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Trabajo Fin de Grado ¿En la guardería o en casa? Relación entre escolarización temprana y enfermedad infecciosa aguda en niños menores de 3 años en el sector de Teruel rural. Autor/es Irene Aznar Vázquez Director/es Doctor Miguel Víctor Labay Matías Escuela de enfermería de Teruel 2013 ¿En la guardería o en casa? Relación entre escolarización temprana y enfermedad infecciosa aguda en niños menores de 3 años en Teruel rural. 2 Irene Aznar Vázquez. Escuela de enfermería de Teruel. Universidad de Zaragoza. ÍNDICE  Resumen (pág. 3)  Abstract (pág. 4)  Introducción (pág. 5)  Objetivos (pág.7)  Material y método (pág. 8)  Resultados (pág. 10)  Discusión (pág. 12)  Conclusiones (pág. 16)  Anexos (pág. 17)  Bibliografía (pág. 32) ¿En la guardería o en casa? Relación entre escolarización temprana y enfermedad infecciosa aguda en niños menores de 3 años en Teruel rural. 3 Irene Aznar Vázquez. Escuela de enfermería de Teruel. Universidad de Zaragoza. RESUMEN. La asistencia a la guardería es un tema controvertido, ya que diversos estudios han documentado que la escolarización de niños de muy corta edad aumenta los episodios infecciosos agudos respecto de los niños que reciben cuidado en el entorno familiar. El objetivo de este estudio es evaluar si existe relación entre la escolarización temprana y el padecimiento de enfermedades infecciosas agudas en una población rural. Se ha seleccionado una muestra de 101 niños menores de 3 años pertenecientes a 4 consultas de atención primaria en el medio rural y se han comparado la media de procesos infecciosos entre los niños escolarizados y no escolarizados, observando si los datos estaban influidos por un factor de protección frente infecciones respiratorias (lactancia materna) o un factor de predisposición (atopia). El 17,8% de los niños están escolarizados antes de los 3 años. Los escolarizados presentaron una media de episodios infecciosos significativamente superior a los no escolarizados, no viéndose influida ni por el factor de protección (lactancia materna), ni el de predisposición (historia familiar y/o personal de atopia). En conclusión, ante la solicitud de consejo por parte de los padres, la enfermera debe responder informando sobre el aumento de morbilidad infecciosa que el niño previsiblemente puede desarrollar como consecuencia de la escolarización, a la vez que se debe respetar la decisión que tomen al respecto. Palabras clave: guardería, infecciones agudas, lactancia materna, atopia, escolarización temprana. ¿En la guardería o en casa? Relación entre escolarización temprana y enfermedad infecciosa aguda en niños menores de 3 años en Teruel rural. 4 Irene Aznar Vázquez. Escuela de enfermería de Teruel. Universidad de Zaragoza. ABSTRACT To attend o avoid attending a day care center can be controversial as several studies have documented that early schooling results in an increased chance of acute infections compared to children that are taken care of at their homes. The object of this study is to evaluate if a correlation between early schooling and acute infections truly exists and applies in the context of a rural environment. A sample of 101 children under the age of 3 was selected for this study. These children belonged to 4 different medical centers set in a rural area. The average number of infectious episodes between early schooled children and those who were home schooled was compared, observing if the data was influenced by protective factors against respiratory infections (breastfeeding) or a predisposing factor (atopy). 