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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso Académico 2012 / 2013 TRABAJO FIN DE GRADO Plan de actuación para la prevención y abordaje de la Mutilación Genital Femenina desde las funciones propias de Enfermería. Autora: Carla Pérez Gil Tutor: Ángel Gasch Gallén 2 ÍNDICE Portada ………………………………………………………………………………………………….. 1 Índice …………………………………………………………………………………………………….. 2 Resumen ……………………………………………………………………………………………….. 3 Introducción ………………………………………………………………………………………….. 4 – 8 Objetivos ………………………………………………………………………………………………. 9 Destinatarios ………………………………………………………………………………………… 9 Metodología ……………………………………………………………………………………….... 9 – 10 Desarrollo …………………………………………………………………………………………… 11 – 13 Conclusiones ………………………………………………………………………………………. 13 – 14 Anexos ………………………………………………………………………………………………… 15 I ………………………………………………………………………………………………… 16 – 17 II ………………………………………………………………………………………………. 18 III …………………………………………………………………………………………….. 19 – 20 IV …………………………………………………………………………………………….. 21 V ………………………………………………………………………………………………. 22 – 32 VI …………………………………………………………………………………………….. 33 – 34 VII ……………………………………………………………………………………………. 37 – 47 Bibliografía …………………………………………………………………………………………. 48 – 51 3 RESUMEN En los últimos años, la Mutilación Genital Femenina (MGF) ha pasado a ser un problema global, lo que conlleva la necesidad de que los profesionales sanitarios residentes en países en donde se realiza esta práctica, adquieran nuevos conocimientos, competencias y actitudes, para poder hacer frente a esta problemática de manera satisfactoria. Con este trabajo, se pretende hacer una revisión bibliográfica del tema y diseñar de un plan de actuación para los profesionales de Enfermería, enfocado en las cuatro funciones propias de la misma, es decir, asistencial, administrativa, docente e investigadora. 4 INTRODUCCIÓN Las prácticas culturales son aceptables moralmente si amplían la libertad y la igualdad de los individuos; por ello, hay que discriminar las que están al servicio de sistemas de dominación y que vulneran los derechos individuales, como la Mutilación Genital Femenina (MGF), que supone el refuerzo en la interiorización de la desigualdad, y sólo puede ser comprendida adecuadamente si se analiza en su contexto sociocultural. Durante años, como otros actos de violencia contra las mujeres, ha permanecido invisible, al considerarse “asunto privado”.1, 2 No se disponen de cifras exactas, pero se estima que 145 millones de mujeres en todo el mundo han sufrido la MGF, y 2 millones corren el riesgo de sufrirla anualmente. La gran mayoría vive en 28 países de África, pero también en Oriente Medio y Asia; se han registrado casos en la etnia Emberá-Chamí (Colombia), y en el siglo XIX se practicaba en Europa y Estados Unidos como tratamiento de enfermedades, como la histeria y epilepsia. En total, se calcula que 40 países practican la MGF. Debido a los flujos migratorios, ha adquirido carácter global; los primeros casos en España se detectaron en Cataluña en 1994.1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 ANEXO I La comunidad internacional, a través de diversas agencias de Naciones Unidas (OMS, UNICEF...), y la Unión Europea consideran que atenta contra los derechos humanos, de las mujeres y de las niñas; así, la mayoría de países occidentales han desarrollado leyes contra la MGF. Países como Senegal, Mali o Ghana han elaborado leyes sancionadoras específicas, aunque prácticamente no han tenido impacto sobre su prevalencia. En España, constituye un Delito de Lesiones tipificado en el Código Penal; en el año 2005, se estableció el concepto de extraterritorialidad, posibilitando la persecución de la práctica aunque se produjera fuera de España.4, 9, 10 Según la OMS, la MGF comprende todos los procedimientos que, de forma intencionada y por motivos no médicos, alteran o lesionan los órganos 5 genitales femeninos; en 1995, la ONU diferenció cuatro tipos. El tipo I es la eliminación el prepucio del clítoris, con o sin escisión. El tipo II es la ablación del clítoris y de los labios menores (80-85%). El tipo III es la extirpación del clítoris, y labios menores y mayores (15%); se dejan dos pequeños orificios para la salida de orina y menstruación. El tipo IV engloba prácticas de severidad variable sobre el (perforación, raspado… genital). Los tipos I y II son los más practicados en el oeste de África, y el tipo III en el este; el tipo IV está más extendido en las sociedades occidentales, al asociarse con procedimientos estéticos.1, 3, 5, 9, 11, 12, 13 ANEXO II Existen diferentes términos para nombrar la MGF, pero no todos tienen las mismas connotaciones; así, el lenguaje utilizado es importante para entender su contexto cultural. El concepto “Mutilación Genital Femenina” se adoptó en la Conferencia Regional del Comité Interafricano (Etiopía, 1990), al afirmarse que el empleo de los términos “ablación” o “circuncisión” minimizan el dolor y el sufrimiento que se inflige a las mujeres, así como sus consecuencias para la salud.2, 5, 11 Es una práctica ancestral que tiene profundas raíces sociales y culturales, y, en ocasiones, forma parte del rito de paso a la edad adulta. No es percibida como maltrato en el ideario de la comunidad, y es parte necesaria en la educación de las niñas y para su elegibilidad en matrimonio; además, las prepara para aceptar el dolor y el sufrimiento como parte inevitable de la vida de una mujer, y como una obligación a cumplir para ser aceptadas en la sociedad. Genera un sentimiento de pertenencia, que les permite construir su identidad étnica y de género.3, 5, 14 En general, las razones que se aducen para realizar la MGF son: higiénicas, estéticas, promover una cohesión social, aumentar las oportunidades matrimoniales, preservar la virginidad, prevenir la promiscuidad, mantener una buena salud, potenciar la fertilidad, facilitar el parto, y prevenir el 6 nacimiento de niños muertos; también por conformidad y presión social. En lo referente al aspecto religioso, es una práctica preislámica.2, 3, 4, 9, 12, 14, 15, 16 El tipo de mutilación, la edad, la manera de practicarla y su peso varían conforme a diversos factores, como el grupo étnico, la geografía, y el origen socioeconómico. La realiza una anciana, que frecuentemente es también la partera o curandera; es muy respetada en la comunidad, y éste es un servicio bien remunerado y considerado socialmente. El lugar donde se realiza puede ser un bosque (lugar sagrado), o en la casa de la niña o mutiladora. El conocimiento necesario para realizar esta práctica es transmitido de madres a hijas oralmente, y siempre es realizada por mujeres.1, 17 La edad de la niña puede oscilar entre poco después del nacimiento y el primer embarazo, pero normalmente es entre los 4-14 años, antes de la primera menstruación. El grado de conocimiento de las niñas sobre lo que les va a ocurrir varía, y generalmente no se toma ninguna medida anestésica; a veces, después se aplican ungüentos considerados cicatrizantes. En países como Togo, se les atan las piernas para que la herida cicatrice antes.1, 15 Debido a las leyes promovidas para la lucha y erradicación de la MGF, se han dado cambios en la forma en la que se practica, suprimiéndose las celebraciones previas y su realización de forma colectiva; se hace en edades cada vez más tempranas, dejando de ser un ritual de iniciación, y de forma individual y privada.1, 2, 3, 15 La MGF no tiene ningún efecto beneficioso para la salud, deteriorando la calidad de vida e interfiriendo en la función natural del organismo. Es una práctica muy dolorosa que tiene consecuencias inmediatas y a largo plazo. El hecho de que sea realizada por mujeres de edad avanzada, en ocasiones 7 con mala visión y pulso, puede causar una lesión aún más severa; esto también es favorecido por los intentos de zafarse de la niña, al no usar anestesia.9, 15, 18, 19 ANEXO III En el momento de su realización, pueden darse dolores muy intensos, conmoción, hemorragias, daños en tejidos vecinos, infecciones y sepsis, e incluso la muerte; la frecuencia y gravedad de las complicaciones a largo plazo están relacionadas principalmente con el tipo de mutilación. Se asocia a infertilidad primaria, y se dan más problemas durante el embarazo, mayor necesidad de episiotomías y cesáreas y de reanimación fetal, y mayor