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1 Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso Académico 2012 / 2013 TRABAJO FIN DE GRADO Título: Plan de cuidados de enfermería para el mantenimiento de la normotermia en el paciente quirúrgico. Autor/a: Dª Isabel Baselga Soriano Tutor/a: Dª Enriqueta Boada Apilluelo Cotutor/a: D. Luis Bernués Vazquez 2 Resumen Durante los 30 años de ejercicio de la Enfermería en el bloque quirúrgico del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa hemos ido evolucionando en la protección de los pacientes de una manera intuitiva. Nos preocupaba la calidad de los cuidados de enfermería a los pacientes y queríamos evitar “temblores y escalofríos” que era el principal y peor recuerdo de su paso por el quirófano. Para lo cual nos planteamos realizar un plan de cuidados de enfermería encaminado al mantenimiento de la normotermia en el bloque quirúrgico. La temperatura es una constante vital y debemos mantenerla dentro de sus valores normales durante la permanencia del paciente en el bloque quirúrgico, desde su llegada a la “acogida”, el paso por el quirófano y durante el tiempo en la sala de recuperación anestésica URPA. La anestesia es la principal causa de la hipotermia y puede aparecer en cualquier fase del proceso quirúrgico (pre, intra y postoperatoriamente). La incidencia de la hipotermia inadvertida es elevada en los pacientes quirúrgicos, entre el 50 y el 90% y puede tener efectos fisiológicos asociados a la morbilidad postoperatoria. La medición de la temperatura corporal en los pacientes quirúrgicos ayuda a detectar a tiempo alteraciones térmicas y prevenir y tratar la hipotermia intraoperatoria no intencionada. El objetivo principal es el diseño de un plan de cuidados de enfermería que prevenga la hipotermia inadvertida en los pacientes quirúrgicos, estableciendo unos estándares mínimos de temperatura corporal del paciente en el quirófano como base de una calidad de cuidados en los pacientes quirúrgicos y desarrollando un protocolo de mantenimiento de la normotermia de los pacientes en el bloque quirúrgico, pasando de una actuación intuitiva a una actividad protocolizada. Para la elaboración del Plan de Cuidados se ha realizado una revisión bibliográfica en las bases de datos Pubmed, Dialnet, Scielo y Google, con las palabras clave Anestesia, Hipotermia, Hipotermia inadvertida, Prevención hipotermia y Diagnósticos de Enfermería. Se han seleccionado 25 artículos originales en base a su interés metodológico e impacto bibliográfico de los últimos 8 años, llegando a la conclusión de que la implantación de un plan de cuidados de enfermería de mantenimiento de la normotermia mejorará la calidad de los cuidados de enfermería en el bloque quirúrgico, siendo clínicamente posible sin incrementar significativamente el coste y el tiempo invertido en mejorar la calidad de los cuidados de enfermería. El calentamiento de los líquidos administrados, el aire convectivo y las mantas textiles son métodos adecuados y baratos de los que disponemos para restablecer o mantener la normotermia de los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica de más de una hora de duración. 3 Introducción Durante los 30 años de ejercicio de la Enfermería en el bloque quirúrgico del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa hemos ido evolucionando en la protección de los pacientes de una manera intuitiva. Nos preocupaba la calidad de los cuidados de enfermería a los pacientes y queríamos evitar “temblores y escalofríos” que era el principal y peor recuerdo de su paso por el quirófano. Para lo cual nos planteamos realizar un plan de cuidados de enfermería encaminado al mantenimiento de la normotermia en el bloque quirúrgico. Para ello necesitamos estudiar la temperatura de los pacientes y del entorno y su influencia en todo el proceso quirúrgico, qué se considera temperatura corporal adecuada, cómo se puede medir la temperatura corporal, los mecanismos de la pérdida de calor, los efectos de la hipotermia y los mecanismos de mantenimiento de la temperatura. (Anexo 1). La temperatura es una constante vital (1) y debemos mantenerla dentro de sus valores normales durante la permanencia del paciente en el bloque quirúrgico, desde su llegada a la “acogida”, el paso por el