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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso Académico 2012 / 2013 TRABAJO FIN DE GRADO Título: Cuidados de enfermería al paciente con ventilación mecánica Autor/a: Ana Echarri Aramburu Tutor/a: José Ángel Ayensa Cotutor/a: 2 1 INDICE RESUMEN ------------------------------------------------------------- 2 INTRODUCCIÓN ------------------------------------------------------------- 4 OBJETIVOS ------------------------------------------------------------- 8 METODOLOGÍA ------------------------------------------------------------- 9 DESARROLLO -------------------------------------------------------------11 CONCLUSIONES ----------------------------------------------------------- 22 ANEXOS ----------------------------------------------------------- 24 BIBLIOGRAFÍA ---------------------------------------------------------- 32 2 2 RESUMEN El cuidado a los pacientes con ventilación mecánica es una práctica muy común en las Unidades de Cuidados Intensivos. La presencia de calidad en el desarrollo de estos cuidados es fundamental para mejorar el estado de salud de estos pacientes y así evitar complicaciones. El plan de cuidados realizado sirve de herramienta a los enfermeros que trabajan con este tipo de pacientes, ya que orienta las actividades de enfermería con el fin de realizar unos cuidados, seguros, basados en la evidencia y de máxima calidad. En este trabajo se utiliza el marco referencial de los patrones funcionales de Margory Gordon y el método e instrumentos de un proceso de atención de enfermería. Todo ello utilizando las taxonomías del lenguaje enfermero NANDA, NOC Y NIC. Palabras clave: Ventilación mecánica, plan de cuidados UCI, NANDA. ABSTRACT Mechanic Breathing Patient care is a common practice in Intense Care Units. The quality aspect and its implementation in the development of these cares are critical for improving healthcare and avoid future complications. Patient care plan is the instrument for nurses who work with mechanical breathing patients because it guides nursing activities with the aim to give 2 3 secure cares, based on evidences and maximum quality. In this work is used the Margory Gordon´s reference framework for the functional patterns and nursing attention process method and instruments. All this using the taxonomies of nursing language as NANDA, NOC and NIC. Key words: Mechanic Breathing, Intense Care Units care plan, NANDA. 2 4 1.INTRODUCCIÓN La ventilación mecánica es un método de soporte vital utilizado en situaciones clínicas de deterioro de la función respiratoria, manteniendo la ventilación alveolar cuando el paciente no puede sostenerla por más tiempo, y resultando un procedimiento de sustitución temporal. En condiciones normales el ser humano moviliza aire entre la atmósfera y el alveolo y viceversa, a este fenómeno se le denomina ventilación. Cuando la función respiratoria del paciente está alterada y no cumple los objetivos fisiológicos, estos se suplen de mano de la ventilación mecánica. Los principales objetivos de la ventilación mecánica (VM en adelante) son, entre otros, mejorar el intercambio gaseoso de O2 y CO2, disminuir el trabajo respiratorio y dar tiempo a la recuperación de la enfermedad que ha causado la insuficiencia respiratoria (1,2) Existen diferentes tipos de enfermos a los que se indica VM, estos suelen estar ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI en adelante). Entre ellos se encuentran los pacientes con patologías como la Insuficiencia respiratoria aguda, pacientes en coma, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), Insuficiencia respiratoria crónica no EPOC, enfermedad neuromuscular, asma e hipercapnia aguda (3, 4, 5, 6). La variabilidad del estado fisiológico de cada paciente incide sobre las necesidades ventilatorias, existiendo varios tipos de VM ad hoc. De esta forma los modos de ventilación se pueden dividir en dos grandes grupos: por un lado aquellos que están limitados por presión y por otro, los 2 5 limitados por volumen. Otra clasificación posible estriba en función de quién realice el inicio de la inspiración, la terminación de la misma y la interrupción de la entrada de gas si se excede un valor prefijado en cada ciclo. Respecto de ésta última distinguimos cuatro tipos: la ventilación mecánica controlada (VMC), en la cual el ventilador controla todas las variables de la fase, liberando un número de ciclos pautados, con el volumen presión fijado previamente, y con independencia de los esfuerzos respiratorios del paciente. Por otra parte, la Ventilación asistida (VA) en la cual el paciente "dispara" la máquina al realizar un esfuerzo inspiratorio, y ésta le manda un ciclo de gas a presión positiva con el volumen o la presión prefijadas. Un tercer tipo sería la ventilación asistida/controlada (VAC) resultante de las anteriores y en