número de muertes maternas y fetales. Las mujeres cuya MGF se ha complicado con una fístula vesico o rectovaginal pueden ser marginadas socialmente.1, 10, 20, 21, 22 Aparecen sentimientos de ansiedad y terror, y se asocia a desórdenes mentales y psicosomáticos (alteraciones del apetito y sueño, dificultades para la concentración y el aprendizaje), apareciendo también el “genitally focused-anxiety-depression syndrome” (OMS); todo esto contribuye a perfilar un comportamiento tranquilo y dócil, considerado positivo en las sociedades que la practican. Además, las mujeres inmigrantes que han sido mutiladas, al enfrentarse a las mujeres no mutiladas y a la fuerte oposición a la MGF en el país de acogida, pueden presentar problemas relacionados con su identidad sexual.1, 14, 21, 23 Las mujeres no mutiladas pueden sufrir problemas psicológicos derivados del rechazo social, y conflictos internos sobre su identidad y lealtad a su cultura. Muchas mujeres mutiladas no se consideran víctimas de la MGF ni la asocian a sus complicaciones sanitarias hasta que llegan a España, lo que les genera mucho conflicto y sufrimiento al desmoronarse todos los tópicos en los que han creído o les han inculcado.1, 21 La protección de las personas que realizan la MGF dificulta la recopilación de datos sobre las complicaciones asociadas. Cuando surgen problemas, 8 raramente se atribuyen a la persona que la realizó; es más probable que se achaquen a la presunta promiscuidad de la niña o al hecho de que los padres no llevaran a cabo los sacrificios o rituales de forma apropiada.1, 24 Aunque las consecuencias de la MGF para los hombres están menos documentadas, se dan problemas de alcoholismo y abuso de drogas secundarios a la imposibilidad de realizar el coito, impotencia por el miedo a causar dolor con la penetración, búsqueda de placer fuera de la pareja con el riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual, y depresión.21 Actualmente, y en algunos países, la práctica de la MGF se ha medicalizado, al realizarse en clínicas sanitarias. Aunque puede considerarse algo positivo, ya que evita hemorragias, infecciones o la muerte, no lo es, pues no toma en consideración las graves consecuencias que a largo plazo tiene sobre la mujer, además de que supone la violación de los derechos fundamentales. Organizaciones como la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia, la Comunidad Interafricana, y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, se han declarado en contra, y han hecho un llamamiento a los profesionales sanitarios de no incluir entre sus labores esta práctica.23, 25 Con este trabajo, se quiere elaborar un plan de actuación que permita a los profesionales sanitarios, especialmente a Enfermería, hacer frente a esta problemática, entendiendo el contexto en el que se mueve la mujer que ha sufrido la MGF. 9 OBJETIVOS 1. Realizar una actualización sistemática del tema para proporcionar a los profesionales sanitarios los conocimientos y actitudes necesarios para prevenir la MGF en las diferentes situaciones de riesgo, actuar contra la misma, y realizar el seguimiento y evolución de las mujeres y sus familias. 2. Diseñar un plan de actuación según las competencias y funciones de Enfermería, enfocado sobre todo desde Atención Primaria. DESTINATARIOS Profesionales sanitarios, especialmente Enfermería. METODOLOGÍA Se ha realizado una revisión bibliográfica y actualización sobre la problemática de la MGF, con el objetivo de realizar un plan de actuación para la prevención y actuación contra la MGF, siguiendo las funciones propias de Enfermería (asistencial, administrativa, docente, e investigadora). Como palabras clave, se han utilizado: mutilación genital femenina, female genital mutilation, Enfermería, Atención Primaria, Madeleine Leininger, abordaje transcultural. En la siguiente tabla, se reflejan las bases de datos consultadas, y el número de artículos encontrados y utilizados: Base de datos Artículos encontrados Artículos utilizados PubMed 32 7 Cuiden 10 2 Dialnet 55 12 ScienceDirect 56 5 Cochrane Plus 1 1 En PubMed y ScienceDirect, se ha limitado la búsqueda a artículos gratuitos desde el año 2003; también en PubMen, en inglés, francés y español, en niñas y adultas, y con las palabras clave en el título. 