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Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso Académico 2012 / 2013 TRABAJO FIN DE GRADO DETECCIÓN DEL MALTRATO AL ADULTO MAYOR EN ATENCIÓN PRIMARIA Autor/a: Nazaret Malandía García Tutor/a: Milagros Villarroya Lacilla ÍNDICE RESUMEN .......................................................................................... 1 INTRODUCCIÓN ................................................................................. 2 OBJETIVOS ........................................................................................ 4 METODOLOGÍA ................................................................................... 5 DESARROLLO ..................................................................................... 7 CONCLUSIONES ................................................................................ 12 BIBLIOGRAFÍA................................................................................... 13 ANEXO I: ÍNDICE DE SOSPECHA DE MALTRATO HACIA LAS PERSONAS MAYORES ......................................................................................... 16 ANEXO II: CUESTIONARIO DE LA AMA PARA LA SOSPECHA DE MALTRATO ...................................................................................... 23 ANEXO III: EL PROTOCOLO DE IDENTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DE MALOS TRATOS Y NEGLIGENCIA DE TOMITA (PIAEAN) ..................................... 24 1 RESUMEN El Maltrato al Adulto Mayor es un problema que se ha comenzado a abordar recientemente. En España se inició su reconocimiento en 1990 en un congreso en Toledo. Debido a los escasos estudios realizados no se conoce la dimensión real del problema, se acepta que se trata de un fenómeno “iceberg” del que al menos cinco de cada seis casos no serán reconocidos. No existe una definición única para describir qué es el Maltrato al Adulto Mayor pero todas siguen una misma línea. Los efectos que tiene para la salud de los que lo padecen son muy negativos. Se han identificado algunas situaciones que incrementan el riesgo de que se produzca. La falta de concienciación y de sensibilización dificulta su detección. Una herramienta fundamental para la detección de este fenómeno es la valoración de enfermería de Atención Primaria que junto con la visita domiciliaria permite la valoración integral del usuario, su familia y/o cuidadores. Mediante la entrevista de enfermería y siguiendo el modelos de las catorce necesidades básicas de Virginia Henderson la enfermera puede detectar signos que indiquen sospecha o existencia de maltrato. La taxonomía de la North American Nursing Diagnosis Association ofrece una serie de diagnósticos indicativos de maltrato. Existen una serie de cuestionarios elaborados con el fin de detectar casos que resultan muy útiles y que la enfermera pueda utilizar para confirmar su sospecha de maltrato. 2 INTRODUCCIÓN En 1988 tuvo lugar la primera conferencia multidisciplinar realizada por la Sociedad Británica de Geriatría en la cual se describe el Maltrato al Adulto Mayor (MAM) (1). Sin embargo este fenómeno no ha sido reconocido como un problema mundial hasta la Declaración de Toronto para la Prevención Global del Maltrato a las Personas Mayores (OMS, 2002). En España, el reconocimiento de MAM se inició en 1990 en un congreso en Toledo (2). En 1995, en Almería, tuvo lugar la I Conferencia Nacional de Consenso sobre el MAM con el objetivo de dar a conocer el problema y promover una Ley de Protección al Mayor (3). En la actualidad no existe una definición única para describir qué es el MAM, influyen factores tanto culturales como sociales o legales, lo que da lugar a una gran discrepancia (4). En la conferencia de Almería se describe como: “cualquier acto u omisión que produzca daño, intencionado o no, practicado sobre personas de 65 y más años, que ocurre en el medio familiar, comunitario o institucional, que vulnere o ponga en peligro