deberá ser acorde con el que propone NZ. El coordinador y la supervisora de la Unidad comprobarán que la plantilla tenga acceso al material requerido. • Tubos subglóticos • Manómetro para medir la presión del neumotapón • Clorhexidina (0,12-0,2%) • Camas cinéticas • Soluciones desinfectantes para la higiene de manos • Antibióticos sistémicos concretos • Equipo de aspiración de secreciones • Tubuladuras, humidificadores, tubos traqueales y traqueostomía subglótica La comprobación de las medidas llega de la mano de una herramienta llamada lista de comprobación o “check-list”. En ella se apunta, en cada turno, si el paciente en cuestión está intubado, si porta un TOT subglótico, si se le ha realizado la higiene bucal, si se ha comprobado la presión del neumotapón o si la cabecera tiene 30º. Se puede observar detalladamente en el Anexo 4. Cada enfermera se encargará de sus propios boxes. Cada semana una de las enfermeras del grupo de NZ comprobará mediante una ronda de seguridad que se cumple lo remarcado con lo real. 17 D. Realización Por un parte se va a efectuar la recogida de datos en esta etapa. Esto se hará con la adaptación de un programa de ENVIN-HELICS. Sólo se incluirán los datos de pacientes diagnosticados con NAV que cumplan los requisitos de la ENVIN-HELICS. Se utilizará una plataforma electrónica destinada a este proyecto que estará alojada en la página web del Hospital Vall d´Hebron, a través de una entrada específica protegida por claves de acceso. Por otro lado, para lograr una mayor adherencia de la plantilla hacia este protocolo, será esencial mostrar los resultados obtenidos tanto si han sido positivos como negativos. Si han sido positivos podemos asegurar que nuestro método es el correcto y es el camino a seguir. Si por el contrario han sido negativos, eso significa que debemos de replantearnos qué estamos haciendo mal. 18 E. Evaluación ¿Cómo cambiamos de dinámica? Como se ha dicho antes, si en algún momento del proyecto surgen problemas, se puede acudir al Ciclo de Mejora de Calidad. En él se identificarán los problemas que han surgido, se priorizarán y analizarán. A partir de ese momento, se establecerán medidas correctoras y después podremos observar si han producido el efecto deseado con la evaluación. Un ejemplo práctico sería la falta de Clorhexidina para realizar la higiene bucal. Durante la etapa de Evaluación se observarán los datos proporcionados durante el proceso de Realización. A. Número de casos de NAVM B. Grado de cumplimiento de estándar de las medidas de NAVM El número de casos de NAVM, el número de días que los paciente portan VM o la lista de comprobación de las medidas realizadas; serán recogidos y analizados. La medida de frecuencia más utilizada en estos casos es la tasa de episodios de NAV por 1000 días de VM. Para conseguir una buena adherencia a estas medidas se propondrán 3 indicadores de fácil medición para realizar el seguimiento del protocolo. Son los siguientes (Anexo 5): • Control de presión del neumotapón • Higiene bucal con clorhexidina • Posición del cabecero por encima de 30º 19 CONCLUSIONES Este proyecto ha logrado aplicar el protocolo “Neumonía Zero” de manera satisfactoria en toda la Unidad. Todas las medidas se cumplen gracias a la colaboración de todos los miembros del equipo interprofesional. La colaboración de sus miembros ha generado la creación de los pilares de una cultura de seguridad propia. El equipo interprofesional de la Unidad ha resultado estar dispuesto a organizarse en las tareas que se les ha encomendado. La función dentro de la unidad tanto de enfermeras, auxiliares como médicos ha estado coordinada dando como resultado la reducción de la NAVM. A la hora de organizar el proyecto, ha sido mucho más fácil administrar los materiales, las medidas y el espacio que manejar a un grupo de personas. Esto último es la tarea más complicada debido a que hay que tener en cuenta su vida privada (horario), sus motivaciones y opiniones personales, así como las relaciones profesionales e interpersonales. Una de las conclusiones más innovadoras y gratificantes del proyecto es la independencia lograda para que el personal enfermero pueda medir sus propias intervenciones. 20 BIBLIOGRAFÍA (1) Fifty-Fifth World Health Assembly. Quality of care: patient safety. A55/13; 23 March 2002.Disponible en: http://www.who.int/patientsafety/about/wha_resolution/en/ (2) World Health Organization. Patient Safety. About us. 2013; Disponible en: http://www.who.int/patientsafety/about/en/index.html Accessed Abril/04, 2013. (3) Ministerio de Sanidad y Consumo. Gobierno de España. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. 2006. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pncalidad.htm (4) Ministerio de Sanidad y Política Social. Gobierno de España. Informe del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Balance de actividades y acciones previstas. 2006-2010. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/ (5) Proyecto neumonía zero. [Internet]. Citado el 4 de Abril de 2013. Disponible en: http://www.semicyuc.org/node/941 (6) Miquel-Roig C, Picó-Segura P, Huertas-Linero C, Pastor-Martínez M. Cuidados de enfermería en la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica. Revisión sistemática. Enferm Clin 2006; 16(05):244- 52. (7) Raurell Torredà M. Impacto de los cuidados de enfermería en la incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva. Enfermería Intensiva 2011; 22(1):31-8. (8) Lasheras Uriel AS. Neumonía asociada a ventilación mecánica. TAZ-TFG- 2012-175. Disponible en: http://zaguan.unizar.es/record/7346/ (9) Llauradó M, Labeau S, Vandijck D, Rello J, Rosa A, Riera A, et al. Grado de conocimiento de las guías de prevención de la neumonía asociada a 21 ventilación mecánica de las enfermeras de cuidados intensivos del sur de Europa. Medicina Intensiva 2011; 35(1):6-12 (10) Cristancho W. Neumonía asociada a ventilación mecánica. Fundamentos de fisioterapia respiratoria y ventilación mecánica. 2a ed. Colombia: El Manual Moderno; 2008. p. 471-7. (11) Achury Saldaña DM, Betancourt Manrique Y, Lorena Coral D, Salazar J. Intervenciones de enfermería para prevenir la neumonía asociada a ventilación mecánica en el adulto en estado crítico. 2012; 14(1):57-75. (12) Sundar KM, Nielsen D, Sperry P. Comparison of ventilator-associated pneumonia (VAP) rates between different ICUs: Implications of zero VAP rate. Journal of Critical Care. 2012; 27: 26–32. (13) Díaz Santos, E. Factores de riesgo de neumonía en las primeras 48 horas en pacientes en ventilación mecánica. Barcelona: Universidad Autónoma de Barcelona; 2003. (14) Diaz E, Lorente L, Valles J, Rello J. Neumonía asociada a la ventilación mecánica. Medicina Intensiva 2010; 34(5):318-24. (15) Elorza Mateos J, Ania González N, Ágreda Sádaba M, Del Barrio Linares M, Margall Coscojuela MA, Asiain Erro MC. Valoración de los cuidados de enfermería en la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Enfermería Intensiva 2011; 22(1):22-30. (16) Edwards JR, Peterson KD, Mu Y, Banerjee S, Allen-Bridson K, Morrell, Dudeck MA, Pollock DA, and Horan TC. National Healthcare Safety Network (NHSN) report: Data summary for 2006 through 2008, issued December 2009. Am J Infect Control 2009; 37:783-805 (17) Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Servicios de 22 Medicina Intensiva [Internet] ENVIN-HELICS. 2008; 15º. Disponible en: http://hws.vhebron.net/envin-helics/ (18) Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva. [Internet] ENVIN-HELICS. 2012; 19º. Disponible en: http://hws.vhebron.net/envin-helics/ (19) Módulo de formación. Protocolo de Neumonía Zero. [Internet]. [Citado el 20 de Abril de 2013.] Disponible en: http://www.semicyuc.org/temas/investigacion/proyectos-de-la- semicyuc/neumonia-zero/2-documentacion-de-interes-del-proyecto-n (20) Texto de formación de seguridad del paciente. Protocolo Neumonía Zero. [Internet]. [Citado el 20 de Abril de 2013]. Disponible en: http://www.semicyuc.org/temas/investigacion/proyectos-de-la- semicyuc/neumonia-zero/2-documentacion-de-interes-del-proyecto-n 23 ANEXOS Anexo número 1: Tabla 1. Factores de riesgo en NAVM (10) Cristancho W. Neumonía asociada a ventilación mecánica. Fundamentos de fisioterapia respiratoria y ventilación mecánica. 2a ed. Colombia: El Manual Moderno; 2008. p. 471-7 Relacionados con el paciente Relacionados con la intervención Edad mayor de 60 años Reintubación Albúmina menor de 2 gr% Duración de la VM mayor de 2 días EPOC PEEP Sexo masculino Presión intracraneal Alteración estado conciencia Intubación de emergencia Alteración reflejos defensa Intubación nasotraqueal APACHE mayor de 16 Sonda nasogástrica o yeyunal SOFA mayor de 3 Traqueostomía Broncoaspiracion Posición supina SDRA Transporte fuera de la UCI Sinusitis Cirugía abdominal alta o de tórax Quemaduras, trauma Presión del manguito menor de 20 mmHg Antibióticos previos AntiH2, antiácidos, opioides Relajantes musculares, sedición continua Broncoscopia Cambio frecuente de circuitos respiratorios Empleo de mas de 4 Unidades GRE 24 Anexo número 2: Tabla 2. Diagrama de Gantt. Etapas/Mes Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes 4 Mes 5 Mes 6 Mes 7 Mes 8 Mes 9 Responsables Planificación Coordinador Formación Grupo de trabajo NZ Implantación Grupo enfermero NZ Realización Plantilla UCI Comunicación de resultados Enf α Evaluación Coordinador 25 Anexo número 3: Tabla 3. Programación de los Seminarios de Formación Contenido/Material Fecha Charla Orador/es P. Diana Presentación del Proyecto “Neumonía Zero”. Organización de los seminarios. Tabla con fechas y contenido. Coordinador Seguridad del Paciente. Medidas y sistema de notificación. 7 de Marzo Enf α/ Enf γ Tanto personal Auxiliar, Enfermeras y Médicos Higiene de Manos e Higiene Bucal. Material de Higiene como Soluciones alcohólicas o Clorhexidina. Cambio de Tubuladuras y Humidificadores Enf β/ Enf δ Enfermeras Posición de Decúbito Supino. Manejo de la vía aérea y Control de Neumotapón. Aspiración de Secreciones. Repaso de Conocimientos. 14 de Marzo Enf β Personal Auxiliar y Enfermero Antibióticos Sistémicos. Médico φ Personal Médico MES DE FORMACIÓN Procedimientos que permitan disminuir de forma segura la intubación. Test-control conocimientos Medicina. 21 de Marzo Médico φ Personal Médico ©