último término la ventilación con presión de soporte (VPS) donde es el paciente es el que desencadena cada ciclo y el que lo termina, de manera que el ventilador solo aporta gas hasta alcanzar la presión pautada (7, 8). Incidiendo en los problemas o complicaciones que para el paciente puede presentar el uso de VM encontramos las siguientes: dolor, disfagia, neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) que supone un 44,97% de las infecciones nosocomiales que se dan en la UCI, siendo una importante causa de morbilidad y mortalidad en los pacientes críticos, presentado una incidencia de 11,5 episodios en 1000 días de VM, con una tasa de letalidad que oscila entre el 24% y 76%; teniendo especial relevancia en el aumento de los días de estancia hospitalaria, con el consecuente incremento de gasto sanitario (9,10,11,12). Otra posible 2 6 complicación es el daño pulmonar asociado a la ventilación mecánica (DPVM) cuyas formas descritas son, barotrauma, volutrauma, atelectrauma, biotrauma y efectos tóxicos causados por oxígeno. Además podemos añadir, entre otras, las referentes a retención de secreciones, problemas de índole psicológico-emocional, problemas en la comunicación y úlceras por presión. (13, 14). Refiriéndonos a aspectos económicos, los Servicios de UCI representan entre el 5 y 10 % de las camas del hospital pero utilizan el 30% de los recursos hospitalarios para llevar a cabo el cuidado de sus enfermos, atribuyéndosele el 8% de los costes hospitalarios. Extrapolando este dato al gasto en España dedicado directamente a atención sanitaria, resulta que de los casi 20.000 millones de euros (3,7% del producto interior bruto), estos servicios administran más de 2.400 millones anuales (15, 16). El trabajo de enfermería en estos pacientes requiere un abordaje especial, con características propias y que presenta dificultades en aras de conseguir prestar cuidados de enfermería con el objetivo de mejorar el estado de salud del paciente y evitar complicaciones de manera proactiva, resultando determinante la realización de prácticas basadas en la evidencia y el apoyo psicológicamente al paciente y a sus familiares (17). He escogido este tema porque me parece importante establecer un plan de cuidados al paciente con VM, ya que es un paciente complicado y frágil al mismo. Este plan pretende orientar las actividades de enfermería y homogeneizar actuaciones por los profesionales de enfermería, haciendo 2 7 especial hincapié en el coste económico que producen estos pacientes al hospital, por ello, la práctica eficiente de enfermería es necesaria para prevenir complicaciones; e incidirá finalmente en la mejora y cuidado de la salud del paciente en la UCI (15, 17). 2 8 2.OBJETIVOS Objetivo general: Realizar un plan de cuidados estandarizado que garantice la calidad de los cuidados de enfermería en pacientes con VM ubicados en la UCI. Objetivos específicos: Reflejar la importancia de las actividades de enfermería en la prevención de complicaciones en los pacientes con VM. Concienciar de la importancia económica que supone para el hospital el cuidado de pacientes ingresados en la UCI y sus posibles complicaciones. Conocer los distintos diagnósticos de enfermería relacionados con la VM y los distintos modos ventilatorios de esta. 2 15 humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas o la incontinencia fecal o urinaria. No olvidarse de inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al paciente al menos una vez al día. Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitaminas B y E, hierro y calorías por medio de suplementos si es preciso. Los cambios posturales son clave para evitar la aparición de lesiones por presión en la piel (24). ANSIEDAD (00146) Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es posible identificar este diagnóstico en el momento que se despierta al paciente con el fin de iniciar el destete o weaning (21). Características definitorias: Conductuales (nerviosismo, movimientos extraños), afectivas (irritabilidad, temor, creciente impotencia dolorosa), parasimpáticas (fatiga, trastornos del sueño), fisiológicas (tensión facial, aumento de la sudoración) y simpáticas (aumento del pulso, sequedad bucal, palpitaciones) (21). Resultados NOC: Control de la ansiedad (NOC 1402), acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión y tensión por una fuente no identificable. 