Repositorio Institucional de Documentos

1 Trabajo Fin de Grado TRATAMIENTO DEL MIEMBRO SUPERIOR PARÉTICO MEDIANTE CONCEPTO BOBATH Autora Sara Domínguez Sabaté Tutora Maria Pilar Domínguez Oliván Facultad de Ciencias de la Salud Universidad de Zaragoza Año 2012-2013 2 ÍNDICE Resumen………………………………………….………..………………………..………………………..3 Introducción…………………………………….………..………………………..………………………..4 Objetivo……………………………………………...………..………………………..…………………..12 Metodología………………………………………….………..………………………..………….….…..13 Discusión……………………………………………………………………………………………………….36 Conclusiones…………………………….………..………………………...………..……………………37 Bibliografía…………………………………….……………………………….……………………….…….38 Anexos......................................... …………....................................40 3 RESUMEN El objetivo de este trabajo es valorar la modificación del tono y funcionalidad en una paciente con un miembro superior parético. Metodología. Estudio de tipo intra–sujeto analizando el comportamiento de la variable dependiente (actividad del lado hemiparésico) mediante la intervención en la variable independiente (tipo de tratamiento: Concepto Bobath). Se han utilizado cuatro escalas; sensibilidad perteneciente a la batería de escalas Bobath, Índice de Barthel, Tinetti y Escala de Ashworth modificada. La valoración ser realizó al inicio, a mitad de tratamiento y al finalizarlo. Además la Escala de Ashworth una vez por semana. El tratamiento ha tenido una duración de cuatro meses, con una frecuencia de tres veces por semana y cuarenta minutos cada sesión. Conclusión. Desde punto de vista global, se evidencia una mejoría de la función de miembro superior parético, incrementando la realización en cantidad y calidad de las actividades de la vida diaria, el paciente gana confianza y es más independiente. 4 INTRODUCCIÓN 1. Hemiparesia: Se refiere a la disminución de la fuerza motora o parálisis parcial que afecta un brazo y una pierna del mismo lado del cuerpo. Cuando se afecta el rostro y la cabeza la debilidad motora puede o no ser fácilmente evidente. La incidencia global de ictus en España no se conoce con precisión, y se estima que puede oscilar entre 120-350 casos por 100.000 habitantes/año(1), según las extrapolaciones de los estudios mencionados. Las tasas se multiplican por 10 en la población mayor de 75 años de edad. Además, entre un 5 y un 11% de la población mayor de 65 años refiere antecedentes clínicos de ictus. 2. Revisión anatomo-fisiológica: Movimiento voluntario. El movimiento voluntario es iniciado por una persona para alcanzar un objetivo. En el caso de la extremidad superior es el alcance y la prensión.(2) Para ello, los sistemas descendentes están dirigidos por la información recibida de los receptores sensitivos, órganos de los sentidos y por la información aferente que está almacenada en la memoria. Por lo tanto, existe una estrecha relación entre sensaciones y movimientos. Este movimiento depende de los conocimientos del lugar que ocupa el cuerpo en el espacio, de dónde pretende dirigirse el segmento corporal en cuestión y de la selección de un plan para conseguirlo. Una vez que se ha seleccionado un plan, debe conservarse en la memoria hasta el momento adecuado. Finalmente, deben darse instrucciones para poner en funcionamiento el plan (3). Las emociones pasadas y presentes también pueden influir en la activación de una determinada contracción a través del sistema límbico. 5 Planificación del moviendo voluntario. Corteza cerebral: Aunque las áreas corticales 4 y 6 se denominan corteza motora, en el control del movimiento voluntario participa casi toda la neocorteza. El área 4 es el área motora. La 6 cuenta con una región premotora y otra motora suplementaria. Estas dos áreas llevan a cabo funciones similares pero sobre grupos de músculos distintos. El área motora suplementaria tiene axones que inervan unidades motoras distales, mientras que el área premotora inerva unidades motoras proximales. El área 6 está especializada en el movimiento voluntario habilidoso, sobre todo de la musculatura distal (4) (Fig. 1). Figura 1. Áreas de la neocorteza íntimamente relacionadas con la planificación e instrucción del movimiento voluntario (4). 