la integridad física, psíquica, así como el principio de autonomía o el resto de los derechos fundamentales del individuo, constatable objetivamente o subjetivamente” (5). Existen diferencias entra las distintas definiciones pero todas ellas coinciden en cuatro puntos relevantes: existe un comportamiento destructor, se realiza contra una persona mayor, existe una relación de confianza y causa un daño injustificado (2). Los efectos de esta violencia para la salud de los ancianos van desde la muerte hasta otros síntomas compatibles con el estrés post traumático, trastornos del sueño, problemas de memoria, conducta agresiva o aumento de las enfermedades recurrentes que requieren de hospitalización (6). Se han identificado algunas situaciones que incrementan el riesgo de que se produzca maltrato. Desde el punto de vista del anciano: la fragilidad física que conduce a estados de dependencia y pérdida de autonomía, la condición mental comprometida, la depresión, la demencia o el aislamiento 3 social. Respecto al agresor: cuidadores agotados (promedio de 5 años cuidando al anciano), historia de violencia familiar previa, problemas psíquicos, toxicomanías, mala relación previa entre el cuidador y el anciano, dependencia financiera de la víctima. Influye también la realidad social: la cantidad de ayuda recibida, la insuficiencia de recursos asignados por la sociedad a las necesidades del bienestar y las políticas insensibles o desfavorables a este colectivo (7, 8, 9). Los estudios epidemiológicos existentes son muy recientes y presentan datos muy variables, por ello resulta muy complicado conocer el número real de afectados. Se acepta que al menos cinco de cada seis casos no serán reconocidos (fenómeno del iceberg). Los tipos de maltrato más frecuentes son la negligencia, el abandono y el maltrato psicológico (70%) según diversos estudios. Las mujeres son maltratadas en un 80% de los casos. El maltratador suele ser un miembro de la familia que coincide con el papel de cuidador principal (10, 11, 12, 13). El MAM continúa siendo un fenómeno oculto, se informan y detectan pocos casos (14). La detección por parte del profesional conlleva una serie de dificultades como son: las alteraciones cognitivas de la víctima que le impiden pedir ayuda, la poca o nula formación para reconocer el maltrato, la presencia sutil (deshidratación, escasa higiene…), el aislamiento de las víctimas, la resistencia a denunciar el maltrato si es sólo una sospecha, la persona maltratada no quiere que el abuso sea denunciado, la falta de concienciación y de sensibilización (3, 15). Por todo ello la formación y el asesoramiento de los profesionales orientado a capacitarlos en el manejo del problema es un recurso más que necesario (16). En la actualidad se carece de instrumentos válidos, suficientemente sensibles y específicos para la detección del MAM. Resultan útiles el Índice de Sospecha de Maltrato en Personas Mayores (EASI) (8) (Anexo I). La American Medical Association (AMA) publicó un cuestionario para la detección de sospecha de MAM (17) (Anexo II). Otros instrumentos utilizados para detectar maltratos son: Spiane de Johnson, Protocolo de Identificación y Evaluación de Malos Tratos y Negligencia de Tomita 4 (PIAEAN) (Anexo III), Estado de Salud y Actitud frente a la vida (HALF) de Ferguson y Beck, Índice Completo de Malos Tratos de Sengstock y Hwalek o el Inventario de Servicios de Protección del Pennsylvania Department of Aging (OAPSIR) (2). La valoración de enfermería es fundamental para detectar el maltrato. Esta tarea desde Atención Primaria puede ser facilitada si se dispone de un instrumento adecuado con el que los profesionales puedan evaluar la existencia de sospecha de maltrato (14). Siguiendo la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) se puede destacar un listado de diagnósticos de enfermería cuya existencia puede indicar una certeza o riesgo de maltrato al anciano, ya que están íntimamente