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Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso Académico 2012 / 2013 TRABAJO FIN DE GRADO Plan de Cuidados para adultos diagnosticados de depresión mayor y con la etiqueta NANDA ansiedad. Autor/a: Marta Villagrasa Alloza Tutor/a: Esther Samaniego 2 ÍNDICE Resumen……………………………………………………………………………………………3-4 Introducción………………………………………………………………………………..……5-6 Objetivos…………………………………………………………………………………….………..7 Metodología………………………………………………………………………………….…8-10 Consideraciones éticas…………………………………………………………...…………11 Desarrollo……………………………………………………………………………..………12-17 Discusión………………………………………………………………………………….…………18 Conclusiones……………………………………………………………………………….………19 Bibliografía……………………………………………………………………………….……20-23 Anexos……………………………………………………………………………………………24-27 3 RESUMEN En los últimos años, la depresión mayor en adultos se ha situado como uno de los trastornos psicológicos más prevalentes en la población. En Europa la prevalencia estimada es del 6,1% y en España, según el estudio ESEMeD, es del 10,6%. Otra preocupación asociada al trastorno depresivo es su alta comorbilidad con otros problemas psicológicos como la ansiedad, cuya asociación se produce en el 41,7% de los casos. A pesar de la evidencia científica y las recomendaciones realizadas por importantes informes fundamentados empíricamente como el del National Institute for Health and Clinical Excellence, los tratamientos farmacológicos siguen siendo la terapia de elección. Por lo que el propósito del estudio era exponer técnicas alternativas en el tratamiento de estos trastornos a través de un plan de cuidados estandarizado. Para ello, se realizó una búsqueda bibliográfica sobre la depresión, la ansiedad y sus elecciones terapéuticas en diferentes bases de datos y revistas especializadas. Posteriormente se utilizó la taxonomía NANDA, NIC, NOC para la realización del plan de cuidados. Tras la finalización del estudio, se concluyó que son necesarias intervenciones alternativas al tratamiento farmacológico que mejoren la calidad de vida de estos pacientes, y que la realización de planes de cuidados para ello, disminuye la variabilidad asistencial y dota de contenido científico la profesión de enfermería. 4 ABSTRACT In the last years, the major depression in adults has placed itself as one of the most prevalent psychological disorders in the population. According to the ESEMeD study, the estimated prevalence is 6,1 % in Europe and 10,6% in Spain. Another worry associated with the depressive disorder is its high comorbidity with other psychological problems as the anxiety, which association takes place in 41,7% of the cases. In spite of the scientific evidence and the recommendations suggested by important and empirically based reports, as that of the National Institute for Health and Clinical Excellence, the pharmacological treatments continue being the therapy of choice. This is why the intention of the study was to expose alternative technologies in the treatment of these disorders using a standardized care plan. For that, a bibliographical research about the depression, the anxiety and their therapeutic choices was done in several databases and specialized publications. Later the NANDA, NIC and NOC taxonomies were used for the accomplishment of the care plan. By the end of the study, the conclusions were that alternative interventions to the pharmacological treatmentare necessary to improve the lifequality of these patientsand that the establishment of care plans for it, decreases the variability of care and confers to nursing profession a scientific content. 5 INTRODUCCIÓN La depresión mayor es un síndrome o agrupación de síntomas en el que predominan los síntomas afectivos aunque, en mayor o menor grado, también están presentes síntomas de tipo cognitivo, volitivo o incluso somático, por lo que podría hablarse de una afectación global de la vida psíquica, haciendo especial énfasis en la esfera afectiva. La base para distinguir estos cambios patológicos de cambios ordinarios, se establece en función de su gravedad, la suma de síntomas y el tiempo de duración del cuadro, criterios incluidos en los sistemas diagnósticos DSM IV y CIE-10.1,2 Según la Organización Mundial de la Salud, se trata de la cuarta causa de discapacidad en el mundo, y se prevé que en el año 2020 se convierta en la segunda, después de las enfermedades cardiovasculares. Actualmente, afecta en el mundo a unos 350 millones de personas. En los últimos años ha llegado a situarse como uno de los trastornos psicológicos más prevalentes en la población general. En Europa se estima que la prevalencia del trastorno depresivo mayor es del 6,1% para personas entre 18 y 65 años. En población española, según el estudio ESEMeD, la prevalencia de la patología es del 10,6% en adultos a lo largo de su vida. Existe una clara e importante asociación entre el sexo femenino y la depresión mayor, pudiendo ser parcialmente explicable por variaciones en las exposiciones sociales y ambientales. Se estima además, que un 15 % de la población general experimenta al menos un episodio depresivo mayor en algún momento de la vida, en el 75% de los casos esta depresión responde a desórdenes afectivos, un 12% al trastorno bipolar y un 10% es secundario a una enfermedad médica.3,4,5,7. Otra de las preocupaciones asociadas