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0 Trabajo Fin de Grado Plan de intervención en fisioterapia en una capsulitis adhesiva. A propósito de un caso Autor/es María Sango Martínez Director/es D.Dr.Santiago Pellejero Álvarez Dña. Mª Dolores Martínez Castellar Facultad de Ciencias de la Salud, Zaragoza 2012-2013 1 RESUMEN Introducción: La capsulitis adhesiva es una retracción de la cápsula articular que cursa con limitación de la movilidad global del hombro y con dolor progresivo e insidioso. Se produce de manera frecuente en la sociedad actual, tendiendo en la mayoría de los casos a la bilaterización. A pesar de ello no existe un protocolo estandarizado para su tratamiento y prevención, ni tampoco una gran evidencia científica que demuestre la eficacia del tratamiento fisioterápico. Objetivo: El objetivo principal que se pretende conseguir con este caso es la realización de un plan de intervención en fisioterapia para el tratamiento de una capsulitis adhesiva. Metodología: Se realiza el estudio de un caso clínico (AB) de una mujer de 56 años, que presenta un cuadro de dolor y con limitación de la movilidad en el hombro derecho, siendo diagnosticado como capsulitis adhesiva. Se le aplicó un tratamiento de fisioterapia en las diferentes fases de la evolución de la patología. En la fase I el objetivo principal del tratamiento era conseguir disminuir el dolor que producía incapacidad para mover la extremidad. En la fase II una vez eliminado el síntoma se pretende conseguir recuperar la movilidad total de la articulación, y finalmente, en la última fase enseñar ejercicios de prevención. Desarrollo: con la aplicación del tratamiento de fisioterapia se observó una recuperación de la movilidad parcial en los diferentes ejes del movimiento. Los movimientos que antes se han recuperado han sido los de flexión y abducción horizontal, llegando este último a los 90º grados. Los últimos movimientos que se han ido recuperando a un ritmo más lento han sido los de aducción y las rotaciones interna y externa. Conclusiones: El tratamiento fisioterápico ha resultado efectivo a lo largo de la evolución, siendo beneficioso en la fase aguda ya que ha agilizado la recuperación en la fase fría. Palabras clave: Capsulitis adhesiva, dolor en el hombro, limitación de la amplitud articular. 2 ÍNDICE Introducción Pág. 3 Objetivos Pág. 8 Metodología Pág. 9 1. Historia clínica Pág. 10 2. Valoración Pág. 11 3. Diagnóstico Fisioterápico Pág. 18 4. Tratamiento Fisioterápico Pág. 18 Desarrollo Pág. 29 1. Evaluación y seguimiento Pág. 29 2. Limitaciones del estudio Pág. 31 3. Discusión Pág. 32 Conclusiones Pág. 33 Bibliografía Pág. 34 Anexos Pág. 37 3 INTRODUCCIÓN La capsulitis adhesiva conocida coloquialmente como hombro congelado fue descrita por Duplay, en 1872, como periartritis escapulo-humeral secundaria a una bursitis sub-acromial, en 1934, Codman lo acuñó como hombro congelado, atribuyendo al hombro doloroso rígido a la tendinitis de un rotador corto. Finalmente en 1945, Neviaser halló ausencia de líquido sinovial glenohumeral y exceso de pliegue axilar de la cápsula, así como engrosamiento y contracción de la cápsula, la cual se había adherido a la cabeza humeral y estableció el término de capsulitis adhesiva. (1) El hombro es el complejo articular que se encarga de unir el miembro superior con el tronco, formando parte del miembro superior tanto anatómicamente como mecánicamente. Se caracteriza por estar formado por un conjunto de 4 articulaciones que son la articulación glenohumeral, la esternocostoclavicular, la acromioclavicular y la escapulotorácica. Estas estructuras se rodean y componen de masa muscular, tendinosa y sinovial. (2) 4 Se trata de la articulación más móvil del cuerpo humano ya que posee movimiento en los tres ejes (3):  Eje transversal: flexión-extensión  Eje antero-posterior: Abducción y aducción  Eje vertical: rotación La capsulitis adhesiva se define como una retracción de la cápsula, debido al desarrollo de una fibrosis, con desecación articular, inflamación y dolores. 