6 Ganglios basales: Los ganglios basales son fundamentales en el inicio de los movimientos voluntarios y en el control de los ajustes posturales asociados de los mismos (5). El circulo motor: corteza – estriado – globo pálido – núcleo lateral ventral - corteza motora suplementaria, funciona facilitando el inicio de los movimientos voluntarios Cerebelo: No es suficiente con ordenar a los músculos que se contraigan. El cerebelo es responsable de las secuencias (espaciales y temporales) detalladas de contracciones musculares. Tractos del Sistema Nervioso Central con influencia en las actividades manuales. El cerebro se comunica con las neuronas motoras de la médula espinal a partir de dos vías principales: -Una situada en la columna lateral de la médula espinal, que participa en el movimiento voluntario de la musculatura distal y se encuentra bajo control cortical directo (4). -La via ventromedial, situada en la parte ventromedial de la médula, participa en el control de la posición y la locomoción y tiene el control del tronco cerebral. 7 Dichas vías están constituidas por los sistemas expuestos en la figura 2: SISTEMA FUNCIÓN Vía lateral Corticoespinal Rubroespinal Control de movimientos voluntarios de la musculatura distal Vía ventromedial Reticuloespinal Vestibuloespinal Tectoespinal Control de músculos posturales Figura 2.Vías y sistemas del Sistema Nervioso Central (SNC). Sistema córtico-espinal: Es el sistema más importante de la vía lateral (106 axones). Se decusa a nivel de la unión entre el bulbo raquídeo y la médula espinal. Los axones se reúnen en la columna lateral de la médula espinal y forman el tracto corticoespinal lateral. El sistema córtico – espinal es la vía que dota de velocidad y agilidad a los movimientos voluntarios y, por ello, se utiliza para llevar a cabo movimientos hábiles rápidos (5). Entre otras funciones, regula los movimientos selectivos, sobre todo de los dedos de la mano. Las neuronas corticoespinales que influyen en la extremidad superior se localizan en las partes más dorsales de la circunvolución precentral, donde están representados los movimientos de la extremidad superior contralateral (4). Es un sistema voluntario y por tanto requiere consciencia. 8 Sistema córtico-reticular-espinal: El sistema retículoespinal medial aumenta los reflejos antigravedad de la medula espinal. La actividad de esta vía, facilitando la actividad de los extensores de la extremidad inferior y la de los flexores de la extremidad superior, contribuye a mantener la postura en bipedestación, frente a los efectos de la gravedad (4). Es un sistema automático. Para conseguir movimiento del miembro superior hacia un objetivo es importante asegurar la extensión y elegir cuidadosamente la postura de la extremidad superior menos afecta, de lo contrario el paciente tenderá a elaborar estrategias por medio de la fijación hacia el lado afecto. Así mismo, estimular la estabilidad de la muñeca supone una activación del sistema reticular y puede mejorar las condiciones del tronco y de la marcha (6). Sistema córtico-rubro-espinal: Su función principal es la de flexión y estabilidad, fundamentalmente de extremidades superiores, también de tronco (sistema escapular). Es un sistema automático. Sistema vestíbulo-espinal: El oído interno y el cerebelo, por medio de este tracto, facilitan la actividad de los músculos extensores e inhiben la de los músculos flexores asociados con el mantenimiento del equilibrio (4). Actúa, entre otros, el control de (7): - El arco de la mano (su hueco funcional). - La extensión selectiva de la columna vertebral. 