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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso Académico 2012 / 2013 TRABAJO FIN DE GRADO Plan de cuidados de Enfermería en paciente intervenido de amputación no traumática de extremidad inferior Autora: Aitana Guimera Rubio Tutora: Ana Belén Subirón Valera 1 ÍNDICE RESUMEN……………………………………………………………. 2 INTRODUCCIÓN……………………………………………….…… 3 OBJETIVOS………………………………………………………….. 5 METODOLOGÍA…………………………………………….……..… 5 PRESENTACIÓN DEL CASO……………………..…………..…... 7 CONCLUSIONES………………….…………………………….…. 11 BIBLIOGRAFÍA………………………………………….….……… 12 ANEXOS……………………………………………..……….…….. 15 2 RESUMEN La amputación no traumática (ANT) de extremidad inferior es considerada como el tratamiento final para la isquemia crónica. La diabetes mellitus es una patología muy frecuente en la población, y está relacionada con el 50- 60% de ANT. El personal sanitario es fundamental no solo en el cuidado de estos pacientes, sino también en la prevención de la ANT mediante intervenciones encaminadas a la enseñanza del autocuidado. El objetivo del trabajo ha sido realizar un plan de cuidados de Enfermería estandarizado de un paciente tras haber sido intervenido quirúrgicamente de amputación de extremidad inferior. Para conocer la evidencia científica sobre el tema se realizó la búsqueda de información en bases de datos y páginas web. Se revisaron los niveles de evidencia en el mantenimiento del catéter venoso periférico y el cuidado de la herida quirúrgica. Se utilizó la taxonomía NANDA, NOC y NIC para componer el plan de cuidados. El paciente amputado experimenta un gran cambio en su vida. Requiere de mucha atención por parte del equipo multidisciplinar ya que presenta unas características bio-psico-sociales muy especiales. Un plan estandarizado respaldado por la evidencia científica facilita al personal sanitario unas pautas a seguir, para así conseguir una favorable recuperación holística de la persona. ABSTRACT The non-traumatic amputation (NTA) of lower limb is considered as the final treatment for chronic ischemia. Diabetes mellitus is a very common pathology in the population, and it is associated with 50-60% of NTA. The health staff is fundamental not only in the care of these patients, but also in the prevention of NTA through interventions designed to teach self-care. The aim of the study was to create a standardized nursing care’s plan of an amputee patient. Knowing the scientific evidence on the subject, it was searching for information in databases and web pages. Evidence levels were reviewed in maintaining peripheral venous catheter and surgical wound care. NANDA, NOC and NIC was the taxonomy to compose the plan of care. 3 The amputee patients undergo a major change in their lifes. Requires a lot of attention from the multidisciplinary team because they have characteristics bio-psychosocial very special. A standardized plan backed by scientific evidence provided to the health staff some guidelines to follow in order to get a holistic recovery of the person. INTRODUCCIÓN La amputación es la extirpación parcial o total de una extremidad, realizada por cirugía o accidente (1,2) . La principal causa de amputación no traumática (ANT) deriva de una isquemia crónica (IC) de las extremidades inferiores (EEII). Esta isquemia es el resultado del deterioro progresivo de los vasos sanguíneos que conducen el flujo arterial a las EEII, provocando desde dolor hasta gangrena (3-8) . Los factores principales en el desarrollo de IC son: diabetes mellitus (DM), tabaquismo, edad, aterosclerosis, enfermedad renal y enfermedad tromboembólica (4,5,7,9,10-13) . El pie diabético es consecuencia de la IC y neuropatía, lo que provoca pérdida de sensibilidad en el pie, lesiones titulares y posteriormente la necesidad de amputaciones (9,14-17) . Aproximadamente 15% de los diabéticos desarrollan una ulcera durante su vida. Una quinta parte de estos deberán ser amputados durante el transcurso de la enfermedad (7) . La DM está asociada al 50-60% de ANT (1,2,18) . Las personas con DM tienen una probabilidad 10-25 veces mayor de perder una pierna que las personas no afectas (6,14,19) , y aumenta al empeorar la posición socioeconómica (3,20) . El hábito tabáquico tiene una fuerte asociación dosis-dependiente con problemas cardiovasculares, entre los que se encuentra la IC (10) , y con un mayor riesgo a padecer DM 2 de hasta el 65% si se fuma más de 20 cigarrillos/día (14) . Un 25% de los pacientes con IC muere durante el primer año tras el inicio de dicha enfermedad, y hasta el 70% morirá a los 5 años (6) . 