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Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso Académico 2012 / 2013 TRABAJO FIN DE GRADO Cuidados de enfermería al paciente sometido a un trasplante renal durante los primeros días de evolución Autor/a: Marina Pola García Tutor/a: María José Roche Asensio 2 INDICE Resumen ______________________________________________ _ 3 Introducción ____________________________________________ 4 Objetivos _____________________________________________ __ 6 Metodología __________________________________________ ___ 7 Desarrollo y discusión ___________________________________ __ 9 Conclusión ___________________________________________ ___ 18 Bibliografía ___________________________________________ ___ 19 Anexo 1. Enfermedad renal crónica ___________________________ 22 Anexo 2. Trasplante/lista de espera renal en España _________ ___ _ 23 Anexo 3. Tabla resumen de la b úsqueda bibliográfica ___________ _ 24 Anexo 4. Entrevista personal a pacientes tra splantados renales ____ 26 Anexo 5. Complicaciones médicas y quirúrgicas post - trasplante renal 27 Anexo 6. Diagnósticos enfermeros post - trasplante renal __________ 28 3 RESUMEN Introducción: La enfermedad renal terminal es un problema relativamente frecuente en nuestra sociedad. Los tratamientos de la enfermedad renal terminal son varios: hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal. Por sus ventajas respecto al resto, el trasplante renal es el tratamiento de elección. En la actualidad, el trasplante renal es considerado un procedimiento terapéutico seguro, sin embargo, al igual que cualquier intervención, implica una serie de riesgos. Por ello, es fundamental ofrecer a las personas sometidas a este procedimiento una serie de cuidados que les permita tener cubiertas todas sus necesidades. Objetivo: Detectar las principales complicaciones enfermeras del paciente trasplantado renal durante los primeros días de evolución y desarrollar un plan de cuidados que facilite al personal de enfermería el abordaje de éstas. Método: El estudio desarrollado está basado en una búsqueda bibliográfica y una serie de entrevistas a personas trasplantadas renales. La información obtenida a través de éstas, el uso de la taxonomía enfermera NANDA, NIC, NOC y el modelo de cuidados de Virginia Henderson ha permitido elaborar un plan de cuidados dirigido de forma general a los individuos sometidos a un trasplante renal durante los primeros días de evolución. Conclusión: Existen numerosos problemas competencia de enfermería en los pacientes trasplantados renales durante los primeros días de evolución, problemas, que la mayoría de veces, podrían ser solucionados con una adecuada metodología enfermera. Además de esto, también se ha observado la escasa y poco coincidente bibliografía existente respecto a los cuidados enfermeros a corto plazo requeridos por los individuos trasplantados renales. 4 INTRODUCCION En la sociedad actual, debido al aumento de su incidencia y prevalencia, la enfermedad renal crónica es considerada un problema de salud pública. La fase más grave de esta patología es la enfermedad renal terminal (ERT) que es tratada por medio de métodos sustitutivos renales como son la hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal. 1,2 (Anexo1) Estos tratamientos pueden ser realizados de manera aislada o pueden combinarse a lo largo del tiempo. Gracias a ellos, personas con patología renal grave pueden prolongar su vida incluso más de 30 años. 3 Actualmente, el trasplante renal es el tratamiento de elección para la ERT. El trasplante renal consiste en la sustitución de un riñón no funcional por uno capaz de producir hormonas y eliminar los desechos de la sangre. 1,4 Esta modalidad proporciona gran calidad de vida al paciente y supone una solución más permanente y rentable que las otras opciones. 1,4 Debido a esto, tanto los trasplantes procedentes de personas vivas, como los procedentes de cadáver aumentan exponencialmente a medida que pasan los años. 5 (Anexo2) En la actualidad, el trasplante renal es un procedimiento terapéutico realizado de manera continuada y segura en los hospitales. 