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Trabajo Fin de Grado CASO CLÍNICO: APLICACIÓN DEL PROCESO ENFERMERO EN EL PACIENTE COLOSTOMIZADO EN LA CONSULTA DE ESTOMATERAPIA DEL HOSPITAL ROYO VILLANOVA Autor: Tania Fuentes Cihuela Tutor: Mª Teresa Fernández Rodrigo Facultad Universitaria de Ciencias de la Salud de Zaragoza 2013 ÍNDICE Resumen.…………………………………………………………………………………………………….....3 1 Introducción………………………………………………………………………………………………4-5 2 Objetivos………………………………………………………………………………………………….....6 3 Metodología.………………………………………………………………………………………..……7-9 4 Desarrollo……………………………………………………………………………………………………..9 4.1 Presentación del caso………………………………………………………….…………9 4.2 Valoración de Enfermería……………………………………………………….10-13 4.3 Diagnósticos NANDA y plan de cuidados……………………………….14-15 4.4 Seguimiento y evolución…………………………………………………………16-17 5 Discusión.…………………………………………………………………………………………....……18 6 Conclusiones…………………………………………………………………………………………18-19 7 Bibliografía …………………………………………………………………………………………..20-24 8 Anexos……………………………………………………………………………………………..…25-47 3 RESUMEN. El desarrollo del trabajo va a consistir en la valoración inicial del caso de un paciente de 52 años al que se le realizó una colostomía por recidiva sobre una anastomosis previa en la zona colorrectal, y en la realización del seguimiento de la evolución del paciente en la consulta de ostomías del Hospital Royo Villanova (HRV), en dónde tuvo lugar la intervención quirúrgica. El contacto se inicia a los 4 días del alta hospitalaria y se le acompaña en su proceso a lo largo de los próximos 3 meses en la misma consulta. La valoración del paciente se engloba dentro de la Filosofía de Virginia Henderson y las necesidades básicas; y el plan de cuidados de Enfermería se documenta con diagnósticos NANDA, criterios de resultados (NOC) e intervenciones (NIC).Todo el proceso asistencial se realiza desde una perspectiva integral y bio-psico-social del paciente. Abordando los problemas más importantes derivados de la valoración enfermera y centrándonos en aplicar las intervenciones enfermeras necesarias para una favorable evolución evaluada. Palabras clave: Colostomía. Proceso enfermero. Paciente colostomizado. Cáncer de colon. ABSTRACT The development work will consist of the initial assessment of a patient of 52 years who underwent a colostomy for recurrence on a previous anastomosis in colorectal area, and implementation of monitoring the patient's progress in the ostomy consultation Hospital Royo Villanova, where the surgery took place. The contact is initiated within 4 days of hospital discharge and accompanies him on his process over the next three months in the same query. Patient assessment is included within the Virginia Henderson Philosophy and basic needs, and the nursing care plan is documented with NANDA diagnoses, outcome criteria (NOC) and interventions (NIC). Entire care process is from a holistic and bio-psycho-social patient. Addressing the most important problems arising from the nursing assessment and focusing on implementing nursing interventions necessary for a good performance evaluated. Keywords: Colostomy. Nursing process. Colostomy patient. Colon cancer. 4 1. INTRODUCCIÓN. El cáncer colorrectal es el crecimiento descontrolado de las células tumorales en esa parte del intestino. En España, se diagnostican unos 22.000 nuevos casos al año, lo que representa el 12,7% de los tumores en el sexo masculino (12.500 casos) y el 15% en el sexo femenino (9.500 casos). La mayoría de los casos se diagnostican entre los 65 y los 75 años, aunque se registran casos desde los 35-40 años. Éstos últimos suelen tener una predisposición genética. Las tasa de mortalidad de nuestro país, comparada con la tasa de mortalidad mundial, se puede considerar elevada, ya que fallecen unas 12.500 personas al año por causa del cáncer colorrectal, de los que 7.000 casos son hombres (el 11,7% de las muertes por cáncer), y unas 5.500 son mujeres (el 15% de las muertes por cáncer); frente al 7,3% de mortalidad en varones y el 8,5% en mujeres a nivel mundial. Los