4 En Europa se estima entre 50 y 100 casos de IC de grado III y IV, según la escala Fontaine (Anexo 1), por cada 10.000 habitantes/año, de los cuales el 25% sufrirá una amputación de la extremidad (3) . En los países occidentales desarrollados, la incidencia de amputaciones de EEII es de 17’1/100.000 hab/año (1) . El 20-50% de los amputados requerirán una amputación de la extremidad contralateral entre los 2-5 años siguientes (1) . La IC de EEII precisa un tratamiento farmacológico o quirúrgico, mediante revascularización o amputación (5,6,8,13,21) . En ocasiones la revascularización deriva en amputación, que puede llegar al 40% de los casos (13) . La elección de amputar una extremidad viene marcada por el grado de necrosis e infección de ésta, la limitada esperanza de vida del paciente y la comorbilidad (5,18) . Tras la intervención quirúrgica de amputación, existe riesgo de sufrir complicaciones precoces y tardías (1) . Las precoces engloban hematoma, infección, retraso de la cicatrización, dolor del muñón y sensación de miembro fantasma (1,2,12) , éste último con una prevalencia estimada de 49- 83% de los amputados (22) . Entre las tardías se encuentra la contractura en flexión y gangrena del muñón, lo cual podría conllevar a sucesivas amputaciones (1,2) . El paciente amputado experimenta un gran cambio en su vida, en la percepción de sí mismo y en la realización de las actividades de la vida diaria (AVD) (3,12) . Algunos pacientes que previamente sufrían los síntomas de IC consideran la amputación como un tratamiento positivo, pero sí es cierto que existe un alto porcentaje de amputados que tiende a la exclusión social y a la negatividad (1) . Por tanto, el paciente amputado presenta unas características bio-psico-sociales únicas, que requieren una gran atención por parte de Enfermería. Puesto que las patologías que pueden derivar en amputación son muy frecuentes en la población, a la vez que prevenibles, el personal sanitario es fundamental no solo en el cuidado de estos pacientes, sino también en la prevención de la ANT mediante intervenciones encaminadas a la enseñanza del autocuidado (10,12,20) . 5 Tras recopilar los datos e información anteriormente citados, se considera que el tema es de especial relevancia y justifica realizar el trabajo que a continuación se presenta: Plan de cuidados de Enfermería en paciente intervenido de amputación no traumática de extremidad inferior. OBJETIVOS - Realizar un plan de cuidados de Enfermería estandarizado de un paciente tras haber sido intervenido quirúrgicamente de amputación de extremidad inferior. - Conocer la evidencia científica sobre el mantenimiento del catéter venoso periférico y la cura de la herida quirúrgica, y aplicarla al caso clínico que se presenta. METODOLOGÍA Para conocer la evidencia científica sobre el tema de la amputación no traumática, se ha realizado la búsqueda de información en bases de datos y páginas web. En la base de datos PubMed se utilizaron los términos MeSh para la búsqueda de artículos. En la primera búsqueda con "Amputation", "Ischemia/physiopathology" y "Ischemia/therapy", limitada a “Review” y “últimos 5 años”, se eligió uno de los 8 resultados disponibles. En la segunda búsqueda con "Amputation" y "Socioeconomic", limitada a “Free full text available” y “últimos 5 años”, fueron 23 resultados obtenidos y uno elegido. Para la tercera búsqueda se utilizaron los términos “Peripheral Vascular Diseases/therapy", "Ischemia/therapy" y "Vascular Surgical Procedures", se limitó a “Free full text available”, “últimos 10 años” y “Humans”, se encontraron 27 resultados y se escogió un artículo. Se escogieron cuatro artículos de 97 disponibles al buscar "Ischemia/surgery" y 6 "Vascular Surgical Procedures", con los mismos límites que la anterior búsqueda. En la base de datos Elsevier se han encontrado 40 resultados al buscar “Limb ischemia”, en Angiología y Cirugía Vascular, de los cuales se seleccionó uno. Las palabras clave utilizadas para seleccionar un artículo de 43 posibles, fueron “incidencia”, “amputación” y “España”. En la base de datos ScienceDirect se buscaron las palabras clave "calidad", "vida", "amputación", "miembros inferiores", "dolor" e "isquemia", se encontraron 44 artículos de los que se seleccionaron dos. Se seleccionó un artículo de 18 encontrados tras realizar la búsqueda con "pain", "analgesia", "surgery", "phantom", "pain", "limb" y "amputation", limitada a 2011-2013, article, journals Medicine and Dentistry. En la base de datos Dialnet se limitaron las búsquedas a “artículos de revistas”. Las palabras clave “amputación” y “diabetes” permitieron encontrar 19 artículos, seleccionándose uno de ellos. Con las palabras “isquemia”, “crónica”, “miembros” e “inferiores” se seleccionó un artículo de los 12 encontrados. Se consultaron las páginas web del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, de Guía Salud, de la National Health and Medical Research Council, de la Health Protection Scotland, de la Biblioteca Virtual en Salud de Costa Rica y de la International Diabetes Federation. El Plan de Atención de Enfermería (PAE) es la herramienta científica utilizada durante la actividad ejercida por Enfermería. Para la realización del PAE del caso clínico, se recogieron datos de varios pacientes ingresados en el departamento de Cirugía Vascular de un hospital, tras la experiencia personal durante la asignatura “Practicum”. Se ha hecho uso de la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), NOC (Nursing Outcomes Classification) y NIC (Nursing Interventions Classification) (23-26) . La etapa de valoración está basada en el Modelo de las Catorce Necesidades de Virginia Henderson. 