9 Control espinal del movimiento · Neuronas motoras inferiores: Las neuronas motoras inferiores ordenan directamente la contracción muscular una vez que las neuronas motoras superiores han efectuado las aferencias a la médula espinal desde niveles superiores. - Neuronas motoras Alfa: inervan las fibras extrafusales del músculo, gradúan el grado de contracción muscular por medio de tres mecanismos (4): · Uno, a partir de la tasa de descarga de las unidades motoras, que aumenta la tensión en las fibras musculares. · Un segundo mecanismo es el reclutamiento de las unidades motoras sinérgicas adicionales, que está en función del número de fibras musculares existentes en cada unidad motora (ello determina que los músculos con un elevado número de unidades motoras, por ejemplo los de los dedos de la mano, puedan ser controlados de manera más precisa por el SNC). · Un tercer mecanismo, propuesto por primera vez por Henneman a mediados del siglo pasado, y conocido como principio del tamaño, o principio del reclutamiento de Henneman, afirma que las unidades motoras son reclutadas en función de su tamaño, desde las más pequeñas ( inervadas por pequeñas neuronas motoras alfa) hacia las más grandes inervadas(6) por las neuronas motoras alfa de mayor tamaño), por ello es posible un control más preciso o selectivo de la contracción cuando los músculos están bajo cargas ligeras que más intensas. De este principio se concluye además que hay que conseguir estabilidad antes de solicitar un movimiento. - Neuronas motoras Gamma: desempeñan una función importante en el tono muscular. Inervan a las fibras situadas en el interior del huso neuromuscular (Fig. 3). 16 - Carmen refiere que su mano izquierda le pesa mucho, y que siente un “cordón” que corresponde al extensor largo de los dedos del pie y a la parte anterior del tobillo. - Cuando está sentada, es en la posición erguida en la que se mantiene la mayor parte del tiempo. Su Punto Clave Central ( espacio a nivel D7 y D8, punto principal para la movilidad y el equilibrio) (sentada, tumbada o de pie) se encuentra ligeramente adelantado, el pélvico (del lado izquierdo) en retroversión. -Paso de sentada a de pie : no avanza el Punto Clave Central hacia adelante ni realiza anteversión pélvica selectiva, sino que tiende a cargar mucho más con el lado “sano”, levantándose muy deprisa, gracias al apoyo sobre la pierna derecha y a la propulsión conseguida mediante la abducción, flexión y rotación interna del brazo derecho. Además, gira la cabeza hacia la derecha. -Deambulación: la secuencia de marcha es bastante buena, sin embargo la paciente dice que tiene poco equilibrio, mucho menos hacia el lado “sano”. En la fase de despegue de la pierna izquierda, realiza ligera abducción de cadera (por el hipotono del glúteo), extensión de rodilla, y la fase de apoyo se realiza con el apoyo del pie con todo su borde externo y una ligera hiperextensión de rodilla. El hombro derecho se mantiene en todas las fases de la marcha elevado. Ampliación de la base de sustentación con longitud del paso corta. -La sensibilidad superficial está conservada (salvo en el lado izquierdo del labio superior). Ayudas técnicas: lleva un bastón, que ella decidió comprar, porque se encuentra más segura, agarrado con la mano derecha. Para limitar la tendencia de los dedos del pie en garra, lleva una órtesis interdigital de gomaespuma. 17 Evaluación fisioterápica: Al principio y al finalizar el tratamiento se ha evaluado la funcionalidad y estructura corporal de la paciente con las escalas extraídas de la Batería Bobath incluyendo: función y estructura corporal, Índice de Barthel, Tinetti y Ashworth modificada. Función y estructura corporal (Fig. 8 y 9) Figura 8. Resultados de la escala función y estructura corporal antes del tratamiento 18 A nivel global al principio del tratamiento, se observa una hipersensibilidad e hipertonía de los flexores de los dedos pie y mano del lado izquierdo, hipotonía sobre todo del glúteo del lado izquierdo y una actividad compensatoria de los músculos esternocleidomastoideo, angular del omoplato y trapecio del lado derecho así como la musculatura adductora y tensor de la fascia lata a nivel de miembro inferior derecho. Figura 9. Resultados de la escala función y estructura corporal después del tratamiento. 