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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Cuso académico: 2012/2013. TRABAJO FIN DE GRADO ALIVIO DEL DOLOR AGUDO EN EL RECIÉN NACIDO SOMETIDO A PROCEDIMIENTOS MENORES MEDIANTE ANALGESIA NO FARMACOLÓGICA. Autor/a: María Navarro Torres. Tutor/a: Jesús Fleta Zaragozano. Alivio del dolor agudo en el recién nacido sometido a procedimientos menores mediante analgesia no farmacológica. 2 INDICE Página Resumen…………………………………………………………………………………….......... 3 Introducción……………………………………………………………………………….…...... 4 Objetivos…………………………………………………………………………………….......... 7 Metodología……………………………………………………………………………………...... 8 Desarrollo……………………………………………………………………………………......... 9 - Justificación……………………………………………………………………..……... 9 - Objetivo del protocolo……………………………………………………………… 9 - Profesionales a quienes va dirigido……………………………………….. 9 - Población diana/excepciones………………………………………………….. 9 - Metodología……………………………………………………………………………… 10 - Actividades o procedimientos…………………………………………………. 13 - Algoritmo de actuación……………………………………………………………. 15 - Indicador de evaluación………………………………………………………….. 16 - Glosario/definiciones……………………………………………………………….. 17 Conclusiones……………………………………………………………………………………...... 18 Bibliografía……………………………………………………………………………………......... 19 Anexos……………………………………………………………………………..…………........... 23 Alivio del dolor agudo en el recién nacido sometido a procedimientos menores mediante analgesia no farmacológica. 3 RESUMEN INTRODUCCIÓN: durante años existió la falsa creencia de que el recién nacido no presentaba dolor por su inmadurez; estudios posteriores afirmaron que las estructuras que lo transmiten se encuentran desarrolladas antes del nacimiento. En la práctica diaria son sometidos a procedimientos agudos que pueden ocasionarles dolor, el cual puede causar efectos negativos y cuya gestión en la práctica clínica se ha visto insuficiente. OBJETIVOS: conocer las intervenciones no farmacológicas eficaces para reducir el dolor durante procedimientos menores en el RN y elaborar una herramienta práctica para llevarlas a cabo de forma eficaz en las Unidades Neonatales. METODOLOGÍA: se elabora un Protocolo de Cuidados de Enfermería basado en una búsqueda bibliográfica sobre la evidencia de la efectividad de las estrategias no farmacológicas. RESULTADOS: estudios suficientes confirman que dichas intervenciones tienen un empleo clínico eficaz y seguro para controlar significativamente los comportamientos ante el dolor asociados a procedimientos agudos. Entre ellas encontramos la solución de sacarosa, la succión no nutritiva, el método canguro, la lactancia materna y medidas de distracción y posicionamiento. CONCLUSIONES: el Protocolo de Cuidados elaborado proporciona a los profesionales un acceso rápido a la evidencia en la prevención y el alivio del dolor leve-moderado del RN. Dada la efectividad de dichas medidas, su aplicación en los procedimientos menores supondría una mejora de la calidad de los cuidados neonatales. Alivio del dolor agudo en el recién nacido sometido a procedimientos menores mediante analgesia no farmacológica. 4 INTRODUCCIÓN En las últimas cuatro décadas, la neonatología ha experimentado un rápido desarrollo, permitiendo un aumento en las expectativas de vida y un progresivo descenso de las tasas de mortalidad,1 debido a los numerosos avances en el cuidado y manejo del recién nacido (RN).2 Estas unidades tienen un entorno tecnológico muy bien equipado pero, a la vez, caracterizado por un ambiente luminoso, ruidoso y, a menudo alterado por necesarias manipulaciones que producen estrés e incomodidad en el bebé.1 En la práctica cotidiana los recién nacidos son sometidos con frecuencia a una serie de procedimientos como parte de su estabilización, diagnóstico y tratamiento que ocasionan dolor,3,4 sobre todo aquellos que requieren cuidados intensivos.5 Entre ellos: extracción sanguínea, punción de