7 PRESENTACIÓN DEL CASO La paciente M.P.R, de 87 años de edad, vive actualmente en una residencia, no tiene hijos pero sí una sobrina que la visita a menudo. M.P.R fue diagnosticada de DM 2 a la edad de 63 años y presenta hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, incontinencia urinaria y depresión. A los 78 fue intervenida quirúrgicamente de isquemia coronaria, para lo cual se introdujo un stent coronario. No alergias conocidas. En 2011 comenzó la aparición de dolor y úlceras arteriales en el pie derecho, tratadas por los profesionales de Enfermería de su Centro de Salud. El estado de la extremidad inferior derecha (EID) fue empeorando. En febrero de 2013 M.P.R es remitida al hospital para valoración de intervención quirúrgica. En la situación actual, la paciente se encuentra ingresada tras haber sido intervenida quirúrgicamente de amputación supracondílea esta mañana (Anexo 2). Tras su llegada de quirófano a planta, se realiza la exploración física, el estado general, la presencia de dispositivos y vendaje. Se encuentra orientada, con constantes vitales estables, presenta una puntuación de 7 en la escala EVA del dolor. Porta catéter venoso periférico en antebrazo izquierdo por el que se está administrando fluidoterapia de mantenimiento y analgesia pautada. El vendaje del muñón de EID está totalmente limpio, y la parte superior de ésta con coloración y temperatura adecuadas. A las 6 horas tras la intervención quirúrgica (IQ) con anestesia intradural, se comienza con la tolerancia oral, ya que la paciente no presenta náuseas ni vómitos. Adecuada ingesta hídrica, e introducción progresiva de dieta blanda, semiblanda y normal. Las indicaciones médicas acerca del grado de movilidad permitida tras la amputación son estrictas. Se pauta reposo absoluto hasta completa cicatrización del muñón. La paciente no podrá levantarse al sillón, aunque sí se aconseja cambiar de posición en la cama y movilizar la cadera. La pauta de analgesia establecida para el manejo del dolor es Metamizol vía intravenosa (i.v) cada 8 horas y parche dérmico de Fentanilo 4’2 mg cada 8 72 horas. Si se presenta más dolor intercalar Metamizol con Perfalgan i.v cada 8 horas, y si precisa, dispone de 1/3 Cloruro Mórfico subcutáneo (s.c) de rescate. Enfermería valora las necesidades de M.P.R y administra la analgesia prescrita. Al día siguiente de la IQ se procede a rellenar el formulario de Valoración enfermera basado en el modelo de las Catorce Necesidades de Virginia Henderson (Anexo 3). Con este análisis individual de la paciente se pueden distinguir las manifestaciones de independencia, de dependencia y datos a considerar. Como datos a considerar se recopila que es portadora de prótesis dental; emplea pañal por incontinencia urinaria; precisa ayuda farmacológica para la depresión y el estreñimiento; déficit sensorial auditivo; se manifiesta católica. Como manifestaciones de dependencia, cabe señalar que la paciente presenta sequedad de piel, aplicándose crema hidratante solamente cuando lo recuerda; no presenta sueño reparador; no presenta la suficiente fuerza de voluntad ni los conocimientos necesarios para realizar movimientos de la articulación de cadera; expresa temor ante el postoperatorio La puntuación de 13 en la escala Norton muestra una presencia de riesgo evidente a desarrollar úlceras por presión (UPP). Continuando con el plan de Enfermería estandarizado, he seleccionado los siguientes diagnósticos enfermeros (DXE) de entre los muchos posibles: (00148) Temor r/c situación actual tras amputación m/p identifica el objeto del miedo (soledad e incapacidad para realizar las AVD); (00198) Deterioro del patrón del sueño r/c dolor, temor, higiene del sueño inadecuada m/p somnolencia e irritabilidad; (00085) Deterioro de la movilidad física r/c déficit de conocimientos m/p inestabilidad postural y limitación amplitud de movimientos; (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad. Se lleva a cabo un plan de actuación mediante la taxonomía NOC y NIC, que se desarrolla en el Anexo 4. Es relevante conocer la evidencia científica sobre el mantenimiento del catéter venoso periférico y la cura de la herida quirúrgica, puesto que las 