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Trabajo Fin de Grado Intervención Fisioterápica ante un caso de linfedema postmastectomía Autor/es Laura San Emeterio Marzo Director/es Dra.Dña. Ana Cebrián Guajardo Universidad de Zaragoza / Facultad de Ciencias de la Salud 2013 San Emeterio L. Página 2 ÍNDICE RESUMEN -------------------------------------------------------------------- 3 1. INTRODUCCIÓN --------------------------------------------------------- 4  Justificación del estudio -------------------------------------------- 6 2. OBJETIVOS --------------------------------------------------------------- 7  Objetivos principales ------------------------------------------------ 7  Objetivos secundarios ----------------------------------------------- 7  Objetivos académicos ----------------------------------------------- 7 3. METODOLOGÍA ----------------------------------------------------------- 8  3.1. Diseño aplicado ------------------------------------------------- 8  3.2. Presentación del caso clínico --------------------------------- 8  3.3. Valoración inicial ----------------------------------------------- 9  3.4. Intervención fisioterápica específica ----------------------- 14 4. DESARROLLO ----------------------------------------------------------- 17  4.1. Evolución y seguimiento -------------------------------------- 17  4.2. Discusión ------------------------------------------------------- 22 5. CONCLUSIONES--------------------------------------------------------- 24 6. BIBLIOGRAFÍA ---------------------------------------------------------- 25 ANEXOS -------------------------------------------------------------------- 29 San Emeterio L. Página 3 RESUMEN Introducción: el linfedema es un proceso crónico que surge con frecuencia en el tratamiento postoperatorio de cáncer de mama. Provoca hinchazón del miembro superior, sensación de pesadez e incluso limitación funcional. La aplicación de radioterapia y la extirpación ganglionar axilar se consideran factores de riesgo para la aparición del linfedema. Objetivos: disminuir el volumen del brazo, prevenir posibles complicaciones y la evolución del linfedema a estadios avanzados y facilitar a la paciente la realización de las actividades de la vida diaria. Otros objetivos secundarios son: disminuir la pesadez del miembro, hacer que la consistencia del edema sea más blanda y aumentar o mantener el nivel de autoestima de la paciente, mejorando su estado psicosocial. Metodología: se lleva a cabo un diseño de caso clínico de tipo AB, intrasujeto, longitudinal y prospectivo sobre una paciente afectada de linfedema en su extremidad superior derecha. Antes de realizar la intervención fisioterápica, se valora el estado y el volumen inicial del linfedema, así como la calidad de vida de la paciente. El tratamiento se compuso de 10 sesiones, y en cada una de ellas se efectuó la terapia física descongestiva (TFD), formada por drenaje linfático manual, presoterapia, medidas higieno-dietéticas y vendaje multicapa. Dicho tratamiento se basó en el establecido por el consenso de la Sociedad Internacional de Linfología en 2009. Desarrollo: finalizado el período de intervención fisioterápica se constató una notable disminución en el volumen de su miembro superior. Además, la calidad de vida de la paciente se vio favorecida. Conclusiones: los resultados obtenidos tras la aplicación de la TFD revelan que la fisioterapia constituye una buena herramienta para tratar el linfedema postmastectomía. San Emeterio L. Página 4 1. INTRODUCCIÓN El cáncer de mama es el tumor más frecuentemente diagnosticado entre las mujeres. Según recientes estimaciones de la aecc (Asociación Española Contra el Cáncer) en Europa se diagnostican 370.000 casos al año (27.4%) (1). Datos del Instituto Nacional de Estadística revelan que en 2009, la mortalidad causada por cáncer de mama entre las mujeres presentó su cifra más baja en España (17,6 fallecimientos por 100.000 mujeres), registrándose el valor más alto en Malta (34,4 fallecimientos por 100.000 mujeres) (1,2). La incidencia anual en nuestro país es de 22.000 casos, lo que representa casi el 30% de todos los tumores del sexo femenino en España. La mayoría de los casos se diagnostican entre los 35 y los 80 años, con un máximo entre los 45 y los 65 (1). Las células cancerígenas se caracterizan por su capacidad para invadir órganos y tejidos y diseminarse a distancia. El grado de afectación ganglionar es uno de los factores pronósticos más importantes en las pacientes con cáncer. El drenaje linfático de la mama se realiza a través de tres vías principales: axilar, transpectoral y mamaria interna (3). La diseminación de células tumorales ocurre de manera escalonada y organizada, alcanzando inicialmente el ganglio centinela de la axila. De este modo, la cadena linfática afectada con más frecuencia es la axilar, seguida de la mamaria interna. Los