países mediterráneos, y con ellos España, están sufriendo un fuerte incremento desde los años 50, mientras que, por ejemplo, en Europa Occidental el descenso es evidente. La mortalidad por este tumor sigue aumentando entre los hombres españoles, y permanece estable entre las mujeres. A pesar de ello, aproximadamente un 54 % de los pacientes que sufren un cáncer colorrectal en España sobreviven más de 5 años. Y la supervivencia es superior a la media europea, que es del 50% a los 5 años. (1,2) Que la supervivencia haya mejorado en la última década se debe en parte al desarrollo del tratamiento. Este tratamiento consiste en la resección quirúrgica del tumor la cual deriva, en gran parte de los casos, en la realización de una ostomía, que es la apertura de una víscera hueca al exterior. La mayoría de las veces se localiza en la pared abdominal, y su finalidad es permitir la eliminación de productos de deshecho (contenido ileal, heces u orina) al exterior y recogerlos en un dispositivo destinado para tal fin. Se calcula que existen entre 35.000- 38.000 personas con ostomías; de éstas, un 75% eran portadores de colostomía y un 12% de ileostomía. 5 La realización de un estoma constituye una agresión e impacto tanto a nivel físico (ruidos, malos olores, estreñimiento…), como a nivel psicológico (ansiedad, alteración de la imagen corporal, miedo…) en el paciente. Todos estos cambios influirán en su calidad de vida y dificultarán su adaptación al entorno cotidiano tras el alta hospitalaria. En este aspecto, la labor de los profesionales de Enfermería en el proceso de rehabilitación de estos pacientes es fundamental ya que deben, sobre todo, enseñar al paciente a realizar la correcta higiene y cuidados de su estoma y adaptarse física y mentalmente a su nueva situación, lo que sin duda, va a repercutir en la mejora de su calidad de vida. Para conseguir estos fines debe de existir una correcta coordinación, entre profesionales y con el paciente, en el momento del alta para poder garantizar un seguimiento eficaz, una continuidad en los cuidados y una adecuada educación sanitaria. (2, 3 ,4 ,5). Actualmente en España existen 46 unidades de Enfermería en Estomaterapia y unos 200 profesionales para el seguimiento de un tipo de paciente que anualmente eleva su incidencia en aproximadamente 6000- 7000 casos. El profesional referente de estas consultas de Enfermería debe controlar su propia información, así como la medición de sus actuaciones y resultados (6,7) a través de la taxonomía NANDA-NIC-NOC y el modelo de Virginia Henderson (VH) para establecer un lenguaje estandarizado común a todos los profesionales de la enfermería para facilitar la comunicación entre niveles, la unificación de criterios y la elaboración de planes de cuidados. (8,9, 10, 11,12). 6 2. OBJETIVOS DEL TRABAJO. Objetivo principal: o Realizar un plan de cuidados durante los 3 meses posteriores al alta hospitalaria del paciente, con la finalidad de realizar una adaptación progresiva a su entorno que le ayude a afrontar su nueva situación. Objetivos secundarios: o Conseguir un nivel de conocimientos adecuado sobre los autocuidados de su estoma, que le permita una mayor autonomía en la resolución de problemas, tales como el estreñimiento. o Mejorar la aceptación a su nueva imagen corporal a través de un incremento de la autoestima, el bienestar físico y el psicológico; con el objetivo de aumentar la motivación en reanudar su vida social, las actividades de ocio y el ejercicio físico. o Incrementar progresivamente la ingesta de nuevos alimentos en su dieta para conseguir un aumento en el peso, en la potencia muscular y en el IMC. 7 3. METODOLOGÍA. Para la actualización y justificación del tema se ha realizado una revisión bibliográfica en las siguientes bases de datos: Los criterios de selección fueron documentos que describiesen la función de la enfermería y los cuidados a los ostomizados. La metodología utilizada para el desarrollo del estudio, ha sido el seguimiento continuado del caso clínico de un paciente colostomizado, por parte de la consulta de enfermería de estomaterapia del Hospital Royo Villanova (HRV), tras el alta hospitalaria. Para ello se realizan tres consultas a lo largo de los tres meses posteriores a la intervención quirúrgica, cada consulta tendrá una duración de 1h 30min. El Proceso de Atención de Enfermería se compondrá de 5 etapas: - Primera etapa; Valoración. 