17, 8% of children are schooled before the age of 3. Schooled children presented a significantly higher number of infectious episodes compared to non-schooled children. Protective factors such as breastfeeding or predisposing factors like family history or atopy were proved not play a role in this scenario. In conclusion, whenever parents seek counsel on this matter, the nurse has to inform them or the increased risk of infectious morbidity could suffer as a consequence of early schooling. Key words: day care, acute infections, breastfeeding period, atopy, early schooling. ¿En la guardería o en casa? Relación entre escolarización temprana y enfermedad infecciosa aguda en niños menores de 3 años en Teruel rural. 5 Irene Aznar Vázquez. Escuela de enfermería de Teruel. Universidad de Zaragoza. INTRODUCCIÓN. Existen un amplio abanico de estudios que debaten sobre los beneficios e inconvenientes de la asistencia a centros de cuidado infantil como las guarderías. Ha sido y sigue siendo un tema controvertido. Aunque en España ha habido en los últimos años un aumento progresivo de la demanda y creación de estos centros, existen diferencias entre regiones1. Según los datos del INE, en Aragón el 19,06% acuden a centros de cuidado infantil, siendo la comunidad con mayor porcentaje de uso, Madrid (21,77%) y la de menor uso, Islas Baleares (8,36%)2. Podemos considerar estos centros como un avance social, debido a la estructura de la sociedad actual. Incluso han llegado a convertirse en una necesidad para un amplio número de familias, entre otros motivos por la incorporación de la mujer al ámbito laboral, el aumento del número de familias monoparentales o las condiciones económicas familiares que no permiten tener a un cuidador en casa3-5. Por otro lado, la mayoría de los estudios publicados están basados en sistemas educativos y laborales distintos al español. En España el permiso laboral por maternidad es de 16 semanas y el de lactancia materna es de una hora diaria hasta los 9 meses3, lo que en muchas ocasiones hace necesario escolarizar al niño a una edad temprana. Este tipo de centros poseen beneficios como pueden ser la socialización y el aprendizaje temprano del lactante a partir de cierta edad6,7. Sin embargo, parece ser que la asistencia a centros de cuidado infantil es un factor de riesgo por si solo para el padecimiento de enfermedades infectocontagiosas4. Este fenómeno es más significativo en el primer año de escolarización y de especial relevancia en niños de entre 6 meses y 2 años. Entre la multitud de beneficios de la lactancia materna, está el de la protección frente a las infecciones respiratorias y dichos beneficios se hacen ¿En la guardería o en casa? Relación entre escolarización temprana y enfermedad infecciosa aguda en niños menores de 3 años en Teruel rural. 6 Irene Aznar Vázquez. Escuela de enfermería de Teruel. Universidad de Zaragoza. patentes a partir de los 90 días de lactancia materna exclusiva, por ello es importante fomentar desde el campo de la enfermería este tipo de alimentación8-10. Sin embargo, en el otro lado de la balanza se encuentran los factores que pueden predisponer al padecimiento de infecciones respiratorias repetidas, como puede ser la historia familiar o personal de atopia que adquiere un papel relevante5, 11,12. Por otro lado, desde hace unos años se está estudiando la posibilidad de que la exposición temprana a agentes infecciosos pueda desencadenar mayor protección frente enfermedades de base en la edad adulta. No obstante el papel de las guarderías en este aspecto aun está por aclarar13. La provincia de Teruel tiene una densidad de población baja y los núcleos rurales sufren las consecuencias de no disponer de tantos recursos como los urbanos en cuanto a centros de cuidado infantil, por tanto, existe una influencia decisiva en la escolarización y el cuidado diario de estos niños, dado que los estudios en este ámbito son escasos parece apropiado realizar un estudio para analizar los resultados. ¿En la guardería o en casa? Relación entre escolarización temprana y enfermedad infecciosa aguda en niños menores de 3 años en Teruel rural. 