ligados a las causas posibles y a las manifestaciones del mismo. Aplicando el modelo de las catorce necesidades básicas de Virginia Henderson se pueden reconocer signos propios del maltrato (15). La enfermera en AP si conoce el problema del MAM puede ser un profesional clave para detectar precozmente este fenómeno. La valoración enfermera, las visitas domiciliarias, y una buena observación del entorno serán sus herramientas básicas que permitan que, en la medida de lo posible deje de ser un problema “iceberg” (11). OBJETIVOS OBJETIVOS GENERALES: Detectar signos de MAM a través de la valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson en Atención Primaria. Definir los principales diagnósticos enfermeros relacionados con el MAM. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Dar a conocer a la enfermera de Atención Primaria instrumentos de detección de MAM. 5 METODOLOGÍA Se ha realizado una revisión bibliográfica a través de la consulta de diferentes bases de datos como Dialnet, Cuiden, CSIC y Scielo. El periodo de búsqueda se limitó a los años comprendidos entre 2007 y 2013, salvo en la base de datos CSIC el cual se amplió dos años, del 2005 al 2013, dada la escasez de artículos obtenidos, se seleccionó la opción de “acceso a texto completo”. Las palabras clave introducidas fueron: maltrato, anciano, sufrimiento, prevención, detección, malos tratos, atención primaria, adulto mayor, intervenciones, elder abuse y vejez, en campo libre combinando términos con el uso del operador boleano “y” (tabla 1). Se consultaron diversas revistas electrónicas de Enfermería: Metas de Enfermería, Revista Médica Electrónica, Gerokomos, Geriatrika y Educare21. Se utilizó el buscador Google Académico. La taxonomía enfermera que se utilizó fue la NANDA International. Los diagnósticos de enfermería (DxE) se enunciaron según el formato PES (P: problema de salud correspondiente con etiqueta NANDA, E: etiología que refleja las causas de la presencia del problema, S: sintomatología que aparece como consecuencia del problema) propuesto por Marjorie Gordon. El proceso de selección de artículos se ha efectuado en dos etapas: la primera de localización de los mismos siguiendo los criterios de inclusión descritos y, la segunda, de lectura de todo lo encontrado seleccionando los artículos que se ceñían al tema a desarrollar. 6 BASES DE DATOS PALABRAS CLAVE ARTÍCULOS ENCONTRADOS ARTÍCULOS SELECCIONADOS ARTÍCULOS UTILIZADOS Dialnet maltrato anciano 3 1 1 anciano sufrimiento 1 0 0 prevención maltrato 20 1 0 maltrato atención primaria 5 1 0 detección maltrato 11 1 0 anciano malos tratos 1 0 0 maltrato adulto mayor 3 1 0 detección malos tratos 4 1 0 maltrato vejez 1 1 1 CSIC maltrato anciano 6 6 1 maltrato 60 9 2 Cuiden maltrato anciano 40 5 3 malos tratos intervenciones 7 1 1 Scielo malos tratos 15 1 1 maltrato al anciano 1 1 1 elder abuse 1 1 1 Tabla1 7 DESARROLLO Todas las formas de maltrato llevan implícita una vulneración de los derechos de las personas mayores. Las enfermeras, debido a su relación directa con la familia cuidadora, deben ser muy sensibles a los casos de maltrato y utilizar los recursos de que disponen para su detección. En Atención Primaria esta posibilidad se ve enriquecida por la visita domiciliaria, ya que permite valorar el entorno y la realidad de los pacientes dentro de su hogar (18). La actuación a través de equipos multidisciplinares es la mejor manera de coordinar la atención de forma integral del caso de maltrato (4). Debe realizarse con una perspectiva bioética, la no maleficencia, la justicia, la beneficencia y la autonomía deben reflejarse en cada una de las intervenciones (19). La enfermera de Atención Primaria para que pueda tener sospechas de MAM debe conocer los distintos tipos de maltrato que abarcan desde la violencia física, psicológica o financiera o simplemente reflejan un acto de negligencia intencional o por omisión. Se definen de la siguiente manera: Maltrato o