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Trabajo Fin de Grado Adherencia al tratamiento en pacientes con hipertensión arterial adscritos al Centro de Salud Centro de Teruel. Estudio descriptivo transversal. Autor/es Lucía López Grasa Director/es Francisco Rodilla Calvelo Escuela Universitaria de Enfermería de Teruel 2013 Adherencia al tratamiento en pacientes con hipertensión arterial adscritos al Centro de Salud Centro de Teruel. Estudio descriptivo transversal. 2 Lucía López Grasa. EUE Teruel. RESUMEN Introducción: El control de la hipertensión arterial es fundamental teniendo en cuenta el riesgo cardiovascular que supone y su alta prevalencia y morbimortalidad. La adherencia al tratamiento tanto farmacológico como conductual es uno de los aspectos sobre los que hay que actuar. Objetivo: Valorar la situación actual, las áreas que presentan más carencias y el sistema informático de recogida de datos. Metodología: Se trata de un estudio descriptivo transversal. La población diana la constituyen 1693 pacientes adscritos al CS Centro de Teruel con hipertensión arterial. Se asumió una muestra significativa de 181 pacientes elegidos de forma aleatoria. Se mide fundamentalmente la adherencia al tratamiento farmacológico, ejercicio físico, dieta y abandono de hábitos tóxicos. Resultados: La edad media de la muestra es de 74,8 años y un 53% de ésta eran varones. La tasa de control de la enfermedad se sitúa en el 43,6% de los pacientes. El 86% de los sujetos afirmó tomar adecuadamente la medicación, un 80,51% afirmó tomar una dieta adecuada (mayor adherencia en mujeres) y e 60,38% de los pacientes afirmaba realizar suficiente ejercicio físico (más adherencia en varones). Un 6,62% de los pacientes fumaba y un 10,52% afirmaba beber alcohol. Conclusión: Las tasas de incumplimiento son por lo general inferiores a lo que estima la bibliografía existente pero no se pueden extraer conclusiones válidas ya que el sistema de registro es deficiente tanto en cantidad como en calidad. Palabras clave: Hipertensión, adherencia, cumplimiento. Adherencia al tratamiento en pacientes con hipertensión arterial adscritos al Centro de Salud Centro de Teruel. Estudio descriptivo transversal. 3 Lucía López Grasa. EUE Teruel. ABSTRACT Introduction: Control of hypertension is essential considering the high cardiovascular risk and its high prevalence and morbidity. Adherence to pharmacological and behavioral treatment is one of the issues on which we must act. Objective: To assess the current situation, the most deprived areas and the computer system of data collection. Methodology: This is a cross-sectional descriptive study. 1693 hypertensive patients are the target population. All of them are assigned to CS Teruel Center. It took a significant sample of 181 randomly selected patients. It measures adherence to exercise, proper diet, drug treatment and snuff and alcohol consumption. Results: The average age was 74.8 years and 53% of which were male. The 43.6% of the patients had the disease controled. 86% of the sample said take properly their medications, another 80.51% said taking a proper diet (greater adherence in women) and 60.38% of patients said getting enough physical exercise (greater adherence in men). A 6.62% of patients smoking and 10.52% reported drinking alcohol Conclusion: The default rates are usually lower than what the literature estimate but no valid conclusions can be drawn because the registration system is deficient both in quantity and in quality. Key words: Hypertension, adherence, compliance. Adherencia al tratamiento en pacientes con hipertensión arterial adscritos al Centro de Salud Centro de Teruel. Estudio descriptivo transversal. 