2 16 Nivel de ansiedad (NOC 1211) esto es, la gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente no identificable. Indicador: aumento de la presión sanguínea (121119)(22, 23). Intervenciones NIC: Disminución de la ansiedad (NIC 5820), minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado. Para su valoración utilizaremos la escala de Ansiedad de Hamilton (anexo II). Asimismo fomentar el sueño (NIC 1850), facilitar los ciclos regulares de sueño/vigilia. Uno de los aspectos a destacar en la escucha activa (NIC 4920) (24). Actividades: Explicar al paciente y familia todas las pruebas y procedimientos, para que la familia sepa en todo momento qué le sucede al paciente y qué van a hacerle. Asimismo, responder a las preguntas sobre su salud de una manera sincera. Proporcionar información objetiva sobre el diagnóstico tratamiento y pronóstico. Es muy importante permanecer con el paciente y transmitirle seguridad y confianza durante los periodos de ansiedad (24). 2 17 DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN (NANDA 00103) Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con el déficit de la estructura o función oral, faríngea o esofágica. Características definitorias: Observación de evidencias de dificultad de deglución (21). Resultados NOC: Mantener el estado nutricional (NOC 1008), es decir, realizar la ingesta alimentaria y de líquidos en 24h. Indicador: ingesta alimentaria por sonda (100802) (22, 23). Intervenciones NIC: Una de las intervenciones principales es realizar la alimentación enteral por sonda (NIC 1056), esto es, aportar agua y nutrientes a través de una sonda gastrointestinal. Asimismo, la aspiración de las vías aéreas (NIC 3160), la extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de un catéter de aspiración en la vía oral del paciente (24). 2 18 Actividades: Una de las actividades a realizar es observar si la sonda está colocada correctamente. Asimismo, elevar el cabecera de la cama a 30-45º durante la alimentación. Otra de las actividades propuestas es mantener inflado el dispositivo de sujeción del tubo endotraqueal durante la alimentación (24). PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ (00032) La expiración o inspiración no proporciona una ventilación adecuada (21). Características definitorias: Alteración de los movimientos torácicos. Disminución de la capacidad vital (21). Resultados NOC: Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (NOC 0410), es decir, el grado en que las vías traqueobronquiales permanecen permeables. Estado respiratorio: ventilación (NOC 0403), el movimiento de entrada y salida de aire en los pulmones. Estado respiratorio: intercambio gaseoso (NOC 0402). Indicador: saturación de oxígeno (040211) (22,23). 2 19 Intervenciones NIC: Aspiración de las vías aéreas (NIC 3160). Monitorización respiratoria (NIC 3350).Monitorización de los signos vitales (NIC 6680) (24). Actividades: Determinar la necesidad de aspiración, hiperoxigenar con oxígeno al 100% y observar el estado de oxígeno del paciente. Otra de las actividades a realizar es el control periódico de presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio si procede (24). DETERIORO DE LA RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA (00033) Disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad de la persona para sostener la respiración adecuada para el mantenimiento de la vida (21). Características definitorias: Uso creciente de los músculos accesorios. Disminución de la saturación de oxígeno y aumento de la Pco2 (21). Resultados NOC: Estado respiratorio: intercambio gaseoso (NOC 0402), esto es, el intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las concentraciones de gases arteriales. Estado de los signos vitales (NOC 0802), la temperatura, 2 20 pulso, respiración y presión arterial dentro del rango esperado para el individuo. Indicador: saturación de oxígeno (040211) (22, 23). Intervenciones NIC: Cambio de posición (NIC 0840).Manejo de las vías aéreas (NIC 3140). Fisioterapia respiratoria (NIC 3230) (24). Actividades: Determinar si existen contraindicaciones para el uso de la fisioterapia respiratoria. Observar la tolerancia del paciente por medio de la SaO2, ritmo y frecuencias respiratorias, ritmo y frecuencia cardíacas y niveles de comodidad (24). TEMOR (00148) Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro (21). Características definitorias: Aumento del pulso, informes de intranquilidad, informes de inquietud (21). Resultados NOC: Uno de los resultados más frecuentes es el nivel de miedo (NOC 1210). Autocontrol del miedo (NOC 1404). Indicador: sudoración (121121) (22, 23). 2 21 Intervenciones NIC: Aumento del afrontamiento (NIC 5230). Información preparatoria: sensorial (NIC 5580), la descripción en términos concretos y objetivos de sensaciones y hechos normales asociados con un procedimiento/tratamiento de cuidados de salud estresante que se avecina (24). Actividades: Identificar la secuencia de eventos y describir el entorno asociado con el procedimiento/tratamiento, estos pacientes en general, suelen estar sedados pero es necesario despertarlos para iniciar el proceso de destete o weaning. Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad. Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico (24). 