19 Al finalizar el tratamiento se observa una mejoría tono de los flexores dedos pie y mano izquierda así como glúteo, la actividad compensatoria ha desaparecido casi completamente. Activación tono de multífidos y abdominales. Índice de Barthel, Tinetti y Ashworth modificada (Figura 10). Instrumento medición Fecha Primer día tratamiento Fecha Último día tratamiento Ashworth 21/11/2012 3 23/03/2013 1+ Tinetti 21/11/2012 10 23/03/2013 10 Barthel 21/11/2012 85 23/03/2013 95 adaptaciones Figura 10. Resultados de las escalas antes y después del tratamiento. -Escala de Ashworth: evalúa la espasticidad en diferentes articulaciones según se encuentre en miembros superiores o en inferiores. Se evaluó la espasticidad del miembro superior parético al principio del tratamiento dando una hipertonía intensa y al final del tratamiento dando una hipertonía leve. -Índice de Tinetti: detecta problemas de equilibrio y movilidad en los mayores y para determinar el riesgo de caídas. Al principio y al finalizar el tratamiento el valor no varía. -Índice de Barthel: asigna a cada paciente una puntuación en función de su grado de dependencia para realizar las actividades de la vida diaria básicas. Al principio del tratamiento la paciente obtenía un grado dependiente leve y al finalizar el tratamiento un grado de independiente con adaptaciones. 20 Plan de tratamiento: El hipertono en el pie (problema primario, que la paciente además refiere como lo más molesto) es responsable del hipotono de la cadera (problema secundario) y todo ello determina los problemas de equilibrio de Carmen. Secundariamente se ha establecido el hipertono de la mano y cintura escapular que dificultan la funcionalidad de la mano. Además, debido al desequilibrio muscular se observa déficit en el equilibrio (compensaciones). El guión del tratamiento que se ha seguido con la paciente ha sido el siguiente: -Desensibilización del pie y normalización de su tono. -Alineación de la cadera, relajando además fascia lata y adductores. -Activación de multífidos y abdominales. -Solicitación de movimientos selectivos a nivel de pelvis en decúbito supino y sedestación. -Alineación de la articulación glenohumeral y muñeca. -Trabajo del ritmo escápulo-humeral, insistiendo en la disminución del tono el trapecio y su aumento en deltoides. -Disminución del tono en la mano. -Solicitación de actividad funcional de la extremidad superior sentada y de pie. -Búsqueda de las reacciones de enderezamiento y equilibrio sentada y en bipedestación. El tratamiento ha tenido una duración de cuatro meses, con una frecuencia de 3 veces por semana y una duración de la sesión de cuarenta minutos. Materiales empleados: camilla, banqueta, rulo, almohadas. 21 Para alcanzar el objetivo se ha desarrollado una secuencia de tratamiento analizando el comportamiento del tono del lado hemiparésico ante la utilización de reacciones de equilibrio, disociación de cinturas, reacciones de apoyo y enderezamiento derivadas del concepto Bobath. Preparación del pie. Estiramiento de interóseos (Fig.11) Figura 11. Preparación del pie. 22 Realineación de la cadera en posición sentada (Fig.12). Figura 12. Realineación cadera en sedente. Realineación de la cadera en posición tumbada. Maniobra para relajación de adductores (Fig.13) Figura 13. Realineación cadera en decúbito supino. 23 Retroversión pélvica. Estímulo en abdominales inferiores y glúteos, en el sentido de su contracción (Fig.14) Figura 14. Retroversión pélvica. Actividad voluntaria de las extremidades inferiores. Carmen me empuja o mantiene mi peso, hay un aumento del tono en cuádriceps (Fig.15) Figura 15. Actividad voluntaria miembros inferiores. 24 Tratamiento de la mano en decúbito. Estiramiento de lumbricales e interóeos (Fig.16) Figura 16. Tratamiento de la mano. Activación de multífidos para el movimiento selectivo de la pelvis (Fig.17) Figura 17. Activación multífidos. 25 Reacción de apoyo y enderezamiento. Con mi mano izquierda le doy sensación de apoyo en esa extremidad y de buena alineación (Fig.18) Figura 18. Reacción de apoyo y enderezamiento. Secuencia de paso de de pie a sentada. Estimulación del movimiento selectivo en pelvis (anteversión) y cadera ( ligera rotación interna y flexión) (Fig.19) Figura 19. Secuencia de paso de pie a sentada. 32 El pie elevado es el derecho, para trabajar un mayor reparto de carga en el izquierdo. Con mi rodilla trato de evitar la hiperextensión de la suya (Fig. 26). Figura 26. Pie elevado para trabajar reparto de carga. Guío en la pinza de la mano izquierda para sujetar la ropa y plegarla (Fig. 27). Figura 27. Guiar en la pinza. 