4 Lucía López Grasa. EUE Teruel. INTRODUCCIÓN La hipertensión arterial es un poderoso factor de riesgo cardiovascular, neurológico y renal muy prevalente en nuestro medio y con una alta morbimortalidad1. En la población general adulta de España la prevalencia de hipertensión arterial (PA ≥ 140/90)2 (Tabla 1) es de aproximadamente un 35%, llegando al 40% en edades medias y más del 60% en los mayores de 60 años3. Además, se estima que en nuestro país el 42% de las muertes por enfermedad coronaria, el 46,4% de la mortalidad cerebrovascular y el 25,5% de las muertes totales están relacionadas con la hipertensión arterial4. Un aumento del control de esta enfermedad proporciona un incremento de la calidad de vida y una disminución de los costes sanitarios y sociales, directos e indirectos. Distintos estudios han estimado tasas de control estricto (PA <140/90) entre el 13% y el 46,3% en la última década1,3,5, lo que pone de manifiesto la necesidad de abarcar las distintas posibilidades para optimizar su control. La adherencia al tratamiento o el adecuado cumplimiento del mismo es una de las medidas que se proponen5 La adherencia al tratamiento farmacológico, constituye un factor de riesgo a menudo no reconocido. La Organización Mundial de la Salud (OMS) la define como el cumplimiento del mismo; es decir, tomar la medicación de acuerdo con la dosificación del programa prescrito; y la persistencia, tomar la medicación a lo largo del tiempo. Entre uno y dos tercios de los ingresos hospitalarios relacionados con la medicación se atribuyen a falta de adherencia6,7. Diferentes metanálisis, que definen como no cumplidor al paciente que toma por debajo del 80% o por encima del 110% la medicación pautada, estipulan un incumplimiento que varía entre el 7,1 y el 66,2%8,9. Alguno de los factores que favorecen el incumplimiento son el carácter asintomático de la enfermedad, la politerapia, los efectos secundarios o la desconfianza en el profesional sanitario10. Adherencia al tratamiento en pacientes con hipertensión arterial adscritos al Centro de Salud Centro de Teruel. Estudio descriptivo transversal. 5 Lucía López Grasa. EUE Teruel. Sin embargo, el tratamiento farmacológico cobra sentido cuando va acompañado de modificaciones en el estilo de vida (MEV) (Tabla 2). Estas medidas no farmacológicas han de ser instauradas en todos los hipertensos o individuos con PA normal-alta11. Su acción conjunta tiene un efecto sinérgico en la reducción de las cifras de PA. Además, son de gran interés en la prevención de dislipemias, diabetes mellitus II, hipertrofia del ventrículo izquierdo, disminución de la necesidad de fármacos antihipertensivos y en general en la prevención de enfermedad cardiovascular12. Se estima que la adherencia a este tratamiento conductual varía entre el 5 y el 30%8. El bajo cumplimiento tanto farmacológico como conductual y las características epidemiológicas de la enfermedad justifican la realización de estudios que valoren la situación actual y pongan de manifiesto la necesidad de introducir nuevas formas de trabajo dirigidas a un mayor aporte de información y una educación más personalizada. El personal de enfermería, en especial en atención primaria, tiene un papel fundamental para el correcto cumplimiento de los objetivos. Adherencia al tratamiento en pacientes con hipertensión arterial adscritos al Centro de Salud Centro de Teruel. Estudio descriptivo transversal. 6 Lucía López Grasa. EUE Teruel. OBJETIVOS Objetivo general:  Conocer el grado de cumplimiento terapéutico de los pacientes con HTA que acuden al Centro de Salud en Teruel. Objetivos específicos:  Identificar las áreas del tratamiento que presentan mayores carencias y establecer prioridades de actuación.  Valorar el sistema de recogida de datos del que se dispone en el servicio de Atención Primaria en Aragón Adherencia al tratamiento en pacientes con hipertensión arterial adscritos al Centro de Salud Centro de Teruel. Estudio descriptivo transversal. 