7 Irene Aznar Vázquez. Escuela de enfermería de Teruel. Universidad de Zaragoza. OBJETIVOS. El objetivo general de este estudio es evaluar si existe relación alguna entre la asistencia de los niños menores de 3 años a un centro de cuidado infantil y el número de procesos infecciosos agudos en una población rural. Objetivos específicos:  Comparar la media de infecciones entre niños alimentados con lactancia materna y los que se alimentan con fórmula adaptada o mixta (factor de protección).  Comparar la media de infecciones entre niños con historia de atopia y los que no (factor de predisposición). ¿En la guardería o en casa? Relación entre escolarización temprana y enfermedad infecciosa aguda en niños menores de 3 años en Teruel rural. 8 Irene Aznar Vázquez. Escuela de enfermería de Teruel. Universidad de Zaragoza. MATERIAL Y MÉTODO. Tipo de estudio. Se trata de un estudio de descriptivo transversal. Criterios de inclusión y exclusión. Se han incluido en este estudio a los niños nacidos entre marzo de 2010 y enero de 2013 escolarizados o no que pertenecen al cupo de un pediatra en cuatro centros de salud rurales (Teruel rural, Villel, Alfambra y Cedrillas). Se excluyeron aquellos niños que presentan patología respiratoria grave, patología cardiaca grave y otras enfermedades crónicas que pudieran aumentar la susceptibilidad a padecer infecciones. Tamaño muestral. La muestra está constituida por 101 pacientes después de aplicar los criterios de exclusión indicados anteriormente. Se recogieron los siguientes datos generales: edad, nº de hermanos y peso al nacer. Y como antecedentes se recogió la historia familiar de atopia y el tipo de lactancia. Se definió lactancia materna como aquella que fue exclusiva hasta los 4 meses. Se registraron también el número de episodios agudos de enfermedad infectocontagiosa considerando episodio único aquellos que no están separados por al menos 15 días. Como procesos infecciosos agudos hemos registrado los que aparecen según la CIAP2-E como IRA (infección respiratoria alta), faringoamigdalitis, OMA (otitis media aguda), bronquiolitis, bronquitis, laringitis, GEA (gastroenteritis aguda), varicela, conjuntivitis y otros exantemas virales de especial interés para el estudio por su naturaleza infectocontagiosa. Se ha incluido el asma dentro de episodios de procesos infecciosos agudos, porque en estos grupos de edad el proceso asmático es desencadenado muy frecuentemente por una infección viral8. La variable independiente es la asistencia o no a la guardería (factor de exposición). Variable cualitativa dicotómica. ¿En la guardería o en casa? Relación entre escolarización temprana y enfermedad infecciosa aguda en niños menores de 3 años en Teruel rural. 9 Irene Aznar Vázquez. Escuela de enfermería de Teruel. Universidad de Zaragoza. Como variables dependientes hemos registrado:  Cualitativas dicotómicas: sexo, lactancia materna exclusiva hasta los 4 meses e historia familiar de atopia.  Cualitativas politómicas: Edad gestacional, estratificada según si fueron prematuros, a término o postmaduros y edad de escolarización, estratificada según si está escolarizado antes de los 6 meses, entre los 6 y los 12 meses, con más de 12 meses o no está escolarizado.  Cuantitativas continuas: Edad y peso al nacer.  