Repositorio Institucional de Documentos

Trabajo Fin de Grado TRATAMIENTO FISIOTERAPICO EN HIPOTONIA GLOBAL DEL LATANTE Autora Mª MERCEDES PARDO GUAJARDO Directora D.a Pilar Domínguez Olivan Escuela Universitaria Ciencias de la Salud 2012-2013 2 RESUMEN: Introducción: La hipotonía se define como la disminución en la tensión de un músculo cuando este es movido de forma pasiva; puede ser de origen central, periférico o mixto y suele estar presente en numerosas patologías de origen neuromuscular. Por todo ello, se hace necesario un tratamiento fisioterápico precoz de la hipotonía que presenta el lactante, basado en las secuelas observadas tras la valoración fisioterápica inicial. Objetivo: los objetivos de este trabajo son: normalizar el tono muscular, mejorar las habilidades motoras del lactante y conseguir la mayor funcionalidad posible en la realización de las actividades de la vida diaria. Metodología: se realiza un diseño de estudio intrasujeto N=1, AB, longitudinal prospectivo, siguiendo el método clínico. La paciente a estudio es una lactante de 8 meses de edad que presenta hipotonía generalizada con leve afectación motora y alteración de la función. Se realiza una valoración pre y post-tratamiento. El tratamiento fisioterápico: consiste en un programa de ejercicios de estimulación motriz durante un periodo de 8 meses. El tratamiento irá paralelo al desarrollo psicomotor normal del lactante. Desarrollo: se valora la evolución del lactante, en las sesiones diarias de 30’, realizadas en el centro de Atención Temprana IASS Base I de Zaragoza. Conclusión: la fisioterapia con técnicas de estimulación motriz parece eficaz en el desarrollo psicomotor del lactante. PALABRAS CLAVE: Hipotonía global, Retraso motor, Estimulación motriz, Fisioterapia. 3 ÍNDICE. Pagina Resumen ..............................................................................2 1.-Introducción.........................................................................4 2.-Objetivos.............................................................................5 3.-Metodología .........................................................................6 3.1 Diseño del estudio aplicado...........................................6 3.2 Historia de fisioterapia .................................................6 3.2.1 Anamnesis.....................................................6 3.2.2 Valoración fisioterápica inicial...........................6 3.3. Intervención fisioterápica específica.........................….19 4.-Desarrollo.......................................................................... 31 4.1 Evolución y seguimiento............................................. 31 4.2 Resultados................................................................ 32 4.3 Discusión.................................................................. 36 5.-Conclusiones...................................................................... 37 6.-Bibliografía ........................................................................ 38 Anexos.................................................................................. 43 4 1. INTRODUCCIÓN El tono es la tensión suave que presenta un músculo en reposo y la resistencia a la movilización pasiva en función de la velocidad; su disminución no siempre se acompaña de pérdida de fuerza. Las funciones fundamentales del tono son: ayudar a mantener la postura, acumular energía mecánica y permitir que el movimiento sea suave. Se define hipotonía como la disminución de la resistencia al estiramiento de un músculo de forma pasiva, siendo esta fisiológica hasta los 18 meses de edad. (1), (2), (3) (4), (5), (6). Teniendo en cuenta su origen podemos clasificarla en hipotonía central, periférica y mixta. Actualmente existe un porcentaje mayor de hipotonías de origen central, frente a las de origen periférico, siendo estas de carácter más grave. (2), (3), (4), (5), (6). Existen numerosas enfermedades de origen neuromuscular que cursan con hipotonía, entre ellas las más graves son: la Encefalopatía hipóxicoisquémica, la enfermedad de Pompe, la enfermedad de Prader-Willi, miopatías congénitas, síndrome de Angelman. En el siguiente estudio la hipotonía que presenta el lactante solo cursa con afectación