7 Lucía López Grasa. EUE Teruel. METODOLOGÍA Se trata de un estudio descriptivo transversal sobre los pacientes con hipertensión arterial adscritos al Centro de Salud Centro de Teruel. POBLACIÓN DIANA Factores de inclusión:  Estar adscrito al Centro de Salud Centro  Tener abierto un episodio de Hipertensión arterial en el programa informático OMI-AP  Haber acudido a la consulta entre el 15/10/2012 y el 18/01/2013 (tres meses) La población diana es de 1693 pacientes. Tras aplicar la fórmula para el cálculo del tamaño muestral con un nivel de confianza del 95% y un margen de error del 5% se acepta una muestra significativa de 181 pacientes. Se escoge a 1 de cada 3 pacientes listados y ordenados aleatoriamente. Los datos se extraen del programa utilizado para el registro de la actividad en Atención Primaria (OMI-AP). Se recoge el último valor registrado de cada variable. La adherencia es medida conforme a las variables: adecuada alimentación, realización de ejercicio físico, consumo de tabaco y alcohol y toma adecuada del tratamiento farmacológico, todas ellas contestadas con dos valores (1:SI, 2:NO). Por otra parte se estudian las variables sexo, edad, IMC, cifras de tensión arterial sistólica y diastólica, familia de fármacos que se consumen, efectos secundarios a los mismos, estado civil, existencia de revisión del Adherencia al tratamiento en pacientes con hipertensión arterial adscritos al Centro de Salud Centro de Teruel. Estudio descriptivo transversal. 8 Lucía López Grasa. EUE Teruel. plan terapéutico en el último año y existencia de otros factores de riesgo cardiovascular (dislipemia y Diabetes Mellitus tipo II) Los datos personales obtenidos, el seguimiento y los resultados son objeto de estudio de investigación y son manipulados bajo las más estrictas garantías de confidencialidad según la ley vigente (Ley 15/1999). No se incluirá en ningún caso, dato alguno que permitiese identificar a algún sujeto de modo individualizado. La información se ha obtenido de las bases de datos bibliográficas PubMed y Cochrane fundamentalmente y de publicaciones de diversas revistas científicas. Adherencia al tratamiento en pacientes con hipertensión arterial adscritos al Centro de Salud Centro de Teruel. Estudio descriptivo transversal. 9 Lucía López Grasa. EUE Teruel. RESULTADOS De los 181 pacientes incluidos en el estudio, un 53% eran varones y un 47% mujeres con una edad media de 74,8 años. (Gráfico 1) El 32,1% de la muestra padecía Diabetes Mellitus tipo II y un 0,6% diabetes Mellitus tipo I. A su vez, un 42,2% padecían dislipemia. El IMC medio es de 29,47 kg/m2. En cuanto a hábitos tóxicos, un 6,62% de los pacientes fumaba y un 10,52% afirmaba beber alcohol. El 43,6% de los pacientes tenía las cifras de presión arterial controladas (Gráfico 2). TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO El 86% de los pacientes afirmó tomar adecuadamente el tratamiento farmacológico frente a un 1,7% que expresaba no cumplirlo. En un 12,3% de los casos no existía registro para esta variable. Incumplidores:  El 33,3% tenía la PA controlada (PA<140/90) frente al 66,6% que poseía valores de PA correspondientes a HTA grado I según la clasificación de la SEH-LELHA.  El 33% tenía prescrito un tratamiento con fármacos de la familia ARA-II, un 33,3% tomaba fármacos de la familia IECAS y un 33,3% tomaba una combinación de beta-bloqueantes y diuréticos. Adherencia al tratamiento en pacientes con hipertensión arterial adscritos al Centro de Salud Centro de Teruel. Estudio descriptivo transversal. 