5 Se caracteriza por un cuadro de dolor, insidioso y de instauración progresiva acompañado de una limitación de la movilidad global del hombro. (2,4) El origen del hombro congelado es todavía desconocido, pero pueden existir algunas causas (extrínsecas o intrínsecas) que pueden favorecer la aparición de este tipo de patología. Esto nos permite establecer dos tipos de hombro congelado:  Hombro congelado primario: no existe ningún factor que justifique la aparición de esta patología. (4)  Hombro congelado secundario: aparece en situaciones particularmente asociadas con diversos niveles de estrés físico y psicológico: o Estrés físico: localizado (micro traumatismos, macro traumatismo) o a distancia (columna cervical, pleura, etc.) (5) o Estrés psicológico ligado a un fenómeno natural de angustia, se da en personas de naturaleza reflexiva o que se encuentran en un período difícil de su vida. (5) El cuadro clínico comienza con dolor en el hombro, pudiendo extenderse por todo el miembro superior. Evoluciona con diversos grados de inflamación, limitación articular y atrofia muscular, por lo que distinguimos varias fases: (5)  Estadio I, fase aguda o “caliente” (duración de 2 a 3 semanas e incluso hasta un máximo de 2 meses): Se caracteriza por dolor difuso, intenso y de tipo inflamatorio de la región escapular. Este 6 cuadro no se alivia con el reposo sino que aún se intensifica más y genera una marcada impotencia funcional del miembro superior.(5,6)  Estadio II, fase distrófica o “fría” (duración de 3 a 6 meses): Se trata de la fase del “hombro congelado”, presenta disminución del dolor y un endurecimiento de la articulación glenohumeral (instauración de la rigidez). El dolor queda subordinado al movimiento de elevación y rotación externa, seguidas de abducción. (5,6)  Estadio III, fase atrófica o secuelar (duración de 12 a 36 meses): Se trata de la fase de recuperación espontánea, se caracteriza por una eliminación progresiva de la rigidez y la recuperación de las amplitudes primero pasivas y después activas. El dolor desaparece gradualmente.(5,6) Durante la práctica se ha observado que la evolución de una capsulitis casi nunca es tan clásica, ya que en muchos casos la primera fase suele pasar inadvertida, caracterizada por dolores sordos y espaciados que evolucionan hacia la limitación articular progresiva. (5) En cuanto a la incidencia y prevalencia suele afectar de un 3% a un 5% de la población (7,8), siendo más común entre las personas de 40 a 70 años (7,9), afectando de manera más frecuente a mujeres en su sexta década de vida y apareciendo de manera bilateral en un 34% de los pacientes. (4) La presencia de dolor en el hombro es uno de los motivos de más frecuentes de consultas en nuestra sociedad, por lo que es interesante realizar un plan de intervención en fisioterapia que pueda ser útil en un futuro para tratar esta patología. (10,11) 7 Otro de los motivos de la realización de este proyecto es demostrar la eficacia de la aplicación tratamiento conservador. Existen varios estudios revelan que este tratamiento frente al tratamiento quirúrgico no es muy efectivo, aunque por ahora sigue siendo el más utilizado y con el que se obtienen buenos resultados. (8, 9,12) 8 OBJETIVOS Objetivo principal: Realización de un plan intervención en fisioterapia en un hombro congelado en fase distrófica o fría viendo la evolución del mismo durante los siguientes meses de tratamiento y valoración de la efectividad del mismo. Objetivos secundarios: 1. Disminución del dolor durante la realización de las actividades de la vida diaria (AVD). 2. Mejorar y aumentar la amplitud articular pasiva y activa de la articulación del hombro. 3. Conseguir una mayor autonomía e independencia durante las AVD. 4. Favorecer las relaciones sociales y familiares. 5. Conseguir desempeñar la practica laboral sin limitaciones. 6. Corrección de la postura global, como método preventivo, para evitar posibles reincidencias del cuadro agudo. 15 Tabla I: Resultados de los test funcionales  Escalas específicas de la actividad funcional: Las escalas han sido aplicadas por las diferentes fases de evolución del caso. Las más utilizadas son DASH y CONSTANT. (Tablas II-III) (8, 16, 17). Prueba Hombro derecho Hombro izquierdo Pruebas Orientativas Prueba rápida de combinación movimientos Positivo Negativo Signo Codman Positivo Negativo Manguito de los Rotadores Prueba del musculo supraespinoso según Jobe Positivo Negativo Prueba del musculo subescapular Positivo Negativo Prueba del musculo infraespinoso Negativo Negativo Prueba del musculo redondo Positivo Negativo Signo del brazo caído Negativo Negativo Pruebas para el bíceps Prueba de la palma de la mano Positivo Negativo Prueba de Yergason Positivo Negativo Signo de Ludington Negativo Negativo 16 Escala DASH (Anexo V): FASE PUNTUACIÓN CONCLUSIONES Inicio del