a nivel muscular, no existiendo lesión neurológica permanente, siendo esta de carácter benigno y remitiendo tras un periodo de terapia física. (7), (8), (9), (10) El siguiente trabajo consiste en diseñar una intervención de fisioterapia a partir de una evaluación del tono muscular (11), (12), (13), (14) y su aplicación (15), (16), (17) en un lactante de 8 meses afecto de hipotonía global, y comprobar si se consigue una mayor funcionalidad en la actividad motriz. (18), (19), (20) 5 2. OBJETIVOS Generales: conseguir la mayor funcionalidad motriz del lactante en la ejecución de los movimientos, de forma paralela al desarrollo psicomotor normal. (21) (Anexo I). Específicos: • A corto plazo: -Adquirir el control cefálico. -Normalizar el tono postural. • A largo plazo: -Facilitar la reptación y el gateo. -Mejorar la sedestación y la bipedestación. -Facilitar la deambulación. -Facilitar la prensión y manipulación de objetos. 6 3. METODOLOGÍA 3.1 Diseño del estudio aplicado. Se realiza un estudio de tipo intra-sujeto N=1, tipo AB, longitudinal prospectivo, estudiando el comportamiento de la variable dependiente (hipotonía generalizada), para valorar si el tono se modifica a lo largo del estudio, mediante la aplicación de las diferentes variables independientes (técnicas de estimulación motriz basadas en las terapias del neurodesarrollo). 3.2 Historia de Fisioterapia. Se realiza una recogida de datos sobre la información del paciente, reflejados en la “Historia clínica”, (Anexo II) constituida por la exploración neurológica de la lactante realizada por el neuropediatra en el momento del nacimiento, y una valoración pre y post-tratamiento fisioterápico, realizada por la autora de este trabajo. 3.2.1 Anamnesis. Paciente de 8 meses de edad, mujer, nacida a término a las 41 semanas de gestación con un peso de 3170g, un PC (perímetro craneal) de 35´5 cm, una talla de 50 cm y un Apgar de 8/9. (Anexo III). 3.2.2 Valoración de fisioterapia. El día 7-9-12, la paciente es remitida al hospital de referencia por el pediatra de zona. El día 5-10-12, a los tres meses de edad, el médico rehabilitador le realiza una primera valoración; El día 18-10-12, es remitida al Centro de Atención Temprana, comenzando la terapia física. El día 28-02-13, a los ocho meses de edad, se realiza una segunda valoración. El día 25-4-13, a los 10 meses de edad, previo a la finalización del tratamiento fisioterápico, se procede a la valoración final. 7 1ª Valoración: 5-10-12, Edad 3 Meses (Tabla I) Tabla I. Valoración inicial. 2ª Valoración: 28-02-13, Edad 8 Meses: Se basa en tres aspectos fundamentales que nos van a permitir confirmar el estado de maduración del SNC: 1.- Valoración del estado evolutivo del niño atendiendo a la actitud postural normal, o anormal y su actividad espontánea en decúbito dorsal, ventral y en sedestación. 2.- Estudio del tono muscular atendiendo a factores de extensibilidad, pasividad y consistencia, fuerza y rango de movimiento articular. 3.- Estudio de las respuestas a estímulos sensorio-motrices posturales. o Presencia de sonrisa social. o Sigue con la mirada la luz que emite la linterna. o No presenta sujeción cefálica. o Angulo poplíteo: 150º sintomático. o Flexión dorsal de tobillo: 110º. o ABD de caderas: 170º. o Ortolani y Barlow: 0º. o Prueba de la bufanda: 0º. o Reflejo de Moro: asimétrico, dudoso con leve aumento de tono derecho. o No híperextensión llamativa. 8 1. VALORACIÓN DE LA ACTITUD POSTURAL Decúbito supino.- El lactante descansa sobre una camilla con los miembros superiores e inferiores en extensión. (Fig.1) Decúbito prono.- El lactante presenta un buen control cefálico y los miembros inferiores adoptan una postura en forma de rana. (Fig.2) Figura 1. Decúbito supino. Figura 2. Decúbito prono. Sedestación- El lactante presenta una sedestación inestable. (Fig.3) Figura 3. Sedestación. 9 2. VALORACIÓN DEL TONO MUSCULAR PASIVO (Anexo IV) EXTREMIDAD SUPERIOR: 1.-CINTURA ESCAPULAR: 1A.- Distancia posterior entre los codos: Resultado: el lactante presenta un tono bajo; a la medición se obtiene una distancia de 9cm. 1B.-Suspensión axilar: Resultado: el lactante se desliza ligeramente entre las manos del terapeuta. (Fig.4) Figura 4. Suspensión axilar. 1C.