6,7,8 Sin embargo, la historia de esta técnica es larga y compleja. El primer trasplante de riñón del que se tiene constancia es el realizado por el profesor Jaboulay en 1906, el riñón trasplantado, de origen animal, funcionó durante una hora. 8 Tras éste, muchos fueron los intentos por conseguir el éxito pero no fue hasta 1954 cuando se realizó el primer trasplante funcional. 6,9,10 Los primeros trasplantes de riñón exitosos fueron hechos en el hospital de Boston y en el de París, ambos entre hermanos univitelinos. Puesto que aquí todavía se desconocía la necesidad de inmunosupresión, tuvieron que pasar unos cuantos años más para que trasplantes entre vivos no relacionados o procedentes de cadáver tuvieran éxito, en torno a 1960. En España, el primer trasplante de riñón fue realizado en el Hospital Clinic de Barcelona en 1965. 9,10,11 5 Los pacientes sometidos a un trasplante eran personas con un estado de salud delicado y aún cuando su tratamiento era todavía algo incierto, requerían una serie de cuidados exhaustivos. Por este motivo, ya en la década de los 60 se empezaron a formar equipos de enfermería de trasplantes. Estas enfermeras eran las encargadas de cubrir las necesidades físicas y emocionales del paciente y su familia, además de esto, también eran las responsables de orientar e informar al paciente. 10 Hoy en día, la supervivencia de los pacientes trasplantados ha aumentado enormemente y las complicaciones cada vez son menos. 12 Sin embargo, las labores que enfermería ha de realizar para cuidar a estos no han variado mucho, siguen consistiendo en cubrir todas las necesidades que tanto ellos como sus familiares presenten, buscando una mejoría en la calidad de vida de ambos. La función principal del enfermero en una unidad de trasplante renal es promover la adhesión al tratamiento, la educación sanitaria y el acompañamiento. 1 6 OBJETIVOS Objetivo principal: Detectar las principales complicaciones enfermeras del paciente trasplantado renal durante los primeros días de evolución y desarrollar un plan de cuidados que facilite al personal de enfermería el abordaje de éstas. Objetivos específicos: - Recopilar información sobre diferentes aspectos del trasplante renal. - Analizar desde un enfoque más humano las necesidades de los pacientes trasplantados renales (entrevistas). - Realizar un cuidado integral del paciente sometido a un trasplante renal. - Priorizar la actividad enfermera sobre unas u otras complicaciones. - Prevenir la aparición de complicaciones posteriores. 7 METODOLOGÍA La realización del trabajo se basa en una revisión bibliográfica y una serie de entrevistas personales, las cuales aportarán la información necesaria para desarrollar un plan de cuidados dirigido de forma global a los individuos sometidos a un trasplante renal. En la realización de la búsqueda bibliográfica, hemos revisado las siguientes bases de datos(Anexo3): -Dialnet -Science Direct -Cuiden -PubMed -Google académico -Biblioteca Cochrane Plus Las palabras clave utilizadas han sido (español/inglés): trasplante renal, insuficiencia renal crónica, enfermedad renal terminal, cuidados enfermeros, complicaciones, calidad de vida. Además de la consulta de estas bases de datos, también hemos recogido información en diferentes libros extraídos de Google Books y de la biblioteca de la Universidad de Zaragoza; así mismo hemos consultado diferentes páginas web de organizaciones relacionadas: SEDEN (http://www.seden.org/) , ALCER (http://www.alcer.org/es/), ONT (http://www.ont.es/Paginas/Home.aspx ), y de organismos nacionales: INE (http://www.ine.es/). De entre toda la información recopilada, hemos desechado gran parte de artículos y libros al carecer de relevancia con el tema estudiado, así como por la existencia de datos más actualizados. Posteriormente, hemos realizado una serie de entrevistas a un grupo de cinco pacientes sometidos a un trasplante renal en diferentes momentos post-trasplante. Dos de ellos habían sido intervenidos hace más de 20 años, uno hace 9 años y los dos últimos hace menos de dos años. En la 8 entrevista, nos hemos centrado especialmente en los aspectos psicológicos, sociales y espirituales de la persona, puesto que estos eran los que quedaban más descuidados en la literatura. La entrevista ha sido elaborada de manera individual, en función de la literatura revisada, no corresponde a un cuestionario previamente validado.