tratamiento (Estadio II) 42,5/100 Dificultad leve o moderada para realizar las actividades de la vida diaria (AVD) Fase de reagudización (Estadio I) 82,5/100 Mucha dificultad o imposibilidad para realizar las AVD. Estadio II 61,67/100 Dificultad moderada para desempeñar las AVD. Valoración final (Estadio II) 11,67/100 No presenta dificultad para desempeñar las AVD Tabla II: Resultados de la escala DASH Escala de CONSTAT (Anexo VI): Fase Puntuación Inicio del tratamiento (Estadio II) 52,81/100 (resultados medios, 50-64) Fase de reagudización (Estadio I) 21/100 (resultados malos, <50) Estadio II 57,68/100 (resultados medios, 50-64) Valoración final (Estadio II) 74,08/100 (resultados buenos, 65-79) Tabla III: Resultados escala CONSTANT 17 2.1.5 Pruebas complementarias: (anexo VII) La única prueba complementaria aportada, fue una RMN realizada el día 29/02/2012 de ambos hombros. Los resultados obtenidos fueron:  Hombro derecho: Tendinosis del supraespinoso sin evidencia de roturas ni atrofia muscular asociada.  Hombro izquierdo: examen RM dentro de los límites normales. 2.2 Exploración social y psíquica: Al inicio del estudio de caso clínico, la paciente mostraba una actitud muy receptiva y positiva frente a la evolución del proceso, por lo que no se creyó conveniente aplicar ningún cuestionario que valorase su estado psicológico, pero debido al nuevo brote de agudización y a la existencia de factores personales asociados, que impedían una evolución más rápida y favorable, fue conveniente realizar una valoración de su estado de salud social y psíquico. Se aplicó el cuestionario de salud SF-36 versión española 1.4 (junio 1999) (Tablas IV-V) (17, 18) (Anexo VIII): Tabla IV: Resultados Cuestionario SF-36 segunda fase aguda Cuestionario SF-36 donde(1/3/2013):  0=peor  100=mejor Función física 40/100 puntos Rol físico 0/100 puntos Dolor corporal 0/100 puntos Salud general 65/100 puntos Vitalidad 45/100 puntos Función social 50/100 puntos Rol emocional 0/100 puntos Salud mental 68/100 puntos Transición de salud notificada 25/100 puntos 18 Cuestionario SF-36 donde(26/3/2013):  0=peor  100=mejor Función física 50/100 puntos Rol físico 0/100 puntos Dolor corporal 0/100 puntos Salud general 75/100 puntos Vitalidad 40/100 puntos Función social 37,5/100 puntos Rol emocional 0/100 puntos Salud mental 60/100 puntos Transición de salud notificada 25/100 puntos Tabla V: Resultados Cuestionario SF-36 segunda fase rigidez 3. DIAGNÓSTICO FISIOTERÁPICO Limitación de la amplitud articular en todos los ejes y planos de movimiento del hombro derecho. Existiendo una mayor retracción a los movimientos de aducción, rotación interna y extensión. 4. TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO (Anexo IX) El 6 de noviembre del 2012 comenzó el tratamiento fisioterápico en el área de rehabilitación del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. El tratamiento estuvo pautado por su médico rehabilitador con revisiones periódicas y la asistencia a fisioterapia de manera diaria. El 9 de enero del 2013, la paciente fue elegida para ser estudiada como caso clínico, se encontraba en un estadio II de la patología (fase del hombro congelado), objetivo primordial: recuperar la movilidad de la articulación glenohumeral de manera activa y pasiva. Los objetivos dependientes de la evolución de la paciente: 1. Restaurar el ritmo escapulohumeral. 19 2. Reintegrar el miembro superior en su contexto funcional. Las técnicas empleadas en una sesión diaria para lograr los objetivos planteados: -Infrarrojos durante unos diez minutos, la aplicación de calor local sobre la zona es un tratamiento muy utilizado para disminuir el dolor y aumentar la extensibilidad de los tejidos blandos. (1,3) -Postura de la rana al suelo de RPG, esta técnica permite al terapeuta asistir sobre la nuca, el tórax, la respiración y los hombros facilitando una corrección postural que alivie los síntomas del paciente y consiga un aumento de la amplitud articular (19, 20, 21). La posición de los brazos dependerá de la posición de la cabeza humeral: (Imagen 4)  Si queremos descenso de la cabeza humeral los brazos juntos.  