2 22 5.CONCLUSIONES La utilización de los planes de cuidados estandarizados permite lograr la homogeneización de los cuidados enfermeros a los pacientes desde un punto vista holístico. La finalidad de estos planes no es otra que ofrecer cuidados de calidad, basados en la evidencia, y que ayuden a mejorar el estado de salud del paciente. Asimismo facilitan la continuidad de los cuidados. Las UCIs representan una pequeña proporción de las camas de un hospital pero utilizan un tercio de los recursos de este. Observando estos datos, llego a la conclusión de que el gasto económico que se lleva a cabo en estas unidades es importante y por ello una práctica eficiente de enfermería es fundamental para evitar gastos innecesarios en este servicio en cuanto a infecciones nosocomiales. Los cuidados de enfermería no se pueden basar solo en prácticas técnicas, hay que tener en cuenta otras actividades como la comunicación y empatía bien con el enfermo y su familia. Estos pacientes en muchos casos suelen estar sedados pero también podemos encontrarnos pacientes despiertos al inicio del destete o weaning, no nos tenemos que olvidar de la ansiedad que les produce el estar conectados al ventilador, la impotencia que les produce el no poderse comunicar con los demás, el miedo que supone estar en una situación así. Al realizar este trabajo me he dado cuenta de la importancia que tiene la comunicación con este tipo de paciente, ya que nuestro trabajo 2 23 no solo se basa en la práctica clínica sino en el bienestar y calidad de vida del paciente cuando lo atendemos en la unidad. 2 24 ANEXO1. ESCALA DE BRADEN La escala de Braden nos sirve para poder hacer una correcta valoración del riesgo de úlceras por presión y tomar las medidas necesarias para planificar y llevar a cabo un tratamiento. Según la suma de los puntos el riesgo de úlcera por presión será: Bajo si el resultado está entre 23 -20 puntos. Medio si el resultado está entre 19 -16 puntos. Alto si el resultado está entre 15 -11 puntos. Muy alto si el resultado está entre 10 -6 puntos. Sensibilidad Capacidad para reaccionar y responder con quejas a la presión. Inexistente : 1 PUNTO - No hay respuesta a estímulos dolorosos por posibles razones:Inconsciencia, sedación. - Trastorno de la sensación de dolor porparálisis, la mayor parte del cuerpo (por ejemplo, la sección transversal de altura). Severamente restringido : 2 PUNTOS 2 31 Temores: A la oscuridad, a los desconocidos, a ser dejado solo, a los animales, al tráfico, a las multitudes. Insomnio: Dificultad para conciliar el sueño. Sueño interrumpido, sueño insatisfactorio y sensación de fatiga al despertar, pesadillas, terrores nocturnos. Funciones Intelectuales (Cognitivas): Dificultad de concentración, mala o escasa memoria. Humor depresivo: Pérdida de interés. Falta de placer en los pasatiempos, depresión, despertarse más temprano de lo esperado. Variaciones anímicas a lo largo del día. Síntomas somáticos musculares: Dolores musculares, espasmos musculares o calambres, rigidez muscular, tics, rechinar de dientes, voz vacilante, tono muscular aumentado. Síntomas somáticos sensoriales: Zumbido de oídos, visión borrosa, oleadas de frío y calor, sensación de debilidad. Sensaciones parestésicas (pinchazos, picazón u hormigueos). Síntomas cardiovasculares: Taquicardia, palpitaciones, dolor precordial (en el pecho), pulsaciones vasculares pronunciadas, sensacion de "baja presión" o desmayo, arritmias. Síntomas respiratorios: Opresión o constricción en el tórax (pecho), sensación de ahogo, suspiros, disnea (sensación de falta de aire o de dificultad respiratoria Síntomas gastrointestinales: Dificultades al deglutir, flatulencia, dolor abdominal, sensación de ardor, pesadez abdominal, nauseas, vómitos, borborismos, heces blandas, pérdida de peso, constipación. Síntomas genitourinarios: Micciones frecuentes, micción urgente, amenorrea (falta del período menstrual), menorragia, frigidez, eyaculación precoz, pérdida de libido, impotencia sexual. Síntomas del sistema nervioso autónomo: Boca seca, accesos de enrojecimiento, palidez, tendencia a la sudoración, vértigos, cefaleas (dolor de cabeza) por tensión, erectismo piloso (piel de gallina). Conducta en el transcurso del test: Inquietud, impaciencia o intranquilidad, temblor de manos, fruncimiento del entrecejo, rostro preocupado, suspiros o respiración rápida, palidez facial, deglución de saliva, eructos, tics. 2 32 BIBLIOGRAFÍA 1.Net Castel, Benito Vales S. Ventilación Mecánica. 3ª ed. Barcelona: Springer –Verlag Ibérica;2000. 2. John B. West,MD,PhD,Dsc. Pulmonary pathophysiology.The essentials.Sixth edition.Philadelphia: Libermed Verlag;2003. 3. Tomicic V, Espinoza M, Andresen M, Molina J, Calvo M, Ugarte H, Godoy J, Gálvez S et al. Características de los pacientes que reciben ventilación mecánica en unidades de cuidados intensivos: primer estudio multicéntrico chileno. 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