16 Lucía López Grasa. EUE Teruel. controlada en el grupo de consumidores de 72,2%, la cual, reafirma la importancia de este factor. Se estima que la moderación en el consumo de alcohol reduce la PAS entre 2 y 4 mmHg11. El tabaquismo posee más relevancia como factor de riesgo cardiovascular que por su efecto presor, el cual ha sido incluso cuestionado y descrito como algo pasajero y reversible25. El 66,7% de los pacientes fumadores no tienen controladas sus cifras de PA, dato que no posee significación estadística. Aún así, el abandono del tabaco posee una recomendación científica de grado A26. Esto es importante teniendo en cuenta que la prevalencia de tabaquismo en España se sitúa en alrededor del 36% de la población27. Se han obtenido datos de prevalencia entre los pacientes con hipertensión de 6,6%, mayor en varones. La mayor prevalencia en varones se da en otros estudios28, sin embargo los datos del presente estudio estipulan una relación de 1:5 aproximadamente en la distribución por sexos. Este dato podría explicarse teniendo en cuenta la edad media de las mujeres ya que existe un incremento progresivo de la prevalencia del hábito entre éstas, especialmente jóvenes29 (entre 18 y 25 años). REVISIÓN DEL PLAN TERAPEÚTICO El hecho de que tan solo el 25,4% de los pacientes tengan revisado su plan terapéutico en el último año sugiere una carencia, ya sea de registro, de tiempo disponible o de falta de compromiso por parte del profesional sanitario. Las altas tasas de cumplimiento obtenidas no se asocian a un control de la enfermedad, ya que tan solo el 43,6 % de los pacientes posee un control sobe las cifras de PA. En el estudio THOMS30, las modificaciones en el estilo de vida disminuyeron la PA de 141/91 a 132/82 mmHg de promedio en los 234 pacientes después de un año. Estudios recientes sugieren que existe una Adherencia al tratamiento en pacientes con hipertensión arterial adscritos al Centro de Salud Centro de Teruel. Estudio descriptivo transversal. 17 Lucía López Grasa. EUE Teruel. gran diferencia entre las recomendaciones para cambios en los estilos de vida y los consejos proporcionados por los profesionales sanitarios en la práctica clínica habitual31. Se acepta que se han de conceder una media de 10 minutos por paciente para ser informado de la importancia de las medidas no farmacológicas32. Adherencia al tratamiento en pacientes con hipertensión arterial adscritos al Centro de Salud Centro de Teruel. Estudio descriptivo transversal. 18 Lucía López Grasa. EUE Teruel. CONCLUSIÓN Las ya nombradas carencias en el registro dificultan una valoración transcendental de la situación actual en cuanto a cumplimiento terapéutico. Los datos obtenidos, aún siendo inferiores en cuanto a incumplimiento en comparación con la bibliografía existente no reflejan necesariamente buena praxis. Establecer objetivos realistas, fomentar la confianza y la autoestima del paciente, mejorar la interacción enfermero/paciente y en general la educación para la salud es papel fundamental del profesional de enfermería. Una de las medidas que se propone es una educación continuada del personal sanitario que conlleve a una mayor concienciación. El cumplimiento terapéutico es un obstáculo que se puede superar con las herramientas adecuadas, las cuales resultan accesibles. Adherencia al tratamiento en pacientes con hipertensión arterial adscritos al Centro de Salud Centro de Teruel. Estudio descriptivo transversal. 19 Lucía López Grasa. EUE Teruel. ANEXO Nº 1.INTRODUCCIÓN Tabla 1. Clasificación de la hipertensión arterial según la SEH-LELHA: Sociedad Española de Hipertensión- Liga Española para la Lucha de la Hipertensión Arterial. Óptima PAS <120 y PAD <80 mmHg Normal PAS:120-129 y/o PAD:84-84 mmHg Normal-alta PAS:130-139 y/o PAD 85-89 mmHg HTA grado 1 PAS: 140-159 y/o PAD 90-99 mmHg HTA grado 2 PAS:160-179 y/o PAD: 100-109 mmHg HTA grado 3 PAS ≥180 y/o PAD ≥110 mmHg Adherencia al tratamiento en pacientes con hipertensión arterial adscritos al Centro de Salud Centro de Teruel. Estudio descriptivo transversal. 20 Lucía López Grasa. EUE Teruel. Tabla 2. Cambios en el estilo de vida que reduCen la PA y el riesgo de enfermedad cardiovascular Adherencia al tratamiento en pacientes con hipertensión arterial adscritos al Centro de Salud Centro de Teruel. Estudio descriptivo transversal. 