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Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso Académico 2012 / 2013 TRABAJO FIN DE GRADO PREVENCIÓN DE LA MUTILACIÓN GENITAL FEMENINA EN MUJERES INMIGRANTES DE ZARAGOZA Autor/a: Mª del Pilar Collados Pérez-Hiraldo Tutor/a: Araceli Monzón Fernández CALIFICACIÓN. 2 ÍNDICE: 1. RESUMEN…………………………………………………………………………………Pg 3 2. INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………Pg 4-7 a. Concepto b. Tipología y clasificación c. Razones que sustentan la MGF d. Consecuencias para salud de la mujer e. Epidemiología de la MGF f. Marco ético-legal g. Intervenciones y procedimientos 3. OBJETIVOS………………………………………………………………………………Pg 8 a. Objetivo general b. Objetivos específicos 4. MATERIAL Y MÉTODOS……………………………………………………………Pg 8-9 a. Revisión bibliográfica b. Colaboración profesional c. Material de uso continuo e imprescindible 5. DESARROLLO……………………………………………………………………………Pg 10-12 6. DISCUSIÓN………………………………………………………………………………Pg 13-15 a. Encuesta previa a los talleres b. Durante las sesiones c. Evaluación de conocimientos adquiridos referentes a la MGF 7. CONCLUSIÓN……………………………………………………………………………Pg 16 8. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………………Pg 17-19 9. ANEXOS……………………………………………………………………………………Pg 20-37 3 1. RESUMEN: Objetivo: Identificar la Mutilación Genital Femenina (MGF) como Problema de Salud y corroborar la necesidad de la educación sanitaria en su prevención. Introducción: el término Mutilación Genital Femenina refiere todos aquellos los procedimientos consistentes en la resección de los genitales externos femeninos por motivos no médicos. Su tipología, causas, consecuencias y referencias legales, son mencionadas con el fin de contemplar, en su totalidad, la Mutilación Genital Femenina como un Problema de Salud a escala mundial a erradicar. Material y métodos: revisión bibliográfica de bases de datos y directorios web, colaboración de profesionales especialistas en la materia. Como material de uso continuo: Guía para Profesionales: La MGF en España: Atención y Prevención (UNAF) y encuesta realizada para estudio piloto prepost. Conclusiones: Los resultados tanto de la experiencia personal como de las encuestas realizadas, muestran un déficit de conocimientos considerable de la MGF, en todos sus aspectos. Mediante el estudio piloto pre-post, se evalúa el incremento de conocimientos, junto con el cambio de opinión y actitud, de las asistentes a un plan de prevención de la MGF. Obteniéndose resultados muy positivos, que suscitan la necesidad de promover más este tipo de actividades. 4 2. INTRODUCCIÓN: 2.1. Concepto: Ablación, circuncisión femenina, mutilación genital femenina, corte, cosido, sunna, operación, purificación, cirugía genital femenina, práctica tradicional…(1,2). La OMS engloba estos términos como Mutilación Genital Femenina (MGF) y la define así: “todos los procedimientos consistentes en la resección parcial o total de los genitales externos femeninos, así como otras lesiones de los órganos genitales femeninos por motivos no médicos”(3). 2.2. Tipología/Clasificación: Dependiendo de los recursos se utilizan diferentes instrumentos para su ejecución: tijeras, navajas, cuchillos, hojas de afeitar…(4) y la técnica y edad varían según la zona geográfica y etnia, pero su tipología se establece en función de las lesión(ANEXO 1): – Tipo I: clitoridectomía. Eliminación del prepucio del clítoris, con o sin escisión del clítoris. – Tipo II: ablación/escisión. Extirpación de prepucio y del clítoris junto con la escisión total o parcial de labios menores. – Tipo III: infibulación. Extirpación del clítoris y de la totalidad de los labios mayores y menores, se suturan ambos lados de la vulva dejando un pequeño orificio que permite la salida de la orina y del flujo menstrual. – Tipo IV: otros. Asocia la extirpación parcial o total de los genitales externos y prácticas variables como: estrechamiento del clítoris, labios vaginales y cauterización mediante el quemado del clítoris. Uso de hierbas corrosivas en la vagina para su estrechamiento, raspado y cortes del tejido vaginal(1,5). 