talón, canalización venosa, inyección intramuscular, inserción de sonda de alimentación, cateterismo uretral, limpieza de heridas, punciones lumbares, fondo de ojo o retirada de apósitos.4,6 La IASP (International Association for the Study of Pain) define el dolor como “una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial”.6 Durante años ha existido la falsa creencia de que el RN no presentaba dolor por la inmadurez del sistema nervioso central, o si lo notaba, no quedaba memoria de este para el futuro,5,7 además existía el temor de utilizar analgésicos por los posibles efectos adversos.6 Ahora se sabe que las estructuras anatómicas, fisiológicas y neuroquímicas que transmiten el dolor se encuentran desarrolladas antes del nacimiento.8 A las 28 semanas de gestación el feto ya dispone de dichas estructuras necesarias para percibir y responder ante el dolor, aunque la vía inhibitoria descendente nociceptiva no está funcionalmente madura. De modo que los recién nacidos prematuros y a término demuestran una respuesta fisiológica y hormonal al dolor similar o incluso exagerada, comparada con la observada en adultos y niños mayores, presentando menor umbral del dolor cuanta menor es la edad gestacional del paciente.2,7 Alivio del dolor agudo en el recién nacido sometido a procedimientos menores mediante analgesia no farmacológica. 5 El llanto, los cambios en la expresión facial, una actividad corporal manifestada por espasticidad e irritabilidad o un reflejo de retirada son algunas de las conductas que aparecen en el RN ante un estímulo doloroso.9-11 Fisiológicamente, a corto plazo, puede experimentar un aumento del consumo de oxígeno, de la tensión arterial, de la frecuencia cardíaca (FC) y respiratoria (FR); y hormonalmente un aumento de la secreción de catecolaminas, cortisol y glucagón. A largo plazo, estudios sugieren que el dolor experimentado en las primeras etapas de la vida puede exagerar la respuesta frente a posteriores estímulos o experiencias dolorosas.5 A pesar de la no verbalización del RN, que dificulta la evaluación del dolor,12 estas respuestas fisiológicas y parámetros de comportamiento frente a un estímulo doloroso han permitido establecer diversas escalas (las más utilizadas se muestran en el Anexo I) para detectar y mensurar el grado de dolor;5,13 las cuales deben ser fácilmente medibles, reproducibles y estar validadas para considerar su uso habitual.5 Para combatirlo existen tanto medidas farmacológicas, reservadas para el dolor moderado-severo, que van desde los anestésicos locales hasta los opioides, como no farmacológicas.10,14 El presente trabajo se centra en estas últimas, consideradas como una serie de estrategias generales de enorme importancia en el tratamiento del dolor en los recién nacidos.14 Apoyadas en intervenciones de tipo ambiental, nutricional y de distracción, tienen el objetivo de reducir el grado de estrés y dolor; e incrementar la comodidad y la estabilidad del neonato.10 Numerosos ensayos clínicos en la década de los 90 se han interesado en dicha analgesia, tanto en recién nacidos a término y pretérmino como en lactantes, cuando se realizan procedimientos dolorosos; pero no es hasta entrado el siglo XXI cuando se comienza a considerar la importancia de implantar estas medidas en las unidades neonatales.15 A pesar de que la realidad del dolor neonatal no está en duda, así como los efectos negativos del mismo y que diversos autores afirman la necesidad de tratarlo en los procedimientos agudos de intensidad baja-moderada, su Alivio del dolor agudo en el recién nacido sometido a procedimientos menores mediante analgesia no farmacológica. 6 gestión en la práctica clínica sigue siendo un desafío y es insuficiente, como revela algunos artículos. Con el fin de garantizar la analgesia en estas intervenciones rutinarias a las que los recién nacidos son sometidos, los profesionales de enfermería deberían disponer de la formación adecuada para manejar el dolor mediante protocolos o guías clínicas para el cuidado y atención del RN que contemplen las estrategias no farmacológicas. Alivio del dolor agudo en el recién nacido sometido a procedimientos menores mediante analgesia no farmacológica. 