abuso físico: cualquier forma de agresión intencionada al anciano que le produzca daño físico, desfiguración o muerte. Maltrato o abuso psicológico: toda conducta que provoque angustia mental en el anciano. Abuso sexual: cualquier acto sexual no consentido con una persona mayor. Abuso económico: uso ilegal o indebido de los recursos, propiedades o finanzas pertenecientes a una persona mayor para ganancia económica o personal del cuidador. Negligencia física: incapacidad de los cuidadores para proporcionar los bienes y servicios necesarios para un óptimo funcionamiento o para evitar daño. Negligencia psicológica: no proporcionar estímulos sociales a un anciano dependiente. Negligencia económica: no utilizar los recursos disponibles para mantener o restaurar la salud o bienestar de un anciano. Abandono: deserción completa por parte de la persona que ejerce de cuidador o responsable. Malos tratos institucionales: 14 9. Fernández-Alonso M.C, Herrero-Velázquez S. Maltrato en el anciano. Posibilidades de intervención desde la atención primaria (I). Aten Primaria. 2006; 37(1):56-9. 10. Marco Segarra E, Triola Alsina V. El maltrato en el anciano, ¿un problema encubierto? Form Med Contin Aten Prim. 2006; 13 (6):267-70. 11. Brun López-Abisab SB, Ruipérez Cantera I, Sánchez del Corral Usaola F, Vicente Muelas N. Guía de buena práctica clínica en Abordaje de las situaciones de violencia en el anciano, la mujer y el niño. Madrid: IM&C; 2003. 12. Martinoy i Camós J, Lacaba Sánchez F, Casadevall Barneda J, Francisco-Busquets Palahi F, Pedrerol i Mas M, et al. Protocolo de actuación contra el maltrato a las personas mayores. Girona: 2007. 13. Nuñez Bello MA. Maltrato, la vejez agredida. Sesenta y más. 2008;(272):48-53. 14. Pérez Rojo G, Izal M, Sancho MT, Grupo de Investigación Trátame Bien. Adaptación lingüística y cultural de dos instrumentos para la detección de sospecha de maltrato hacia las personas mayores. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2010; 45(4):213-18. 15. Bover Bover A, Moreno Sancho ML, Mota Magaña S, Taltavull Aparicio JM. El maltrato a los ancianos en el domicilio. Situación actual y posibles estrategias de intervención. Aten Primaria 2003; 32(9):541-51. 16. Coma M, Muñoz J, Postigo P, Ayuso M, Sierra C, Sayrol T. Visión del maltrato al anciano desde atención primaria. Gac Sanit. 2007 jun; 21(3): 235-41. 17. Fernández-Alonso M.C, Herrero-Velázquez S. Maltrato en el anciano. Posibilidades de intervención desde la atención primaria (II). Aten Primaria. 2006; 37(2):113-15. 15 18. International Network for the Prevention of Elder Abuse [Internet]. “Strengthening the Rights of Older People: Towards a UN Convetion”. Disponible en: http://www.inpea.net 19. Boixadera i Vendrel M, Anton i Riera J. Una mirada ética hacia el cuidado del anciano con dependencia. Ágora de enfermería.2007; 11(4): 1186-87. 20. Martínez Galdame HG, Zepeda González MI. La visita domiciliaria como una herramienta para la detección de la violencia hacia el adulto mayor. Enferm. glob. 2009 oct; (17). 21. Boixadera i Vendrell M, Anton i Riera J. ¿Cómo detectar el maltrato en los ancianos? Enferm. glob. 2004 may; (4). 22. Herdman TH, editor. NANDA International diagnósticos enfermeros definiciones y clasificación 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010. 23. Moya Bernal A, Barbero Gutiérrez J. Malos tratos a personas mayores: Guía de actuación. Colección Manuales y Guías. Madrid: IMSERSO; 2005. 16 ANEXO I: ÍNDICE DE SOSPECHA DE MALTRATO HACIA LAS PERSONAS MAYORES Fecha: Nombre del EVALUADOR ¿La persona mayor rechaza la participación? □ Sí □ No ●En caso de respuesta afirmativa, explicar el motivo del rechazo: Nombre y apellido de la PERSONA MAYOR Edad: _______ años Sexo: □ Hombre □ Mujer Estado Civil: Con quién convive: □Soltero □Solo □Casado □Con el cónyuge o pareja □Divorciado □Con un compañero de habitación □Viudo □Con hijo(s) ¿Cuántos?:____ hijos □En Pareja □Con nieto(s) ¿Cuántos?