15 ANEXOS 16 Anexo 3) 17 18 ANEXO 4) DIAGNÓSTICO RESULTADOS INTERVENCIONES (1404) Autocontrol del miedo INDICADORES (140408) Refiere disminución de la duración de los episodios 1 2 3 4 5 Objetivo: 4 (140414) Mantiene el funcionamiento físico 1 2 3 4 5 Objetivo: 5 (5230) Aumentar el afrontamiento ACTIVIDADES - Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico. - Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia. - Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente. (2109) Nivel de malestar INDICADORES (00148) Temor r/c situación actual tras amputación m/p identifica el objeto del miedo (pérdida de extremidad e incapacidad para realizar las AVD) (210901) Dolor 1 2 3 4 5 Objetivo: 4 (210914) Inquietud 1 2 3 4 5 Objetivo: 5 (5380) Potenciación de la seguridad ACTIVIDADES - Mostrar calma. - Permanecer con el paciente para fomentar su seguridad durante los periodos de ansiedad. - Explicar al paciente/familia todas las pruebas y procedimientos. (0004) Sueño INDICADORES (000404) Calidad del sueño 1 2 3 4 5 Objetivo: 5 (000421) Dificultad para conciliar el sueño 1 2 3 4 5 Objetivo: 4 (1850) Mejorar el sueño ACTIVIDADES - Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura y cama) para favorecer el sueño. - Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas y/o psicológicas que interrumpen el sueño. - Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia. ( 2009) Estado de comodidad: entorno INDICADORES (00198) Deterioro del patrón del sueño r/c dolor, temor, higiene del sueño inadecuada m/p somnolencia e irritabilidad. - (200904) Satisfacción con el entorno físico 1 2 3 4 5 Objetivo: 5 - (200916) Control del ruido 1 2 3 4 5 Objetivo: 4 (6482) Manejo ambiental: confort ACTIVIDADES - Atender inmediatamente las llamadas de timbre, que siempre debe estar al alcance del paciente. - Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo. - Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo con almohadas, etc). 19 DIAGNÓSTICO RESULTADOS INTERVENCIONES (0208) Movilidad INDICADORES (020804) Movimiento articular 1 2 3 4 5 Objetivo: 5 (020801) Mantenimiento del equilibrio 1 2 3 4 5 Objetivo: 4 Terapia de ejercicios: movilidad articular (0224) y equilibrio (0222) ACTIVIDADES - Colaborar con fisioterapia en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios. - Instruir sobre la importancia en la realización de los ejercicios de movimiento y equilibrio. - Proteger al paciente de traumas durante el ejercicio, facilitar un ambiente seguro. (0210) Realización de transferencia INDICADORES (00085) Deterioro de la movilidad física r/c déficit de conocimientos m/p inestabilidad postural y limitación amplitud de movimientos. Traslado de la cama a la silla 1 2 3 4 5 Objetivo: 5 Traslado de la silla a la cama 1 2 3 4 5 Objetivo: 5 (1806) Ayuda con los autocuidados ACTIVIDADES - Enseñar al individuo las técnicas de traslado de una zona a otra (cama-silla, sillaaseo, muletas-cama). - Realizar una demostración técnica. - Mantener una correcta alineación corporal del paciente durante los movimientos. (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas INDICADORES (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad. (110113) Piel intacta 1 2 3 4 5 Objetivo: 5 (110115) Lesiones cutáneas 1 2 3 4 5 Objetivo: 5 (3540) Prevención de úlceras por presión ACTIVIDADES - Registrar el estado de la piel a diario. Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida. - Darse la vuelta continuamente cada 1-2 horas, o ayudar con los cambios posturales, utilizando almohadas. - Mantener la ropa de la cama limpia y seca, y sin arrugas. Utilizar colchón especial. - Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitaminas B y C, hierro y calorías. 20 Anexo 5) La revisión sobre los cuidados del catéter venoso periférico y la herida quirúrgica ha sido extraída de documentos que utilizaron los niveles de evidencia y grados de recomendación que aquí se muestran. Tabla obtenida de “Calidad de la evidencia y grado de recomendación” (33) . GRADO DE RECOMENDACIÓN NIVEL DE EVIDENCIA FUENTE 1a Revisión sistemática de ECA, con homogeneidad, que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección 1b ECA individual (con intervalos de confianza estrechos) A 1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la experiencia 2a Revisión sistémica de estudios de cohortes, con homogeneidad, que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección 2b Estudio de cohortes individual y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad (< 80% de seguimiento) 2c Investigación de resultados en salud 3a Revisión sistémica de estudios de casoscontrol, con homogeneidad, que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección B 3b Estudios de casos-control individuales C 4 Serie de casos y estudios de cohortes y casos-control de baja calidad