al trastorno depresivo, es su alta comorbilidad con otros problemas psicológicos y físicos. El 41,7% de las personas con un trastorno depresivo sufre además un trastorno de ansiedad. Además se trata del trastorno mental más relacionado con la existencia de ideas de suicidio, siendo el porcentaje de personas con depresión que presentan este riesgo de un 28%. Unas 58.000 personas se suicidan cada año en la Unión Europea.4,6,8 6 A pesar de la evidencia científica y las recomendaciones realizadas por importantes informes fundamentados empíricamente como el del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), los fármacos antidepresivos continúan siendo el tratamiento estándar para el trastorno depresivo mayor. Por ello, cada vez son más, incluida la OMS, los que recomiendan la combinación del tratamiento farmacológico con otro tipo de tratamiento, como las terapias cognitivo-conductuales, la relajación, el ejercicio físico, etc.3,9 Es sorprendente que en atención primaria la patología no sea reconocida en la mitad de los casos. Estas dificultades diagnosticas podrían deberse a diferentes causas, sobretodo el hecho de que la mayoría de los pacientes con trastornos mentales, acuden a atención primaria para consultar síntomas somáticos atribuibles a enfermedades físicas.7,10 Cada vez parece más necesaria una mejora de la educación sobre cómo funcionan los problemas mentales, lo que ayudaría a reducir la estigmatización en torno a los mismos. Además, la elevada frecuencia de los trastornos depresivos y la complejidad de sus cuidados, conlleva la necesidad, para el personal de enfermería, del desarrollo de habilidades y competencias en el abordaje integral de estos pacientes.6,11 7 OBJETIVOS General Elaboración de un plan de cuidados estandarizado para pacientes adultos diagnosticados de depresión mayor y con la etiqueta NANDA ansiedad. Específicos - Diseñar intervenciones de enfermería que disminuyan la ansiedad. - Utilización de escalas de valoración para la evaluación del plan de cuidados. 8 METODOLOGÍA Tipo de estudio Se siguió un diseño de carácter descriptivo basado en la búsqueda bibliográfica y la elaboración de un plan de cuidados siguiendo la taxonomía enfermera. Búsqueda bibliográfica La búsqueda bibliográfica se resume en la siguiente tabla: Las limitaciones de la búsqueda fueron el idioma (inglés y español) y el año (del 2000 al 2013). De los artículos encontrados, fueron excluidos aquellos que no se encontraban dentro del intervalo de tiempo establecido, aquellos que no disponían de acceso al texto completo y aquellos cuyo título no se correspondía con las necesidades de la búsqueda. Muestra poblacional Pacientes entre 18 y 65 años diagnosticados de depresión mayor en los cuatro meses anteriores al inicio del estudio. Los criterios de inclusión son los siguientes: ser mayor de 18 años y menor de 65, participar voluntariamente, haber firmado el consentimiento 9 informado, haber sido diagnosticado de depresión en los cuatro meses anteriores, tener 4 o más ítems positivos en la subescala de Goldberg de ansiedad y tener 25 puntos o más en el cuestionario Kessler 10. En cuanto a los criterios de exclusión: comorbilidad con abuso de sustancias en fase activa y pacientes con riesgo autolítico. Procedimiento El estudio se realizará durante el primer trimestre del año. Para la captación de pacientes se realizará una entrevista en la consulta de enfermería de atención primaria a todos los que cumplan los criterios de inclusión anteriormente citados. Una vez determinada la muestra, se programaran las intervenciones individuales y se dividirá a los pacientes en grupos de 10 personas para la realización de las intervenciones grupales. Instrumentos  Taxonomía enfermera internacional: la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), la Nursing Outcomes Classification (NOC) y la Nursing Interventions Classification (NIC).  Escala de valoración de Goldberg. La escala de Goldberg se compone de dos subescalas, una para la depresión y otra para la ansiedad. Cada escala consta de 9 preguntas sí/no. Las últimas 5 preguntas sólo son formuladas si en el caso de la ansiedad, hay 2 respuestas positivas, y en el de la depresión si hay una. La parte diagnóstica de la escala también requiere un punto de corte, se necesitan 4 o más ítems positivos en la escala de ansiedad y 2 o más en la de depresión.12 (Anexos 1 y 2)  Cuestionario Kessler 10 (K-10). El cuestionario K-10 se compone de 10 preguntas que miden el distrés psicológico. Los valores obtenidos en esta escala van desde 10 (ausencia o niveles mínimos de distrés) hasta 50 (distrés severo). Un nivel muy alto de distrés está asociado con una alta probabilidad de tener un trastorno de ansiedad o depresión.13(Anexo 3) 16 La dieta debe ser más ligera por la noche y es recomendable cenar al menos una hora antes de irse a la cama. De igual modo, se evitarán las bebidas excitantes, especialmente por la noche. En ocasiones, la realización de una correcta higiene del sueño es suficiente para mejorar la calidad del mismo, evitando así el tratamiento médico como primera opción. 