16 I. DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA, TIPOLOGÍA Y PREVALENCIA DE LA MGF EN ÁFRICA Fuente: Kaplan A, Moreno J, Pérez Jarauta MJ. Grupo Interdisciplinar para la Prevención y el Estudio de las Prácticas Tradicionales Perjudiciales (GIPE/PTP). Mutilación Genital Femenina. Manual para profesionales. Barcelona: Bellatera;2010. 17 DISTRIBUCIÓN TERRITORIAL EN ESPAÑA DE LA POBLACIÓN FEMENINA DE LAS NACIONALIDADES EN LAS QUE SE PRACTICA LA MGF Fuente: Kaplan A, Moreno J, Pérez Jarauta MJ. Grupo Interdisciplinar para la Prevención y el Estudio de las Prácticas Tradicionales Perjudiciales (GIPE/PTP). Mutilación Genital Femenina. Manual para profesionales. Barcelona: Bellatera;2010. 18 II. TIPOS DE MGF TIPO DEFINICIÓN IMAGEN I o Circuncisión o Sunna Escisión del prepucio del clítoris, con o sin escisión parcial o total del clítoris. II o Escisión Escisión del clítoris con escisión total o parcial de los labios mayores. III o Infibulación Escisión total o parcial de los genitales externos, y sutura /estrechamiento de la apertura vaginal. IV Otras prácticas sobre los genitales de severidad variable. Fuentes: Protocolo para la prevención y actuación ante la mutilación genital femenina en Aragón. Gobierno de Aragón; 2011. Kaplan A, Moreno J, Pérez Jarauta MJ. Grupo Interdisciplinar para la Prevención y el Estudio de las Prácticas Tradicionales Perjudiciales (GIPE/PTP). Mutilación Genital Femenina. Manual para profesionales. Barcelona: Bellatera;2010. 19 III. COMPLICACIONES PARA LA SALUD Según la OMS, las consecuencias para la salud que conlleva la MGF se pueden clasificar en: Complicaciones inmediatas Hemorragias Conmonción/Shock Tétanos Trauma de las estructuras adyacentes Retención urinaria aguda Infección de la herida, y urinaria Fiebre y septicemias Transmisión de VIH Muerte 2. Complicaciones a medio plazo Anemias severas Infección pélvica Dismenorrea Formación de cicatrices queloides 3. Complicaciones a largo plazo Hematocolpos Infertilidad primaria Fístulas vesiculo-rectovaginales Dificultad al orinar; incontinencia Formación cálculos /piedras en la vagina Transmisión del VIH Complicaciones obstétricas Riesgos fetales y maternas 4. Complicaciones sexuales Desinfibulación parcial Dispareunia Frigidez Anorgasmia 20 5. Complicaciones psicológicas Enfermedades psicosomáticas, depresión, psicosis Síndrome “genitally focused anxietydepression” Sentimientos de ansiedad, humillación, vergüenza, terrores nocturnos Sentimientos de traición, engaño y decepción por parte de mujeres migrantes * El síndrome “genitally focused anxiety-depression” se caracteriza por una constante preocupación sobre el estado de los genitales y pánico a la infertilidad. Fuente: Organización Mundial de la Salud. Kaplan Marcusán A, Torán Monserrat P, Bermúdez Anderson K, Castany Fábregas MJ. Las mutilaciones genitales en España: posibilidades de prevención desde los ámbitos de la Atención Primaria de salud, la educación y los servicios sociales. Migraciones. 2006;19:189-217. 21 IV. TEORÍA DE LA DIVERSIDAD Y DE LA UNIVERSALIDAD DE LOS CUIDADOS CULTURALES DE MADELEINE LEININGER Madeleine Leininger afirmó que “la cultura son los valores, las creencias, las normas y los modos de vivir compartidos, aprendidos y transmitidos que guían los pensamientos, las decisiones y las acciones de un grupo de manera específica”. La cultura caracteriza a cada grupo cultural, y, para respetar y reconocer una cultura, es necesario estudiar y comprender cómo se expresa el cuidado. Esta teoría busca el emerger del cuidado expresado por la gente, por el grupo estudiado; se le llama el cuidado indígena, popular, nativo, o folk. Por su parte, los cuidados culturales son aquellos que “se refieren a los valores, a las creencias y a los modos de vida que se han aprendido subjetiva u objetivamente y que asisten, sostienen, facilitan o habilitan a otros individuos o grupos a conservar el bienestar y la salud con el fin de avanzar en su condición humana y en el modo de vida, o de afrontar la enfermedad, o las incapacidades, o la muerte”. Esta teoría