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Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es Trabajo Fin de Grado Programa de prevención del pie diabético en Atención Primaria Autor/es Cuadrado García, Mónica Director/es Hernández Torres, Antonio Universidad de Zaragoza/Escuela universitaria de Enfermería de Teruel. 2013 Programa de prevención del pie diabético en Atención Primaria Mónica Cuadrado García Página 2 ÍNDICE 1. RESUMEN.……………………………………………………………………………3 2. INTRODUCCIÓN.…………………………………………………………………..4 3. OBJETIVOS..…………………………………………………………………………9 3.1 Trabajo fin de Grado……………………………………………………………………..9 3.2 Programa de educación……………………………………………...................9 4. METODOLOGÍA..…………………………………………………………………10 5. DESARRROLLO.…………………………………………………………………..12 6. CRONOGRAMA.…………………………………………………………………..17 7. CONCLUSIONES.…………………………………………………………………19 7.1 SESGOS Y LIMITACIONES DEL PROGRAMA……………………………….19 8. BIBLIOGRAFÍA..………………………………………………………………….20 9. ANEXOS.…………………………………………………………………………...22 Programa de prevención del pie diabético en Atención Primaria Mónica Cuadrado García Página 3 RESUMEN La diabetes Mellitus tipo II ha sido catalogada como la epidemia del siglo XXI tanto por su creciente magnitud como por su impacto en la enfermedad cardiovascular, primera causa de mortalidad en las sociedades desarrolladas. La diabetes Mellitus tipo II, es una de las enfermedades crónicas con mayor prevalencia (13,8% en España). Conlleva una serie de complicaciones; entre un 15-25% de los pacientes diabéticos presentarán lesiones en los pies “pie diabético” en algún momento de su evolución, requiriendo en un 14-20% amputaciones de miembro inferior. El programa está diseñado para llevarse a cabo en cualquier centro de AP, y está dirigido a todos los diabéticos tipo II. El programa se centra en el pie diabético, porque esta patología genera importantes costes sociales y económicos, y por ser un campo de trabajo en el que la enfermería a través de su rol de educadora de la salud, y teniendo en cuenta las características de su profesión, puede abordar un programa de prevención estructurado, combinando la educación individual en la consulta de Atención Primaria y la educación grupal mediante talleres de temática variada, cómo cuidados de los pies, autocontrol, alimentación,...etc. Otros programas similares evidencian a través de la bibliografía, que la combinación de la educación individual y grupal, logra que los pacientes diabéticos conozcan y adquieran los conocimientos y habilidades necesarios para llevar un correcto autocontrol de su enfermedad, especialmente en los autocuidados referentes al pie diabético; que les conducirá a llevar una vida completa y saludable. Palabras Clave: Pie diabético. Diabetes Mellitus tipo II. Atención Primaria. Educación. Prevención. Programa de prevención del pie diabético en Atención Primaria Mónica Cuadrado García Página 4 INTRODUCCIÓN La diabetes es uno de los problemas sanitarios de mayor trascendencia, no sólo por su elevada prevalencia, sino también por su gran repercusión socioeconómica. El término diabetes Mellitus define alteraciones metabólicas de múltiples etiologías caracterizadas por hiperglucemia crónica y trastornos en el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas, resultado de defectos en la secreción de insulina, en la acción de la misma o en ambas.1 La diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica y progresiva de elevada prevalencia que produce una importante disminución de la esperanza de vida y de su calidad en las personas que la padecen. Las complicaciones microvasculares y macrovasculares que van apareciendo como consecuencia de la progresión de la enfermedad son la causa principal de la morbimortalidad que sufren estos pacientes.2 El Estudio [email protected] 2010, concluye que el 13,8% de la población española tiene diabetes tipo II, sin embargo el 6% de la población desconoce que padece diabetes. El estudio señala, que la mayoría de las personas con diabetes Mellitus tipo II no cambia su estilo de vida respecto a las que no la tienen. 