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Trabajo Fin de Grado Prevención de las Bacteriemias Relacionadas con Catéter. Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Obispo Polanco de Teruel, 2005-2012 Autor: María Soledad Sebastián Hernando Director/es José María Montón Dito Universidad de Zaragoza. Escuela universitaria de enfermería de Teruel Año 2013 Indice  Resumen ………………………………………………………………………. 2  Abstract ………………………………………………………………………… 3  Introducción ………………………………………………………………… 4  Objetivos ……………………………………………………………………… 6  Metodología …………………………………………………………………. 7  Resultados ………………………………………………………………….. 10  Discusión …………………………………………………………………….. 11  Conclusión …………………………………………………………………… 15  Anexos ………………………………………………………………………... 16  Bibliografía …………………………………………………………………… 25 Prevención de las Bacteriemias Relacionadas con Catéter. Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Obispo Polanco de Teruel, 2005-2012 2 Mª Soledad Sebastián Hernando Universidad de Zaragoza. Escuela Universitaria de Enfermería de Teruel Resumen Introducción: La bacteriemia asociada a catéter venoso central (BCVC) es una infección nosocomial frecuente, especialmente en las unidades de cuidados intensivos. La morbimortalidad asociada a esta entidad hace de la BCVC un problema de salud importante frente al que es imprescindible desarrollar estrategias de prevención. Objetivo: estudiar los cambios producidos en la incidencia de BCVC en relación con la implantación de diferentes medidas de prevención, como es el proyecto Bacteriemia Zero, en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Obispo Polanco de Teruel (H.O.P.). Metodología: estudio descriptivo basado en una revisión bibliográfica y en los datos de BCVC recogidos por el H.O.P. desde el año 2005 y por el registro ENVIN-HELICS. Resultados: desde 2007 la incidencia de bacteriemias en el H.O.P. sufrió un descenso en comparación con años anteriores, logrando mantener en los años siguientes estos buenos resultados, gracias al proyecto Bacteriemia Zero. Incluso llegando a 0 en el año 2010. Conclusión: el buen manejo en la inserción y cuidados posteriores del CVC en la prevención y disminución de la incidencia de BCVC es importante, y motivo suficiente para la buena formación de los profesionales. Palabras clave: bacteriemia, catéter venoso central, Unidad de Cuidados Intensivos, prevención. Prevención de las Bacteriemias Relacionadas con Catéter. Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Obispo Polanco de Teruel, 2005-2012 3 Mª Soledad Sebastián Hernando Universidad de Zaragoza. Escuela Universitaria de Enfermería de Teruel Abstract Introduction: Central venous catheter-related bloodstream infections (BCVC) is a common nosocomial infection, especially in intensive care units. The morbidity and mortality regarding this instance makes BCVC into a serious health problem against which is essential the development of prevention strategies. Objective: The goal of this work is the study of the changes in the BCVC incidence depending on the implementation of different prevention measures, such as the project “Bacteriemia Zero” in the Intensive Care Unit of the Hospital Obispo Polanco of Teruel (H.O.P). Methodology: Descriptive study based on an intensive review of the literature and the data collected since 2005 by the H.O.P and ENVIN – HELICS record entity. Results: Since 2007 the incidence of bloodstream infections in the H.O.P has decreased in comparison to previous years, managing to keep in the years following this success due to the project Bacteriemia Zero, reaching 0 incidences in 2010. Conclusion: the proper handling during insertion and aftercare CVC in preventing and reducing the incidence of BCVC is important and good grounds for professional training. Key words: bloodstream infections, central venous catheter, intensive care units, prevention. Prevención de las Bacteriemias Relacionadas con Catéter. Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Obispo Polanco de Teruel, 2005-2012 4 Mª Soledad Sebastián Hernando Universidad de Zaragoza. Escuela Universitaria de Enfermería de Teruel Introducción Según la Organización mundial de la Salud (OMS) las Infecciones Nososcomiales (IN) son aquellas que se presentan en un paciente internado en un establecimiento de atención de salud en, quien la infección no se había manifestado ni estaba en período de incubación en el momento del internado. Las IN constituyen uno de los problemas sanitarios más frecuentes en los países desarrollados. Las cifras españolas de incidencia de IN se encuentran alrededor de 6.9 pacientes infectados de cada 100 pacientes ingresados1. Dichas infecciones se producen con mayor prevalencia en las unidades de cuidados