sostiene que las formas, las expresiones, los modelos y los procesos del cuidado humano varían de una cultura a la otra, dependiendo de la dimensión religiosa, familiar, social, política, cultural, económica e histórica de la estructura social, del lenguaje y del contexto del medio ambiente. Los cuidados enfermeros beneficiosos se consiguen únicamente cuando los valores culturales se conocen y se utilizan de manera apropiada; así, las diferencias culturales entre le cuidador y la persona o comunidad a la que cuidan han de ser conocidas y comprendidas para poder ofrecer un cuidado provechoso, satisfactorio y congruente. Fuente: Rohrbach-Viadas C. Introducción a la teoría de los cuidados culturales enfermeros de la diversidad y de la universalidad de Madeleine Leininger. Cult. cuid. 1998;3:41-45. 22 V. DIFERENTES INTERVENCIONES DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS MOMENTOS QUE DEFINEN LA INTERVENCIÓN INTERVENCIÓN EN EL ÁMBITO SANITARIO Factores de riesgo: -Ser mujer y pertenecer a una etnia en la que se practica la MGF. - Ser miembro de una familia en la que alguna mujer haya sufrido la MGF. Desde la Unidad de Pediatría, dentro del Programa de Salud Infantil: 1. Información sobre los riesgos para la salud, y las implicaciones legales que conlleva en España. 2. Revisiones/citaciones más continuadas. 3. Implicación de todo el equipo de AP y coordinación con Servicios Sociales Generales de la zona. Riesgo inminente: - Organización inmediata de un viaje al país de origen. - La menor cuenta o informa de las previsiones familiares sobre la práctica inminente de MGF. Desde la Unidad de Pediatría: 1. Intervención directa para revisión y, en el caso de posible viaje, información sobre los riesgos para la salud, las implicaciones legales que conlleva en España, y firma del Compromiso Preventivo. 2. Si existe negativa para firmar el Compromiso Preventivo o incumplimiento de asistencia a revisión al retorno del viaje, notificar al Servicio Especializado de Menores (maltrato infantil). 23 MGF practicada: En el ejercicio profesional, es posible encontrarse con situaciones que se sospechen como posibles supuestos o casos, tanto de mujeres menores como adultas con la MGF ya practicada. Desde la Unidad de Pediatría, si se detecta que una menor tiene practicada la MGF reciente: 1. Remisión al Juzgado, a través del parte de Lesiones, y comunicación al Servicio Especializado de Menores. Desde Unidades de Ginecología y Tocología, si es una mujer adulta con MGF practicada: 1. Intervención individual y familiar para prevenir la MGF en otras mujeres del contexto familiar, y para abordar y tratar posibles secuelas y consecuencias de la MGF en la vida de la mujer. 2. Comunicación a la Unidad de Pediatría, en el supuesto de existencia de hijas menores, para abordar el caso según pautas ante la existencia de Factores de Riesgo. Fuente: Protocolo para la prevención y actuación ante la mutilación genital femenina en Aragón. Gobierno de Aragón; 2011. 24 DIFICULTADES EN EL ABORDAJE DE LA ATENCIÓN ASISTENCIAL A UNA MUJER CON MGF Las dificultades que se pueden presentar en el abordaje de esta práctica se pueden englobar en estos aspectos: - Comunicación y comprensión: Idioma, concepción diferente de salud/enfermedad, y realidades sanitarias y socioculturales distintas. - Actitud e los profesionales: Consideran que la MGF no es un tema importante o frecuente, son temas privados y difíciles de abordar, aparición de sentimientos incómodos que invitar a evitar el tema, rechazo a reconocer la pluralidad y diversidad cultural, y la asunción de que prácticas como la MGF son parte de una diversidad cultural en la que el profesional no debe inmiscuirse. - Dificultades para las mujeres afectadas: Desconocimiento de su propio cuerpo o de los términos médicos utilizados para describirlo, desconocimiento de si tiene realizada o no la MGF, no comprensión de por qué se le da importancia al aspecto de sus genitales ni por qué se le medicaliza algo es que es normal para ella, y la dificultad para hablar de un tema que puede considerar tabú o íntimo y privado. La ausencia de una lengua común entre el profesional sanitario y la mujer a la