-Maniobra de la Bufanda: Resultado: El pliegue del codo sobrepasa la línea media. (Fig.5) Figura 5.Maniobra de la bufanda. 16 3. VALORACIÓN DEL TONO MUSCULAR ACTIVO (Anexo V) Valoramos los movimientos espontáneos sometiendo a los distintos grupos musculares a la acción de la gravedad. 1.- Reacción a la tracción.- Resultado: el lactante presenta un buen enderezamiento cefálico. (Fig.18) Figura 18.Reacción a la tracción. 2.- Suspensión ventral.- Resultado: el lactante mantiene las extremidades superiores e inferiores alineadas horizontalmente con el tronco; el tono postural es normal. (Fig.20) Figura 20.Suspensión ventral. 17 3.-Suspensión lateral.- Resultado: el lactante presenta una ligera flexión a nivel de extremidades inferiores, y un tono postural bajo. (Fig.21) Figura 21.Suspensión lateral. 4.-Suspensión vertical por los pies: Resultado: el lactante presenta una ligera hipotonía a nivel de las extremidades inferiores. (Fig.22) Figura 22.Suspensión vertical por los pies. 18 Valoración mediante la “Escala del Desarrollo Psicomotor de Brunet-Lezine.” (Anexo VI). (Tabla II) Tabla II. Resultados de la Escala Brunet-Lezine a los 8 meses de edad. DIAGNOSTICO FISIOTERÁPICO.- Hipotonía global. 8 MESES : o Se mantiene sentado con apoyo. o Se arrastra por el suelo.- en proceso. o Se sostiene de pie con apoyo.- en proceso. o Sonríe ante su imagen en el espejo, la acaricia y parlotea. o Tira los objetos para ver cómo caen y oír el ruido que hacen. o Se lleva alimentos y objetos a la boca. o Coge objetos con ambas manos y los golpea. o Tumbado sobre el vientre se quita una servilleta puesta sobre la cara. o Vocaliza varias silabas: ma-ta. o Ausencia de volteo. 19 3.3 -Intervención Fisioterápica Específica: La paciente acude al Centro de Atención Temprana IASS Base remitida por el Rehabilitador del hospital de referencia, el día 18-10-12, donde comienza el tratamiento, con sesiones diarias de 30’ dos días por semana. Mediante el tratamiento fisioterapéutico se pretende ayudar al niño a desarrollar la conducta motriz funcional en las actividades esenciales de la vida diaria. El tratamiento consiste en la realización de “Ejercicios de estimulación motriz”, que evolucionan de forma paralela al desarrollo psicomotor normal del lactante, con el objetivo de fortalecer la musculatura y normalizar el tono de manera que la paciente consiga realizar los movimientos de una forma más funcional. Se realizan los siguientes ejercicios: 1.- Maniobra de la bufanda (Fig.23) Consiste en llevar la mano del lactante al hombro contrario, partiendo de rotación externa, abducción de hombro, extensión de codo, supinación de antebrazo, dorsiflexión de muñeca y extensión de dedos. Figura 23. Maniobra de la bufanda. 20 2.- Maniobra de Galant (Fig.24) Se coloca al lactante en decúbito supino o en decúbito prono; se ejerce una ligera presión a nivel del cuadrado lumbar contralateral y se obtiene una incurvación del tronco hacia ese mismo lado. Figura 24. Maniobra de Galant. 3.-Estimulación plantar alterna (Fig.25) Se coloca al lactante en decúbito supino, estimulamos la planta del pie con el pulgar, y responde con una triple flexión (cadera, rodilla, tobillo); estimulando con el pulgar y el índice en el cuadriceps femoral responde con una triple extensión. Figura 25. Estimulación Plantar alterna. 21 4.- Enderezamientos cefálicos: ventral, dorsal, y lateral Ventral.- se realiza con el lactante en decúbito supino, sujetando el occipital con una mano y estimulando a nivel mamilar con la otra; Dorsal.- con el lactante en decúbito prono, se coloca una mano a nivel frontal guiándole el movimiento, mientras con la otra estimulamos la zona interescapular. Lateral.- con el lactante sobre las piernas del terapeuta, se estimula la zona superior del trapecio, y se consigue enderezar tronco y cabeza. 5.-Prueba de Katona, reptación y natatorios. Maniobra de Katona.- este ejercicio consiste en coger al lactante rodeando con las manos sus muslos y con el tronco del terapeuta encima del suyo, llevándolo a flexión anterior de tronco, se eleva del plano de la camilla y se le deja suspendido dos segundos; el lactante debe responder enderezando el tronco a la vez que extiende las piernas.(Fig.26) Figura 26. Maniobra de Katona. 22 Reptación.