Si queremos posteriorizar la cabeza humeral los brazos abiertos. Imagen4 20 - Ligera tracción cervical en supino, para relajar la musculatura posterior del cuello y liberar las tensiones musculares. (Imagen 5) Imagen 5 - Enseñar ejercicios respiratorios en la postura de la rana, el objetivo es corregir la postura inspiratoria e insistiremos en relajar pectorales, tanto mayor como menor (Imagen 6), y descenso de las primeras costillas (Imagen 7). -Estiramiento pasivo de la porción superior del trapecio para elastificar los tejidos (5, 22) (Imagen 8) y posterior co-contracción. -Masoterapia para conseguir una relajación de la musculatura. Imagen 6 Imagen 7 21 Imagen 8 -Técnica de inducción miofascial para trapecio. (Imagen 9). Imagen 9 -Con estas 3 técnicas se pretende facilitar el deslizamiento caudal de la cabeza humeral. -Tratamiento del pectoral mayor mediante liberación por presión, el objetivo provocar una liberación de la musculatura disminuyendo el exceso de tensión que presenta, generar una relajación muscular y conseguir posteriorizar el hombro. (5) (Imagen 10) Imagen 10 22 -Técnica de inducción miofascial para el sub-escapular, nuestro objetivo es liberar el músculo para favorecer el movimiento escapular con respecto la caja torácica y así conseguir aumentar la amplitud articular. (22) (Imagen 11) -Relajación de los músculos redondos mayores y menores (decúbito prono) y dorsales ancho (decúbito supino). (5) (Imágenes 12-13) Imágenes 12-13 -Tracción en grado I de la glenohumeral, según Kaltenborn, en posición de reposo, para generar un efecto analgésico en la articulación y una sensación de alivio en el paciente. (1) (Imagen 13) Imagen 11 23 Imagen 13 -Deslizamiento hacia caudal de la glenohumeral, objetivo es la ganancia de unos grados de amplitud articular. (5) (Imagen 14) Imagen 14 -Técnica de estiramiento de la capsula anterior e inferior, para elastificarla y favorecer la ganancia de recorrido. (Imagen 15) 24 Imagen 15 -Crioterapia. (1,5) -Vendaje neuromuscular específico para capsulitis adhesiva, el objetivo mejorar la vascularización local y movilizar la cintura escapular. (23) (Imagen 16, 17) Imagen 16-17 -Vendaje neuromuscular con el objetivo de relajar la musculatura trapecio superior y pectoral mayor. (Imágenes 18-19) 31 1.1.3 Balance muscular global: según la escala Daniels Tabla VII: Resultados del balance muscular previo al tratamiento y posterior al tratamiento. 1.1.4 Evaluación funcional  Escalas específicas de la actividad funcional: Tabla IX: Resultados de los test utilizados en la valoración funcional posterior al tratamiento. Valoración inicial (11/01/2013) Valoración final (19/04/2011) Flexores 4 5 Extensores 4- 5 Abductores 5 5 Aductores 4- 4+ Rotadores externos 5 5 Rotadores internos 4- 4+ Fase Inicio del tratamiento (Estadio II) Fase de reagudización (Estadio I) Estadio II Final del tratamiento DASH 42,5/100 82,5/100 61,67/100 11,67/100 CONSTANT 52,81/100 21/100 57,68/100 74,08/100 32 1.2 Exploración social y psíquica: SF-36 (18/4/2013) Función física 80/100 puntos Rol físico 100/100 puntos Dolor corporal 90/100 puntos Salud general 85/100 puntos Vitalidad 80/100 puntos Función social 100/100 puntos Rol emocional 100/100 puntos Salud mental 88/100 puntos Transición de salud notificada 75/100 puntos Tabla X: Resultados del test utilizado en la exploración social y psíquica 2. Limitaciones del estudio -Reducido tamaño de la muestra al tratarse de un caso clínico (n=1) -Carencia de validez externa por lo que no permite la generalización de resultados, al ser un n=1, es difícil establecer que se produzca siempre de la misma forma. -Falta de validez interna, debido a la dificultad para establecer un nexo causal debido a la influencia de variables enmascaradas. 33 3. Discusión Durante el estudio de este caso clínico se ha podido observar que no existen protocolos estandarizados y validados para el tratamiento de una capsulitis adhesiva, pero sí técnicas fisioterápicas para cada una de las fases de esta disfunción. Por ello, en la actualidad todavía existe el gran debate sobre la utilización de un tratamiento conservador o quirúrgico, y más aun sobre la efectividad del los mismos. No siendo en muchas ocasiones éste último la mejor opción debido a los riesgos que entraña. (8, 9, 12) Tras las intervenciones fisioterapéuticas aplicadas de manera diaria, la paciente notaba sensación de alivio y mejora del dolor al realizar movimientos específicos para la articulación. Casi todas las técnicas utilizadas para el tratamiento de la capsulitis adhesiva han estado orientadas al alivio del dolor y ganancia de la amplitud articular, por lo que las técnicas ha estado basadas en movilizaciones pasivas del hombro, para evitar la rigidez asociada, tracciones en grado I (en posición de reposo), técnicas para favorecer el estiramiento capsular y técnicas de corrección postural. (3, 4, 5,6) La aplicación de todas ellas ha obtenido unos resultados positivos (4), ya que ha desaparecido el dolor en todos los movimientos y llevándose a cabo una mejora de la amplitud articular. No debemos olvidar que nuestra paciente fue sometida a 3 infiltraciones intra-articulares con corticoides, por lo que la evolución tan rápida en la segunda recaída supone un punto de debate, ya que esta rapidez en la evolución del proceso no se sabe si ha sido debida a dicha intervención o a todo el tratamiento fisioterápico aplicado anteriormente. (12) 34 Dada la gran incidencia de casos que tienden a al bilaterización (4), es conveniente realizar un programa de prevención, en el que se enseñen unos ejercicios básicos y fáciles para evitar la reaparición de este problema en la otra articulación, así como posibles recaídas. CONCLUSIONES 1. Consideramos necesario remitir cuanto antes la fase de dolor (Estadio I) para evitar el desarrollo de una mayor rigidez y reducir el tiempo de recuperación del paciente. Por lo que es necesario movilizar durante la fase aguda para evitar generar retracciones capsulares. 2. Los períodos de descanso durante el tratamiento pueden ser contraproducentes, ya que pueden provocar un retroceso en la evolución. 3. Los movimientos que antes se recuperan son la flexión y la abducción, y los últimos son las rotaciones y la aducción. 4. En el caso existen factores personales que han influido en la evolución y desarrollo del caso clínico 5. El tratamiento fisioterápico resulta igual de efectivo que el tratamiento quirúrgico, y éste no presenta lo riesgos que una operación conlleva. 35 BIBLIOGRAFÍA (1). Donatelli R. Fisioterapia del hombro. 2a Ed. Barcelona: Editorial Jims; 1993. (2) Pérez Ares J., Sainz de Murieta Rodeyro J., Varas de la Fuente AB. Fisioterapia del complejo articular del hombro. Evaluación y tratamiento de los tejidos blandos. Barcelona: Editorial Masson D. L 2004. (3) Martínez Gil JL. , Martínez Cañada J e Fuster Antrón I. Lesiones en el hombro y fisioterapia. Madrid: Editorial ARÁN ediciones SL; 2006. 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Consentimiento informado D/Dña,………………………………………………., con DNI………..………………………… En calidad de paciente que ha sido seleccionado como sujeto de estudio de un caso clínico para la realización del trabajo de fin de grado de María Sango Martínez con DNI 72997221-M, le concedo permiso para la realización del mismo. He leído la información que ha sido explicada en cuanto al consentimiento. Firmando abajo el consentimiento que se me aplique el tratamiento explicado de manera clara y comprensible, y teniendo derecho a abandonar el estudio en cualquier momento. Así mismo, María Sango, autora del trabajo, se compromete a garantizar la confidencialidad del paciente ocultando tanto su rostro en las fotos, como sus datos filiales, de tal manera que si el trabajo es publicado en algún medio de divulgación científica o en la base de datos de la propia universidad nadie podrá identificar al paciente que ha sido objeto de este estudio. En Zaragoza a 9 de Enero de 2013 39 Anexo II. Balance articular Para valorar la flexión, colocaremos al paciente en decúbito supino. En la abducción lo colocaremos sedestación, para la aducción estará en sedestación con el brazo en ABD de 90º Y para valorar la rotaciones, el paciente en decúbito supino con ABD 90º y antebrazo perpendicular a la camilla, y llevaremos hacia atrás para valorar la rotación externa y hacia delante para valorar la rotación interna. (13) Valoración inicial (9/1/2013), fase fría: ACTIVO PASIVO HOMBRO DERECHO IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO FLEXIÓN 140 170 140 180 EXTENSIÓN 40 60 55 80 ABDUCCIÓN 120 180 90 180 ADUCCIÓN 31 22 48 40 ROTACIÓN INTERNA 10 80 32 90 ROTACIÓN EXTERNA 40 51 40 60 Valoración mitad (12/2/2013), fase de reagudización: ACTIVO PASIVO HOMBRO DERECHO IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO FLEXIÓN 110 170 120 180 EXTENSIÓN 20 60 32 80 ABDUCCIÓN 100 180 100 180 ADUCCIÓN 0 22 0 40 ROTACIÓN INTERNA 0 80 0 90 ROTACIÓN EXTERNA 50 51 60 60 40 *la mano le llega mano glúteo y mano cabeza Valoración segunda fase fría (5/4/2013): ACTIVO PASIVO HOMBRO DERECHO IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO FLEXIÓN 120 170 120 180 EXTENSIÓN 45 60 50 80 ABDUCCIÓN 100 180 100 180 ADUCCIÓN 25 