3 La dieta saludable, la actividad física regular, el mantenimiento de un IMC por debajo de 24,99 y la evitación del consumo de tabaco pueden prevenir la diabetes de tipo II o retrasar su aparición.4 Los costes de esta enfermedad son muy altos, tanto para el paciente y su familia, como para el sistema sanitario: días de hospitalización, visitas, medicación y cuidados, además de reducción o pérdida de productividad Programa de prevención del pie diabético en Atención Primaria Mónica Cuadrado García Página 5 debido a su alta morbilidad y mortalidad, prematura esperanza y calidad de vida.3 El síndrome del pie diabético, una de las complicaciones más temidas de la DM, más que una entidad nosológica en sí misma engloba una serie de alteraciones que pueden presentar los pies de las personas con DM avanzada o mal controlada. Estas alteraciones incluyen la vasculopatía y neuropatía periférica, la neuroartropatía de Charcot, las úlceras plantares y la osteomielitis.5 La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió el pie diabético como la presencia de ulceración, infección y/o gangrena del pie asociada a la neuropatía diabética y diferentes grados de enfermedad vascular periférica, resultados de la interacción compleja de diferentes factores inducidos por una hiperglucemia mantenida.6 La presencia de una neuropatía sensitivo-motora y autónoma pone el pie de estos pacientes en situación de riesgo. La presencia de traumatismos de repetición como sobrecarga de presión en un pie insensible y con deformidades, debidas a un calzado inadecuado u otros traumatismos intrínsecos o extrínsecos, actuarán como factor desencadenante de la lesión ulcerosa.7 Las lesiones en el pie constituyen una de las mayores causas de morbilidad e incapacidad en las personas con diabetes. Representan la causa más frecuente de ingreso hospitalario en dicho grupo; se trata de una estancia hospitalaria prolongada y recurrente, y en ocasiones se precisa la amputación del miembro. Este hecho origina un coste social y económico elevado y una disminución de la calidad de vida de los pacientes.8 Un 15-25%, pacientes diabéticos presentarán lesiones en el pie en algún momento de su evolución.7 Programa de prevención del pie diabético en Atención Primaria Mónica Cuadrado García Página 6 En el mundo cada 30 segundos, es amputada una extremidad inferior por este motivo. Las úlceras requerirán una amputación en el 14-20% de las ocasiones. El pie diabético es la primera causa de amputación no traumática en países occidentales, incrementando el riesgo de sufrir una amputación unas 8 veces.9 Entre el 40 y el 70% de las AMI ocurren en la población diabética, y hasta en el 85% de los casos el factor desencadenante es la úlcera, asociada a infección y gangrena. La incidencia de un nuevo episodio tras una amputación ronda en torno al 50% a los 5 años. Un estudio realizado en el periodo entre 2001-2006, en el área 3 de Madrid, muestra que de 310 amputaciones realizadas, 261 fueron no traumáticas y no tumorales. La incidencia de amputaciones de miembro inferior (AMI) en población con DM fue mayor que en la población sin DM.10 Las complicaciones de la diabetes con un coste más elevado son las relacionadas con el pie diabético, que absorben de un 15 a un 25 % de los recursos destinados a la atención de estos pacientes.11 Entre enero de 2006 y diciembre de 2010, en el Hospital Obispo Polanco (Teruel), se realizaron 7 amputaciones de miembro inferior, 5 eran pacientes con los siguientes diagnósticos diabetes tipo II con trastornos circulatorios periféricos no incontrolada (gangrena angiopática), y el resto, pacientes con diabetes tipo II con otras manifestaciones especificadas, no incontrolada (úlceras). La media de la estancia de los 35 pacientes que ingresaron fue 16,36 días. De éstos 35 pacientes, 3 fueron exitus. La prevención del pie diabético, es un aspecto fundamental y una técnica de elección en el tratamiento de esta afección, y la función de enfermería es crucial. Programa de prevención del pie diabético en Atención Primaria Mónica Cuadrado García Página 7 Una estrategia que incluya la prevención mediante programas de educación al paciente y a los profesionales sanitarios, el tratamiento multidisciplinario de las úlceras y la monitorización estrecha de estas puede reducir la ratio de amputaciones un 49-85%.6 La educación diabetológica del paciente relacionada con el cuidado de los pies y el control estricto de los factores de riesgo cardiovascular puede prevenir la presencia de ulceraciones y amputaciones.12,13, 14 ,15 La Biblioteca Cochrane Plus concluye que la educación de las personas con diabetes podría ayudar a prevenir las úlceras y las