Cuantitativas discretas: nº de enfermedades infecciosas y nº de hermanos. Recogida de datos y análisis estadístico. Los datos se recogieron de la historia clínica informatizada, y para realizar el análisis estadístico se ha utilizado el programa estadístico SPSS versión 15.0 y el programa Microsoft Excel para realizar la base de datos. Se ha utilizado la prueba de t de student y coeficiente Pearson para analizar la relación entre la asistencia a la guardería y el número de procesos infecciosos agudos. Para el análisis de las variables politómicas se ha utilizado el test de Annova previa comprobación de la hipótesis de normalidad y homocedasticidad. En el caso de las comparaciones múltiples hemos usado el test de Annova con el ajuste de Bonferroni. ¿En la guardería o en casa? Relación entre escolarización temprana y enfermedad infecciosa aguda en niños menores de 3 años en Teruel rural. 16 Irene Aznar Vázquez. Escuela de enfermería de Teruel. Universidad de Zaragoza. CONCLUSIONES.  El porcentaje de niños que acuden a la guardería está por debajo del de la comunidad autónoma de Aragón pero, por encima del porcentaje medio español.  Los niños menores de 3 años que acuden a la guardería padecen más procesos infecciosos agudos que los que no lo hacen.  La lactancia materna no parece actuar aparentemente como factor de protección en el caso de los niños que acuden a la guardería, y la historia familiar y/o personal de atopia tampoco actúa como factor predisponente al padecimiento de episodios infecciosos.  Basándonos en estos datos y siempre tratándolos con cautela debido a la reducida muestra del estudio, se deben tener en cuenta todos los sistemas de cuidado de los cuales dispone la familia e informar de las ventajas e inconvenientes de cada uno de ellos, siendo la decisión final en gran parte subjetiva y dependiente de cada situación particular. ¿En la guardería o en casa? Relación entre escolarización temprana y enfermedad infecciosa aguda en niños menores de 3 años en Teruel rural. 17 Irene Aznar Vázquez. Escuela de enfermería de Teruel. Universidad de Zaragoza. BIBLIOGRAFíA. 1. Ochoa Sangrador C, Barajas Sánchez MV, Muñoz Martín B. Relación entre asistencia a guarderías y enfermedades infecciosas agudas en la infancia. Una revisión sistemática. Rev Esp Salud Pública. 2007;8:113- 29. 2. Encuesta de Población Activa. Modulo de conciliación entre la vida laboral y familiar [consultado 28/03/2013]. Disponible en: www.ine.es/jaxi/tabla.do 3. Pickering LK. Cuidados infantiles y enfermedades trasmisibles. En: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (eds). Nelson tratado de Pedriatría, 17.ª ed. esp. Madrid: Elsevier; 2006. 4. Domínguez Aurrecoechea B, Fernández Francés M, Ordóñez Alonso MÁ, López Vilar P, Merino Ramos Leono, Aladro Antuña A y cols. Influencia de la asistencia a guarderías sobre la morbilidad en niños menores de 12 meses de edad. Rev Pediatr Aten Primaria. 2012;14:303-12. 5. del Castillo Aguas G, Gallego Iborra A, Ledesma Albarrán JM, Gutiérrez Olid M, Moreno Muñoz G, Sánchez Tallón R, et al. Influencia de la asistencia a las guarderías sobre la morbilidad y el consumo de recursos sanitarios en niños menores de dos años. Rev Pediatr Aten Primaria. 2009;11:695-708. 6. Bradley LH, Vandell DL. Child care and the well-being of children. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161:669-76. 7. Montiano Jorge J, Ocio Ocio I, Díez López I, Matilla Fernández A, Bosque Zabala A. ¿Qué pasaría si cerrasen las guarderías? An Pediatr (Barc). 2006;65:556-60. ¿En la guardería o en casa? Relación entre escolarización temprana y enfermedad infecciosa aguda en niños menores de 3 años en Teruel rural. 