(Anexo4) Por último, basándonos en la literatura y en las necesidades comentadas por los pacientes entrevistados, hemos realizado una valoración enfermera percibiendo cuales son los problemas más típicos en las personas sometidas a un trasplante renal, es decir, hemos construido un “paciente tipo” que nos servirá de guía en la realización de un plan de cuidados. Las necesidades abordadas son las presentes durante los primeros días de evolución. En la realización del proceso de atención enfermero nos hemos servido del modelo de cuidados de Virginia Henderson y de la herramienta diagnóstica NANDA, NIC, NOC. En él, nos hemos centrado principalmente en la detección de los diagnósticos, por ello, planificación y ejecución aparecen escasamente desarrolladas. Además, al tratarse de un caso ficticio, la evaluación es imposible de realizar. El trabajo ha sido desarrollado durante el periodo de tiempo comprendido entre Febrero-Mayo de 2013. 9 DESARROLLO Y DISCUSIÓN Actualmente, la cirugía sustitutiva renal es un procedimiento considerado seguro. Esto se debe a los grandes avances conseguidos durante las últimas dos décadas tanto en conocimientos como en técnicas inmunosupresoras y quirúrgicas, los cuales han contribuido al incremento de la supervivencia de los pacientes intervenidos. 11,13 A pesar de estos avances, durante los primeros días, pueden surgir una serie de complicaciones originadas por la cirugía. Estas se agrupan en complicaciones médicas y quirúrgicas. 13 (Anexo5) Dentro de las complicaciones médicas distinguimos las complicaciones infecciosas (infección urinaria, respiratoria, etc.), las no infecciosas (necrosis tubular aguda), las inmunológicas (rechazo) y las medicamentosas (toxicidad). 13,14,15 De las complicaciones quirúrgicas destacan las relacionadas con problemas vasculares (hemorragias), las parenquimatosas, las pararrenales (aparición de hematomas), las urológicas (fistula urinaria) y por último, la dehiscencia de la herida quirúrgica. 13,14,15 Además de las complicaciones físicas posteriores a la cirugía, también debemos tener en cuenta toda la carga emocional que el paciente lleva consigo. A pesar de que la persona con ERT es consciente de que el trasplante supondrá una mejoría en su calidad de vida, es típica la aparición de miedo y confusión cuando a ésta se le comunica que su trasplante va a ser llevado a cabo. Igual que esta incertidumbre, también es frecuente la aparición de dudas una vez realizada la cirugía. 16 Como enfermeros, frente a todas estas complicaciones y problemas, debemos saber cómo plantear determinadas intervenciones que nos permitan obtener una serie de resultados que mejoren el estado del paciente y éste pueda tener cubiertas todas sus necesidades. Para alcanzar esto, nos serviremos del modelo de cuidados de Virginia Henderson y de la herramienta diagnóstica NANDA 18 , NIC 19 , NOC 20 , por medio de los cuales realizaremos un plan de cuidados. 16 Respecto a esta necesidad no hemos encontrado datos en la literatura revisada, sin embargo, parte de los individuos entrevistados, especialmente los intervenidos hace más de 20 años, comentaron como gracias a la fe, fueron capaces de sobrellevar de manera más eficaz su recuperación. 12. Autorrealización La mayoría de las personas a las que se les realiza un trasplante renal son personas sometidas a años de diálisis. La literatura muestra que las técnicas dialíticas, por la gran carga que suponen y su elevado número de complicaciones, tienen gran repercusión sobre el desarrollo social, profesional, familiar, etc. de la persona. Gracias al trasplante renal, el individuo recupera libertad y alcanza una mayor calidad de vida lo cual influye de manera directa e inmediata en su autorrealización. 25,26 Todos los individuos entrevistados están de acuerdo en la mayor satisfacción personal que el trasplante les aportó. 13. Ocio, actividades recreativas Puesto que solo tratamos los primeros días posteriores a la intervención no ha sido posible encontrar datos sobre esta necesidad. Sin embargo, al consultar literatura referente a complicaciones a medio/largo plazo y según los testimonios de las personas entrevistadas, el riesgo de aislamiento está presente pasado un tiempo de la intervención. Es por ello fundamental fomentar la participación en actividades dinámicas del paciente en cuanto sea posible. 