amputaciones, especialmente para las personas con alto riesgo de desarrollarlas. La educación parece mejorar el conocimiento sobre el cuidado de los pies y el comportamiento de las personas, pero las investigaciones son metodológicamente deficientes y la validez interna (rango de 0 a 10) de los Ensayos Controlados Aleatorios varió de 2 a 5.16 La OMS considera que la educación sanitaria es una parte fundamental en el tratamiento de la diabetes y la única solución eficaz para el control de la enfermedad y la prevención de sus complicaciones.17, 18 El 49-85% de todos los problemas del pie diabético son evitables; esto se puede conseguir mediante: • Un buen cuidado del pie • Una estrategia de equipo interdisciplinar • Una adecuada educación en salud al paciente con diabetes19 La educación para la salud incluye no sólo la información relativa a las condiciones sociales, económicas y ambientales subyacentes que influyen en la salud, sino también la que se refiere a los factores de riesgo y comportamientos de riesgo, además del uso del sistema de asistencia sanitaria.20 Existen estudios que evalúan la efectividad y/o beneficios de la educación individual y grupal, no se ha llegado a concluir cuál de las dos Programa de prevención del pie diabético en Atención Primaria Mónica Cuadrado García Página 8 tiene más ventajas y resultados; Este programa combina ambos tipos de educación para unir los beneficios de ambas.21 En 1972 nace la educación terapéutica en diabetes de mano de la Dra. Leona Miller de Los Ángeles. El estudio demuestra que un programa educativo estructurado dirigido a personas con diabetes reduce los ingresos hospitalarios, las descompensaciones diabéticas agudas y los problemas en los pies.22 La educación grupal optimiza la utilización de recursos sanitarios y debe promoverse en los centros de atención primaria. Programa de prevención del pie diabético en Atención Primaria Mónica Cuadrado García Página 9 OBJETIVOS El objetivo del presente trabajo es la elaboración de un programa educativo para la prevención del pie diabético en Atención Primaria. Objetivos del programa  Informar y educar a los pacientes con DM tipo II y a sus familiares, que acuden a la consulta de AP, sobre la importancia de realizar un cuidado adecuado de sus pies para la prevención del pie diabético.  Evitar o disminuir la aparición de pie diabético.  Fomentar conductas saludables desde el abordaje individual y grupal para favorecer la expresión de sentimientos y experiencias en torno al pie diabético del paciente con diabetes Mellitus tipo II.  Mejorar la información y formación del personal de enfermería respecto al pie diabético, posibilitando una mayor calidad asistencial.  Evaluar la efectividad a medio plazo de una intervención educativa grupal e individual en AP, dirigida a mejorar las habilidades en el autocuidado de los pies en pacientes con DM tipo II. Programa de prevención del pie diabético en Atención Primaria Mónica Cuadrado García Página 16 TALLER Nº 7 Título: Conociendo mis pies Objetivo: Conocer el pie diabético. Contenido: Pie Diabético. Características y consecuencias. TALLER Nº 8 Título: Prevención de la úlcera diabética Objetivo: Prevenir la aparición de úlcera diabética a través del autocuidado. Contenido: Cuidados de los pies. Razones para el cuidado de los pies. Autoexamen. Prevención de lesiones. Higiene y cuidados diarios. TALLER Nº 9 Título: Vivir con la diabetes Objetivo: Concluir los talleres, recopilando los temas más importantes y evaluando los conocimientos aprendidos. Contenido: Jornada de síntesis. Ronda de preguntas con los participantes, para solventar posibles dudas. Realización del Cuestionario de evaluación de satisfacción. Programa de prevención del pie diabético en Atención Primaria Mónica Cuadrado García Página 17 CRONOGRAMA Septiembre y Octubre 2013: Recogida de información, elaboración y propuesta del proyecto a los coordinadores de los Centros de Salud. Se solicita colaboración de un podólogo. Reunión con las enfermeras y médicos de atención primaria para explicar en qué consistirá el programa y actualizar conocimientos sobre diabetes tipo 2 y pie diabético. Noviembre, diciembre y enero: Inicio del programa. Fase de captación de los pacientes. Febrero: Segunda sesión. Marzo: Tercera sesión. Abril: Inicio de los talleres. Taller nº 1. Mayo: Taller nº 2. Junio: Taller nº 3. Evaluación con los