18 Irene Aznar Vázquez. Escuela de enfermería de Teruel. Universidad de Zaragoza. 8. Bueno Campaña MM, Calvo Rey C, Jimeno Ruiz S, Faustino Sánchez M, Quevedo Teruel S, Martínez Granero MÁ y cols. Lactancia materna y protección contra las infecciones respiratorias en los primeros meses de vida. Rev Pediatr Aten Primaria. 2011;13:213-24. 9. Juanes de Toledo B, Ruiz-Canela Cáceres J. La alimentación con lactancia materna podría reducir los costes al prevenir enfermedades, ingresos y muertes con una óptima cobertura. Evid Pediatr. 2010;6:36. 10.Aizpurua Galdeano P. Efectos de la lactancia materna sobre la salud de las madres y de los lactantes en países desarrollados. Evid Pediatr. 2008;4:45. Traducción autorizada de: Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries University of York. Centre of Reviews and Dissemination (CRD). Database of Abstracts of Review of Effects (DARE) [fecha de consulta: 28-04-2008]. Disponible en: http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/ShowRecord.asp?View=Full&ID=32 007000496 11. Kooproan LP, Smit HA, Heijnen MI, Wijga A, Van Strinen RT, Kerkhof M, et al. Respiratory infections in infants: interaction of parental allergy, child care and siblings. The PIAMA study. Pediatrics. 2001;108:943-8. 12.Svanes C, Jarvis D, Chinn S, Omenaas E, Gulsvik A, Burney P. Early exposure to children in family and day care as related to adult asthma and hay fever: results from European Community Respiratory Health Survey. Thorax. 2002; 57: 945-50. 13.Buñuel Álvarez JC, González Rodríguez MP. Los niños que van a la guardería tienen más infecciones durante los primeros años y menos cuando van al colegio. Evid Pediatr. 2011;7:8. 14.Ochoa Sangrador C. ¿Existen beneficios asociados a la asistencia a guardería? Evid Pediatr. 2011;7:1. ¿En la guardería o en casa? Relación entre escolarización temprana y enfermedad infecciosa aguda en niños menores de 3 años en Teruel rural. 19 Irene Aznar Vázquez. Escuela de enfermería de Teruel. Universidad de Zaragoza. 15.Kramer M, Matush L, Bogdanovich N, Aboud F, Mazer B, Fombone E et al. Health and development outcomes in 6.5-y-old children breastfed exclusively for 3 or 6 mo. Am J Clin Nutr. 2009;90:1070-4. 16.Zoritch B, Roberts I, Oakley A. The health and welfare effects of daycare: a systematic review of randomized controlled trials. Soc Sci Med. 1998;47:317-27. ¿En la guardería o en casa? Relación entre escolarización temprana y enfermedad infecciosa aguda en niños menores de 3 años en Teruel rural. 20 Irene Aznar Vázquez. Escuela de enfermería de Teruel. Universidad de Zaragoza. ANEXOS TABLA 1: DATOS PERSONALES DE LA POBLACION ESTUDIDADA SEXO MASCULINO 42,60% FEMENINO 57,40% EDAD GESTACIONAL PREMATURO 3% A TERMINO 87,10% POSMADURO 5,90% PESO AL NACER ENTRE 2 Y 2,5 Kg 7,4% ENTRE 2,5 Y 4 Kg 86,3% >4Kg 6,3% ¿En la guardería o en casa? Relación entre escolarización temprana y enfermedad infecciosa aguda en niños menores de 3 años en Teruel rural. 21 Irene Aznar Vázquez. Escuela de enfermería de Teruel. Universidad de Zaragoza. TABLA 2: EDAD EN MESES Estadístic o Error típ. EDAD 2 Media 17,2277 ,93955 Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior 15,3637 Límite superior 19,0918 Media recortada al 5% 17,1089 Mediana 17,0000 Varianza 89,158 Desv. típ. 9,44233 Mínimo 1,00 Máximo 36,00 Rango 35,00 Amplitud intercuartil 15,50 Asimetría ,130 ,240 Curtosis -1,054 ,476 ¿En la guardería o en casa? Relación entre escolarización temprana y enfermedad infecciosa aguda en niños menores de 3 años en Teruel rural. 22 Irene Aznar Vázquez. Escuela de enfermería de Teruel. Universidad de Zaragoza. FIGURA 1: LACTANCIA MATERNA 0 10 20 30 40 50 60 NO LM LM ¿En la guardería o en casa? Relación entre escolarización temprana y enfermedad infecciosa aguda en niños menores de 3 años en Teruel rural. 