- Se posiciona al lactante en decúbito supino sobre una colchoneta o sobre una camilla, los brazos extendidos hacia delante, las caderas en abducción y las rodillas flexionadas, y se aplica un estimulo a nivel plantar; el lactante al notar la presión se arrastra sobre el plano de la camilla.(Fig.27) Figura 27. Reptación. Natatorios.-consiste en suspender al lactante en el aire, sosteniéndolo a nivel abdominal; el lactante moverá brazos y piernas como si nadara. (Fig.28) Figura 28. Natatorios. 6.- Estimulación visual y auditiva. Visual.- consiste en sujetar una linterna a unos 15cm de distancia de los ojos del lactante y realizar movimientos hacia uno y otro lado observando si sigue la luz que emite, si lo consigue, se aleja más la linterna y se realizan movimientos circulares. 23 Auditiva.- se estimula haciendo sonar un sonajero durante unos 5” cerca del oído del lactante, observando si gira la cabeza hacia el estimulo. Progresivamente: 1.- Ir añadiendo estimulación cognitivo-gestual. Consiste en señalarle diferentes partes de su cuerpo y pedirle después que él nos las señale. 2.-Enderezamiento rotación con apoyo. (Fig.29) Se posiciona al lactante en decúbito supino sobre una camilla, le incorporamos hacia sentado, cogiendolo del hombro o brazo derecho, le inclinamos lateralmente hacia su lado izquierdo de modo que primero apoye el codo y luego la palma de la mano. Figura 29. Enderezamiento rotación con apoyo. 3.-Lordosantes en sedestación con presiones oblicuas. (Fig.30) El objetivo es favorecer la lordosis para que el lactante pueda mantenerse erguido, realizando presiones a nivel lumbar con una mano, mientras con la otra sujetamos el tórax a modo de balcón, evitando la retroversión de la pelvis. 24 Figura 30. Lordosantes. 4.-Desplazamientos laterales. (Fig.31) Se posiciona al lactante en sedestación en el borde de la camilla, con las piernas colgando y los brazos en abducción de 90º; lo desequilibramos realizando un empuje lateral hacia la derecha y luego hacia la izquierda, desde el brazo, mientras con la otra mano fijamos a nivel de la cresta iliaca del lado contrario; el lactante responde flexionando la pierna del lado desequilibrado y extendiendo la otra a la vez que apoya la mano y el brazo para vencer el desequilibrio. Figura 31. Desplazamientos laterales. 25 5.-Disociación de cintura escapular y pelviana. (Fig.32) Se coloca al lactante sentado sobre las piernas del Fisioterapeuta, y este coloca una mano a nivel de la cresta iliaca de un lado y la otra en el hombro contralateral, llevando la cintura escapular hacia delante y la cintura pelviana hacia atrás. Figura 32.Disociación de cinturas. 6.- Equilibrio en sedestación. (Fig.33) Con el lactante en sedestación intentamos desequilibrarlo, realizando empujes en sentido lateral, anterior y posterior, observando como vuelve a la posición inicial. Figura 33.Equilibrio en Sedestación. 32 El resultado obtenido a los diez meses es el siguiente: (Tabla IV) Tabla IV. Resultados a los 10 meses de edad. Tras la última valoración, la paciente sigue acudiendo a terapia dos días por semana, continuando con los ejercicios de estimulación motriz, siempre teniendo en cuenta el desarrollo psicomotor normal. 4.2 Resultados Tras ocho meses de tratamiento fisioterápico mediante técnicas de estimulación motriz y siempre en paralelo con el desarrollo motor del niño de 0-12 meses, los resultados obtenidos son los siguientes: La paciente presenta un leve retraso motor con respecto a su edad, no se arrastra ni gatea; realiza una buena pinza cogiendo entre pulgar e índice pequeños papelitos; el tono que inicialmente presentaba ha aumentado ligeramente. Persiste una ligera falta de coordinación a la hora de realizar los movimientos. Así mismo la sensación obtenida a la palpación sigue siendo blanda, por lo que se requiere mayor tiempo de tratamiento para seguir fortaleciendo la musculatura y conseguir movimientos más funcionales y suaves. 1.- Paso de supino a sedestación: en proceso. 2.- Paso de sedestación a cuadrupedia: en proceso. 3.- Pasa de sedestación a bipedestación. 4.- Voltea sin necesidad de ayuda. 5.- Se mantiene en bipedestación con apoyos. 