22 25 40 ROTACIÓN INTERNA 20 80 20 90 ROTACIÓN EXTERNA 50 51 50 60 Valoración final (19/4/2013): ACTIVO PASIVO HOMBRO DERECHO IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO FLEXIÓN 140 170 140 180 EXTENSIÓN 50 60 70 80 ABDUCCIÓN 130 180 150 180 ADUCCIÓN 30 22 30 40 ROTACIÓN INTERNA 40 80 60 90 ROTACIÓN EXTERNA 60 51 60 60 47 el dedo índice la corredera bicipital, y con la otra sujeta la mano del enfermo (como un saludo). Venciendo la resistencia que ofrece el clínico, el paciente debe efectuar una supinación del antebrazo. Con ello se produce una tensión aislada del tendón de la porción larga del bíceps. Valoración: la presencia de dolor en la corredera bicipital indica una alteración del tendón de la porción larga del bíceps (p.ej., tenosinovitis). El dolor de provocación típico puede intensificarse mediante la presión sobre el tendón en la corredera. 48 Anexo V. Escala DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) Es el cuestionario más empleado para la valoración global de la extremidad superior, desarrollado conjuntamente por el Institute for Work and Health y la American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS). Se emplea para valorar los síntomas y función de deportistas, artistas y otros trabajadores cuyas demandas funcionales exceden las valoradas por el cuestionario DASH. Para calcular la puntación es necesario que se hayan contestado al menos 27 de las 30 cuestiones, La puntuación final se obtiene: Discapacidad/Síntomas DASH= ([(suma de n respuestas)/n] -1) x 25 Siendo “n” el total de preguntas respondidas. Este cálculo proporciona una puntación entre 0 y 100, siendo mayor la discapacidad a mayor puntación obtenida, y considerando variaciones con trascendencia clínica aquellas que superan los 10 puntos. 49 50 51 Anexo VI. Escala Constant-Murley Cuestionario más utilizado para la valoración funcional del hombro. Incluye una valoración subjetiva del paciente del dolor que presenta y de la capacidad para realizar actividades cotidianas (trabajo, deporte, sueño y posicionamiento de la mano en el espacio), y una valoración objetiva de movilidad y fuerza mediante la exploración física. En la puntuación final se da más valor a la exploración, por lo que es muy útil para valorar todas las afecciones traumáticas, inflamatorias y degenerativas del hombro a excepción de las estabilidades. Se pueden establecer cuatro categorías diagnósticas:  Excelentes: 80 puntos o más  Buenos: 65-69  Regular ó Medios: 50-64  Malos: menos 50 puntos 52 53 Anexo VII. Pruebas complementarias Informe de la RMN:  Hombro derecho: Protocolo de estudio: Secuencias potenciales en T1, T2 y de supresión grasa en los 3 planos del espacio, según el protocolo habitual. Hallazgos: Articulación acromioclavicular (AC) sin alteraciones. Articulación glenohumeral congruente sin evidencia de derrame. Tendón del supraespinoso engrosa y mal delimitado sin alteración en su señal de resonancia pero sin evidencia de roturas en espesor total. Resto de los tendones del maguito de los rotadores normales. No se aprecian signos de atrofia muscular. Tendón de la porción larga del bíceps (TPLB) de morfología y localización normal. No se visualiza líquido en la bursa subacromio-deltoidea. Conclusión: Tendinosis del supraespinoso sin evidencia de roturas ni atrofia muscular asociada. 54  Hombro izquierdo: Protocolo de estudio: Secuencias potenciales en T1, T2 y de supresión grasa en los 3 planos del espacio, según el protocolo habitual. Hallazgos: Articulación acromioclavicular (AC) sin alteraciones. Articulación glenohumeral congruente sin evidencia de derrame. Los tendones que forman el manguito de los rotadores se visualizan íntegros, y no muestran alteraciones morfológicas ni de señal significativas. No se aprecian signos de atrofia muscular. Tendón de la porción larga del bíceps (TPLB) de morfología y localización normal. No se visualiza líquido en la bursa subacromio-deltoidea. Conclusión: Examen RM dentro de los límites normales 55 Anexo VIII. Cuestionario de salud SF-36: Auto cuestionario que permite calcular el perfil de calidad de vida relacionado con la salud. Es la medida de salud global más extendida en el campo de la cirugía ortopédica y traumatología y, también, en el resto de la literatura médica. Permite detectar variaciones en el estado de salud de múltiples patologías clínicas tanto médicas como quirúrgicas, así como realizar valoraciones del aparato locomotor. Consta