profesionales de enfermería. Julio: Taller nº 4. Agosto: Taller nº 5. Septiembre: Taller nº 6. Octubre: Taller nº 7. Noviembre: Taller nº 8. Programa de prevención del pie diabético en Atención Primaria Mónica Cuadrado García Página 18 Diciembre: Taller nº 9. Evaluación con el cuestionario ECODI. Enero 2014: Evaluación al equipo de salud, sobre la utilidad, efectividad, validez y organización de los talleres de forma global. Anualmente, se realizarán evaluaciones para comparar cómo evoluciona la incidencia de úlceras de pie diabético. Programa de prevención del pie diabético en Atención Primaria Mónica Cuadrado García Página 19 CONCLUSIONES Resulta imprescindible que el equipo de salud, los pacientes y familiares tengan los conocimientos adecuados sobre la prevención y el cuidado de los pies del paciente diabético para lograr disminuir está complicación, y por consiguiente reducir la complicación más grave de ésta, la amputación de miembro inferior. El programa va dirigido a aumentar el número de diabéticos tipo II que adquieren hábitos correctos en el autocuidado de sus pies, concienciando a los profesionales sanitarios (enfermeros, médicos, podólogos), a los familiares, a los cuidadores y al propio paciente; pues los pacientes con una educación diabetológica inadecuada tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares y macrovasculares. SESGOS Y LIMITACIONES DEL ESTUDIO. Al tratarse de un programa de larga duración, puede ocurrir que algunos pacientes no finalicen el estudio, por diversos motivos como fallecimiento, abandono,... Programa de prevención del pie diabético en Atención Primaria Mónica Cuadrado García Página 20 BIBLIOGRAFÍA 1. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. [monografía en internet]*.1ª ed.Vitoria-Gasteiz:Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia;2008[15 de noviembre de 2012]. Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_429_Diabetes_2_Osteba_resum.pdf 2. De Pablos P, Franch J, Banegas JR, Fernandez S, Sicras A, Díaz S. Estudio epidemiológico del perfil clínico y control glucémico del paciente atendido en centros de atención primaria en España. Endocrinol Nutr. 2009;56(5):233-40 3. Soriguer F, Godoy A, Bosch-Comas A, Bordiú E, Calle-Pascual A,Carmena R et all. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the [email protected] Study. Diabetologia. 2011 Octubre; 55:88–93 Disponible en: http://www.ciberdem.org/estudio_diabetes.php 4. http://www.diabetes.org 5. O`Loghlin A, Mclntosh C, Dinneen SF, O´Brien T.Review paper:Basic Concepts to novel therapies:a review of the diabetes foot. Int J Extrem Wounds.2010;9:90-102 6. López LM, Lomas A, Quílez RP, Huguet I. El pie diabético. Medicine [revista en internet]*2012[acceso 10 de diciembre de 2012]; 11(17):1032- 9. 7. March JR, Fernández JL, Flórez A, Acín F. Protocolo terapéutico del pie diabético. Medicine [revista en internet]*2009[acceso 27 de noviembre de 2012];10(45):3036-9 8. Mata M, Antonñanzas F, Tafalla M, Sanz P. El coste sanitario de la diabetes tipo 2 en España: El estudio CODE 2. Gac Sanit. 2002; 16(6):511- 20 9.Grupo de Trabajo SEACV.Pie diabético[sede web]*.Madrid:Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular;2008[acceso 15 de enero de 2013]. Disponible en: http://www.pie-diabetico.com/pacientes/piediabetico.html 10.Rubio JA, Salido C, Albarracín A, Jiménez S, Álvarez J.Incidencia de amputaciones de extremidades inferiores en el área 3 de Madrid.Estudio restrospectivo del periodo 2001-2006.Rev Clin Esp[revista en Internet]*2010[acceso 27 de noviembre de 2012];210(2):65-69 11.The global burden of diabetic foot disease. Lancet. 2005;366:1719-24. Programa de prevención del pie diabético en Atención Primaria Mónica Cuadrado García Página 21 12. Fonseca V, Pendergrass M, Harrison R. Manual de Diabetes: Complicaciones de la Diabetes. Londres: CMG. 2009 13. Gale L, Vedhara K, Searle A, Kemple T, Campbell R. Patients’ perspectives on foot complications in type 2 diabetes: a qualitative study. Br J Gen Prac. 2008 agosto: 555-563 14. Malec K, Molęda P, Homa K, Stefański A, Raczyński A, Majkowska L. Diabetes care and self-monitoring of type 2 diabetic patients in a rural district of West-Pomeranian Province. Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (1-2): 29-34 15. Bakker K, Riley Ph. El año del pie diabético. Diabetes Voice 2005;50 (1):11-14 16.Valk GD, Kriegsman DMW, Assendelft WJJ..Educación de los pacientes para la prevención de la ulceración del pie diabético (Revisión Cochrane traducida)[sede web].Oxford:La Biblioteca Cochrane Plus;2001[actualizada 1 de octubre de 2004; acceso 9 de marzo de 2013]. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%20 6476862&DocumentID=CD001488 17. World Health Organization. Implementing national diabetes programes. Ginebra: OMS, 1995; informe WHO/DBO/DM/97-2. 18. Organización Mundial de la salud. Oficina Regional para Europa. Cuidado e investigación de la diabetes para Europa: Programa de acción de la declaración de Sant Vicent. Copenhague:OMS, 1992. 19. Bakker K , Riley P. El año del pie diabético. Diabetes Voice. 2005; 50(1): 11-14. 20. La Unidad de Promoción de la Salud y Educación para la Salud de la División de Comunicación, Educación y Promoción de la Salud de la Organización Mundial de la Salud.Glosario de Promoción de la Salud[sede web].Ginebra:Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad;1986[acceso 22 de enero de 2013]. Disponible en:http://www.msps.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/docs/glo sario.pdf 21. Dalmau MR, García G, Aguilar C, Palau A. Educación grupal frente a individual en pacientes diabéticos tipo 2.Aten Primaria.2003;32(1):36-41 22. Miller LV, Goldstein J. More efficient care of diabetic patients in a country hospital selling. N Eng J Med. 1972;286:1388-91. Programa de prevención del pie diabético en Atención Primaria Mónica Cuadrado García Página 22 ANEXOS Anexo 1. Consentimiento informado. Anexo 2. Valoración del paciente. Anexo 3. Escala de conocimientos en diabetes ECODI de Bueno y col. Anexo 4. Valoración del pie diabético. Anexo 5. Clasificación de Wagner del pie diabético. Anexo 6. Hoja de registro. Anexo 7. Clasificación del riesgo de pie diabético. Frecuencia de inspección recomendada. Anexo 8. Tipos de pie diabético. Anexo 9. Educación para el cuidado de los pies. Anexo 10. Tabla cifras de hemoglobina glicosilada. Anexo 11. Tabla registro de las úlceras de pie diabético. Anexo 12. Tabla-Cuestionario para la evaluación al equipo de salud, sobre la utilidad, efectividad, validez y organización de los talleres de forma global (opinión de los profesionales de enfermería, valorada en una escala de 0 al 10 para cada ítem). Anexo 13. Tablacuestionario para evaluar la satisfacción de los pacientes respecto al programa de educación. Opinión de los participantes, valorada de 0 a 10 para cada ítem. Programa de prevención del pie diabético en Atención Primaria Mónica Cuadrado García Página 23 Anexo 14. Tríptico de cuidados del pie diabético. ANEXO-1 Programa de prevención del pie diabético en Atención Primaria Estimado usuario: Con el objeto de evitar o disminuir el número de casos de síndrome de pie diabético, y aumentar el conocimiento de las características de éste, y cuidados que requiere, queremos poner en marcha un programa de educación para la salud, distribuido en 3 sesiones individuales y 9 talleres. Las sesiones individuales se llevarán a cabo en su consulta de enfermería habitual del centro de salud al que pertenezca, los días X y tendrán una duración de X. Las sesiones grupales-talleres, tendrán lugar en el “aula docente” del Centro de Salud Ensanche, los días X, a está hora X y con una duración de 30 minutos. El programa estará dirigido por ...………….., graduada en enfermería por la Escuela Universitaria de Enfermería de Teruel, en colaboración con profesionales de enfermería, medicina y podología. El programa no conlleva ningún tipo de riesgo para usted, sólo conlleva beneficios. La participación es estrictamente voluntaria. El participante tendrá total libertad de abandonar el programa en cualquier etapa. El proceso será estrictamente confidencial. Su nombre no será utilizado en ningún informe cuando los resultados de la investigación sean publicados, y sólo se empleará la información recogida para fines de estudio. En caso de alguna duda, puede consultar con la responsable del Programa…………..en éste número de teléfono……… ________________________________________________________ AUTORIZACIÓN Don/Dña……………………………………..He leído el procedimiento descrito arriba. La investigadora me ha explicado el estudio y ha contestado mis preguntas. Voluntariamente doy mi consentimiento para participar en el estudio de Mónica Cuadrado García sobre Prevención del Pie Diabético Fecha: Fdo: Programa de prevención del pie diabético en Atención Primaria Mónica Cuadrado García Página 24 ANEXO-2 Valoración del paciente -Edad -Sexo mujer/varón -Tiempo de evolución de la enfermedad -Tipo de tratamiento ADO/ insulina -Peso y talla -IMC (peso/talla2) -Nivel socio-económico-cultural Situación laboral: activo-parado-estudiante-jubilado-ama de casa Situación socio-familiar Nivel de estudios: Primario-Secundario-Universitario-Sin estudios -Hábitos de vida Tabaquismo SI/NO Alcoholismo SI/NO Consumo de drogas SI/NO Ejercicio SI/NO Frecuencia Alimentación: adecuada-no adecuada -Historia previa de úlceras y antecedentes clínicos de interés, como: Dislipemia Hipertensión Obesidad (IMC> 30) Claudicación intermitente Complicaciones microvasculares Complicaciones macrovasculares Úlceras previas SI/NO -Cifras de hemoglobina glicosilada Programa de prevención del pie diabético en Atención Primaria Mónica Cuadrado García Página 25 ANEXO-3 Escala de conocimientos en diabetes ECODI de Bueno y col. 1. La insulina es : a) Un medicamento que siempre recibimos del exterior y sirve para bajar el azúcar (o glucosa) en la sangre. b) Una sustancia que eliminamos en la orina. c) Una sustancia que segregamos en el organismo (en el páncreas) para regular el azúcar (o glucosa) en la sangre. d) No sabe/no contesta. 2. Los niveles normales de azúcar o glucosa en sangre son : a) 30-180. b) 70-140. c) 120-170. d) No sabe/no contesta. 3. Si usted nota aumento de sed, orinar con más frecuencia, pérdida de peso, azúcar en la orina, pérdida de apetito..., ¿qué cree que le ocurre? a) Bajo nivel de azúcar (o glucosa) en sangre: hipoglucemia. b) Niveles normales de azúcar (o glucosa) en sangre. c) Alto nivel de azúcar (o glucosa) en sangre: hiperglucemia. d) No sabe/no contesta. 4. Un alto nivel de azúcar o glucosa en sangre, también llamado hiperglucemia, puede producirse por : a) Demasiada insulina. b) Demasiada comida. c) Demasiado ejercicio. d) No sabe/no contesta. 5. Si usted nota sudoración fría, temblores, hambre, debilidad, mareos, palpitaciones..., ¿qué cree que le ocurre? a) Bajo nivel de azúcar (o glucosa) en sangre: hipoglucemia. b) Niveles normales de azúcar (o glucosa) en sangre. c) Alto nivel de azúcar (o glucosa) en sangre: hiperglucemia. d) No sabe/no contesta. 6. Una reacción de hipoglucemia (bajo nivel de azúcar, o glucosa, en sangre), puede ser causada por : a) Demasiada insulina o antidiabéticos orales (pastillas). b) Poca insulina o antidiabéticos orales. c) Poco ejercicio. d) No sabe/no contesta. 7. ¿Cuántas comidas al día debe hacer un diabético? a) Tres: desayuno, comida y cena. b) Cinco: desayuno, almuerzo, comida, merienda y cena. c) Comer siempre que tenga hambre. d) No sabe/no contesta. Programa de prevención del pie diabético en Atención Primaria Mónica Cuadrado García Página 32 ANEXO-5 Clasificación de Wagner del pie diabético. GRADO LESIÓN CARACTERÍSTICAS 0 Ninguna, pie de riesgo Callos gruesos, cabezas de metatarsianos prominentes, dedos en garra, deformidades óseas. I Úlceras superficiales Destrucción del espesor total de la piel. II Úlcera profunda Penetra la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar hueso. Infectada. III Úlcera profunda más absceso (osteomielitis). Extensa y profunda, secreción, mal olor. IV Gangrena limitada Necrosis de una parte del pie o de los dedos, talón o punta. V Gangrena extensa Todo el pie afectado; efectos sistémicos. Fuente: Wagner FW. The dysvascular foot, a system for diagnostics and treatment. Foot Ankle 1981; 2: 64-122 Programa de prevención del pie diabético en Atención Primaria Mónica Cuadrado García Página 33 ANEXO-6 Hoja de registro. Nº paciente S.I 1 S.I. 2 S.I. 3 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 Fuente: Elaboración propia S.I: Sesión individual T: taller ANEXO-7 Clasificación del riesgo de pie diabético. Frecuencia de inspección recomendada. Riesgo (clasificación) Características Frecuencia de inspección Bajo riesgo Sensibilidad conservada, pulsos palpables Anual Riesgo aumentado Neuropatía, ausencia de pulso u otro factor de riesgo Cada 3-6 meses Alto riesgo Neuropatía o pulsos ausentes junto a deformidad o cambios en la piel Úlcera previa Cada 1-3 meses Pie ulcerado Tratamiento individualizado, posible derivación Fuente: The International Working Group on The Diabetic Foot (IWGDF). International Consensus on the Diabetic Foot. Noordwijkerhout; 2003 Programa de prevención del pie diabético en Atención Primaria Mónica Cuadrado García Página 34 ANEXO-8 Tipos de pie diabético: 1. Pie neuropático: -Neuropatía sensitiva: falta de sensibilidad táctil. térmica, dolorosa y vibratoria; dolor o parestesias. -Neuropatía motora: atrofia y debilidad muscular en la musculatura intrínseca. -Neuropatía autónoma: piel caliente y disminución o ausencia de sudor. 