33 Carmen al final del tratamiento, posición sentada (Fig. 28). Figura 28. Resultado en sedente. Carmen al final del tratamiento, posición bípeda (Fig. 29). Figura 29. Resultado en bipedestación. 34 RESULTADOS Después de los cuatro meses de tratamiento se revisan objetivos para valorar si han sido conseguidos y cuales de ellos quedan por conseguir. Resultados conseguidos: - Ligera normalización del tono. - Mejora alineación cadera. - Activación multífidos y abdominales. - Mejora movimientos selectivos de la pelvis. - Mejorar alineación de la articulación glenohumeral y muñeca. - Disminución tono del músculo trapecio y de la mano. - Aumento del tono del músculo deltoides. - Aumento de la actividad funcional. - Reacciones de enderezamiento tanto en postura sedente como bipedestación. Resultados a trabajar: - Seguir incidiendo en el tratamiento de los dedos en garra para mejorar la funcionalidad de la mano. - Mejorar equilibrio a través de la marcha. - Conseguir la extensión selectiva de rodilla. - Mejorar la secuenciación espacial y temporal de la marcha (ampliar la longitud del paso, cierto balanceo automático de los brazos, etc). 35 En la escala de función y estructura corporal al finalizar el tratamiento se observa una mejoría tono de los flexores dedos del pie y de la mano izquierda así como glúteo y la actividad compensatoria ha desaparecido casi completamente, también una activación del tono de multífidos y abdominales. En la escala de Ashworth, se evaluó la espasticidad del miembro superior parético al principio del tratamiento dando una hipertonía intensa y al final del tratamiento dando una hipertonía leve. En el Índice de Tinetti, al principio y al finalizar el tratamiento el valor no varia. En el Índice de Barthel, al principio del tratamiento la paciente obtenía un grado dependiente leve y al finalizar el tratamiento un grado de independiente con adaptaciones. La hipersensibilidad pie y mano paréticas no varia al final del tratamiento, Se ha llegado a disminuir las compensaciones con el lado parético y a mejorar la inervación reciproca entre hemicuerpos mejorando así los movimientos selectivos de pelvis. El hipertono de la mano y hombro paréticos se ha disminuido pero la paciente continua teniendo los dedos en garra. 36 DISCUSIÓN Mediante el tratamiento con el concepto Bobath se ha conseguido una normalización del tono del miembro superior parético (tono de la mano y cintura escapular) disminuyendo así su espasticidad, tal y como nos indica la escala de Ashworth, pasando de tener una hipertonía intenta (3) a leve (1+), mejorando así su funcionabilidad. Estos resultados coinciden con el estudio de Vaughan (2009) (11) en el que se se utiliza el tratamiento mediante el Concepto Bobath en la práctica clínica donde se obtienen resultados satisfactorios de los pacientes para la integración a la vida diaria. El hipertono de los flexores del pie se ha normalizado, el tono de glúteo ha aumentado y se observa una activación de los multífidos y abdominales, disminuyendo la actividad compensatoria. Las reacciones de enderezamiento en sedestación y bipedestación aparecen visibles. Todo ello conlleva a una mejora del control postural y equilibrio, a causa de la mejoría de la información propioceptiva. También Mindy F. (12), también se obtienen resultados óptimos basándose en la integración sensoriomotora para conseguir una adaptación funcional. Los estudios de Smedal T. (13) , Ansari NN. (14) , y Rapin PA. (15). demuestran una mejoría en pacientes con una lesión del sistema nervioso central tratados mediante el Concepto Bobath. Consideramos que el mejor control postural conseguido ha proporcionado a la paciente la base para los patrones de movimiento selectivo, que se combinan con muchos y variados patrones que le aportan una actividad con un fin especifico y permiten su participación en situaciones de la vida cotidiana. 37 CONCLUSIONES El tratamiento mediante el Concepto Bobath ha conseguido mejorar la función de la extremidad superior parética. Este cambio ha sido posible por una mayor estabilidad del tronco y cintura escapular y mejora de la calidad del equilibrio. La mejor función del miembro superior supone mayor independencia para el paciente. 