que atiende es uno de los obstáculos de comunicación más frecuentes. La utilización de intérpretes es necesaria en muchos casos y, con frecuencia, estos intérpretes proceden de la misma comunidad a la que pertenece la mujer. Esto puede hacer que la mujer no desee hablar de temas que considera privados y pertenecientes a su intimidad ante ellos, por miedo a que sean difundidos en la comunidad. El profesional sanitario puede considerar la MGF como algo infrecuente y poco importante y, por lo tanto, no tenerla en consideración durante su práctica clínica. El desconocimiento o rechazo del tema y/o de las circunstancias socio-culturales que lo rodean, puede hacer que surjan 25 sentimientos de confusión, sorpresa y horror cuando se encuentra por primera vez ante una MGF. Estos sentimientos son captados por las mujeres que se sienten humilladas y avergonzadas por ello. Otro punto a considerar es la falta de tiempo y de espacios que garanticen la confidencialidad adecuada, la asunción de que esta práctica es parte de una diversidad cultural en la que no debe inmiscuirse, la ausencia de guías o protocolos que indiquen al profesional la conducta a seguir y el desconocimiento de la legislación existente con respecto a la MGF. Todo esto puede llevar al profesional a ignorar este hecho o a evitar hablar de ello con la mujer. Para las mujeres, puede ser difícil comprender por qué se le da tanta importancia al aspecto de sus genitales. Si en su etnia todas las mujeres han sido mutiladas, es posible que nunca hayan tenido la oportunidad de ver unos genitales normales. En otros casos, según encuestas realizadas a estas mujeres en algunos países desarrollados, la relación que mantienen con los sanitarios durante sus visitas no les resulta satisfactoria, ya que les gustaría poder disponer de más tiempo para discutir los posibles problemas que su mutilación les puede ocasionar durante un embarazo y un parto, y sentir más empatía por parte de los profesionales. Algunas mujeres prefieren que la persona que las atienda sea otra mujer pues, debido a sus tradiciones, les resulta muy vergonzoso e incómodo hablar con un hombre de aspectos relacionados con su sexualidad; pero en general, la mayoría acepta ser atendida por un hombre. Hay mujeres que no desean hablar del tema, mientras que, para otras, el lugar y el tiempo que se dedica al mismo no son apropiados. Fuente: Caño Aguilar A, Fernández Caballero A, Martínez García E, Ochoa Rodríguez MD, Oliver Reche M, et al. Mutilación Genital Femenina. Abordaje y Prevención. 1ªed. Granada: Grupo Editorial Universitario;2008. 32 33 VI. PROPUESTAS DE TRABAJO DESDE ATENCIÓN PRIMARIA 1. Avanzar en programas formativos que permitan capacitar a los profesionales en la detección, el reconocimiento y la intervención en familias y niñas en situación de riesgo de sufrir una MGF. 2. Conocer las niñas en riesgo de la población asignada a nuestro centro de salud. Disponemos de datos censales o padronales que permiten hacer una estimación. Habría que registrar esta situación como un factor de riesgo en la edad pediátrica. 3. Intentar una aproximación a la cuestión de las MGF desde cualquiera de los posibles puntos de contacto de las familias con la atención primaria de salud. 4. Indagar, siempre desde el respeto, el diálogo y la no culpabilización, cuál es la actitud de los padres frente a la mutilación. Transmitir respeto por sus prácticas rituales, pero desaprobación por las consecuencias físicas y psíquicas sobre las niñas. 5. Informar y educar siempre sobre la anatomía de los genitales femeninos, sobre las complicaciones físicas y psicológicas que puede presentar la hija si se le realiza la MGF. Informar sobre la legislación vigente, acerca de la prohibición de realizarla y sobre las consecuencias legales que ello conlleva, aunque se realice fuera de España. 6. Reforzar la decisión de no mutilar. Se ha desarrollado un documento a modo de carta-«compromiso preventivo en el que se explican las consecuencias legales que dicha práctica puede acarrear a los padres y a la niña en el momento del retorno a España. Dicho documento puede ser esgrimido por los padres frente a su comunidad de origen como elemento de apoyo a la decisión de no mutilar. Por otro lado, es un documento de salvaguarda legal del profesional como prueba de su intervención preventiva. 