____nietos □Otros________________ □Con otros familiares: (determinar) ___________________(determinar) Nivel educativo: □Analfabetismo □Aprendizaje elemental no formal: leer y escribir □Primarios incompletos (inferior a la Educación Primaria) □Primarios Completos (Educación Primaria) □Secundaria/Bachiller/Formación Profesional incompleta (sólo algunos años) 17 □Secundaria/Bachiller hasta COU o FP Completa □Estudios universitarios □Otro: ______________ años de estudios Enfermedades de la persona mayor (enumerar): ¿Cómo considera que es el estado de salud de la persona mayor? □Excelente □Buena □Regular □Mala □Muy mala A continuación aplique el cuestionario MEC. Puntuación del MEC NOTA PARA EL PROFESIONAL: Con una puntuación del MEC igual o menor de 23 existe deterioro cognitivo. Finaliza la entrevista. Nombre cuidador____________________________________ Teléfono cuidador: ______________ Con una puntuación en el MEC igual o mayor a 24 no existe deterioro cognitivo. Continúe la entrevista. ANTES DE APLICAR EL ÍNDICE DE SOSPECHA DE MALTRATO EL PROFESIONAL DEBE RESPONDER A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS: ¿Es ésta su primera consulta con este paciente? □Sí □No ¿Ha sospechado en algún momento que la persona mayor a la que va a evaluar puede estar sufriendo algún tipo de maltrato (físico, psicológico, sexual, económico, negligencia)? □Sí □No ¿Por qué? (Por ejemplo, indicadores observados, informado por otro profesional): __________________________________________________________ 18 ________________________________________________________ ●En caso de respuesta afirmativa indique el tipo de maltrato (Marque todas las opciones que considere necesarias) □Físico □Psicológico □Sexual □Económico □Negligencia Instrucciones que se dan a las personas mayores para aplicarle el cuestionario: “A continuación le haré unas preguntas sobre situaciones de su vida que pueden haber ocurrido en los últimos 12 meses. Es decir, vamos a centrarnos solamente en lo que haya sucedido en el último año.” NOTA PARA EL PROFESIONAL: Se pone un ejemplo a la persona mayor para centrarla en el tiempo en el que estamos interesados que haga referencia con sus respuestas, por ejemplo, si el cuestionario se aplica en enero se le dice, “Si nosotros estamos en enero, me gustaría que sus respuestas se refirieran al período comprendido entre enero del año pasado y enero de este año”. 1. En los últimos 12 meses/En el último año ¿Ha contado con la ayuda de alguna persona cercana (familiar, persona que le cuida) para la realización de alguna de las siguientes actividades: bañarse, vestirse, comer, comprar, ir al banco? □Sí □No □No contesta ●En caso de respuesta afirmativa, ¿Quién se la ha proporcionado? __________________________________________ ¿Habitualmente existen problemas entre usted y esa/s persona/s? □Sí □No ¿Qué tipo de problemas tiene con esas personas? ___________________________ 19 ●En caso de respuesta negativa, ¿La ha necesitado? □Sí □No □No contesta ¿Por qué no la ha recibido? ____________ NOTA PARA EL PROFESIONAL: Si la respuesta es afirmativa, recordar preguntar al finalizar el cuestionario ¿Quién es esa persona? 2. En los últimos 12 meses/En el último año, ¿alguien cercano a usted (familiar, persona que le cuida) le ha puesto dificultades para disponer de comida, ropa, medicamentos, gafas, audífono o cuidado médico, o le ha puesto dificultades para estar con la gente con la que quiere estar? □Sí □No □No contesta ●En caso de respuesta afirmativa, ¿con qué frecuencia se ha producido esta situación? □Una ocasión □Algunas veces □Bastantes veces □Muchas veces NOTA PARA EL PROFESIONAL: Si la respuesta es afirmativa, recordar preguntar al finalizar el cuestionario, ¿quién es esa persona? 