de 36 preguntas de respuesta múltiple que valoran 8 aspectos de salud diferentes: (25) Significado resultados, donde 0 es el peor estado de salud y 100 el mejor Conceptos Nº preguntas Bajo Alto Función física 10 Mucha limitación para realizar todas las actividades físicas incluyendo bañarse o vestirse debido a la salud Realiza todo tipo de actividades físicas, incluyendo las más vigorosas, sin limitantes debido a la salud Rol físico 4 Problemas con el trabajo u otras actividades diarias como resultado de la salud física Ningún problema con el trabajo u otras actividades diarias como resultado de la salud física Dolor corporal 2 Dolor muy severo y extremadamente limitante Ausencia de dolor o limitaciones debido a dolor Salud general 5 Evalúa la salud personal como mala y cree que probablemente empeorará Evalúa la salud personal como excelente Vitalidad 4 Cansancio y agotamiento todo el tiempo Lleno de entusiasmo y energía todo el tiempo Función social 2 Interferencia frecuente y extrema con las actividades sociales normales debido a problemas físicos y emocionales Realiza actividades sociales normales sin interferencia debido a problemas físicos o emocionales Rol emocional 3 Problemas con el trabajo u otras actividades diarias como resultado de problemas emocionales Ningún problema con el trabajo u otras actividades diarias como resultado de problemas emocionales Salud mental 5 Sensación de nerviosismo y depresión todo el tiempo Sensación de paz, felicidad y calma todo el tiempo Transición de salud notificada 1 Cree que su salud es mucho mejor ahora que hace un año Cree que su salud es mucho peor ahora que hace un año 56 Cuestionario SF-36: 1.- En general, usted diría que su salud es: 1  Excelente 2  Muy buena 3  Buena 4  Regular 5  Mala 2.- ¿Cómo diría que es su salud actual, comparada con la de hace un año? 1  Mucho mejor ahora que hace un año 2  Algo mejor ahora que hace un año 3  Más o menos igual que hace un año 4  Algo peor ahora que hace un año 5  Mucho peor ahora que hace un año LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SE REFIEREN A ACTIVIDADES O COSAS QUE USTED PODRÍA HACER EN UN DÍA NORMAL. 3.- Su salud actual, ¿le limita para hacer esfuerzos intensos, tales como correr, levantar objetos pesados, o participar en deportes agotadores? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 4.- Su salud actual, ¿le limita para hacer esfuerzos moderados, como mover una mesa, pasar la aspiradora, jugar a los bolos o caminar más de una hora? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 5.- Su salud actual, ¿le limita para coger o llevar la bolsa de la compra? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 63 3  No lo sé 4  Bastante falsa 5  Totalmente falsa 64 Anexo IX. Técnicas de tratamiento -RPG: Técnica creada por Philippe Souchard en 1980 y en 1994 creó el Stretching Global Activo. Se trata de un método curativo y preventivo, ya que establece la nueva armonía en el cuerpo, al recuperar la elasticidad y flexibilidad de manera que la persona es capaz de integrar en su cuerpo los nuevos hábitos adquiridos y corregidos evitando que su cuerpo utilice los hábitos erróneos y sus mecanismos de defensa. (20) Esta técnica divide al cuerpo en cadenas musculares. Si nos centramos en nuestro caso clínico nuestra paciente se encuentra en una posición de acortamiento del cadena superior y antero interna del hombro, por lo que el objetivo de lleva a cabo la RPG es conseguir corregir esa actitud antialgica debido a una descompensación muscular. Las posturas más adecuadas para actuar a nivel de estas cadenas son:  Postura de rana al suelo con brazos juntos y brazos separados:  Si queremos descenso de la cabeza humeral los brazos juntos.  Si queremos posteriorizar la cabeza humeral los brazos abiertos.  Postura de rana en el aire, brazos juntos y brazos separados.  Postura de pie contra la pared. En nuestro caso hemos elegido la posición de rana al suelo con brazos juntos ya que es la más cómoda para nuestro paciente y conforme vayamos progresando en el tratamiento iremos realizando de manera progresiva una apertura de la extremidad superior. Otra de las razones principales es que buscamos conseguir un descenso de la cabeza humeral ya que hay un acortamiento de toda la cadena suspensoria superior. 