22 14. Aprender El déficit de conocimientos es otro de los diagnósticos más frecuentes en la literatura, está presente tanto en el protocolo elaborado por SEDEN, como en el artículo ‘Problemas de enfermería en el trasplante a pacientes añosos’ él cual le atribuye una prevalencia del 100%. 17,23 Por el contrario, ni el estudio de Perez Zarza y Rubio Gil, ni el trabajo de Martin Fleitas lo incluyen. 7 17 -Conocimientos deficientes del proceso de trasplante renal r/c mala interpretación de la información y poca familiaridad con los recursos para obtener la información. OBJETIVO Conocimiento: cuidados en la enfermedad INTERVENCIONES Enseñanza: tratamiento Enseñanza: proceso de enfermedad Por último, debido a su relación con varias necesidades hemos decidido situar al margen el dolor. El dolor agudo aparece como uno de los principales problemas en los individuos sometidos a un trasplante renal. 7,17,21,22,23 El estudio de Ramos Peña, el único en aportar datos numéricos, habla de casi un 60% de prevalencia. - Dolor agudo r/c agentes lesivos. OBJETIVO Control del dolor INTERVENCIONES Manejo del dolor Administración de analgésicos Dentro del plan de cuidados vemos que las necesidades sin cubrir de los pacientes intervenidos son muchas y muy variadas, afectan a casi todas las necesidades, pero cabe destacar que no todas tienen el mismo peso. Ha sido imposible recoger la prevalencia de todos los problemas detectados, sin embargo, nos parece importante destacar cuales han sido los más representativos.(Anexo6) Los diagnósticos que con mayor frecuentes han aparecido son: riesgo de infección, dolor agudo, temor, riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos, deterioro de la movilidad física, déficit de autocuidados y conocimientos deficientes. 18 CONCLUSIONES Existen numerosos problemas competencia de enfermería durante los días posteriores al trasplante renal. Estos problemas, la mayoría de las veces potenciales, pueden ser detectados y tratados a tiempo, evitando así que se conviertan en reales. Una adecuada metodología enfermera facilita este proceso, ya que ayuda a disminuir la variabilidad clínica y a aumentar la seguridad asistencial. También es de destacar aquí, la escasa y poco coincidente bibliografía existente respecto a los cuidados enfermeros requeridos por los pacientes trasplantados renales, especialmente en el ámbito hospitalario, motivo por el cual consideramos que sería interesante abrir nuevas líneas de investigación relacionadas con el tema. 19 BIBLIOGRAFIA 1. De Oliveira Furtado AM, De Souza,SR de O e S, Lopes de Oliveira B, Novaes Garcia C. El enfermero asistencial y educador en una unidad de trasplante renal: un desafio. Enfermería Global. 2012;(27):346-350. 2. Soriano Cabrera S. Definición y clasificación de los estadios de la enfermedad renal crónica. Prevalencia. Claves para el diagnóstico precoz. Factores de riesgo de enfermedad renal crónica. Nefrologia. 2004; 24 Supl 6:27-34. 3. Baumelou A. Insuficiencia renal crónica.EMC - Tratado de Medicina. 2004; 8(1):1–8. 4. Alsaied O, Bener A, Al-Mosalamani Y, Nour B. 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Córdoba: Hospal; 2006. p. 66-73. 22. González M C, Gándara M, Llorente M T, Vesga A M. DIAGNOSTICOS ENFERMEROS Y TRASPLANTE RENAL. En: Sociedad Española de Enfermería Nefrológica Congreso. Comunicaciones presentadas al XXII congreso nacional de la sociedad española de enfermería nefrológica. 1997 Oct 5-8; Santander, España. Hospal; 1997. 23. Puga Mira MJ, Rochera Gaya A, Berlango Jiménez J. Protocolo de atención de enfermería a pacientes con trasplante renal. Manual de Protocolos y Procedimientos de Actuación de Enfermería Nefrológica. 351- 399. 24. Lorenzo Sellarés V, Torres Ramirez A, Hernández Marrero D, Ayus J C. Manual de nefrología: nefrología clínica, hipertensión arterial, diálisis, trasplante renal. 2nd ed. Madrid: Harcourt España;2002. 25. Acosta Hernández P A, Chaparro López L C, Rey Anacona C A. Calidad de vida y estrategias de afrontamiento en pacientes con insuficiencia renal crónica sometidos a hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal. 