3. En los últimos 12 meses/En el último año ¿Se ha sentido molesto porque alguien cercano a usted (familiar, persona que le cuida) le ha tratado de alguna forma que le ha hecho sentirse humillado, avergonzado o amenazado? □Sí □No □No contesta ●En caso de respuesta afirmativa, ¿con qué frecuencia se ha producido esta situación? □Una ocasión □Algunas veces □Bastantes veces □Muchas veces 20 NOTA PARA EL PROFESIONAL: Si la respuesta es afirmativa, recordar preguntar al finalizar el cuestionario, ¿quién es esa persona? 4. En los últimos 12 meses/En el último año, ¿alguien cercano a usted (familiar, persona que le cuida) ha intentado obligarle a firmar documentos o a utilizar su dinero o sus pertenencias contra su voluntad? □Sí □No □No contesta ●En caso de respuesta afirmativa, ¿con qué frecuencia se ha producido esta situación? □Una ocasión □Algunas veces □Bastantes veces □Muchas veces NOTA PARA EL PROFESIONAL: Si la respuesta es afirmativa, recordar preguntar al finalizar el cuestionario, ¿quién es esa persona? 5. En los últimos 12 meses/En el último año, ¿alguien cercano a usted (familiar, persona que le cuida) le ha amenazado o atemorizado, dañándolo físicamente o tocándole de alguna forma que a usted no le guste? □Sí □No □No contesta ●En caso de respuesta afirmativa, ¿con qué frecuencia se ha producido esta situación? □Una ocasión □Algunas veces □Bastantes veces □Muchas veces NOTA PARA EL PROFESIONAL: Si la respuesta es afirmativa, recordar preguntar al finalizar el cuestionario, ¿quién es esa persona? NOTA PARA EL PROFESIONAL: Una vez contestadas las preguntas, se vuelve al inicio de las preguntas sobre sospecha de maltrato (1- 5) y si la persona mayor ha contestado afirmativamente a alguna de ellas tendrá que preguntarle, ¿quién es la persona responsable de cada una de estas situaciones? 21 NOTA PARA EL PROFESIONAL: Al terminar hay que comentar a la persona mayor que es posible que la llamen por teléfono para citarla otro día para saber cómo se encuentra, si ha cambiado algo en su situación actual, etc. Si la persona mayor es cuidada por otra persona se pregunta a ese cuidador (familiar o no) que estamos realizando un estudio y que nos gustaría saber cómo se siente y afronta la situación de cuidado, por lo que es probable que le llame para entrevistarle. Teléfono de la persona mayor:______________________________ Teléfono del cuidador______________________________________ LA SIGUIENTE PREGUNTA ES EXCLUSIVAMENTE PARA EL PROFESIONAL. No hacer la siguiente pregunta a la persona mayor. 6a. El maltrato hacia las personas mayores podría estar asociado con síntomas/indicadores como: escaso contacto visual, introversión, malnutrición, cuestiones de higiene, cortes, moratones, ropa inapropiada o cuestiones relacionadas con la administración adecuada de medicamentos, ¿ha observado cualquiera de estos signos hoy o en los últimos 12 meses? □Sí □No □No está seguro ¿Cree que éste es un caso de sospecha de maltrato? □Sí □No □No está seguro ●En caso de respuesta afirmativa indique por qué: indicadores actuales, historia previa, etc. ____________________________________________________________ ●En caso de respuesta afirmativa, ¿qué tipo de sospecha de maltrato cree que se está produciendo? Marque todas las opciones que considere necesarias □Físico □Psicológico □Sexual □Económico □Negligencia 22 6b. Aparte de usted y el paciente, ¿hay alguien presente durante la entrevista? □Sí □No ●En caso de respuesta afirmativa, ¿quién? ____________________________ NOTA PARA EL PROFESIONAL: “Por favor anote cualquier observación o información que considere importante tras la aplicación del protocolo a la persona mayor”: 23 ANEXO II: CUESTIONARIO DE LA AMA PARA LA SOSPECHA DE MALTRATO 1. ¿Alguien en casa le ha hecho daño alguna vez? 2. ¿Alguien le ha tocado alguna vez sin su consentimiento? 3. ¿Alguien le ha obligado alguna vez a hacer cosas que no quería? 4. ¿Alguien ha cogido cosas suyas si preguntarle? 5. ¿Alguien le ha amenazado alguna vez? 6. ¿Ha firmado alguna vez documentos que no entendía? 7. ¿Tiene miedo de alguien en casa? 8. ¿Estás solo muchas veces/mucho tiempo? 9. ¿Alguien no le ha ayudado a cuidarse cuando lo necesitaba?