34 7. Estar atentos ante la proximidad de un viaje de la niña o de la familia a África. Frente a esta situación debemos intentar concretar con los padres su decisión (compromiso preventivo o declaración jurada) de no realizar la operación en su país. Transmitir firmeza en nuestra actitud de que, si se lleva a cabo la MGF, estamos obligados a denunciarlo. 8. Ante la situación de un inminente viaje y el posicionamiento firme de los padres en favor de la MGF, debemos informarles de nuestra obligación de ponerlo en conocimiento de la autoridad judicial. Buscar asesoramiento legal y de mediación intercultural. 9. Mantener, en las zonas con numerosa población de inmigrantes subsaharianos, cierta presencia divulgativa del problema permanentemente. Esto puede hacerse mediante carteles, dípticos y hojas de información a las familias sobre el tema. Es importante iniciar el abordaje de la MGF sin la presión del tiempo o de la necesidad de una intervención inmediata. 10. Intentar coordinar estrategias de abordaje compartido con los diversos servicios y dispositivos de la comunidad: servicios sociales, escuelas, asociaciones de inmigrantes, mediadores culturales, etc. Fuente: Kaplan Marcusán A, Torán Monserrat P, Bedoya Murielc MH, Bermúdez Anderson K, Moreno Navarro J, Bolíbar Ribas, B. Las mutilaciones genitales femeninas: reflexiones para una intervención desde Atención Primaria. Aten Primaria. 2006;38(2):122-6. 35 ALGORITMO DE ACTUACIÓN DE LOS PROFESIONALES ANTE VIAJES AL PAÍS DE ORIGEN DE LA FAMILIA Fuente: Kaplan A, Moreno J, Pérez Jarauta MJ. Grupo Interdisciplinar para la Prevención y el Estudio de las Prácticas Tradicionales Perjudiciales (GIPE/PTP). Mutilación Genital Femenina. Manual para profesionales. Barcelona: Bellatera;2010. 36 ALGORITMO DE ACTUACIÓN DE LOS PROFESIONALES ANTE CASOS DE MGF Fuente: Kaplan A, Moreno J, Pérez Jarauta MJ. Grupo Interdisciplinar para la Prevención y el Estudio de las Prácticas Tradicionales Perjudiciales (GIPE/PTP). Mutilación Genital Femenina. Manual para profesionales. Barcelona: Bellatera;2010. 37 VII. PRIMERAS DECLARACIONES INTERNACIONALES CONTRA LA MGF - En la Declaración Universal de Derechos Humanos, en el año 1958, apareció por primera vez la MGF en el plan de trabajo de las Naciones Unidas. - Un seminario organizado en Sudán en 1979 por la OMS, fijó las pautas de las renovadas iniciativas internacionales en torno a la MGF. En sus recomendaciones se pedía la adopción de políticas nacionales claras, la creación de comisiones para coordinar las actividades de los distintos órganos oficiales, la aprobación de leyes cuando fuera conveniente, y la organización de la educación pública y del trabajo con sectores específicos con la participación de profesionales de la salud y de curanderos tradicionales. - Durante el Decenio de las Naciones Unidas para las Mujeres (1975- 1985), se experimentó un resurgimiento del interés por esta cuestión entre las ONGs. El Programa de Acción de la Conferencia Mundial de la ONU sobre la Mujer, celebrada en Copenhague en 1980, pidió la adopción de medidas urgentes para combatir las prácticas tradicionales perjudiciales para la salud de la mujer. - En 1984, se creó el Grupo de Trabajo de la ONU sobre Prácticas Tradicionales que Afectan a la Salud de las Mujeres y los Niños, y la designación de uno de los miembros como relator especial ante la Subcomisión de Prevención de Discriminaciones y Protección a las Minorías. Establece que la MGF “es una violación de los DDHH y no sólo una cuestión moral. Es una expresión de la subordinación social de la mujer por razón de su género”. Contiene 62 medidas que deben adoptar los gobiernos en el ámbito nacional. Entre ellas, destacan: asumir firmemente el compromiso de poner fin a las prácticas tradicionales, y en particular a la MGF; ratificar y aplicar los instrumentos tradicionales pertinentes; elaborar leyes que prohíban tales 38 prácticas, y crear órganos y mecanismos que garanticen el cumplimiento de las medidas adoptadas. En el ámbito