7 OBJETIVOS - Conocer las intervenciones no farmacológicas eficaces para reducir el dolor agudo durante procedimientos rutinarios en el RN. - Elaborar una herramienta práctica para llevar a cabo dichas intervenciones de forma eficaz en las Unidades Neonatales. Alivio del dolor agudo en el recién nacido sometido a procedimientos menores mediante analgesia no farmacológica. 8 METODOLOGÍA El presente trabajo, realizado entre febrero y mayo de 2013, elabora un Protocolo de Cuidados de Enfermería para facilitar la implementación de medidas no farmacológicas en el alivio del dolor en neonatos en procedimientos menores. El campo de aplicación son las Unidades de Neonatología y Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Está basado en una búsqueda bibliográfica sobre la evidencia de la efectividad de estas estrategias. Las bases de datos utilizadas han sido Cuiden, Dialnet, PubMed, Sciencedirect, Scielo y la Biblioteca Cochrane Plus. Además se busca en la página de la Asociación Española de Pediatría (AEP), en el Portal de Salud de la Comunidad de Madrid, en el Ministerio de Sanidad y Política Social, a través de la revista Pediatric y en la Biblioteca de la Universidad de Zaragoza. Como palabras clave se han usado: dolor, neonatos, enfermería, neonatología, recién nacido, nonpharmacological, pain, neonate y nurse. Se han excluido artículos encontrados en portugués y publicaciones de más de 10 años. Se seleccionaron 68 documentos que se adecuaban a las necesidades buscadas, de los cuales 41 han sido utilizados para elaborar el presente trabajo. Alivio del dolor agudo en el recién nacido sometido a procedimientos menores mediante analgesia no farmacológica. 9 DESARROLLO JUSTIFICACIÓN: Es un hecho que el RN es sensible al dolor, a pesar de ello su manejo en procedimientos agudos sigue siendo mal administrado.12,16,17,18 Tan solo entre el 20-35% reciben tratamiento preventivo para aliviarlo ante procedimientos rutinarios dolorosos.3,19,20,21,22 En 2006 se realizó un estudio sobre los Cuidados Centrados en el Desarrollo en las Unidades de Neonatología de España en el que se valoraron diferentes aspectos. Con relación al ambiente un 31% dispone de medidas para controlar el ruido y un 72% la intensidad lumínica, y el 46% dispone de un protocolo de mínima manipulación. En relación al confort y el control del dolor el 75% utiliza nidos o barreras de contención para el cuidado de la postura y tan sólo un 29% utiliza la sacarosa como analgesia.23 Respecto al Método Madre Canguro (MMC) el 63% de los hospitales lo realiza.24 Así, el tratamiento del dolor debe ser una prioridad en el manejo del paciente neonatal, y dada la prevalencia de su mala gestión, es necesario unificar las tareas de forma que el personal de enfermería actúe disminuyéndolo en los procedimientos menores.6 OBJETIVO DEL PROTOCOLO: Mejorar la calidad de los cuidados prestados al RN minimizando el dolor y el estrés al ser sometido a procedimientos menores, así como incrementar su comodidad y estabilidad. PROFESIONALES A QUIENES VA DIRIGIDO: Enfermeras que desempeñen sus funciones en una Unidad de Neonatología y Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. POBLACIÓN DIANA/EXCEPCIONES: - Población diana: recién nacidos a término y pretérmino hospitalizados sometidos a procedimientos menores (venopunción, punción de talón, inmunización, inyección intramuscular, canalización venosa, valoración de retinopatía, epicutáneo; entre otros). Alivio del dolor agudo en el recién nacido sometido a procedimientos menores mediante analgesia no farmacológica. 