intensivos (UCI), donde las cifras están en torno a 9,93 pacientes infectados de cada 100 pacientes ingresados2, a pesar de que sólo atienden a un 5-10% de los pacientes hospitalizados. Se estiman que el 32% de estas infecciones son evitables. Entre las infecciones adquiridas en UCI relacionadas de forma directa con factores de riesgo, podemos encontrar: neumonías asociadas con ventilación mecánica (N-VM), infecciones urinarias relacionadas con sonda uretral (IU-SU), bacteriemias primarias y aquellas relacionadas con catéteres vasculares (BP-BCVC) y bacteriemias secundarias (BS). Las bacteriemias son las IN consideradas más graves, con una mortalidad entre el 25-60%; ocasionando un aumento de la estancia hospitalaria de 7- 10 días1. La BP-BCVC es la segunda complicación infecciosa adquirida en UCI después de la neumonía asociada a ventilación mecánica3 (Figura 1). Los factores que justifican su frecuencia son múltiples, y se relacionan con el tipo de catéter (grosor, longitud, número de luces), el lugar de inserción, el tiempo de permanencia del catéter, las características de los pacientes Prevención de las Bacteriemias Relacionadas con Catéter. Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Obispo Polanco de Teruel, 2005-2012 5 Mª Soledad Sebastián Hernando Universidad de Zaragoza. Escuela Universitaria de Enfermería de Teruel (edad, inmunodeprimidos), y la experiencia del personal que lo inserta y lo manipula. Desde el año 1994, la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Critica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) monitoriza las tasas de infecciones relacionadas con dispositivos invasores adquiridas en servicios o unidades de cuidados intensivos (UCI) mediante el Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva (ENVIN-UCI y ENVIN-HELICS). A partir de 2009 empezó a desarrollarse la base de dos proyectos de intervención: bacteriemia zero (BZ) y neumonía zero (NZ), con objeto de disminuir al mínimo las tasas de las infecciones nosocomiales. Prevención de las Bacteriemias Relacionadas con Catéter. Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Obispo Polanco de Teruel, 2005-2012 6 Mª Soledad Sebastián Hernando Universidad de Zaragoza. Escuela Universitaria de Enfermería de Teruel Objetivos El objetivo principal de este estudio es analizar si la implantación del proyecto Bacteriemia Zero produce cambios en las tasas de las bacteriemias primarias y relacionadas con catéteres en la UCI del Hospital Obispo Polanco de Teruel (H.O.P.). Objetivos Específicos  Analizar los cambios producidos en la etiología de las BCVC.  Hacer una revisión de la literatura sobre las estrategias preventivas para las BCVC.  Valorar los datos obtenidos en la UCI del H.O.P. en comparación con los de otros estudios y registros, como el del ENVIN-HELICS. Prevención de las Bacteriemias Relacionadas con Catéter. Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Obispo Polanco de Teruel, 2005-2012 7 Mª Soledad Sebastián Hernando Universidad de Zaragoza. Escuela Universitaria de Enfermería de Teruel Metodología  Diseño Estudio descriptivo para evaluar las intervenciones aplicadas a través del proyecto Bacteriemia Zero en la prevención de BP-BCVC.  Importancia del estudio Los pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos frecuentemente precisan la canalización de un catéter venoso central (CVC). Alrededor del 78% de los pacientes ingresados en una UCI precisa algún CVC4, favoreciendo el desarrollo de infecciones relacionadas con la inserción y cuidados del mismo3. Los factores de riesgo, según el programa de formación de Bacteriemia Zero, causantes de BCVC son: el lugar de inserción (menor riesgo para la subclavia, mayor riesgo para la femoral y yugular interna), catéteres multilumen (mayor trauma en el tejido subcutáneo, más manipulaciones, más riesgo de contaminación de las conexiones), administración de NTP o lípidos y la baja relación enfermera/paciente. Según los datos recogidos por el ENVIN-HELICS2 en España, en 2008 la incidencia de bacteriemia relacionada con catéter venoso central (BCVC) se encontraba alrededor de 5 episodios/1.000 días de CVC, por encima de Europa y Norteamérica con 2-3 episodios5. Con el propósito de disminuir la incidencia de BCVC en las UCI españolas, la SEMICYUC con la colaboración de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud y la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo elaboraron el Proyecto “Bacteriemia Zero” 7. Prevención de las Bacteriemias Relacionadas con Catéter. Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Obispo Polanco de Teruel, 2005-2012 8 Mª Soledad Sebastián Hernando Universidad de Zaragoza. Escuela Universitaria de Enfermería de Teruel Dicho programa incluye la aplicación de 5 medidas de eficacia probada para la prevención de BCVC: higiene de manos antes del procedimiento, uso de medidas de barrera máximas, desinfección de la piel con clorhexidina al 2%, evitar femorales y retirar las vías innecesarias7. Además, también se implantó un programa de formación y una serie de medidas en relación con la inserción y manejo de los catéteres. Anteriormente, en 2007, se había puesto en marcha en la UCI del Hospital Obispo Polanco de Teruel, un programa de prevención a través de un Proyecto de Calidad del SALUD, adheriéndose en 2009 al proyecto “Bacteriemia Zero”.  Definición de bacteriemia primaria y/o relacionada con catéter vasculares Los criterios utilizados para definir bacteriemia han sido los publicados en el manual del proyecto ENVIN-HELICS, siguiendo las indicaciones del Center for Disease Control and Prevention, CDC 6, donde también se reflejan los diferentes criterios de eficacia. (Anexo 1) Se ha definido la bacteriemia primaria (BP) como la presencia de cultivos positivos en sangre sin foco conocido de infección en un paciente portador de un catéter venoso central (CVC) y como BCVC a aquellas bacteriemias en las que existe coincidencia entre el cultivo de sangre y los aislados en la punta del catéter, en la piel en el punto de inserción del catéter o en alguna de las conexiones.  Intervenciones Se ha realizado una revisión bibliográfica en las siguientes bases de datos: Cochrane Library plus, Cuiden, Pubmed, Elsevier, CDC (Central Desease Control), registro ENVIN-HELICS, registro EPINE, Medline, Excelencia Clinica, Embase. Prevención de las Bacteriemias Relacionadas con Catéter. Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Obispo Polanco de Teruel, 2005-2012 15 Mª Soledad Sebastián Hernando Universidad de Zaragoza. Escuela Universitaria de Enfermería de Teruel Conclusión Las infecciones nosocomiales son una complicación muy común en los hospitales. Aproximadamente una cuarta parte de estas infecciones ocurren en las unidades de cuidados intensivos (UCI), debido a que se trabaja con pacientes críticos en los que son necesarias técnicas invasivas, como la cateterización venosa central. La disminución de la BRC relacionada con la aplicación de medidas preventivas propuestas por la experiencia de Michigan y adaptadas por el proyecto de Bacterimia Zero del ministerio de Sanidad y Consumo, está claramente demostrada por la evidencia científica. La importancia que tiene el buen manejo en la inserción y cuidados posteriores del CVC en la prevención y disminución de las tasas de incidencia de BCVC es importante, y motivo suficiente para la buena formación de los profesionales. En conclusión, la revisión bibliográfica y los datos recogidos en este estudio indican que la implantación de medidas de prevención de las IN que impliquen a todo el personal de la unidad más una formación adecuada, es útil para conseguir una reducción de las tasas de BACVC en la UCI. La reducción en morbilidad y mortalidad para los pacientes, el número de días de ingreso y en los costes asociados a la asistencia sanitaria de este tipo de infecciones, son importantes. Prevención de las Bacteriemias Relacionadas con Catéter. Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Obispo Polanco de Teruel, 2005-2012 16 Mª Soledad Sebastián Hernando Universidad de Zaragoza. Escuela Universitaria de Enfermería de Teruel Anexos FIGURA 1. Distribución de las infecciones adquiridas en UCI Prevención de las Bacteriemias Relacionadas con Catéter. Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Obispo Polanco de Teruel, 2005-2012 17 Mª Soledad Sebastián Hernando Universidad de Zaragoza. Escuela Universitaria de Enfermería de Teruel ANEXO 1: evidencia científica del Center of Disease Control (CDC). Esta evidencia se clasifica en distintas categorías: CATEGORIA IA: recomendación firme para poner en práctica, y solidamente apoyada por estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos bien diseñados. CATERGORIA IB: seriamente recomendada para todos los hospitales y clasificada como efectiva por los expertos, basados en evidencias sugerentes y racionales, aunque todavía no esté disponible en estudios científicos definitivos. CATEGORIA II: recomendaciones que están sugeridas en estudios clínicos o epidemiológicos, con base teórica razonable, aplicables a algunos hospitales. CATEGORIA NO RESUELTA: procedimientos con insuficiente evidencia o sin un consenso sobre su eficacia. Prevención de las Bacteriemias Relacionadas con Catéter. Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Obispo Polanco de Teruel, 2005-2012 18 Mª Soledad Sebastián Hernando Universidad de Zaragoza. Escuela Universitaria de Enfermería de Teruel TABLA 1: Incidencia de BCVC en el H.O.P. Y en el registro ENVIN-HELICS. TASA DE INCIDENCIA= episodios x 1000/total días de procedimiento BCVC H.O.P. BCVC ENVINHELICS 2005 4,48 4,46 2006 5,41 5,05 2007 4,75 4,65 2008 3,64 3,05 2009 1,66 2,48 2010 0 2,93 2011 1,77 3,28 2012 1,32 2,79 Prevención de las Bacteriemias Relacionadas con Catéter. Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Obispo Polanco de Teruel, 2005-2012 19 Mª Soledad Sebastián Hernando Universidad de Zaragoza. Escuela Universitaria de Enfermería de Teruel FIGURA 2: Infecciones por mil días de pacientes con CVC en el H.O.P. (años 2005-2012) Prevención de las Bacteriemias Relacionadas con Catéter. Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Obispo Polanco de Teruel, 2005-2012 20 Mª Soledad Sebastián Hernando Universidad de Zaragoza. Escuela Universitaria de Enfermería de Teruel TABLA 2: Microorganismos más frecuentes en las BCVC del H.O.P (2005- 2012) 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Acinetobacter baumanii/ calcoaceticus 2 1 14 1 Pseudomona aeruginosa 3 2 6 1 1 2 3 Stenotrophomona maltophilia 2 Staphylococcus aereus 3 3 3 4 1 SARM 1 Staphylolococcus epidermidis 2 4 4 3 2 2 1 1 Escherichia Coli 1 3 3 3 2 2 1 Enterococcus faecalis/ faecium 4 4 3 1 3 1 1 Candida Albicans/ tropicalis 11 12 7 4 4 1 Cándida glabrata 4 1 0 1 1 Enterobacter aerogenes 2 1 Proteus mirabilis 2 1 1 3 Serratia spp 1 Klebsiella pneumoniae 2 2 Morganella morganii 1 Prevención de las Bacteriemias Relacionadas con Catéter. Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Obispo Polanco de Teruel, 2005-2012 21 Mª Soledad Sebastián Hernando Universidad de Zaragoza. Escuela Universitaria de Enfermería de Teruel ANEXO 2: Indicaciones del lavado y antisepsia de manos según el CDC.  Cuando las manos están visiblemente sucias o contaminadas con materia orgánica, o manchadas de sangre u otros fluidos corporales, lavarlas con agua y jabón o con agua y jabón antimicrobiano (IB).  Antes del contacto directo con los pacientes (IB).  Antes de ponerse los guantes estériles para insertar catéteres centrales intravasculares (IB).  Antes de insertar sondas vesicales, catéteres venosos periféricos y otros dispositivos invasivos que no requieren un procedimiento quirúrgico (IB).  Tras el contacto directo con piel intacta del paciente (por ejemplo cuando se toma el pulso, la presión arterial o se moviliza al paciente) (IB).  Tras el contacto con fluidos corporales o excreciones, membranas mucosas, piel no intacta y apósitos de herida (IA).  Al atender al paciente, cuando se pase de una zona contaminada a una limpia en un mismo acto asistencial de cuidados a un paciente (II).  Tras el contacto con objetos inanimados (incluido equipamiento médico en la proximidad del paciente) (II).  Después de quitarse los guantes (IB)  Las toallitas impregnadas de soluciones antimicrobianas pueden considerarse una alternativa al lavado de manos con agua y jabón. Sin embargo, al no ser tan efectivos para reducir el número de colonias en las manos del personal sanitario como la frotación con solución alcohólica o el lavado con agua y jabón antimicrobiano, no se pueden considerar sustitutos de los mismos (IB).  Lavarse las manos con agua y jabón si se sospecha o está confirmada la exposición a esporas (Clostridum difficile, Bacillus anthracis). Está recomendada la acción física del lavado y aclarado porque alcoholes, clorhexidina, yodóforos y otros antisépticos tienen escasa actividad frente a esporas bacterianas (IB). Prevención de las Bacteriemias Relacionadas con Catéter. Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Obispo Polanco de Teruel, 2005-2012 22 Mª Soledad Sebastián Hernando Universidad de Zaragoza. Escuela Universitaria de Enfermería de Teruel  No utilizar jabones antimicrobianos cuando se haya utilizado una preparación alcohólica (II) Prevención de las Bacteriemias Relacionadas con Catéter. Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Obispo Polanco de Teruel, 2005-2012 23 Mª Soledad Sebastián Hernando Universidad de Zaragoza. Escuela Universitaria de Enfermería de Teruel FIGURA 3: Comparación de las infecciones por mil días de pacientes con CVC en el H.O.P. y el Envin-Helics (años2005-2012) Prevención de las Bacteriemias Relacionadas con Catéter. Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Obispo Polanco de Teruel, 2005-2012 24 Mª Soledad Sebastián Hernando Universidad de Zaragoza. Escuela Universitaria de Enfermería de Teruel TABLA 3: Porcentaje de gérmenes causantes de BCVC en el registro ENVIN-HELICS (2007-2012) 2007 2008 2009 2010 2011 2012 BGN 33,91 27,58 25,31 34,92 35,6 36,52 Gram + 60,64 65,47 64,76 53,97 54,45 55,07 Hongos 5,45 9,15 8,93 9,84 9,16 8,12 Otros 0 1,22 0,99 1,27 0,79 0,29