ganglios supraclaviculares, subclaviculares, mediastínicos o axilares contralaterales, se infiltran en un segundo tiempo (4). En la cirugía del cáncer de mama hay diferentes técnicas: tumorectomía, donde se extirpa el tumor y el tejido sano cercano al mismo; cuadrantectomía (se extirpa el cuadrante afectado); y mastectomía, distinguiendo aquí entre mastectomía simple (conservación de los ganglios axilares), o mastectomía radical modificada (extirpación de los ganglios axilares) (5). En el tratamiento postoperatorio debe prestarse especial atención a las posibles complicaciones que puedan aparecer, una de ellas es el linfedema de miembro superior. Éste consiste en la acumulación de líquido San Emeterio L. Página 5 rico en proteínas (linfa) en una extremidad superior como resultado de una sobrecarga del sistema linfático, en el que el volumen de linfa acumulada excede a la capacidad de drenaje de la misma (6). En este caso se habla de linfedema secundario, ya que es consecuencia de alteraciones adquiridas, al contrario que el linfedema primario o congénito (7). En general, el tiempo medio de aparición del linfedema es de 6 meses tras la intervención quirúrgica, aunque se han descrito numerosos casos en los que aparece varios años después de la intervención (8). El linfedema es un proceso crónico que se asocia con sensación de malestar y pesadez, causa limitación funcional, y además, a nivel psicológico provoca angustia y un bajo estado de ánimo, afectando negativamente a la calidad de vida. El riesgo de infección del linfedema es elevado (9, 10, 11). La incidencia del linfedema secundario postcarcinoma mamario varía ampliamente en la literatura publicada, abarcando un rango del 2% al 83% (9, 10, 11, 12). Varios factores de riesgo contribuyen al desarrollo o a la gravedad secundaria del linfedema. Según Thomas-MacLean et al (2008), la extirpación de más de 5 ganglios linfáticos, infección postoperatoria, radiación axilar o un IMC mayor a 30 suponen factores de riesgo (12). Hayes et al (2008) recogen otros factores como una elevada edad, un estilo de vida sedentario, radioterapia o una extensa cirugía con extirpación de ganglios linfáticos (10). Para Ridner y Dietrich (2008), la presencia de más de tres comorbilidades (problemas ortopédicos, medicación cardiaca, bloqueadores hormonales, medicación para la osteoporosis…) es considerada un factor de riesgo para la incidencia o mayor desarrollo del linfedema (13). Otros estudios demuestran que el riesgo de desarrollar un linfedema es mayor en las mujeres tratadas con extirpación ganglionar combinada con radioterapia (14). Existe la posibilidad de intervenir el linfedema quirúrgicamente realizando un trasplante de ganglios linfáticos vascularizados o anastomosis linfaticovenosas, si bien, todavía hacen falta estudios que confirmen la eficacia a largo plazo de estas técnicas (15). En la actualidad no existe San Emeterio L. Página 6 tratamiento médico o quirúrgico eficaz para el linfedema una vez que éste hace su aparición, por lo que son fundamentales las medidas destinadas a su prevención y cuidado (6). La fisioterapia, sin duda, representa la forma más clásica y eficaz de tratamiento de esta afección, basándose en diferentes técnicas que favorecen una mejor circulación de la linfa hacia vías residuales (16). El Drenaje Linfático Manual y las medidas de contención aplicadas por un fisioterapeuta permiten reducir y controlar el linfedema (17, 18), pero éste no llega a desaparecer, y el riesgo de que vuelva a desarrollarse persiste, por tanto, las medidas preventivas deben estar siempre presentes (6). Justificación del estudio: El motivo de la elección de este tema es la elevada frecuencia con la que se desarrolla actualmente el linfedema postmastectomía, así como la demostrada eficacia de la intervención fisioterápica ante esta afección. San Emeterio L. Página 7 2. OBJETIVOS Objetivos principales: - Disminuir el volumen del brazo. - Prevenir posibles complicaciones y la evolución a estadios avanzados. - Facilitar a la paciente la realización de las actividades de la vida diaria. Objetivos secundarios: - Disminuir la pesadez del miembro. - Hacer la consistencia del edema más blanda. - Aumentar o mantener el nivel de autoestima de la paciente, mejorando su estado psicosocial. Como objetivos adicionales académicos destacan: - Realizar una búsqueda bibliográfica sobre esta afección. - Comparar los resultados que se obtengan con los ya existentes. San Emeterio L. Página 8 3. METODOLOGÍA 3.1. Diseño aplicado Diseño de caso clínico de tipo AB, intrasujeto, con una muestra de un solo individuo (N=1). Diseño experimental no estadístico, longitudinal y prospectivo. La variable independiente (VI) es el plan de intervención fisioterápico, y la variable dependiente (VD) es el volumen del miembro superior. Se valorará el logro de los objetivos planteados en un plazo de 2 semanas. Al tratarse de un estudio de caso clínico no permite establecer relaciones ni generalizaciones, si bien, podrá aportar información en estudios posteriores. 