8 o Recogida de datos y valoración del paciente a partir de la Hoja de valoración enfermera (anexo 1) (13), que consiste en el cuestionario en el que se recogen los datos mas relevantes ordenados según las 14 necesidades de Virginia Henderson (VH), y del Historial clínico (anexo 2) (14) (15) o Valoración del estado de la piel con la escala “skin tool ostomy”.Esta herramienta está diseñada para evaluar la piel periestomal y valorar si se ha producido una mejora o degradación. (anexo 4).(16) o Valoración de la calidad de Vida a Pacientes Ostomizados con la escala de Montreux (anexo 3) (17). Recoge información de una serie dimensiones relacionadas con la calidad de vida y organizadas en tres secciones: - Autosuficiencia. - Calidad de vida. o - Cuestiones generales en relación con la aceptación del estoma y las relaciones familiares. (18) - Segunda etapa; Diagnóstico. Utilizaremos los diagnósticos NANDA (19), que son juicios clínicos hacia la persona, familia o comunidad, sobre problemas de salud reales o potenciales. Dentro de cada diagnóstico se encuentra definida la etiqueta diagnóstica; también hay que identificar las causas y dejar registrado los signos y síntomas del problema a través de las características definitorias. (20) - Tercera y cuarta etapa; Planificación y ejecución. Los diagnósticos NANDA (19) nos proporcionarán las bases para realizar unas intervenciones (NIC) (20) que nos van ha permitir cumplir unos 9 objetivos (NOC) (21) que se han establecido previamente, y así planificar y ejecutar las actividades de enfermería convenientes. - Quinta etapa: Evaluación. Una vez definido los objetivos, se marcan unos indicadores para evaluar el problema en el momento del diagnóstico. La evaluación de estos indicadores se realizará en la última consulta repitiendo la valoración de enfermería realizada en la primera consulta. 4. DESARROLLO: 4.1 PRESENTACIÓN DEL CASO: H. Clínica: Antonio es un paciente de 52 años. En septiembre de 2008 es diagnosticado de adenocarcinoma de colon descendente. Inicia tratamiento radiológico en diciembre de 2008. En abril de 2009 se le realiza una hepatectomía izquierda, una segmentectomía del segmento VIII y una colecistectomía, posteriormente comienza seis ciclos de quimioterapia que finalizan sin incidencias en julio de 2009. El 27 de septiembre de 2012, se le detecta engrosamiento de colón en el área de la anastomosis y se le diagnostica: Recidiva sobre la zona de la anastomosis colorrectal .Por este motivo el 22 de octubre de 2009 ingresa de forma programada en la planta de Cirugía del HRV para intervención quirúrgica de resección baja+Hartman+Colostomía ilíaca izquierda. Tras la operación permanece ingresado hasta el 8 de noviembre (17 días). Durante su estancia sufre episodios de febrícula relacionados con la vía central, permanece en íleo paralítico hasta el 7 de noviembre y el resto sin incidencias. Al alta se le deriva a la consulta de estomaterapia. 16 4.4 EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO: En la primera visita Antonio está bastante preocupado sobre su problema de estreñimiento ya que no sabe que hacer para mejorar su tránsito, además refiere que desde que ingresó ha perdido casi 8Kg. y que le da miedo comer cómo lo hacía antes. Se le orienta sobre la nutrición que puede favorecer su tránsito intestinal y se le anima a que incorpore nuevos alimentos progresivamente en su dieta y se le indica qué nuevos alimentos puede comenzar a tomar. El estoma presenta buen aspecto, puntos periestomales intolerados por lo que se retiran los puntos de sutura, piel periestomal levemente enrojecida debido a que el paciente no maneja muy bien la colocación de la placa. El paciente nos pide información sobre