33 Tabla Comparativa De Resultados:(Tabla V) 34 35 Tabla V. Tabla comparativa de resultados. Resultados de la Escala Brunet-Lezine:(Tabla VI) Tabla VI. Resultado de la Escala Brunet-Lezine a los 11 meses de edad. 36 4.3 Discusión Los resultados parecen demostrar que con la aplicación de un programa de fisioterapia basado en ejercicios de estimulación motriz se puede conseguir a largo plazo una mejora en las habilidades motoras del lactante. La estimulación a nivel de extremidades inferiores produjo un aumento del tono postural lo que facilito la sedestación estable; al respecto de estos hallazgos, Leyenaar et al. (22) consideran que si no se hubieran aplicado este tipo de estrategias no se habría logrado. Sin embargo otros autores (23, 24,25) señalan que no hay pruebas que indiquen que este tipo de técnicas sea mejor que otras, y opinan que las técnicas de estimulación motriz están lejos de obtener buenos resultados, por la ausencia de evidencia disponible. Mora et al. (27, 28,29) creen que un programa de estimulación motriz es efectivo si se inicia de forma progresiva, como en nuestro caso, comenzando con la estimulación a nivel de miembro superior y tronco para mejorar la actividad motriz. Por otro lado Álvarez et al. (30, 31, 32,33) consideran necesario la elaboración de unos protocolos de actuación, ya que en la bibliografía consultada no se encontraron. Los estudios realizados por Prats-Viñas (34) y Escalona (35) apoyan el tratamiento diseñado en este trabajo coincidiendo en su eficacia a largo plazo para conseguir movimientos mas suaves y funcionales, influyendo sobre el control postural y los movimientos de gateo y arrastre, estimulando a nivel de extremidades inferiores, como se hizo en nuestro caso. 37 5. CONCLUSIONES 1. Es fundamental realizar una evaluación fisioterápica precoz que recoja toda la información del paciente, para poder diseñar un tratamiento adecuado a la patología especifica del lactante. 2. La Fisioterapia con técnicas de estimulación motriz parece ser eficaz a largo plazo en el desarrollo psicomotor de mi paciente. 3. El comienzo precoz de dicho tratamiento a lo largo del primer año de vida del lactante objeto de este estudio, ha sido primordial para la mejora de la motricidad. Aportaciones del trabajo al conocimiento actual. El trabajo realizado no supone aportación alguna al conocimiento actual dado que al ser un caso único no existe evidencia científica. Limitaciones del estudio realizado. La mayor limitación a la hora de realizar este estudio ha sido la imposibilidad de seguir personalmente la evolución de mi paciente hasta el final del tratamiento. 38 6. BIBLIOGRAFÍA 1.- Macias Merlo L. Adquisición del control postural y del equilibrio. En: Macias Merlo L, Fagoaga Mata J. Fisioterapia en Pediatría. Madrid: Mc Graw- Hill Interamericana; 2006.31-54. 2.- Jiménez E, García-Cazorla A, Colomer J, Nascimiento A, Iriondo M, Campistol J. Hipotonía en el periodo neonatal: 12 años de experiencia.Rev Neurol. 2013; 56: 72-78. 3.-Silvestre Avendaño, Yohn Jairo. Hipotonía en el recién nacido a término. Act Neurol Colomb. 2008; 24:15-20. 4.-Núñez Alicia, Aránguiz R, Kattan Javier, Escobar Raúl. Síndrome hipotónico del recién nacido. Rev Chil Pediatr. 2008; 79(2):146-151. 5.-Prats-Viñas José Mª. Enfoque diagnostico del niño hipotónico. Protocolos diagnósticos terapéuticos de la AEP: Neurol Pediátric. 2008. 6.-Quintero Karina, Abadía Iván. Hipotonía infantil. Diagnostico diferencial. Revista Hospital del Niño. Panamá: 2008; 23(2). 7.-Casas Fernández Carlos. Hipotonías. An de Pediatr Contin. 2005; 3(2):65-72. 8.-Lorenzo, Gustavo. Neurología: Trastornos neuromusculares. An Pediatr Contin.2007; 5(5):245-52. 9.- Verdú Pérez Alfonso. Manual de Neurología Infantil. Madrid: Publimed; 2008. 10.-Amiel Tison Claudine. Desarrollo neurológico de 0 a 6 años. Etapas y evolución.Madrid: Narcea; 2006. 39 11.-García Alix A. Valoración neurológica del recién nacido. Madrid: Díaz de Santos; 2010. 12.-Saavedra Gloria, Rojas Andrés. Evaluación neurológica del recién nacido. Rev Gastroh.2011; 13 (1): 71-82. 13.-Le Metayer M. Balance cerebromotor del niño pequeño.Enciclopedia medico-quirurgica.Paris: Masson; 2009. 14.-Arcas Patricio MA. Tratamiento fisioterápico en pediatría. Madrid: Eduforma; 2010. 15.-Vázquez-Vila A, Collado-Vázquez S. Fisioterapia en Neonatología. Tratamiento fisioterápico y orientaciones a los padres. Madrid: Dykinson; 2006. 