2. Pie vasculopático: claudicación intermitente y dolor de reposo, empeora con el decúbito y mejora con las piernas colgando; frío en los pies, disminución o ausencia de pulsos. 3. Pie neuroisquémico: poco frecuente (suele coincidir con el pie neuropático o isquémico). ANEXO- 9 EDUCACIÓN PARA EL CUIDADO DE LOS PIES Higiene de los pies: Higiene diaria de los pies con esponjas suaves y secado por contacto, especialmente en los espacios interdigitales, evitando la fricción. Los jabones serán neutros. Inspección y vigilancia diaria de los pies: Diariamente se debe hacer una observación completa del estado de los pies: dedos, espacios interdigitales, planta y talón. Hay que valorar si existen zonas con eritema, calor, hiperqueratosis o zonas maceradas, que puedan ocasionar ulceraciones. Para inspeccionar las plantas de los pies y el dorso ayudarse de un espejo. Caminar diariamente, nunca descalzo, ni en playa, casa o piscina. Temperatura del agua: Comprobar la temperatura del agua antes del baño. No debe exceder los 37ºC; y con un tiempo que no supere los 10 minutos. Hidratación de los pies: Hidratar los pies sobre todo en las zonas del talón, planta y dorso, evitando los espacios interdigitales. Utilizar cremas con alto contenido en urea (entre el 15-25%). Programa de prevención del pie diabético en Atención Primaria Mónica Cuadrado García Página 35 Calentamiento de los pies: Si los pies están fríos durante la noche, usar calcetines de lana, no aplicar bolsas de agua caliente o almohadillas eléctricas. Evitar traumatismos en los pies: No caminar con los pies descalzos. Inspección del calzado: Inspeccionar los zapatos por dentro diariamente antes de su uso, buscando la posible existencia de objetos extraños, fragmentos de uñas, grietas o cualquier irregularidad que pueda irritar la piel. Tipo de calzado: El uso de calzado inadecuado es la causa más frecuente de úlceras en los pies. No se pueden dar a todos los pacientes las mismas recomendaciones generales sobre calzado, sino que se debe elegir el tipo de calzado según el tipo de pie. Que no apriete y que tenga sujeción con velcro o cordones para que se pueda adaptar al tamaño del pie. El material de elección es la piel porque es transpirable y flexible. La suela debe ser de goma y antideslizante. El tacón debe medir entre 2 y 3 cm de alto y disponer de una base ancha para evitar la inestabilidad. La parte interior del calzado debe ser lisa y sin costuras, para evitar lesiones en la piel. Se aconseja realizar la compra de calzado a última hora de la tarde, cuando el pie está más dilatado o edematizado. Uso de calcetines y medias: Usar siempre calcetines, incluso con sandalias. Usar calcetines y medias perfectamente adaptados, sin remiendos ni costuras. Las medias deben de ser enteras. No usar ligas ya que dificultan la circulación. Es preferible el uso de calcetines de algodón o lana. Se recomienda cambiar las medias o calcetines a diario. Evitar rozaduras: Poner polvos de talco en el interior del calzado. Corte de uñas: Deben cortarse con cuidado usando tijeras de borde romo; aunque es preferible limarlas de forma rectilínea dejando 1mm. de uña. Las uñas gruesas o que se rompen con facilidad deben ser cortadas por un podólogo. Acudir al podólogo: No cortar las callosidades, seguir las instrucciones del podólogo y acudir regularmente a él. No usar agentes químicos para la extirpación de callos y durezas. Control de niveles de glucosa: Realizar controles regulares de glucosa y hemoglobina glicosilada con el médico o con el personal de enfermería en los centros de salud. Además del autocontrol domiciliario que deberán realizar los pacientes que lo precisen. Programa de prevención del pie diabético en Atención Primaria Mónica Cuadrado García Página 36 ANEXO-10 PACIENTE 1 PACIENTE 2 PACIENTE 3 PACIENTE 4 Media cifras de HbA1c Índice de confianza 95% T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 Fuente: Elaboración propia. T1: Cifras de hemoglobina