21 Lucía López Grasa. EUE Teruel. ANEXO Nº 2. RESULTADOS Gráfico 1. Distribución de la edad por sexos Adherencia al tratamiento en pacientes con hipertensión arterial adscritos al Centro de Salud Centro de Teruel. Estudio descriptivo transversal. 22 Lucía López Grasa. EUE Teruel. Gráfico 2. Tabla_ Distribución de los pacientes según la clasificación de la SEH-LELHA (% de pacientes) 8,3 14,9 20,4 38,7 12,2 2,8 2,8 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 PA ÓPTIMA PA NORMAL PA NORMAL-ALTA HTA GRADO I HTA GRADO II HTA GRADO III PA NO REGISTRADA Adherencia al tratamiento en pacientes con hipertensión arterial adscritos al Centro de Salud Centro de Teruel. Estudio descriptivo transversal. 23 Lucía López Grasa. EUE Teruel. Gráfico 3. Cumplimiento farmacológico distribuido por sexos. 84,5 85 85,5 86 86,5 87 VARON MUJER % CUMPLIDORES Adherencia al tratamiento en pacientes con hipertensión arterial adscritos al Centro de Salud Centro de Teruel. Estudio descriptivo transversal. 24 Lucía López Grasa. EUE Teruel. Gráfico 4. Familias de fármacos consumidas CONSUMO DE FÁRMACOS 010 20 30 40 50 60 β-bloqueantes α-bloqueantes Inhibidores del Calcio Diuréticos Iecas ARA-II % PACIENTES Adherencia al tratamiento en pacientes con hipertensión arterial adscritos al Centro de Salud Centro de Teruel. Estudio descriptivo transversal. 25 Lucía López Grasa. EUE Teruel. Gráfico 5. Respuestas a la pregunta “¿Realiza usted suficiente ejercicio físico?” (% por sexo) VARON 54% 30% 16% SI NO NO REGISTRADO MUJER 48% 38% 14% SI NO NO REGISTRADO Adherencia al tratamiento en pacientes con hipertensión arterial adscritos al Centro de Salud Centro de Teruel. Estudio descriptivo transversal. 32 Lucía López Grasa. EUE Teruel. Gráfico 12. Distribución del hábito tabáquico en rangos de edad. 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0-44 45-54 55-64 65-74 >75 FUMADOR SEVERO FUMADOR MODERADO FUMADOR LEVE NO FUMADOR Adherencia al tratamiento en pacientes con hipertensión arterial adscritos al Centro de Salud Centro de Teruel. Estudio descriptivo transversal. 33 Lucía López Grasa. EUE Teruel. Tabla 3. IMC dependiendo d la realiación de ejercicio físico y seguimiento de una dieta adecuada DIET A N Media IMC SI 116 28,96 NO 30 32,12 EJERCIC O N Media IMC SI 89 28,90 NO 57 30,70 Adherencia al tratamiento en pacientes con hipertensión arterial adscritos al Centro de Salud Centro de Teruel. Estudio descriptivo transversal. 34 Lucía López Grasa. EUE Teruel. Tabla 4. PAD Y PAS dependiendo del consumo de alcohol. PAS MEDIA PAD MEDIA PACIENTES QUE CONSUMEN ALCOHOL 151,06 79,28 PACIENTES QUE NO CONSUMEN ALCOHOL 136,61 75,22 Adherencia al tratamiento en pacientes con hipertensión arterial adscritos al Centro de Salud Centro de Teruel. Estudio descriptivo transversal. 35 Lucía López Grasa. EUE Teruel. ANEXO Nº 3. DISCUSIÓN Tabla 5. Datos no registrados (%) dependiendo de las variables estudiadas. DATOS NO REGISTRADOS(%) EJERCICIO FÍSICO 14,9% DIETA 14,9% CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 12,3% REVISIÓN DEL PLAN TERAPÉUTICO 41,9% CONSUMO DE ALCOHOL 5,5% CONSUMO DE TABACO 5,5% CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL 2,76% Adherencia al tratamiento en pacientes con hipertensión arterial adscritos al Centro de Salud Centro de Teruel. Estudio descriptivo transversal. 36 Lucía López Grasa. EUE Teruel. BIBLIOGRAFÍA 1. Llisterri Caro JL, Rodríguez Roca GC, Alonso Moreno FJ, Prieto Díaz MA, Banegas Banegas JR, Gonzalez-Segura Alsina D et al. Control de la presión arterial en la población hipertensa española asistida en Atención Primaria. Estudio PRESCAP 2010. Med Clin (Barc). 2012;139:653-61 2. Sociedad Española de Hipertensión/Liga Española para la Lucha contra la hipertensión arterial. SEL-LELHA. Guía de diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en España 2005. Hipertensión. 2005;22 (Supl 2):1–84. 3. Banegas Banegas JR. Epidemiología de la hipertensión arterial en España. 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