95-98. 16.-Espinoza, Arroyo, Martín, Ruiz, Moreno. Guía Esencial de Rehabilitación Infantil. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2012. 17.- Rodríguez Cardona, Carmen. Fisioterapia Infantil práctica.Badajoz: Editorial @Becedario; 2005. 18.- García Sánchez Francisco. Evaluación del niño en Atención Temprana. Facultad de Educación. Departamento de Investigación y Diagnostico en Educación. Universidad De Murcia.2008. 19.-Fernández Nieves Yamila, Savón Rodríguez Yika. Consideraciones teóricas sobre las alteraciones neurológicas en la infancia.Rev Iberoamericana de Psicomotricidad y técnicas corporales.2008; 30(8):17- 50. 20.- Kleinstenber Karin, Avaria Mª Angeles. Enfermedades neuromusculares en pediatría. Rev Ped Elect. [En línea] 2005; 2(1). 40 21.-Roche Herrero Carmen. Desarrollo psicomotor del niño menor de edad.Una aproximación práctica. An Pediatri Cont.2007; 5(4):197-204. 22. - Leyenaar Joanna, Camfield Peter, Camfield Carol. A schematic approach to hypotonia in infancy.Paediatr Child Health.2005.September; 10(7):397-400. 23.-Harris Susan. Congenital hypotonia: clinical and developmental assessment.Dev.Med.Chlid.Neurol.2008; 50(12):889-92. 24.-Strubhar AJ, Meranda K, Morgan A. Outcomes of Infants With idiopathic hypotonic. Pediatr Phys Ther.2007; 19(3):227-35. 25.-Martin K, Kaltenmark T, Lewallen A, Smith C, Yoshida A. Clinical characteristics of hypotonia: a survey of pediatric physical and occupational therapists.Pediatr Phys Ter.2007;19(3):217-26. 26.- Narbona J, Schlumberger E. Retraso psicomotor. Protocolos de Neurología de la Asociación Española de Pediatría y Sociedad Española de Neurología.2008. 27.- Moreno Mora Roberto, Pérez Díaz Carmen. Retardo en el neurodesarrollo en niños de la Habana Vieja. Rev Cubana Med Gen Integr [revista en Internet]. 2008 Sep [citado 2013 Abr 20]; 24(3): Disponible en:http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864- 21252008000300012&lng=es 28.- Alvarado-Ruiz Gerardo A, Martínez-Vázquez R Ivone, Sánchez Carmen, Solís-Chan Marisa, Mandujano Valdés Mario. The complex elementary human movements: Normal postnatal development. Preliminar report of nine Mexican infants. Salud Ment [revista en Internet]. 2012 Abr [citado 2013 Abr 20]; 35(2): 99-107. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0185- 33252012000200003&lng=es. 41 29.- Vericat Agustina, Orden Alicia B. Herramientas de Screening del Desarrollo Psicomotor en Latinoamérica. Rev. chil. pediatr. [revista en Internet]. 2010 Oct [citado 2013 Abr 20]; 81(5): 391-401. Disponible en:http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370- 41062010000500002&lng=es. doi: 10.4067/S0370-41062010000500002. 30.- Álvarez Gómez M, Soria Aznar J, Galbe Sánchez-Ventura J. Importancia de la vigilancia del desarrollo psicomotor por el pediatra de atención primaria: revisión del tema y experiencia de seguimiento en una consulta en Navarra. Rev Pediatr Aten Primaria 2009; 11: 65-78. 31.-Artigas-Pallares J. Atención precoz de los trastornos del neurodesarrollo A favor de la intervención precoz de los trastornos del neurodesarrollo. Rev Neurol 2007; 44(Supl 3):S31-S34. 32.- Rojas Rojas Marlen. Desarrollo kinesiológico: la interpretación de un proceso para facilitar el movimiento corporal humano. Rev. Cienc. Salud [serial on the Internet]. 2006 June [cited 2013 Apr 20]; 4(1): 59- 72.Availablefrom:http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pi d=S1692-72732006000100007&lng=en. 33.-Robles Vizcaíno C, Poo Arguelles P, Poch Olive ML. Atención temprana: recursos y pautas de intervención en niños de riesgo o con retrasos del desarrollo.Protocolos de Neurología de la Asociación Española de Pediatría y Sociedad Española de Neurología 2008. Disponible en www.aeped.es/protocolos/neurología/index.htm. 34.-Prats-Viñas JM. A favor de la detección precoz e intervencionismo moderado. ¿Hasta que punto es efectiva la estimulación temprana? Rev Neurol.2007; 44(3):35-37. 35.-Escalona Aguilera, Rafael; López García, María. Impacto de un programa sobre estimulación temprana en niños de bajo peso al nacer.Rev.Pediatr. [En línea] 2011; Vol 8 (1). 48 ANEXO IV.-VALORACIÓN DEL TONO MUSCULAR PASIVO. EXTREMIDAD SUPERIOR: 1.