quirófano y durante el tiempo en la sala de recuperación anestésica URPA. Llamamos normotermia a la temperatura central corporal medida en grados centígrados que está comprendida entre 35 y 37ºC. (2) La anestesia es la principal causa de la hipotermia y puede aparecer en cualquier fase del proceso quirúrgico (pre, intra y postoperatoriamente). La fase preanestésica se considera como una hora antes de la inducción anestésica; la intraoperatoria, el tiempo anestésico y la postoperatoria las 24 horas siguientes a la intervención. (3) La anestesia altera de manera importante el sistema fisiológico de temorregulación reduciendo considerablemente las temperaturas a las que se provocan las respuestas ante el frío y el calor (2). La temperatura corporal desciende entre 0,5 y 1ºC durante la primera hora de anestesia (3). La pérdida de la respuesta conductual al frío, el fallo de los mecanismos termorreguladores por la anestesia, la vasodilatación periférica y el enfriamiento del paciente mientras espera la cirugía son razones por las que se produce hipotermia (4). Se debe medir la temperatura corporal a todos los pacientes que sean sometidos a una intervención quirúrgica con anestesia general de más de media hora de duración (5). También debe medirse a los pacientes a los que se administra anestesia intradural o epidural en intervenciones de 4 cirugía torácica o abdominal o en procedimientos de larga duración porque existe el riesgo de disminución de la temperatura corporal (6). La incidencia de la hipotermia inadvertida es elevada en los pacientes quirúrgicos, entre el 50 y el 90% (7) y puede tener efectos fisiológicos asociados a la morbilidad postoperatoria; por lo tanto, la medición de la temperatura y el tratamiento de la hipotermia han de ser un estándar dentro de los cuidados de enfermería en el bloque quirúrgico. La hipotermia perioperatoria es definida como una temperatura corporal por debajo de 36ºC. Es una complicación frecuente y prevenible de la cirugía y en ocasiones, inadvertida. (3) (8). La variación de unas décimas de grado de la temperatura corporal normal (37ºC) provoca en el caso de aumento, una vasodilatación y sudoración y en el caso de disminución desencadena vasoconstricción. La medición de la temperatura corporal en los pacientes quirúrgicos ayuda a detectar a tiempo alteraciones térmicas y prevenir y tratar la hipotermia intraoperatoria no intencionada. También puede existir hipertermia como consecuencia de un calentamiento excesivo del paciente, debido a una infección, por transfusión sanguínea incompatible o por la presencia de sangre en el cerebro, dentro del 4º ventrículo. Es importante la detección de la hipertermia maligna. Por todo esto, debe medirse la temperatura corporal durante la anestesia general para facilitar la detección, confirmar el diagnóstico y cuantificar la hipertermia y la hipotermia. El mantenimiento de la normotermia durante el periodo perioperatorio disminuye el tiempo de estancia en la unidad postanestésica y puede contribuir a reducir los costes de hospitalización (10). El objetivo es mantener el calor corporal de los pacientes durante la anestesia, la intervención quirúrgica y el postoperatorio inmediato y limitar las pérdidas de calor reduciendo la radiación, convección, la evaporación y el enfriamiento producido por la administración de líquidos intravenosos. Para evitar la hipotermia central el organismo recurre a la vasoconstricción termorreguladora. Pero en la mayoría de las ocasiones, en los pacientes anestesiados, la temperatura no desciende lo suficiente para desencadenarla. Por eso la hipotermia intraoperatoria no se contempla como una consecuencia inevitable de la cirugía y de la anestesia, pues se puede minimizar para evitar pérdidas del calor cutáneo al exterior. La prevención de la hipotermia debe empezar entre 30 y 60 minutos antes de la intervención quirúrgica para disminuir la hipotermia por redistribución. El calentamiento corporal es más eficaz cuando existe vasodilatación; por 5 eso es más fácil mantener la normotermia intraoperatoria que recalentar a los pacientes en el postoperatorio si tienen vasoconstricción por la hipotermia. En intervenciones quirúrgicas de más de una hora de duración los pacientes presentan una hipotermia no intencionada la mayoría