23 Irene Aznar Vázquez. Escuela de enfermería de Teruel. Universidad de Zaragoza. FIGURA 2: Nº DE HERMANOS 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 0 Hermanos 1 Hermano 2 hermanos >2 hermanos ¿En la guardería o en casa? Relación entre escolarización temprana y enfermedad infecciosa aguda en niños menores de 3 años en Teruel rural. 24 Irene Aznar Vázquez. Escuela de enfermería de Teruel. Universidad de Zaragoza. FIGURA 3: EDAD DE ESCOLARIZACION 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Antes de los 6 meses Entre los 6 y los 12 meses Después de los 12 meses ¿En la guardería o en casa? Relación entre escolarización temprana y enfermedad infecciosa aguda en niños menores de 3 años en Teruel rural. 25 Irene Aznar Vázquez. Escuela de enfermería de Teruel. Universidad de Zaragoza. FIGURA 4: HISTORIA FAMILIAR O PERSONAL DE ATOPIA 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% NO ATOPIA ATOPIA ¿En la guardería o en casa? Relación entre escolarización temprana y enfermedad infecciosa aguda en niños menores de 3 años en Teruel rural. 32 Irene Aznar Vázquez. Escuela de enfermería de Teruel. Universidad de Zaragoza. TABLA 9: HISTORIA DE ATOPÍA VS INFECCIONES; POBLACION GENERAL Estadísticos de grupo hª familiar atopia N Media Desviación típ. Error típ. de la media enf. Infecc si 10 6,00 3,432 1,085 no 82 4,33 4,155 ,459 Prueba de muestras independientes Prueba de Levene para la igualdad de varianzas Prueba T para la igualdad de medias F Sig. t gl Sig. (bilateral) Diferencia de medias Error típ. de la diferencia 95% Intervalo de confianza para la diferencia Inf. Sup. Inf. Sup. Inf. Sup. Inf. Sup. Inf. Se han asumido varianzas iguales ,856 ,357 1,220 90 ,226 1,671 1,369 -1,050 4,391 No se han asumido varianzas iguales 1,418 12,460 ,181 1,671 1,178 -,886 4,227 ¿En la guardería o en casa? Relación entre escolarización temprana y enfermedad infecciosa aguda en niños menores de 3 años en Teruel rural. 33 Irene Aznar Vázquez. Escuela de enfermería de Teruel. Universidad de Zaragoza. TABLA 10: HISTORIA FAM. ATOPÍA VS INFECCIONES; ESCOLARIZADOS EN GUARDERÍA Estadísticos de grupo hª familiar atopia N Media Desviación típ. Error típ. de la media Enf. Infecc si 2 11,50 ,707 ,500 no 16 10,75 3,130 ,783 Prueba de muestras independientes Prueba de Levene para la igualdad de varianzas Prueba T para la igualdad de medias F Sig. t gl Sig. (bilateral) Diferenci a de medias Error típ. de la diferencia 95% Intervalo de confianza para la diferencia Inf. Sup. Inf. Sup. Inf. Sup. Inf. Sup. Inf. Se han asumido varianzas iguales 1,762 ,203 ,329 16 ,746 ,750 2,277 -4,077 5,577 No se han asumido varianzas iguales ,808 8,501 ,441 ,750 ,929 -1,370 2,870 ¿En la guardería o en casa? Relación entre escolarización temprana y enfermedad infecciosa aguda en niños menores de 3 años en Teruel rural. 34 Irene Aznar Vázquez. Escuela de enfermería de Teruel. Universidad de Zaragoza. TABLA 11: HISTORIA FAM. ATOPÍA VS INFECCIONES; NO ESCOLARIZADOS Estadísticos de grupo hª familiar atopia N Media Desviación típ. Error típ. de la media enf. Infecc si 8 4,63 2,066 ,730 no 66 2,77 2,577 ,317 Prueba de muestras independientes Prueba de Levene para la igualdad de varianzas Prueba T para la igualdad de medias F Sig. t gl Sig. (bilateral) Diferen cia de medias Error típ. de la diferencia 95% Intervalo de confianza para la diferencia Inf. Sup. Inf. Sup. Inf. Sup. Inf. Sup. Inf. Se han asumido varianzas iguales ,883 ,351 1,954 72 ,055 1,852 ,948 -,037 3,742 No se han asumido varianzas iguales 2,326 9,851 ,043 1,852 ,796 ,074 3,630