-CINTURA ESCAPULAR: 1A.- Distancia posterior entre los codos: El objetivo de esta prueba es valorar el tono de los músculos pectorales y de la porción anterior del deltoides, llevando de forma pasiva los codos hacia atrás e intentando juntarlos, midiendo la distancia que hay entre ellos; si estos se juntan sin mostrar resistencia alguna significa que la musculatura presenta un tono bajo; siendo en un lactante de ocho meses una distancia normal de 17cm. 1B.-Suspensión axilar: El objetivo de esta prueba es valorar el tono de los músculos aductores del hombro cogiendo al lactante por debajo de las axilas, dejándolo suspendido. Si el lactante se desliza entre las manos del terapeuta significa que el tono de los músculos valorados es bajo, ya que no opone ninguna resistencia al movimiento. Figura 4. Suspensión axilar. 49 1C.-Maniobra de la Bufanda: Esta prueba se realiza para valorar la posición del pliegue del codo con respecto a la línea media (ombligo) llevando la mano del lactante al hombro contrario; en niños con hipotonía la mano sobrepasa esta línea y llega a tocar el hombro. Figura 5.Maniobra de la bufanda. 2.- CODO: 2A.- Resistencia a la extensión: Valoramos si esta es completa o supera los 180º, y si la resistencia final es elástica o por el contrario es rígida. Esta prueba consiste en llevar a la extensión el codo del lactante partiendo de una posición de flexión del mismo y valorando si opone resistencia o no. Resultado: El lactante no opone resistencia a la extensión, superando la extensión los 180º en ambos codos. La resistencia final al estiramiento es elástica (musculotendinosa). (Fig.6) Figura 6.Resistencia extensión codo. 50 2B.- Tono musculatura extensora del codo: Se realiza llevando la mano del lactante al hombro homolateral, y observando si lo sobrepasa o por el contrario no llega a tocarlo. Si sobrepasa el hombro significa que los músculos que se están valorando presentan un tono bajo. Resultado: la musculatura valorada presenta un tono bajo (Fig.7) Figura 7.Tono extensor codo. 2C.- Tono de los músculos pronadores del codo: Realizando un movimiento pasivo de supinación del antebrazo partiendo de pronación, y comprobando si el antebrazo vuelve a la posición inicial de forma brusca o suave. Si la vuelta es brusca significa que el tono de los músculos pronadores es bajo. 3.-MUÑECA: 3A.- Flexión dorsal de muñeca: Esta prueba consiste en llevar de forma pasiva la mano del lactante, a tocar el antebrazo, comprobando el tono de los músculos flexores y observando si opone resistencia al movimiento. Resultado: al flexionar la palma de la mano sobre el antebrazo no se aprecia resistencia a dicho movimiento en ambas articulaciones. A la medición se obtiene un ángulo de 95º en ambas muñecas. (Fig.8) 51 Figura 8. Flexión dorsal muñeca. 3B.-Balanceo de muñecas: Esta prueba consiste en coger las muñecas del lactante e imprimir un movimiento de balanceo simultáneo en ambas manos, observando la amplitud del movimiento y la presencia o no de asimetrías. Resultado: se aprecia en el lactante un mayor balanceo a nivel de la muñeca derecha. 4.-MANOS Y DEDOS: 4A.- Extensión de los dedos: La prueba consiste en llevar los dedos de la mano a la extensión, fijando con una mano a nivel de la muñeca y con la otra realizando el movimiento pasivo de extensión, valorando si hay resistencia al mismo. La presencia de resistencia a la extensión y la inclusión del pulgar significan que el tono es bajo. Figura 9. Extensión dedos mano. 52 EXTREMIDAD INFERIOR: 1.- CADERA Y RODILLA: A.- Flexión de cadera y de rodilla: Se posiciona al lactante en decúbito supino, partiendo de una posición inicial de extensión de cadera y rodilla; con una mano a nivel del tobillo y la otra a nivel de la rodilla se ejecuta dicho movimiento observando si el lactante opone resistencia al mismo; se realiza de manera bilateral. Así mismo se debe medir el ángulo de flexión; si este es igual o supera los 180º será signo de hipotonía. Resultado: el lactante no opone resistencia al movimiento. Se obtiene a la medición un ángulo de 180º. (Fig.10) Figura 10. Flexión cadera y rodilla. B.