3.2. Presentación del caso clínico 3.2.1. Anamnesis y antecedentes Paciente mujer de 54 años. Participa voluntariamente en este estudio mediante la firma del consentimiento informado (ANEXO I). En julio de 1997 fue intervenida quirúrgicamente por un tumor maligno en su mama derecha. Se le realizó una cuadrantectomía media superior, extirpando todo el cuadrante superior externo y gran parte del interno, y una linfadenectomía axilar completa encontrando varios ganglios infiltrados en los tres niveles. Posteriormente, recibió 3 ciclos de quimioterapia adyuvante a altas dosis junto con trasplante de células hematopoyéticas periféricas y radioterapia. Relata que al poco tiempo de haber recibido la radioterapia, comenzó a hinchársele primero la mano, luego el antebrazo y finalmente el brazo entero, instaurándose así el linfedema en su brazo derecho. Desde entonces, recibe tratamiento en el Servicio de Rehabilitación del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa dos veces al año. San Emeterio L. Página 9 3.3. Valoración inicial (10/12/12) Se efectúa antes de comenzar con la primera sesión de tratamiento y se valoran los siguientes aspectos: 3.3.1. Inspección Edema de consistencia dura en todo el miembro superior derecho, sin dejar fóvea y sin alteraciones en la piel. Tanto en brazo, antebrazo y mano se aprecia un considerable aumento de volumen respecto al miembro sano. Relata tener dificultad a la hora de realizar alguna actividad (fregar el suelo, limpiar durante un tiempo prolongado…) y una sensación de pesadez y disconfort. 3.3.2. Clasificación del linfedema En la bibliografía encontramos diferentes sistemas de clasificación del linfedema basados en la clínica, etiología, topografía, edad de inicio u otros aspectos, como las de Földi, Abranso, Kinmonth, Allen, Servelle, Martorell, San Emeterio L. Página 16 Drenaje linfático manual (DLM) Su acción ha sido verificada en numerosos estudios en clínica humana (30). Las técnicas manuales de drenaje tienen una acción evidente sobre las proteínas así como sobre las masas líquidas (29). El protocolo de DLM para miembro superior (29) queda explicado en el ANEXO X. Vendaje multicapa El efecto multicapa produce un aumento de la presión. Actúa sobre la reabsorción de proteínas, así como sobre la movilización de masas líquidas durante las contracciones musculares (31). Fue aplicado a diario. La paciente lo llevaba las 24 horas del día, se colocaba al finalizar la sesión de tratamiento y se retiraba al día siguiente antes de comenzar la misma. Se recomendó una actividad física normal para obtener la máxima eficacia. La forma de colocación del vendaje queda descrita en el ANEXO XI. Contención La disfunción de las estructuras linfáticas persiste incluso tras la descongestión del edema, por ello es necesaria una medida de contención que incida en esta deficiencia definitivamente crónica (32). Una vez finalizado el tratamiento, se aconsejó a la paciente que hiciese uso del manguito de contención (ya tenía uno hecho a medida) para mantener los resultados obtenidos. La contención es elástica y lo más frecuente es llevarla durante el día. San Emeterio L. Página 17 4. DESARROLLO 4.1. Evolución y seguimiento Tras finalizar el tratamiento habiéndose realizado con éxito las 10 sesiones, se valoró de nuevo a la paciente: 4.1.1. Inspección El linfedema presenta una consistencia más blanda, principalmente en el brazo (parte superior). En la zona peri-epitroclear del antebrazo es donde queda más linfa concentrada. En la piel se observa una ligera flacidez, debida a la disminución de volumen del miembro superior. La sensación de pesadez y disconfort en la paciente ha disminuido levemente. Día 10/12/12 Día 21/12/12 San Emeterio L. Página 18 Día 10/12/12 Día 21/12/12 4.1.2. Circometría En la siguiente tabla se aprecia la evolución de las medidas circométricas respecto al miembro sano en el pretratamiento, a los 5 y 10 días de tratamiento. FECHA 10/12/12 10/12/12 14/12/12 21/12/12 CIRCOMETRÍA Sano Afecto Afecto Afecto Metacarpo 18.5cm 19.5cm 19cm 19cm Estiloides radial con ext. Brazo 16.4cm 19.3cm 18.5cm 18.3cm A 10cm estiloides radial con extensión brazo 24.4cm 29cm 28cm 28cm A 20cm 26.2cm 29cm 29cm 28cm A 30cm 27.8cm 31.5cm 29.5cm 29cm A 40cm 33.8cm 36cm 34cm 34cm San Emeterio L. Página 19 En este gráfico se resumen de forma visual las medidas anteriores: la mayor disminución del perímetro se halla en la medición realizada a 30 cm de la estiloides radial, siendo de 2.5 cm de diferencia. Por el contrario, a nivel del metacarpo es donde menos volumen se ha reducido, sólo 0.5 cm. 4.1.3. Severidad linfedema Atendiendo al estudio realizado por Cuello Villaverde at al, la evolución de las medidas perimétricas del miembro afectado respecto al sano se obtiene a través de esta fórmula (33): [(suma de perímetros inicial brazo afecto - suma de perímetros final brazo afecto) / (suma de perímetros inicial brazo afecto - suma de perímetros brazo sano)] x100 A los 5 días de tratamiento se obtuvo una ganancia relativa o porcentaje de reducción del edema del 36,63%, mientras que a los 10 días fue del 46,51%. 