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Nefrologia. 2004; 24 Supl 6:27-34 23 Anexo 2. - Trasplante renal en España (1988-2012) Fuente: Organización Nacional de Trasplantes (ONT). Ministerio de Sanidad, Servicios sociales e igualdad. Ministerio de España. - Trasplante renal en España (procedencia cadáver/vivo) (1991-2011) 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Trasplante renal de cadáver 1355 1477 1473 1613 1765 1685 1841 1977 2006 1919 Trasplante renal de vivos 16 15 15 20 35 22 20 19 17 19 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Trasplante renal de cadáver 1893 1998 2071 2064 2112 2055 2074 2073 2093 1985 2186 Trasplante renal de vivos 31 34 60 61 88 102 137 156 235 240 312 Fuente: Organización Nacional de Trasplantes. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. INE - Lista de espera renal trasplante renal en España (1991-2011) Fuente: Organización Nacional de Trasplantes (ONT). Ministerio de Sanidad, Servicios sociales e igualdad. Ministerio de España. 24 Anexo 3. Tabla resumen de la búsqueda bibliográfica BASES DE DATOS ESTRATEGÍA DE BÚSQUEDA FILTRO UTILIZADO NÚMERO DE ARTICULOS ENCONTRADOS ARTÍCULOS UTILIZADOS Dialnet Calidad de vida, trasplante renal Ninguno 28 2 - Calidad de vida y estrategias de afrontamiento en pacientes con insuficiencia renal crónica sometidos a hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal. - Evaluación de la calidad de vida en los pacientes con trasplante renal en la fundación clínica shaio, Bogotá Historia, trasplante renal Ninguno 15 1 - Situación actual del trasplante renal de donante vivo en España y otros países: pasado, presente y futuro de una excelente opción terapéutica. Cuidados enfermeros, trasplante renal Ninguno 3 1 -Problemas de enfermería en el trasplante a pacientes añosos Science Direct Complicaciones, diálisis S ubject: Nursing and Health care Intervalo de tiempo 2004-2013 31 1 - Calidad de vida y afrontamiento: diferencias entre los pacientes de diálisis peritoneal continua ambulatoria y hemodiálisis hospitalaria. Cuiden Complicaciones, trasplante renal Intervalo de tiempo 2004-2013 Solo texto completo 1 1 -Complicaciones del trasplante renal en el instituto de nefrología 2001-2005 Enfermería, trasplante renal Intervalo de tiempo 2004-2013 Solo texto completo 35 1 -El enfermero asistencial y educador en una unidad de trasplante renal: un desafío. PubMed kidney trasplantation, nurse Texto completo gratuito Intervalo de tiempo 2004-2013 24 1 -Knowledge and attitudes of health care professionals toward organ 25 Especies: humanos Idioma: Inglés y Español donation and transplantation. Google Académico Prevalencia, insuficiencia renal crónica Intervalo de tiempo 2004-2013 15.500 1 -Definición y clasificación de los estadios de la enfermedad renal crónica. Prevalencia. Claves para el diagnóstico precoz. Factores de riesgo de enfermedad renal crónica. *La combinación de las palabras empleadas en la búsqueda de artículos ha sido modificada en función de los resultados obtenidos. *Además de las búsquedas aquí citadas, hemos realizado otras, de las cuales no hemos utilizado ningún artículo. La Biblioteca Cochrane Plus, a pesar de haber sido revisada, no aparece en el cuadro, puesto que no hemos utilizado ninguno de sus artículos en la realización del trabajo. *Varios de los artículos utilizados aparecen en más de una base de datos. PAGINAS WEB INFORMACIÓN SEDEN (Sociedad Española de Enfermería Nefrológica) Publicaciones Revista SEDEN - Plan de cuidados estandarizado para el preoperatorio y postoperatorio inmediato del trasplante renal. Taxonomía NANDA/NIC/NOC. - Historia del trasplante renal. - Rol de la enfermera de nefrología en la historia del TR. - Calidad de vida del paciente trasplantado. - Protocolo de atención de enfermería a pacientes con trasplante renal. Manual de Protocolos y Procedimientos de Actuación de Enfermería Nefrológica. - Los diagnósticos de enfermería en el trasplante renal, una base esencial para un buen plan de cuidados - Diagnósticos enfermeros y trasplante renal SEDYT (Sociedad Española de Diálisis y Trasplantes) - Trasplante renal en España .