65 -INDUCCIÓN MIOFASCIAL: La inducción miofascial es un proceso simultáneo de evaluación y tratamiento, en el que, a través de los movimientos y presiones sostenidas tridimensionales, aplicadas en todo el sistema miofascial, con el fin de recuperar el equilibrio funcional del cuerpo. (24) Las restricciones miofasciales además provocan numerosas patologías del hombro como capsulitis adhesiva. (24) Las técnicas de inducción miofascial se han aplicado en los siguientes músculos (24):  Sub-escapular: su dolor es diagnosticado como una capsulitis adhesiva y esta técnica nos permitirá eliminar las restricciones miofasciales y aumentar la amplitud del complejo articular del hombro, disminuir la anteriorización de la cabeza humeral y hombros.  Dorsal ancho: su retracción produce una rotación interna del brazo.  Infraespinoso: sus restricciones provocan dificultad en los movimientos. de rotación interna, siendo en nuestro caso el movimiento más limitado.  Trapecio superior. - TRACCIÓN DE LA GLENOHUMERAL: (26) Paciente en supino, se fija el tórax y la escápula contra la camilla mediante una cincha. Colocamos una cincha alrededor de la parte proximal del húmero inmediatamente distal al espacio articular y alrededor del cuerpo del fisioterapeuta. Se toma el húmero del paciente con la mano derecha del terapeuta por debajo de la cincha. Apoyamos el codo del paciente con tu mano izquierda. Y traccionamos hasta llegar al grado I. 66 La posición de la articulación tiene que estar en reposo que es aproximadamente 55º de abducción y 30º de aducción horizontal, pero en caso de que exista patología la posición de reposo variará. La dirección del impulso es perpendicular al plano del tratamiento sobre la superficie cóncava de la fosa glenoidea. -VENDAJE NEUROMUSCULAR ESPECÍFICO PARA CAPSULITIS ADHESIVA (23): Con este vendaje se busca mejorar la vascularización local y movilizar la cintura escapular. La colocación de este vendaje se realiza con posición neutra del miembro superior. Los pasos que hay que seguir para colocarlo son: 1. Adherimos el extremo inicial del vendaje sobre la corredera bicipital hasta la inserción del tendón del musculo supraespinoso con alargamiento de 0%. 2. Colocamos el codo en flexión de 90º además de una flexión de 90º y aducción horizontal del miembro superior para adherir las dos tiras de la venda rodeando el omoplato hasta su borde inferiomedial con alargamiento del 0%-10%. 3. Volvemos a la posición neutra del miembro superior para adherir los extremos finales de la venda con alargamiento del 0%. -VENDAJE NEUROMUSCULAR PARA TRAPECIO SUPERIOR: Es una aplicación en “Y” y el objetivo es relajar las fibras superiores del trapecio. 67 La posición del paciente en sedestación, colocamos en posición neutra el cuello, la cabeza y el brazo: 1. adherimos el extremo inicial del vendaje sobre el acromion izquierdo con alargamiento 0%. 2. Realizamos rotación homolateral e inclinación contralateral para adherir ambas tiras de la venda sobre las fibras superiores del trapecio adhiriendo la tira superior sobre el occipital del lado a vendar y la inferior sobre C6-C7, ambas con alargamiento del 0-10%. 3. Volvemos a colocar el cuello y la cabeza en posición neutra para adherir los extremos finales del vendaje con alargamiento 0%. - VENDAJE NEUROMUSCULAR PARA PECTORAL MAYOR: Es una aplicación en “Y” y el objetivo es relajar las fibras musculares del pectoral mayor. Posición del paciente en sedestación, colocamos en posición neutra el miembro superior: 1. Adherimos el extremo inicial del vendaje sobre la cresta externa de la corredera bicipital con alargamiento del 0%. 2. Realizamos una extensión y rotación externa del brazo con flexión de codo para adherir ambas tiras de la venda sobre el vientre muscular hasta el esternón y hasta los cartílagos costales con alargamiento del 010%. 3. Volvemos a colocar el miembro superior en posición neutra para adherir el extremo final del vendaje con alargamiento del 0%. Dependiendo de la forma y el volumen del pecho, la tira inferior de la venda pasará craneal o caudalmente al pezón. 68 -TÉCNICAS DE ESTIRAMIENTO CAPSULAR El paciente coloca su mano apoyada en la frente, el fisioterapeuta estará situado a la cabecera de la camilla. Colocar una mano fija en la escápula cerca de la glenoides y con la otra mano se va realizando de manera progresiva flexión de hombro, el propósito es intentar llevar la cabeza humeral en dirección caudal y anterior, es un gesto similar al que se realiza cuando se retuerce una bayeta. Si se consigue llevar anterior la cabeza del húmero, llegamos hasta el final y mantenemos. 69