de las ocasiones. La hipotermia intraoperatoria puede prevenirse con métodos fáciles y baratos que deben existir en todos los bloques quirúrgicos. Mantener la normotermia intraoperatoria (>36ºC) disminuye las complicaciones perioperatorias mejorando los resultados postoperatorios. Se debe hacer todo lo posible para mantener la temperatura de los pacientes por encima de los 36ºC durante el perioperatorio. Objetivo El objetivo principal es el diseño de un plan de cuidados de enfermería que prevenga la hipotermia inadvertida en los pacientes quirúrgicos, estableciendo unos estándares mínimos de temperatura corporal del paciente en el quirófano como base de una calidad de cuidados en los pacientes quirúrgicos y desarrollando un protocolo de mantenimiento de la normotermia de los pacientes en el bloque quirúrgico, pasando de una actuación intuitiva a una actividad protocolizada. Nuestros objetivos específicos serán: Mantener o restablecer la temperatura del paciente con las medidas de que disponemos. Identificar los métodos más efectivos para la prevención y/o tratamiento de la de la hipotermia perioperatoria de los pacientes. Intentar conseguir una temperatura ambiental adecuada en el quirófano durante las 24 horas del día. 6 Material y método Para la elaboración del Plan de Cuidados se ha realizado una revisión bibliográfica en las bases de datos Pubmed, Dialnet, Scielo y Google, con las palabras clave Anestesia, Hipotermia, Hipotermia inadvertida, Prevención hipotermia, Diagnósticos de Enfermería, se han encontrado 36, de los que se han seleccionado 25 artículos originales en base a su interés metodológico e impacto bibliográfico de los últimos 8 años, y que recogen en la Tabla 1. Tabla 1 BASES DE DATOS ARTICULOS CONSULTADOS ARTICULOS UTILIZADOS PUBMED *The effect of anesthesia on body temperatura control. *The management of inadvertent perioperative hypothermia in adults. *Perioperative hypothermia: review for the anesthesia provider. *Thermal care in the perioperative period. *Clinical complications, monitoring and management of perioperative mild hypothermia: anaesthesiological features. *Effectiveness of strategies for the management and/or prevention of hypothermia within the adult perioperative environment. *Effects of perioperative hypothermia and warming in practical practice. *Perioperative thermoregulation and temperature monitoring. *Perioperative complications of hypothermia. *Core temperatures during major abdominal surgery in patients warmed withnew circulatingwater garment, forced-air warming, or carbonfiber resistive-heating system. *Thermal management during anesthesia and thermoregulation standars for the prevention of inadvertent perioperative hypothermia. *A clinical evaluation of the cost and time effectiveness of de ASPAN hypothermia guideline. *Prevention of perioperative hypothermia. *A systematic review of the effectiveness of prewarming to prevent perioperative hypothermia. *Resistive-heating of forced-air warming for the prevention of distribution hypothermia. *Maintaining perioperative normothermiain the patients undergoing cesarean delivery. SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO 7 *Cost effectiveness of preventing perioperative hypothermia. *Use of perioperative patient warming systems in surgery. *Comparison of peri-operative core temperature in obese and non-obese patients. *Inadvertent intraoperative hypothermia. NO NO NO SI DIALNET *Diagnosticos de enfermería de complicaciones en la sala de recuperación anestésica. *Complicaçoes do paciente cirurgico idoso no periodo de recuperaçao anestésica: revisao da literatura. SI NO SCIELO *Tremores intra e pos-operatório:prevençao e tratamiento farmacológico. SI GOOGLE *Compendio de anestesiología para enfermería. *Diagnósticos enfermeros NANDA. SI SI Plan de cuidados La temperatura corporal está regulada por un sistema fisiológico para variar lo menos posible los valores de temperatura normales pese a las variaciones de la temperatura exterior. La precisión del control termorregulador es similar en hombres y mujeres, pero está limitada en ancianos y recién nacidos. (10) El organismo responde a los cambios térmicos, con una serie de mecanismos dirigidos a aumentar la producción de calor o la pérdida de éste al medio. La