internacional, recomienda la inclusión e integración de la MGF en el trabajo de distintos organismos especializados y otras instancias de la ONU, entre ellos la Comisión de la Condición Jurídica y Social de la Mujer y otros órganos de tratados pertinentes, como el Comité de los Derechos del Niño, además de instar a las ONGs. - En 1994, se celebró en El Cairo la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo. Uno de sus logros fue poner de manifiesto la estrecha conexión entre la salud de las mujeres y los DDHH. Instaba a los gobiernos a prohibir la MGF y a apoyar a las organizaciones comunitarias y a las instituciones religiosas que trabajan para la eliminación de esta práctica. - La Cuarta Conferencia Mundial de la Mujer, celebrada en Pekín en 1995, representó un hito histórico de superar la negligencia e indiferencia con que se tratan los derechos de la mujer. La Declaración y la Plataforma de Acción de Pekín destacaron como prioritaria la obligación de los gobiernos de combatir la violencia contra la mujer, incluida la MGF. - En abril de 1997, la OMS, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, y el Fondo de Población, dieron a conocer un Plan Conjunto para reducir de forma sustancial la MGF en un plazo de diez años y erradicarla por completo al cabo de tres generaciones. El plan subraya la necesidad de adoptar un enfoque multidisciplinar, así como la importancia del trabajo en equipo, ya sea en el ámbito nacional, regional o mundial. Este trabajo en equipo reunirá a gobiernos, instituciones políticas y religiosas, organizaciones internacionales, y órganos de financiación. Consta de tres objetivos: educar a la población y a los legisladores sobre la necesidad de eliminar la MGF, eliminar esta práctica por médicos (considerándola una violación de los DDHH y 39 un peligro para la salud de la mujer), y trabajar con todo el sistema de la ONU para animar a cada uno de los países africanos a que desarrollen un plan nacional, específico para cada cultura, destinado a erradicar la MGF. Representa un paso satisfactorio hacia la mayor integración y coordinación de las actividades de los órganos de la ONU en relación con la MGF. Ahora que se ha reconocido como una cuestión de derechos humanos, el objetivo es garantizar que tales instrumentos se plasman en una acción eficaz en cada uno de los países afectados; esta meta sólo puede alcanzarse en colaboración con las ONGs nacionales e internacionales que durante años han realizado un trabajo pionero de concienciación, captación de apoyos, y otros esfuerzos tendentes a la erradicación de esta práctica. Fuente: Amnistía Internacional. La mutilación genital femenina y los derechos humanos. Infibulación, excisión y otras prácticas cruentas de iniciación. 1ª ed. Madrid: Editorial Amnistía Internacional (EDAI);1998. 40 DECLARACIÓN DE BARCELONA (2004) 41 * La Declaración de Barcelona sobre la MGF fue firmada el 31 de julio del año 2004. Fuente: Kaplan A, Moreno J, Pérez Jarauta MJ. Grupo Interdisciplinar para la Prevención y el Estudio de las Prácticas Tradicionales Perjudiciales (GIPE/PTP). Mutilación Genital Femenina. Manual para profesionales. Barcelona: Bellatera;2010. 48 BIBLIOGRAFÍA 1. Amnistía Internacional. La mutilación genital femenina y los derechos humanos. Infibulación, excisión y otras prácticas cruentas de iniciación. 1ª ed. Madrid: Editorial Amnistía Internacional (EDAI);1998. 2. Marchal Escalona N. Mutilación genital femenina y violencia de género. En: Actas del I Congreso Internacional sobre Migraciones en Andalucía. Granada; Instituto de Migraciones; 20011. p. 2179-90. 3. Kaplan A, Moreno J, Pérez Jarauta MJ. Grupo Interdisciplinar para la Prevención y el Estudio de las Prácticas Tradicionales Perjudiciales (GIPE/PTP). Mutilación Genital Femenina. Manual para profesionales. Barcelona: Bellatera;2010. 4. Gallego MA, López MI. Mutilación Genital Femenina. Revisión y aspectos de interés médico legal. Cuad Med Forense. 2010;16(3):145-51. 5. Dalal K, Lawoko S, Jansson B. Women’s attitudes towards discontinuation of female genital mutilation in Egypt. J Inj Violence Res. 2010;2(1):41-7. 6. 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