38 BIBLIOGRAFÍA 1. Instituto Nacional de Estadística, Salud. España en cifras 2008. Madrid INE; 2008, p 18. 2. Paeth B. Experiencias en el concepto Bobath. 2º ed. Madrid : Editorial Médica panamericana; 2012. 3. Snell RS. Neuroanatomía clínica. 6ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2007. 4. Berar MF, Connors BW, Paradiso MA. Neurociencia. Explorando el cerebro. 3ª ed. Barcelona: Masson-Willians & Wilkins; 2007. 5. Drake Richard, Vogl Wayne, Mitchell Adam. Anatomía para estudiantes. 1 ª ed. Madrid: Editorial ELSEVIER ;2007. 6. Lesmes, Daza. Evaluación clínico-funcional del movimiento corporal humano. 21ª ed. Buenos Aires Editorial Médica Panamericana; 2007. 7. Bobath. Hemiplejía del adulto. Evaluación y tratamiento. 3ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2007. 8. Rafael Ceballos Atienza. Mantenimiento y rehabilitación psicosocial de las personas dependientes en el domicilio. 1ª ed. Madrid: Formación Alcalá; 2012. 9. Sánchez Blanco I, Ferrero Méndez A, Aguilar Naranjo JJ. Manual SERMEF de rehabilitación y medicina física. 2ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2010. 10. Juan García Francisco Javier. Evaluación clínica y tratamiento de la espasticidad. 1ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2009. 11. Julie Vaughan Graham, Catherine Eustace, Kim Brock, Elizabeth Swain, Sheena Irwin-Carruthers et al. The Bobath Concept in Contemporary Clinical Practice. 2009; Jan-Feb 16(1):57-68. 12. Mindy F. Levin, Elia Panturin. Sensorimotor Integration for Fonctional Recovery and the Bobath Approach.2011,15,285-301. 13. Smedal T, Lygren H, Myhr KM, Moe-Nilssen R, Gjelsvik B, Gjelsvik O, Strand LI. «"Balance and gait improved in patients with MS after physiotherapy based on the Bobath concept". Physiotherapy Research International. 2006, Junio (11(2)). p. 104-16. 39 14. Ansari NN, Naghdi S. Rehabilitation Faculty, Tehran University of Medical Sciences, Pitch-e-shemiran. “The effect of Bobath approach on the excitability of the spinal alpha motor neurones in stroke patients with muscle spasticity”. Electromyogr Clin Neurophysiol Journal. 2007,Jan-Feb (47(1)). p. 29-36. 15. Rapin PA, Foletti GB, Bogousslavsky J. «“Outcome in very severe stroke”». Rev Neurol (Paris). 2002, Nov (158(11)). p. 96-101. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12451342. 40 APÉNDICES: APÉNDICE I: Declaración de consentimiento informado D./DÑA……………..manifiesta que va a realizar y exponer un trabajo universitario acerca de su caso clínico, teniendo que realizar su valoración y aplicándole su tratamiento. He sido informado de la realización de dicho trabajo. Tomando ello en consideración, OTORGO mi CONSENTIMIENTO a que este trabajo se realice y se exponga ante un tribunal universitario. ---------------, a ----------------de-----------del------------. 41 APÉNDICE II: Escalas de valoración: Escala índice y función (Fig. 30). Escala de referencia visual a través de símbolos e incluso colores que nos muestra la función y estructura neuromuscular y del esqueleto referidas al movimiento. Se valoran la sensibilidad, el tono, dolor, edema y balance articular. Figura 30. Escala índice y función Índice de Barthel (Fig. 31) (8): Asigna a cada paciente una puntuación en función de su grado de dependencia para realizar las actividades de la vida diaria básicas. Los valores que se asignan a cada actividad dependen del tiempo empleado en su realización y de la necesidad de ayuda para llevarla a cabo. Las actividades básicas de la vida diaria incluidas en el índice original son diez: comer, trasladarse entre la silla y la cama, aseo personal, uso del retrete, bañarse/ducharse, desplazarse (andar en superficie lisa o en silla de ruedas), subir/bajar escaleras, vestirse/desvestirse, control de heces y control de orina. Las actividades se valoran de forma diferente, pudiéndose asignar 0, 5, 10 ó 15 puntos. El rango global puede variar entre 0 (completamente dependiente) y 100 puntos (completamente independiente). 48