primera respuesta de defensa contra el frío es la vasoconstricción del tejido celular subcutáneo de pies, manos y cara. El calor se pierde a través de la superficie cutánea expuesta. En el bloque quirúrgico y especialmente el quirófano, la temperatura suele estar a 21ºC, aunque la temperatura ideal para el paciente es entre 24 y 26ºC. La pérdida de calor sigue las leyes físicas de la radiación, evaporación, convección y conducción, siendo la radiación el mecanismo que contribuye en mayor medida a la pérdida de calor (60%). Ver anexo 1. El plan de cuidados que proponemos está encaminado a prevenir los efectos adversos de la hipotermia intraoperatoria leve no inducida como son: *Efectos hemodinámicos: la disminución de la temperatura central produce vasoconstricción generalizada y un aumento de la tensión arterial. La hipotermia intraoperatoria, incluso leve, ha sido uno de los factores claramente relacionados con la morbilidad cardiaca que ocurre en el postoperatorio (7). 8 *Efectos en la coagulación: el volumen plasmático disminuye un 25% y se produce una hemoconcentración debido a la vasoconstricción periférica. Hay una prolongación del tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboblastina; altera la función plaquetaria y produce plaquetopenia. Se produce una mayor tendencia a la hemorragia por el aumento de la viscosidad y el alargamiento del tiempo de hemorragia. Al recuperar la situación de normotermia la coagulación ocurre con normalidad. *Efectos metabólicos: disminución del metabolismo tisular por enlentecimiento de las reacciones de las enzimas temperaturadependientes. El consumo de oxígeno disminuye un 8% por cada grado de temperatura. *Efectos en el tejido encefálico: la hipotermia puede producir una disminución del flujo sanguíneo cerebral, retraso del despertar de la anestesia, somnolencia y confusión (10). Pero también, disminuye la hipertensión intracraneal y tiene un efecto anticonvulsionante. *Efectos antiinflamatorios: la hipotermia inducida reduce la respuesta inflamatoria que se produce. Aumento reflejo del tono muscular por vasoconstricción y temblores; estos son la más frecuente consecuencia de la hipotermia inadvertida, más del 60% de los pacientes tras una anestesia general. Los temblores y escalofríos se relacionan con la temperatura central al final de la anestesia, y entre los riesgos que conllevan están el aumento del dolor postoperatorio, el malestar, el aumento del consumo de oxígeno y de la concentración plasmática de catecolaminas (8) (10) (11). Produce algunas alteraciones bioquímicas como hipoglucemia e hipopotasemia, por migración del potasio al interior de la célula. *Arritmias cardiacas; fundamentalmente cuando la temperatura es inferior a 31ºC se puede producir bradicardia nodal y fibrilación auricular. Cuando la temperatura es menor de 28ºC el riesgo de fibrilación ventricular es muy alto, sobre todo si existe hipopotasemia y administración de catecolaminas intravenosas (3). *Efectos en el sistema inmunológico: leucopenia y alteración del sistema inmune, lo que puede favorecer las infecciones. La hipotermia leve aumenta 3 veces la incidencia de infecciones quirúrgicas y la estancia hospitalaria. La vasoconstricción produce una menor presencia de oxígeno en los tejidos lesionados, con lo que disminuye la defensa contra los patógenos quirúrgicos y reduciendo la llegada de componentes inmunes y nutricionales a la herida quirúrgica. 9 *Efectos de los fármacos: la reducción del flujo sanguíneo y del metabolismo hepático y renal provoca una disminución de las necesidades de los fármacos anestésicos y aumenta la duración de sus efectos. Todos estos factores provocan una prolongación de la recuperación anestésica. Para prevenir la hipotermia inadvertida en los pacientes quirúrgicos planteamos unos cuidados de enfermería divididos en 4 fases. Fase 1. Acogida En la “acogida” valoramos el siguiente diagnóstico de enfermería (24): Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (00005) Dominio 11: Seguridad/protección. Clase 6: Termorregulación. Definición. Riesgo de fallo en el mantenimiento de la temperatura corporal dentro de los límites normales. D.E. Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal relacionado con inactividad o exposición a temperaturas ambientales extremas o ropas inadecuadas para la temperatura ambiente. -Comenzar a actuar en cuanto el paciente llegue al bloque quirúrgico. -Preguntar al enfermo por su sensación térmica. -Hacer la primera medición de la temperatura corporal y comenzar con las medidas de calentamiento en la “acogida”. -Medir la temperatura corporal en la axila con un termómetro digital. Los termómetros electrónicos han sustituido a los tradicionales de mercurio y cristal. Los transductores actuales son exactos y baratos para que puedan usarse en todos los pacientes. Para medir la temperatura central disponemos de (9) sensores nasofaríngeos esofágicos, rectales, vesicales, timpánicos, intravasculares. También podemos medir la temperatura en la boca, axila, recto y en la piel de la frente, donde puede estimarse la temperatura central con exactitud razonable. (Anexo 1). -Cubrirlo con una manta textil. Si su temperatura fuera menor de 36ºC, utilizar una manta de aire convectivo o aire forzado de cuerpo entero. 16 para que no haya un sobrecalentamiento. Es el sistema menos utilizado en las áreas quirúrgicas. 3.-Colchones de agua caliente: los colchones tienen unos tubos de plástico por los que circula agua caliente bombeada desde un calentador. Tienen poca utilidad en pacientes intervenidos porque la superficie de contacto, la espalda, tiene poca pérdida de calor por conducción, pues las mesas quirúrgicas están recubiertas de unas colchonetas de 5 centímetros de espesor que actúan como aislantes. Son más eficaces si se emplean cubriendo toda la superficie corporal. Existen también unos trajes por los que circula agua caliente, que cubren todo el cuerpo excepto el campo quirúrgico, manteniendo la temperatura programada desde la unidad central. Transfieren gran cantidad de calor al aumentar el área corporal calentada (13). 4.-Aire caliente convectivo: es uno de los sistemas más eficaces de prevenir la hipotermia perioperatoria de los pacientes. El calor es dirigido directamente a la superficie cutánea aumentando el bienestar térmico. Este sistema reduce las pérdidas por radiación, consigue mantener la normotermia, disminuye la respuesta adrenérgica y los temblores. Consiste en un aparato que expulsa aire caliente por un tubo que se adapta a los diferentes tamaños de mantas. Estas coberturas desechables para cada paciente son huecas para permitir la circulación del aire caliente. 5.-Calentamiento de líquidos intravenosos y de irrigación: evita la pérdida de temperatura, pero no transfiere calor a los pacientes y por sí solo no mantiene la normotermia (10). Deben usarse calentadores de fluidos para evitar pérdidas de calor por conducción cuando se administran cantidades importantes de cristaloides o cuando se transfunda sangre. Existen varios tipos de calentadores: -calentadores secos: el calor generado por una resistencia entra en contacto con el equipo de infusión a través de un elemento metálico del calentador. -calentadores de circulación contracorriente: consiste en un flujo de agua caliente que circula alrededor del equipo de infusión. -calentadores de agua: se utilizan para calentar los líquidos antes de ser infundidos. El termostato se programa a 37ºC y se calientan todos los líquidos, excepto la sangre, antes de ser utilizados. También se utilizan estos calentadores para calentar los sueros de irrigación necesarios en el campo operatorio durante la intervención. 17 6.-Calentamiento y humidificación de los gases anestésicos: los humidificadores activos se colocan en el circuito de anestesia y calientan y humidifican el gas inspirado, minimizando la pérdida de calor. 7.-Calentadores de CO2 para cirugía laparoscópica: insuflan el gas a 30ºC, con lo que minimizan las pérdidas térmicas en este tipo de cirugía. 18 Bibliografía 1.- De la Quintana Gordon, Fco. De Borja; Lopez Lopez, E. Compendio de Anestesiología para Enfermería. 2010 Ediciones Harcourt, S.A .Pags. 51- 61. 2. - Lenhardt R.The effect of anesthesia on body temperature control.Front Biosci (Schol Ed)2010 Jun 1; 2:1145-54. 3.-The Management of Inadvertent Perioperative Hypothermia in Adults.NICE Clinical Guidelines No65.National Colaborating Centre of Nursing (UK). 2008 April. 4. - Kurz A. Thermal care in the perioperative period. 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