otro tipo de bolsa de ostomía, le damos a conocer el dispositivo de una sola pieza y le enseñamos a realiza el cambio de este tipo de bolsa, así como sobre los cuidados básicos en la piel periestomal y el estoma. Aunque reclama información, Antonio muestra rechazo a su nuevo aspecto físico y no le gusta mirarse al espejo, incluso a perdido las ganas de dar paseos en bicicleta como solía hacer casi todos los días. En todas las visitas abordamos está problemática favoreciendo la escucha activa, la expresión de sus sentimientos, y la actitud empática para facilitar la intercomunicación, con la finalidad de que sea la persona ostomizada sujeto activo en el proceso de adaptación-aceptación. Se le cita de nuevo al mes. En la segunda visita refiere preocupación sobre las complicaciones del estoma ya que nos dice “no se muy bien en qué momento tengo que acudir en caso de emergencia”. Le damos información sobre las complicaciones tardías del estoma y le entregamos folleto informativo con imágenes para que el paciente pueda interpretar si padece alguna complicación. Se muestra contento con el cambio de dieta ya que nota que ha aumento la frecuencia de eliminación de las heces, y con el cambio del dispositivo de una pieza porque le resulta más fácil de cambiar y más discreto. Su piel periestomal ya no está enrojecida. 17 No ha ganado peso porque reconoce que come “lo justo” “porque tiene miedo a volver a tener estreñimiento o que se le forme algún bolo”. Le intentamos hacer ver que su estreñimiento está mejorando y le animamos a que vaya perdiendo el miedo a ingerir más cantidad y a evitar aquellos alimentos que favorecen el estreñimiento. Para ello le hacemos elaborar un planning semanal de las 5 comidas diarias que tiene que tomar, para que vaya realizando, por sí mismo, sus propias dietas. Y que sea Antonio el responsable de su alimentación y de la introducción progresiva de nuevos alimentos. Para que resulte más sencillo le proporcionamos información sobre este tema y “dietas ejemplo” que le sirvan de guía. (anexo 6). En la tercera y última visita, se observa un buen manejo del dispositivo, se mide el estoma y realiza una correcta limpieza éste. Nos comenta que desde la última visita se ha animado a ir en bici una vez por semana y que se encuentra animado a seguir aumentando la frecuencia de sus paseos. Además de que ha ganado 2kg se nota con más fuerza física y ya no se cansa tanto como el primer mes. Le sigue preocupando su imagen pero nos dice “que ya puede mirarse al espejo y que se va acostumbrando a verse el estoma”. En cuanto a la dieta, a incorporado alimentos como las legumbres, la piña o el kiwi y va recuperando el apetito paulatinamente Repetimos la valoración periestomal: DET score: 0/15 - descoloramiento: 0 /5. - Erosión: 0 /5. - sobrecrecimiento de tejido: 0/5. Y la escala Montreux, obteniendo una mejora en los siguientes apartados: 18 4.5 DISCUSIÓN: Los cuidados son el foco de atención y la razón de ser de enfermería. Por ello, con la presentación de este caso, se pretende mostrar, al igual que en otros estudios, como el que cabe destacar el de García Cuenca L. (26), que la intervención de enfermería experta en estomaterapia, organizada y continua, puede producir resultados notables en la adaptación y la calidad de vida de las personas con estoma de eliminación, para así conseguir su autonomía, aumentar su seguridad y evitar las complicaciones del estoma. (24,25,26) 5. CONCLUSIONES: -El paciente consigue mejoría en el estado de salud general y, en concreto, del estreñimiento, del estado nutricional y el peso. - Va adaptando su dieta a las diferentes situaciones que puede encontrarse e incorpora nuevos alimentos a las comidas. - Aumenta su bienestar físico y psicológico lo que favorece su incorporación progresiva a sus tareas cotidianas, gracias a las recomendaciones higiénicodietéticas. - El paciente ha adquirido los conocimientos y las herramientas necesarias para realizar el autocuidado de su ostomía. Se adapta favorablemente al cambio del dispositivo de una pieza. - Mejora la autoestima y la aceptación de su imagen corporal, aumentando su motivación por el ejercicio físico y por reanudar su vida social y actividades de ocio. - Tras el retiro de los puntos de sutura del estoma y de la educación sanitaria sobre los cuidados del estoma desaparece el enrojecimiento de la zona periestomal. 