29 Para evaluar la calidad del sueño, puede utilizarse el cuestionario de calidad de sueño de Oviedo (COS). Se trata de un cuestionario breve, sencillo y fácil de aplicar, compuesto por tres subescalas: satisfacción subjetiva del sueño, insomnio e hipersomnia.30 Técnica de relajación (5880) 22 Las técnicas de relajación constituyen una herramienta muy demandada en la sociedad actual, se trata de una técnica clásica en la psicología que sigue siendo ampliamente utilizada. De hecho, la relajación se ha convertido en un componente básico en todos los tratamientos de ansiedad y en la literatura científica existe cada vez más evidencia de la eficacia de estos procedimientos. De entre todos los métodos existentes, el recomendado en este plan de cuidados es la relajación progresiva de Jacobson por ser el más efectivo en la reducción de la tensión y la ansiedad, además de ser de fácil aprendizaje y dominio para los pacientes. La relajación de Jacobson nos permite aprender a tensar y después soltar o relajar de manera secuencial varios grupos de músculos a la vez, de forma que el paciente tendrá que prestar atención a las sensaciones asociadas a la tensión y relajación de los músculos. Con la práctica de este método se pretenden alcanzar una serie de objetivos, como son: aliviar o eliminar la tensión muscular, favorecer el descanso y el sueño, disminuir la ansiedad y conseguir disminuir el dolor. 31,32 La respiración constituye un elemento importante en la relajación, por lo que resulta conveniente que durante esta técnica se realicen 17 respiraciones profundas y lentas, lo que nos ayudará a disminuir la activación fisiológica en general. Por último, la imaginación de escenas relajantes es otra técnica que nos ayuda a conseguir un mayor grado de relajación.33 Las sesiones de relajación se realizarán cada 15 días en el centro de salud, serán dirigidas por la enfermera de atención primaria y la especialista en salud mental. Los grupos serán de 10 a 15 personas. 4. EJECUCIÓN La ejecución de este plan de cuidados se desarrollará en la consulta de enfermería de atención primaria, pudiendo requerirse la colaboración de otros profesionales: enfermería de salud mental, psicólogos y psiquiatras. 5. EVALUACIÓN Para la evaluación de los resultados obtenidos se volverán a realizar las escalas utilizadas en la valoración, la de Goldberg y la escala Kessler 10, a los dos meses. Estas escalas permiten determinar de forma objetiva la mejoría de los pacientes. Además, al mismo tiempo, volverá a realizarse el cuestionario de calidad del sueño de Oviedo. Comparando ambos resultados se podrá determinar si los consejos de enfermería sobre la higiene del sueño han sido eficaces. Por último, al finalizar cada sesión de relajación, los pacientes rellenaran un formulario breve en el que referirán si han conseguido o no el objetivo y cuáles han sido sus sensaciones durante la sesión. 18 DISCUSIÓN El proceso de enfermería podría definirse como el conjunto de acciones que la enfermera realiza de forma intencionada siguiendo un orden específico. Su principal objetivo es la identificación de aquellas respuestas humanas que podrían ser consecuencia de alteraciones de sus patrones de salud. Una correcta valoración del paciente permite identificar estos patrones alterados y escoger los diagnósticos más adecuados, que resultan fundamentales para brindar cuidados de alta calidad, permitiendo una planificación de cuidados mejor y más consciente. Además, los diagnósticos enfermeros mejoran la organización clínica, manejan el riesgo, y demuestran el compromiso de aunar teoría, práctica y educación enfermera, basando así la enfermería en la evidencia. La herramienta utilizada para el desarrollo de los planes de cuidados, es la taxonomía común NANDA, NIC Y NOC, que permite la elección de los resultados y las intervenciones más adecuadas al diagnóstico escogido. El éxito de los cuidados se mide por el grado de eficiencia, la satisfacción y progreso del paciente y el desarrollo de un juicio clínico.34,35 Así pues, el plan de cuidados realizado en este trabajo se ha realizado siguiendo las fases del proceso enfermero y utilizando la taxonomía común. Además, las intervenciones escogidas están basadas en la evidencia, combinando el abordaje grupal con el individual, lo que permite una mayor continuidad del cuidado. 19 CONCLUSIONES 1. La realización de planes de cuidados estandarizados siguiendo la taxonomía NANDA favorece la disminución de la variabilidad en la asistencia sanitaria además de dotar de contenido científico la profesión de enfermería. 2. La utilización de escalas de valoración permite analizar de forma objetiva y sencilla la evolución del paciente a través de resultados útiles con fines terapéuticos e investigadores. 3. Los datos actuales sobre la prevalencia de la depresión mayor y las predicciones realizadas por la OMS, ponen de manifiesto la necesidad de mejorar la detección precoz de la depresión en atención primaria y la necesidad de favorecer intervenciones que mejoren la calidad de vida de estos pacientes. 4. La combinación del abordaje individual y grupal favorece la continuidad de cuidados. 5. La relajación es una de las intervenciones grupales más adecuadas en los trastornos depresivos por su elevado nivel de evidencia en el control de síntomas, cuyos contenidos pueden generalizarse tras la realización de dichas actividades. 20 BIBLIOGRAFIA 1. Álvarez Ariza M, Carballal Bals MC, Casariego Vales E, de la Heras Liñero E, Ferrer Gómez del Valle E, Louro González A, et al. 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