4.1.4. Balance articular Se efectúa con las mismas pautas de medición que en la valoración inicial y se emplea el mismo goniómetro. Se intenta así eliminar el sesgo de instrumentación. El registro fue lo más preciso posible. Metacarpo Estiloides radial A 10cm. de estiloides Radial A 20cm. A 30cm. A 40cm. 19,5 19,3 29 29 31,5 36 19 18,5 28 29 29,5 34 19 18,3 28 28 29 34 Evolución del linfedema Medidas en cm. pre-tratamiento Medidas en cm. a los 5 días de tratamiento Medidas en cm. a los 10 días de tratamiento Medidas en cm. del brazo sano San Emeterio L. Página 20 ARTICULACIONES BALANCE ARTICULAR ACTIVO Codo y muñeca Los registros iniciales ya eran normales. Tras el tratamiento, se ha conseguido una pequeña mejoría al disminuir el volumen del miembro. Hombro No se observan cambios respecto a la valoración inicial. Debido a las consecuencias postoperatorias y postradioterapia, la paciente sigue teniendo limitaciones en los rangos de movilidad. 4.1.5. Balance muscular No se ha observado ningún cambio de fuerza en ningún grupo muscular. 4.1.6. Test y cuestionarios En el DASHe, algunas de las diferencias respecto a los resultados obtenidos al inicio del tratamiento son: CUESTIÓN O ACTIVIDAD A VALORAR RESPUESTA PRETRATAMIENTO RESPUESTA POSTRATAMIENTO Usar un cuchillo para cortar alimentos 3, dificultad moderada 2, dificultad leve Durante la semana pasada, ¿el problema de su brazo, hombro o mano limitó sus actividades laborales u otras actividades de la vida diaria? 3, moderadamente limitada 2, ligeramente limitada ARTICULACIONES BALANCE ARTICULAR PASIVO Codo y muñeca Al igual que en la valoración inicial, el balance articular pasivo es normal. Hombro No se observan cambios respecto a la valoración inicial. San Emeterio L. Página 21 INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS TRAS EL TRATAMIENTO Se ha dado una mejoría en los resultados respecto a los obtenidos previamente al tratamiento. Aún así, la paciente considera que sigue teniendo un cierto nivel de discapacidad, acentuado principalmente en las tareas de larga duración. En el cuestionario FACT-Lym, las puntuaciones son: APARTADO DEL CUESTIONARIO PUNTUACIÓN PRETRATAMIENTO PUNTUACIÓN POSTRATAMIENTO PORCENTAJE DE MEJORA Estado físico general de salud 17/28 22/28 17.85% Ambiente familiar y social 24.5/28 24.5/28 0% Estado emocional 15/24 17/24 8.33% Capacidad de funcionamiento personal 15/28 19/28 14.29% Otras preocupaciones 32/60 38/60 10% INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS TRAS EL TRATAMIENTO El ambiente familiar y social permanece igual de positivo que al inicio. El resto de apartados han mejorado, especialmente el estado físico general de salud y la capacidad de funcionamiento personal. Por lo tanto, se ha dado un ascenso en su calidad de vida tras el tratamiento. RESULTADO PRETRATAMIENTO RESULTADO POSTRATAMIENTO PORCENTAJE DE MEJORA 49.2/100 35.8/100 13.4% San Emeterio L. Página 22 4.2. Discusión La evidencia actual apoya el uso de la terapia física descongestiva (TFD) para mejorar la calidad de vida, reducir el volumen linfático y aumentar la intención de los pacientes de realizar ejercicio, aunque hay diversos matices en la literatura respecto a ello (34). En una revisión realizada por De la Fuente se afirma que hay estudios que nos aportan datos muy significativos del uso de una terapia combinada de tratamiento mediante drenaje linfático manual (DLM) y el uso de vendaje compresivo. Se consigue así una disminución del perímetro del edema en el antebrazo en torno a un 60%, y en el brazo algo menor, en torno a un 40% (35). Dichos datos no coinciden con los obtenidos en mi estudio, ya que la mayor reducción edematosa se consiguió en el brazo, mientras que en el antebrazo no fue tan significativa. Yamamoto et al (2008) concluyeron en su estudio que la mayor reducción del edema durante el tratamiento con TFD tuvo lugar en los primeros días, sugiriendo períodos de tratamiento más cortos para los pacientes (36). Esto concuerda con el caso de mi paciente, donde la mayor parte de reducción volumétrica se obtuvo en la primera semana de tratamiento. La información obtenida a través de revisiones bibliográficas se basa en ensayos clínicos aleatorizados con muestras pequeñas. Hay escasos estudios con seguimiento a largo plazo (un año o mayor) o con enmascaramiento, lo que hace que tengan una evidencia débil. Así, Flórez García M.T. y Valverde Carrillo M.D. (2007) afirman que la TFD no ha logrado demostrar en ensayos clínicos con grupo control su superioridad sobre alternativas