glicosilada al inicio del programa. T2: Cifras de hemoglobina glicosilada al finalizar el taller nº 9. T3: Cifras de hemoglobina glicosilada 6 meses después. Junio 2014 T4: Cifras de hemoglobina glicosilada 6 meses después. Diciembre 2014 T5: Cifras de hemoglobina glicosilada 6 meses después. Junio 2015 T6: Cifras de hemoglobina glicosilada 6 meses después. Diciembre 2015 T7: Cifras de hemoglobina glicosilada 6 meses después. Junio 2016 T8: Cifras de hemoglobina glicosilada 6 meses después. Diciembre 2016 ANEXO-11 Ene- Jun. 2014 Jun- Dic. 2014 Ene- Jun. 2015 Jun- Dic. 2015 Ene- Jun. 2016 Jun- Dic. 2016 Total Nº de úlceras de pie diabético Fuente: Elaboración propia. Programa de prevención del pie diabético en Atención Primaria Mónica Cuadrado García Página 37 ANEXO-12 Puntuación ¿Cómo valora la organización de los talleres? ¿Cree que son útiles? ¿Cree que son efectivos? ¿Cree que son válidos? ¿Cree que dentro de su horario laboral, es posible desarrollar programas de educación? ¿Ha sido buena la comunicación con los profesionales que han realizado los talleres? ¿Se ha visto capacitado para llevar a cabo el programa de educación? Respecto a los pacientes, cree que han aumentado los conocimientos en: Diabetes Mellitus en general Ejercicio físico Alimentación Cuidado de los pies Tratamiento con ADO e insulina Autocontrol Control de hipoglucemias e hiperglucemias Fuente: Elaboración propia. ANEXO-13 Puntuación Dinámica y comprensión de los talleres Utilidad de los talleres Expectativas: ¿Han sido lo que esperaba? Adecuación de las salas Horario y día de realización Atención del personal de enfermería Fuente: Elaboración propia. Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es ANEXO-14 Con la diabetes, Cuida tus PIES Una de las complicaciones en los pacientes con diabetes es el pie diabético. El pie diabético se caracteriza por la presencia de ulceración, infección, gangrena y amputación. Ésto es debido a: -Alteraciones de la circulación en las extremidades inferiores. (EEII) -Pérdida de sensibilidad. -Alteración en la respuesta a la infección. Todo ello inducido por la hiperglucemia mantenida. Programa de prevención del pie diabético en Atención Primaria Mónica Cuadrado García Página 39 CUIDADOS PERSONALES Inspección y vigilancia diaria de los pies. Buscar lesiones como ampollas, callos, durezas, cambios de color, hinchazón. Ayúdese de un espejo, o sí tiene problemas de vista, pida a alguien que le ayude. Higiene de los pies. Lave diariamente los pies con jabón y agua no a más de 37ºC. Utilice esponjas suaves, y seque perfectamente el pie, con especial hincapié en los espacios interdigitales. Hidratación de los pies. Aplique loción hidratante EVITANDO los espacios interdigitales. Calentamiento de los pies. Si los pies están fríos usar calcetines de lana, no aplicar NUNCA bolsas de agua caliente o almohadillas eléctricas. No aplique nunca hielo. Cuidado de las uñas. Mantenga las uñas limpias y cortas. Corte las uñas después de lavarlas, pues estarán más blandas. Utilice tijeras de punta roma o mejor límelas, de forma rectilínea dejando 1-2mm. Si no es capaz de ello, le aconsejamos que acuda al podólogo. Inspección de calzado. Inspeccione diariamente su calzado, en busca de objetos extraños que pudieran dañar la piel. Uso de calzado adecuado. Los zapatos deben ser amplios, confortables, blandos y flexibles. De cuero porque transpira mejor. La suela debe ser antideslizante y no demasiado gruesa. El tacón en mujeres hasta 4cm, y en varones de 2-3cm. La puntera debe permitir el movimiento de los dedos. Realice la compra de su calzado a última hora de la tarde que el pie está mas edematizado o dilatado. Calcetines y medias. Use siempre calcetines, de algodón o lana, sin remiendos ni costuras. Caminar diariamente, NUNCA descalzo, ni en casa, playa o piscina. ¡CUIDE SUS PIES, PIENSE QUE SON PARA TODA LA VIDA! ¡CUIDE SUS PIES, PIENSE QUE SON PARA TODA LA VIDA! RECUERDE -Es importante llevar un buen control glucémico. -No prestar atención de una lesión en un pie, sumado a un mal control de la diabetes, puede acarrear graves complicaciones. -Aunque no note nada, su circulación y su sensibilidad pueden estar disminuidas. -Ante cualquier lesión en los pies, recuerde que el mejor desinfectante es el agua y jabón. Acuda a su centro de salud. -Según pasan los años el cuidado y vigilancia de sus pies debe ser mayor.