-Ángulo de los músculos aductores de cadera con las rodillas flexionadas: Esta prueba se realiza posicionando al lactante en decúbito supino, imprimiendo un movimiento de separación de las caderas, con estas en flexión de 90º. En recién nacidos normales este ángulo suele ser de 50º, y al año de vida, de 150º. Si el ángulo obtenido supera los 150º es un claro signo de hipotonía. Resultado: en ambas caderas la medición que se obtiene es de 180º. El lactante no opone resistencia al movimiento. (Fig.11) 53 Figura 11. Aductores de cadera en flexión. C.- Ángulo de los aductores de cadera con las rodillas extendidas: Se realiza de la misma manera que la prueba anterior pero con las rodillas en extensión. Figura 12. Aductores de cadera en extensión. D.-Ángulo poplíteo: Con esta prueba se valora el tono de los músculos isquiotibiales. Esta prueba se realiza con el lactante en decúbito supino. La cadera estará a 90º de flexión, y desde ahí se lleva la rodilla a extensión, se mide el ángulo y se observa la resistencia al movimiento. Resultado: el lactante no opone resistencia al movimiento; el ángulo obtenido es de 180º. (Fig.13) 54 Figura 13. Ángulo poplíteo. E.-Test talón-oreja: También se pueden valorar los músculos anteriores mediante la realización de este test. Se realiza con el lactante en decúbito supino, llevando el talón del pie hacia la oreja homolateral, observando si existe resistencia al movimiento y midiendo la distancia que hay entre estas dos estructuras. Resultado: el lactante no opone resistencia al movimiento; la medición obtenida es de 6cm. 2.-TOBILLO: A.- Dorsiflexión de tobillo con flexión y extensión de rodilla: Mediante esta prueba se valora la mayor o menor amplitud de la flexión dorsal del tobillo; se debe medir el ángulo formado, así como observar si existe resistencia al movimiento. Se realiza tanto en flexión como en extensión de rodilla y tanto de forma lenta como rápida. La prueba se ejecuta de la siguiente manera: se posiciona al lactante en decúbito supino sobre una camilla, y se lleva de forma pasiva el dorso del pie hacia la cara anterior de la pierna. Resultado: el lactante no opone resistencia al movimiento. (Fig.14) Se obtienen las siguientes medidas: Tobillo derecho: 120º. Tobillo izquierdo: 130º 55 Figura 14. Dorsiflexión tobillo. B.- Balanceo de los pies: Esta prueba consiste en balancear ambos pies, sosteniéndolos por los tobillos, observando la existencia de asimetrías, así como nulo, escaso o excesivo balanceo. Si se observa un excesivo balanceo es signo de hipotonía. Resultado: se aprecia un excesivo balanceo a nivel de ambos pies y no hay oposición al movimiento realizado. RAQUIS CERVICAL: A.- Distancia mentón-acromion: Esta prueba se realiza para valorar el tono de los músculos del cuello, girando la cabeza del lactante hacia el hombro, de forma bilateral, y midiendo la distancia entre ambas estructuras. Resultado: el tono de los músculos valorados es bajo; se obtiene a la medición 3cm en cada lado. No se observa la presencia de asimetrías. B.- Distancia oreja-acromion: se obtiene una medida de 1cm a cada lado, claro signo de hipotonía. 56 C.- Flexión del cuello: (Fig.15) Con esta prueba se valora el tono de los músculos flexores del cuello, y la resistencia al movimiento; Se posiciona al lactante en sedestación, el terapeuta se coloca detrás de él y lleva, de forma pasiva, el cuello a la flexión, intentando tocar el esternón con la barbilla. Figura 15.Flexión columna cervical. RAQUIS DORSO-LUMBAR: A.- Extensores del tronco: Se posiciona al lactante en decúbito supino sobre una camilla, le flexionamos las caderas y las rodillas, llevándolas hacia su cabeza, observando si rebasan el mentón. Resultado: las rodillas del lactante sobrepasan el mentón, claro signo de hipotonía. (Fig.16) Figura 16. Extensores de tronco. 57 B.- Flexores de tronco en decúbito lateral:(Fig.17) Esta prueba se realiza posicionando al lactante en decúbito lateral, y consiste en llevar sus pies hacia detrás, fijando con una mano la columna lumbar. La existencia de una excesiva flexión ventral y extensión amplia, son un claro signo de hipotonía global. Figura 17.Flexores de tronco. Protocolos.- Para la realización de la valoración inicial se utiliza: -“Escala del desarrollo psicomotor de la primera infancia BRL-E” (18) -“Escala de valoración del tono muscular de Amiel-Tison” (10)