más simples (14). En una revisión realizada por Martín et al. (2011) sólo fueron hallados tres pequeños ensayos aleatorizados y controlados que evaluaban la eficacia del DLM en el linfedema del brazo, pero había diversidad en los resultados (37). Dos de los estudios mostraron diferencias estadísticamente significativas en la reducción del edema que favorecieron al grupo de tratamiento combinado con DLM, a pesar de que en uno de los estudios el San Emeterio L. Página 23 DLM se administró sólo durante una semana (38, 39). El tercer ensayo publicado aleatorizado incluyó a 42 mujeres con estadio I y comparó la terapia estándar (prenda de compresión a medida, ejercicios físicos y medidas higieno-dietéticas) con la terapia estándar más DLM y la formación en el auto-masaje. Tras el tratamiento, ambos grupos redujeron significativamente el volumen del miembro y su incomodidad y aumentaron la movilidad articular con el tiempo. Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos en las medidas objetivas sobre el cambio en el volumen del brazo o medidas subjetivas de los síntomas relacionados con el linfedema (40). Sí se observa un consenso literario en indicar que los fisioterapeutas juegan un papel importante en la prevención, detección temprana, y tratamiento del linfedema secundario postcarcinoma (41). San Emeterio L. Página 24 5. CONCLUSIONES La TFD se ha mostrado efectiva como método de intervención fisioterápico en el tratamiento del linfedema. Desde el punto de vista terapéutico, el estudio ha sido un éxito, mejorando el estado clínico de la paciente. Atendiendo a la lista de objetivos planteados previamente al tratamiento, la intervención fisioterápica ha logrado dichos propósitos. Se ha reducido el volumen del miembro afecto de la paciente, como se refleja en las medidas de circometría, consecuentemente se han prevenido posibles complicaciones y se han mejorado las actividades de la vida diaria, como indican los test utilizados. Los objetivos secundarios, disminuir la pesadez del miembro, hacer la consistencia edematosa más blanda y aumentar el nivel de autoestima de la paciente, también se han visto cumplidos. San Emeterio L. Página 25 6. BIBLIOGRAFÍA 1. Asociación Española Contra el Cáncer [sede web]. Actualizado el 27/9/2012. Incidencia: El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente entre las mujeres de todo el mundo a excepción de los tumores cánceres de piel no melanomas [consulta el 3 de febrero de 2013]. Disponible en: https://www.aecc.es/SobreElCancer/CancerPorLocalizacion/CancerMama /Paginas/incidencia.aspx 2. Instituto Nacional de Estadística [sede web]. España y la UE: una comparativa sobre la mortalidad por cáncer. Catálogo de publicaciones de la Administración General del Estado. 7/2012 [consulta el 5 de febrero de 2013]. Disponible en: http://publicacionesoficiales.boe.es 3. Giménez A, Franquet T, Hidalgo A. Manifestaciones intratorácicas del cáncer de mama. Sección de Radiología Torácica, Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona. Radiología. 2011; 53(1):7-17. 4. Restrepo C, Estrada J, Mesa G, Arango A, D´Amato M, Escobar A, Olarte A.M, Matute G. Experiencia de la técnica del ganglio centinela en la cirugía del cáncer de mama. Rev Colomb Cir. 2011; 26:25-32. 5. Servicio Catalán de la Salud. Las mujeres y el cáncer de mama, información para mujeres afectadas. Cap. 1. Los hechos médicos. Instituto catalán de Oncología. 3ª edición. Barcelona: ACV ediciones - Afers de Comunicació Visual, octubre 2004. 6. Yélamos C, Montesinos F, Eguino A, Fernández B, González A, García M, Fernández A.I. Impacto del linfedema en la calidad de vida de las mujeres con cáncer de mama. Psicooncología. 2007; 4(1):143-163. 7. Varela Donoso E, Lanzas Melendo G, Atín Arratíbel M.A, González López- Arza M.V. Capítulo I: generalidades de los linfedemas y de la circulación linfática: patogenia y fisiopatología. Rehabilitación (Madr). 2010; 44(S1):2-7. 8. Anaya Ojeada J, Matarán Peñarrocha G.A, Moreno Lorenzo C, Sánchez Labraca N, Martínez Martínez I, Martínez Martínez A. Fisioterapia en el San Emeterio L. Página 32 Estadiaje de los linfedemas de la International Society of Lymphology - ISL, estadio 0 Estado de inflamación subclínica no evidente a pesar del transporte linfático deteriorado. Esta etapa puede existir durante meses o años antes de que el edema se haga evidente. - ISL, estadio 1 Representa el inicio precoz de la enfermedad en la que hay acumulación de tejido líquido que disminuye/desaparece con la elevación de la extremidad afecta. El edema puede ser depresible en este momento. - ISL, estadio 2 La elevación de un miembro por sí sola rara vez reduce el linfedema y la depresión del edema con fóvea todavía es manifiesta. - ISL, estadio 2 tardío Consistencia tisular duro elástica. No deja fóvea ya que la fibrosis del tejido es cada vez más evidente. - ISL, estadio 3 El tejido es duro (fibrosis) y la depresión con fóvea está ausente. Aparecen cambios tróficos en la piel, como engrosamiento, hiperpigmentación, aumento de pliegue, depósitos grasos y papilomatosis. ISL: InternationalSocietyofLymphology. Severidad del linfedema El linfedema se divide en 5 grados de severidad (algunos autores solo reconocen tres grados). En el caso de un linfedema unilateral, el volumen extra puede ser expresado en términos de porcentaje respecto al lado sano.  