16 INDICADOR DE EVALUACIÓN: NOMBRE DEL INDICADOR: PORCENTAJE DE RECIÉN NACIDOS SOMETIDOS A UN PROCEDIMIENTO MENOR QUE RECIBEN TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR. Dimensión: Efectividad. Área relevante: Unidad de Neonatología y Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Población: Recién nacidos a término y prematuros hospitalizados que son sometidos a procedimientos menores. Justificación: Diversos estudios muestran la efectividad de las medidas no farmacológicas en el dolor leve-moderado de los recién nacidos. Su aplicación guiada por el protocolo elaborado supone la mejora de calidad de los cuidados. Descripción: nº de recién nacidos sometidos a un procedimiento menor que recibe tratamiento no farmacológico del dolor ------------------------------------------------------------------ x100 nº de recién nacidos sometidos a un procedimiento menor Aclaración de términos: las medidas no farmacológicas incluyen la solución de sacarosa, la succión no nutritiva, el método madre canguro, la lactancia materna y medidas de distracción y posicionamiento. La forma de aplicación de las mismas se encuentra en el Protocolo de Cuidados. Tipo de indicador: Proceso. Fuente de datos: Registro de enfermería. Responsable de recogida: Supervisora de enfermería. Frecuencia de recogida: Trimestral. Estándar: 80%. Alivio del dolor agudo en el recién nacido sometido a procedimientos menores mediante analgesia no farmacológica. 17 GLOSARIO/DEFINICIONES: - Analgesia no farmacológica: medidas profilácticas y/o complementarias que tienen como objeto la reducción del dolor sin conllevar la administración de medicación. - Succión no nutritiva: succión superficial y rápida que se puede realizar por medio de un chupete o bien al pecho materno para estimular el comportamiento orotáctil. - Sacarosa: disacárido formado por una molécula de glucosa y una de fructosa, que se obtiene principalmente de la caña de azúcar o de la remolacha, también llamada azúcar de mesa. - Autorregulación: capacidad del RN para ajustarse y mantener el equilibrio en relación con los cambios ambientales. Alivio del dolor agudo en el recién nacido sometido a procedimientos menores mediante analgesia no farmacológica. 18 CONCLUSIONES El presente trabajo aporta la elaboración de un Protocolo de Cuidados aplicable a una Unidad de Neonatos y Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales que proporciona a los profesionales un acceso rápido a la evidencia en la prevención y el alivio del dolor agudo del RN. Dada la certeza de la efectividad de las medidas no farmacológicas en el dolor leve-moderado en el neonato hospitalizado, su aplicación en los procedimientos menores que se les realizan supondría una mejora de la calidad de los cuidados. Por ello es importante sensibilizar e implicar a los profesionales de enfermería en su manejo; estos pueden llevarlas a cabo de manera autónoma. Son medidas de fácil acceso y aplicación, seguras y cuyo costo económico es mínimo. Pueden aplicarse de forma aislada en procedimientos menores o en combinación con intervenciones farmacológicas cuando el dolor es mayor, pudiéndose considerar como base del tratamiento del dolor neonatal. Hay que conseguir que estas intervenciones se conviertan en una práctica habitual en dichas unidades; además algunas de las medidas expuestas pueden llevarse a cabo en otros servicios donde se presta atención al RN, como es Maternidad y Atención Primaria. Alivio del dolor agudo en el recién nacido sometido a procedimientos menores mediante analgesia no farmacológica. 19 BIBLIOGRAFÍA 1. Collados L, Aragonés B, Contreras I, García E, Vila ME. Impacto del cuidado canguro en el estrés del neonato prematuro. Enferm Clin. 2011;21(2):69-74. 2. Elorza MD. Dolor en el recién nacido. An Pediatr. 2003;58(4):293-5. 3. Pasek TA, Huber JM. Hospitalized infants who hurt: a sweet solution with oral sucrose. Critical Care Nurse. 2012;32(1):61-9. 4. Pérez D, Santamaría S, Zamora I. 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