19 - Este caso clínico muestra la imprescindible labor de enfermería en la Atención bio-psico-social del paciente ostomizado y la importancia de la Educación sanitaria para la autonomía y aceptación de éste. (27,28) 20 BIBLIOGRAFÍA 1. El cáncer colorrectal en cifras. FCAECC (Fundación Científica de la Asociación Española contra el Cáncer) Fuente: Globocan 2002 (2005). Disponible en: http://www.fundaciongrupoimo.com/aecc/cifrascolon.pdf 2. Bonill de las Nieves C., Celdrán Mañas M., Hueso Montoro Cuevas Fernández-Gallego M. Rivas Marín C.; Sánchez Crisol I. et al. 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NOMBRE y APELLIDOS:………………………………………………………………………..………… ……………………………………………EDAD:……...……………… PESO……….. TALLA………… ANTECEDENTES PERSONALES: PSIQUIATRICOS:……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ORGÁNICOS……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………….. ALERGIAS:………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………..…………………………. TRATAMIENTO.FARMACOLÓGICO:…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….….…………… DX PREOPERATORIO:..……………………………………..…………………………………………….. H. SOCIAL: ………………………………….…………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………… H. CLÍNICA SOBRE EL PROBLEMA ACTUAL:……………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………… .………………………………………………….……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… TELEFONO DE CONTACTO: Nombre…………………………………………………………………. Apellidos………………………………………………………………… Nº historia………………………… edad/año………………….. Domicilio………………………………………………………………… 34 ANEXO 3: Sección 1: Calidad de vida. 35 36 37 ANEXO 3: 38 RECOMENDACIONES DIETÉTICAS PARA PACIENTES COLOSTOMIZADOS Consulta de enfermería estomaterapia Hospital Royo Villanova Zaragoza 39 Los pacientes portadores de una ostomia no tienen que comer una dieta estricta ni comer alimentos especiales. Como cualquier indivi duo tiene que llevar una dieta sana que contenga ¿QUÉ HACER EN CASO DE DIARREA? En caso de diarrea conviene tomar alimentos con almidón: - Plan blanco y tostado. Jamón cocido. Principios inmediatos. - Pechuga de pollo sin piel , cocida o a la plancha. - Manzana asada o cocida, plátano maduro, membrillo .huevos cocidos. Vitaminas. - Mantener la hidratación tomando muchos líquidos. - - Sopa de arroz o patatas y zanahorias cocidas. Sales minerales. El YOGUR es muy bueno ya que por un lado previene la diarrea si se toma de manera regular y por otro ayuda a recuperarse de ella.()  La dieta debe de ser VARIADA dónde estén todos los alimentos.  Hay que realizar comidas frecuentes ( 6 tomas ) y de poco volumen. ¿QUE HACER EN EL ESTREÑIMIENTO?  Comer con horarios regulares, comer despacio y bien. Hay que aumentar el residuo en la dieta con la alimentación rica en fibra. - Verduras cocidas o crudas, legumbres y frutos secos.  Evitar las bebidas carbonatadas. Ingerir entre 1,5-2L de agua/ día. - Zumos de frutas sin colar, líquidos abundantes.caldos, infusiones… - Frutas, pan integral, salvado de trigo, ciruelas pasas y dátiles.(29)  Empezar con pocas cantidades del alimento para comprobar tolerancia. ¿GASES Y LOS MALOS OLORES EN LAS HECES?  Reposar media hora después de las comidas, y reducir el volumen de la cena para evitar excreciones nocturnas. Alimentos que aumentan el olor y los gases Alimentos que reducen el olor de heces y gases - Ajo y cebolla. -Coles, brócoli, guisantes - Legumbres, nabos -Espárragos. - Huevos, leche, cerveza. - Pescado azul. - Yogurt. - Cuajada. - Requesón, mantequilla. - Laurel, perejil, cilantro. - Manzanilla, poleo, eneldo, comino 40 ANEXO 5: PLANING DE DIETAS SEMANALES LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO DESAYUNO ALMUERZO COMIDA MERIENDA CENA 41 ANEXO 6: LISTA DE ALIMENTOS QUE PUEDE INGERIR EN SUS MENÚS 48