Severidad de grado 1=leve. La diferencia en la circunferencia es de 2–3 cm y no hay cambios en los tejidos. En términos de volumen, existe una diferencia de 150–400 ml (del 10–25% de diferencia de volumen). Edema mínimo.  Severidad de grado 2=moderado. La diferencia en la circunferencia es de 4–6 cm. En términos de volumen, existe una diferencia de 400–700 ml San Emeterio L. Página 33 (26–50%). Existen cambios definitivos en los tejidos, induración de la piel. Ocasionalmente erisipela. Edema moderado.  Severidad de grado 3a=grave. La diferencia en la circunferencia es mayor de 6 cm y de 750ml de volumen total de diferencia. Entre el 50– 100% de diferencia. Cambios acusados en la piel (queratosis, fístulas linfáticas o episodios repetidos de erisipela). Edema severo.  Severidad de grado 3b=grave. Igual que el anterior pero hay dos o más extremidades afectadas. Edema masivo.  Severidad de grado 4=grave. Elefantiasis. Puede afectar varias extremidades, la cabeza y la cara. Más del 200% de diferencia. Edema gigante. San Emeterio L. Página 34 ANEXO III Protocolo de valoración del Hospital Clínico Universitario para pacientes con linfedema en el miembro superior San Emeterio L. Página 35 ANEXO IV (21) BALANCE MUSCULAR MANUAL. ESCALA DANIELS La Escala Daniels es la escala validada internacionalmente para medir la fuerza muscular de forma manual, además de la más usada. Aunque al ser manual incluye aspectos subjetivos, es muy fácil de utilizar tanto de forma analítica como en grupos musculares, y no requiere de material alguno. Se mide mediante una escala numérica que va de 0 a 5, aunque detrás del número puede colocarse un signo “+” si se supera el grado explorado, o un signo “-” si no se realiza correctamente. 0= No se detecta contracción activa en la palpación ni en la inspección visual. Parálisis total. 1 = Se ve o se palpa contracción muscular pero es insuficiente para producir movimiento del segmento explorado. 2 = Contracción débil, pero capaz de producir el movimiento completo cuando la posición minimiza el efecto de la gravedad. 3 =Contracción capaz de ejecutar el movimiento completo y contra la acción de la gravedad pero sin resistencia. 4 = La fuerza no es completa, pero puede producir un movimiento contra la gravedad y contra una resistencia manual de mediana magnitud. 5 = La fuerza es normal y contra una resistencia manual máxima por parte del examinador. San Emeterio L. Página 36 ANEXO V (22) Índice de Barthel Comer  Totalmente independiente: 10 puntos.  Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc: 5 puntos.  Dependiente: 0 puntos. Lavarse  Independiente, entra y sale solo del baño: 5 puntos.  Dependiente: 0 puntos. Vestirse  Independiente, capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos: 10 puntos.  Necesita ayuda: 5 puntos.  Dependiente: 0 puntos. Arreglarse  Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc.: 5 puntos.  Dependiente: 0 puntos. Deposiciones (valórese la semana previa)  Continencia normal: 10 puntos.  Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o necesita ayuda para administrarse supositorios o lavativas: 5 puntos.  Incontinencia: 0 puntos. Micción (valórese la semana previa)  Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una puesta: 10 puntos.  Un episodio diario como máximo de incontinencia, o necesita ayuda para cuidar de la sonda: 5 puntos. San Emeterio L. Página 37  Incontinencia: 0 puntos. Usar el retrete  Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa… 10 puntos.  Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo: 5 puntos.  Dependiente: 0 puntos. Trasladarse  Independiente para ir del sillón a la cama: 15 puntos.  Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo: 10 puntos.  Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo: 5 puntos.  Dependiente: 0 puntos. Deambular  Independiente, camina solo 50 metros: 15 puntos.  Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros: 10 puntos.  Independiente en silla de ruedas sin ayuda: 5 puntos.  Dependiente: 0 puntos. Escalones  Independiente para bajar y subir escaleras: 10 puntos.  Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo: 5 puntos.  Dependiente: 0 puntos. Máxima puntuación: 100 puntos (90 si va en silla de ruedas). Grado de dependencia según la puntuación total:  < 20 puntos: dependencia total.  20-35 puntos: dependencia grave.  40-55 puntos: dependencia moderada.  ≥ 60 puntos: dependencia leve.  100 puntos: independencia. San Emeterio L. Página 38 ANEXO VI (23) San Emeterio L. Página 39 Puntuación de discapacidad/síntomas Al menos 27 de las 30 preguntas deben ser completadas para poder obtener la puntuación. Los valores asignados a cada una de las respuestas son sumados y divididos por el número de respuestas con lo que se obtiene una puntuación promedio de 1 a 5. Este valor es entonces transformado a una puntuación de 0 a 100, restando 1 y multiplicando por 25. Esta transformación se realiza para hacer más fácil la comparación con otros instrumentos de medición que dan sus resultados en escalas de 0 – 100. A mayor puntuación mayor discapacidad. Discapacidad/Síntomas DASH= [(suma de n respuestas/n) -1] x 25 (donde n es igual al número de respuestas completadas) Se considera que los cambios en la valoración del DASH son significativos cuando la puntuación varía en más de 10 puntos. San Emeterio L. Página 40 ANEXO VII (24) A continuación encontrará una lista de afirmaciones que otras personas con su misma enfermedad consideran importantes. Marque un solo número por línea para indicar la respuesta que corresponde a los últimos 7 días. ESTADO FÍSICO GENERAL DE SALUD Nada Un poco Algo Mucho Muchísimo GP1 Me falta energía ...................................................................... 0 0 1 2 3 4 GP2 Tengo náuseas ......................................................................... 0 0 1 2 3 4 GP3 Debido a mi estado físico, tengo dificultad para atender a las necesidades de mi familia. .............................................. 0 0 1 2 3 4 GP4 Tengo dolor ............................................................................. 0 0 1 2 3 4 GP5 Me molestan los efectos secundarios del tratamiento ............. 0 0 1 2 3 4 GP6 Me siento enfermo(a) .............................................................. 0 0 1 2 3 4 GP7 Tengo que pasar tiempo acostado(a) ....................................... 0 0 1 2 3 4 AMBIENTE FAMILIAR Y SOCIAL Nada Un poco Algo Mucho Muchísimo GS1 Me siento cercano(a) a mis amistades ..................................... 0 0 1 2 3 4 GS2 Recibo apoyo emocional por parte de mi familia ................... 0 0 1 2 3 4 GS3 Recibo apoyo por parte de mis amistades ............................... 0 0 1 2 3 4 GS4 Mi familia ha aceptado mi enfermedad ................................... 0 0 1 2 3 4 GS5 Estoy satisfecho(a) con la manera en que se comunica mi familia acerca de mi enfermedad ....................................... 0 0 1 2 3 4 GS6 Me siento cercano(a) a mi pareja (o a la persona que es mi principal fuente de apoyo) ................................................. 0 0 1 2 3 4 Q1 GS7 Sin importar su nivel actual de actividad sexual, conteste a la siguiente pregunta. Si prefiere no contestarla, marque esta casilla y continúe con la siguiente sección. GS7 Estoy satisfecho(a) con mi vida sexual ................................... 0 1 2 3 4 San Emeterio L. Página 41 Marque un solo número por línea para indicar la respuesta que corresponde a los últimos 7 días. ESTADO EMOCIONAL Nada Un poco Algo Mucho Muchísimo GE1 Me siento triste ........................................................................ 0 0 1 2 3 4 GE2 Estoy satisfecho(a) de cómo me estoy enfrentando a mi enfermedad .............................................................................. 0 0 1 2 3 4 GE3 Estoy perdiendo las esperanzas en la lucha contra mi enfermedad ............................................................................... 0 0 1 2 3 4 GE4 Me siento nervioso(a) ............................................................. 0 0 1 2 3 4 GE5 Me preocupa morir .................................................................. 0 0 1 2 3 4 GE6 Me preocupa que mi enfermedad empeore ............................. 0 0 1 2 3 4 CAPACIDAD DE FUNCIONAMIENTO PERSONAL Nada Un poco Algo Mucho Muchísimo GF1 Puedo trabajar (incluya el trabajo en el hogar) ....................... 0 0 1 2 3 4 GF2 Mi trabajo me satisface (incluya el trabajo en el hogar) ......... 0 0 1 2 3 4 GF3 Puedo disfrutar de la vida........................................................ 0 0 1 2 3 4 GF4 He aceptado mi enfermedad .................................................... 0 0 1 2 3 4 GF5 Duermo bien ............................................................................ 0 0 1 2 3 4 GF6 Disfruto con mis pasatiempos de siempre............................... 0 0 1 2 3 4 GF7 Estoy satisfecho(a) con mi calidad de vida actual .................. 0 0 1 2 3 4 San Emeterio L. Página 48 ANEXO X. Protocolo de drenaje linfático para miembro superior Cada sesión de drenaje se desarrolla aproximadamente en un tiempo de 25 minutos. La paciente se coloca en decúbito supino, con el miembro superior en abducción y en posición de declive. Las maniobras de drenaje deben efectuarse sin presión, se realiza una tracción tangencial sobre la piel sin deslizamiento. 1º Maniobras de llamada 1. En los ganglios de la base del cuello 10 maniobras de llamada 2. En los ganglios axilares 10 maniobras de llamada San Emeterio L. Página 49 3. Vía de Kaplan (vía alternativa) Vía transaxilar del lado contralateral, Vía transaxilar y supraclavicular contralaterales, Vía transaxilar en línea media (5 maniobras de llamada) (5 maniobras de llamada) (10 maniobras de llamada)   Vía transaxilar y supraclavicular homolateral En la raíz del miembro superior (5 maniobras de llamada) (5 maniobras de llamada)  4. Vía anterior (vía alternativa) (5 en el lado contralateral) (10 en vía central) (5 en el lado homolateral) San Emeterio L. Página 50 5. Vía de Mascagni (vía alternativa) 5 maniobras de llamada 2º Maniobras de reabsorción en el brazo Dividimos el brazo en tres tercios y hacemos tantas maniobras como estimemos que sean necesarias. Comenzamos por el tercio proximal y vamos hacia distal.   San Emeterio L. Página 51  3º Subimos con maniobras de llamada - 1 maniobra de llamada en cada tercio del brazo, de distal a proximal - 1 maniobra de llamada en la vía de Mascagni 4º Bajamos con maniobras de llamada - 1 maniobra de llamada en la vía de Mascagni - 5 maniobras de llamada en cada tercio del brazo, de proximal a distal - 5 maniobras de llamada en los ganglios epitrocleares del codo y otras 5 en los ganglios dorsales.  6º Maniobras de reabsorción en el antebrazo Dividimos el antebrazo en tres tercios y hacemos tantas maniobras como estimemos que sean necesarias. Comenzamos en el tercio proximal y vamos hacia distal. San Emeterio L. Página 52    7º Subimos con maniobras de llamada - 1 maniobra de llamada en cada tercio del antebrazo, de distal a proximal - 2 maniobras de llamada en los ganglios dorsales y otras 2 en los epitrocleares - 1 maniobra de llamada en cada tercio del brazo, de distal a proximal - 1 maniobra de llamada en la vía de Mascagni San Emeterio L. Página 53 8º Bajamos con maniobras de llamada - 1 maniobra de llamada en la vía de Mascagni - 1 maniobra de llamada en cada tercio del brazo, de proximal a distal - 2 maniobras de llamada en los ganglios epitrocleares y otras 2 en los dorsales - 5 maniobras de llamada en cada tercio del antebrazo, de proximal a distal 9º Maniobras de reabsorción en la mano En el talón de la mano En la palma de la mano   En la raíz de los dedos En los dedos (Se hacen maniobras en cada falange de los dedos) 10º Subimos con maniobras de llamada - 1 maniobra de llamada en cada falange de cada dedo - 1 maniobra de llamada en la raíz de los dedos - 1 maniobra de llamada en la palma de la mano - 1 maniobra de llamada en el talón de la mano - 1 maniobra de llamada en cada tercio del antebrazo, de distal a proximal San Emeterio L. Página 54 - 2 maniobras de llamada en los ganglios dorsales y otras 2 en los epitrocleares - 1 maniobra de llamada en cada tercio del brazo, de distal a proximal - 1 maniobra de llamada en la vía de Mascagni - 2 maniobras de llamada en los ganglios axilares - 2 maniobras de llamada en los ganglios de la base del cuello. San Emeterio L. Página 55 ANEXO XI Vendaje Multicapa Material: - 1 tubular de algodón - 1 venda de espuma Rosidal. - 2 vendas de corta elasticidad Rosidal de 6cm de anchura - 2 vendas de corta elasticidad Rosidal de 8cm de anchura La paciente se coloca en decúbito supino o en sedestación, en nuestro caso, de la segunda forma. El miembro superior debe estar en extensión, la palma de la mano hacia el suelo y el pulgar en abducción. Siempre que sea posible, favoreceremos la comodidad de la paciente y le permitiremos apoyar el brazo sobre nuestro hombro para que no tenga que aguantar todo el peso del brazo y del vendaje. Los pasos que se dan en el vendaje son los siguientes: 1. Colocamos el tubular de algodón, al que le habremos realizado un pequeño pasaje para el dedo pulgar. Dicho tubular debe cubrir todo el brazo, sobresaliendo un poco en cada extremo. 2. Desenrollamos la venda de espuma pasando por el pulgar y cubriendo la cara dorsal de la mano. Subiremos cubriendo el 50% de las vueltas anteriores hasta tapar la totalidad del edema. San Emeterio L. Página 56 3. Desenrollamos la primera venda de corta elasticidad de 6cm de ancho. Partimos del borde radial y vamos hacia el cubital. En la mano se realizarán dos espigas, salvando el pulgar, y luego subiremos por el antebrazo haciendo circulares. 4. Doblamos el tubular sobrante sobre la venda. A continuación, colocamos la segunda venda de 6 cm de la misma manera que la anterior pero en sentido contrario. San Emeterio L. Página 57 5. Desenrollamos la primera venda de 8 cm, en el sentido contrario a la anterior. Comenzamos a colocarla por encima de la muñeca y avanzamos en circulares al 50%. 6. Por último, desenrollamos la segunda venda de 8 cm en sentido contrario a la anterior, y esta vez, comenzando 8 cm por encima a la anterior venda.