2.3. Razones que sustentan la MGF: La persona ejecutora es una mujer de edad avanzada, responsable de la asistencia en los embarazos, nacimientos y de la medicina tradicional(2,6). Dentro de estos cuidados tradicionales, se encuentra la MG, sustentada por diferentes factores(ANEXO 2)(4): 5 – Socio-culturales: rito que marca el paso a la edad adulta. Consta de tres fases: o Separación, aislamiento para la realización del “corte”. o Marginación, periodo marcado por tabúes culturales dado que representa la fuerza para recuperarse de sus heridas, su duración varía según el tipo de lesión. o Agregación, presentación a la comunidad con elogios, regalos, joyas y nuevos roles, otorgando una nueva posición social(7,8,9). – Higiénico-estéticos: dependiendo de la etnia, “los genitales femeninos son feos y antihigiénicos”, la mujer “cortada” es más limpia. Mediante la MG se adquiere pureza, no se considera ni a un hombre ni a una mujer puros hasta que se produce la ablación del prepucio o del clítoris(2,7,9). – Salud-Cuidado Cultural: se cree que la MGF facilita el parto, favorece la fertilidad de la mujer y que el contacto del clítoris tanto con el bebé durante el alumbramiento o con el pene durante la penetración, produciría su muerte(7,9,10). – Religioso-espirituales: ninguna religión mayoritaria justifica la MGF ni alienta su realización. Puede tener origen en el Antiguo Egipto, cuya influencia explicaría su práctica por los cristianos ortodoxos, los judíos y tribus africanas(7,11). – Sexuales: se piensa que la MGF mitiga el deseo sexual, posibilitando el control de la promiscuidad femenina, su pureza, fidelidad y virginidad(1,7). 2.4. Consecuencias para salud de la MGF: Dichas convicciones prevalecen ante la gravedad de su resultado: consecuencias atroces que pueden alongarse toda la vida, hasta producir la muerte(7). Agrupamos las complicaciones en cuatro grupos: – A corto plazo: hemorragia, shocks: hipovolémico-hemorrágico, séptico, neurogénico. Dolor intenso, infección, tétanos, VIH, hepatitis B y C, lesiones periféricas, retención urinaria, muerte. – A largo plazo: anemia severa, cicatrización anormal: queloides, sinequias… disminuyendo la flexibilidad y elasticidad. Incremento de vulnerabilidad hacia ETS, infecciones recurrentes, fístulas vésico- 6 genitales y recto-vaginales, dismenorrea, estenosis vaginal, hematocoplos y hematómetra, abscesos, úlceras, gangrena…(6,7,12). – Obstétrico-ginecológicas: infertilidad primaria, cesárea, mayor tiempo de hospitalización, episiotomía, aumento de tasas de mortalidad materna y perinatal, hipoxia neonatal, complicaciones fetales: anoxia, asfixia, daño cerebral y muerte(7,13,14). – Psicosociales: terror nocturno, taquicardia, ansiedad, sentimiento de humillación y traición, enfermedad psicosomática, depresión, taquicardia, palpitaciones, vómitos… síndromes de ansiedad-depresión por preocupación del estado de sus genitales y pánico a la infertilidad, estrés postraumático…(7,15,16)(ANEXO 3)(4). 2.5. Epidemiología de la MGF: Se estima que hay 140 millones de mujeres y niñas que sufren sus consecuencias y aproximadamente 3 millones de niñas entre 1 y 15 años están en riesgo(3,1). Es una práctica habitual en 28 países africanos, pero también se han registrado casos en Asia, Europa, EE.UU, Canadá, Australia… elevando a 40 los países donde se practica(6,15)(ANEXO 4)(17). 2.6. Marco ético-legal Diferentes países de la UE como Noruega, Suecia, Reino Unido, Austria, Bélgica, Dinamarca y España tipifican la MGF como delito. En otros queda legalmente prohibida bajo leyes penales, denotándose como atentado contra la integridad física(1,18). En España desde los 80, aumentó la población infantil procedente de los países donde se practica la MGF, especialmente en Cataluña, Canarias, Andalucía y Aragón(ANEXO 5,6,7). La legislación española aplicable a la MGF recoge en el Código Penal la ley 10/1995 modificada por la ley orgánica 11/2003, en los artículos 149.1 y 149.2. Que junto a la aprobación de la Ley orgánica 3/2005 de 8 de julio de la jefatura de Estado, la MGF queda considerada como delito, prohibida, penada y perseguida incluso si se comete fuera de España, siempre que los autores o víctimas residan en España(1,3). 7 2.7. Intervenciones y procedimientos: Una encuesta realizada a médicos de la UE sobre el abordaje de la MGF, el 78% dijeron que acogería un código de conducta al que atenerse, y ya en el año 1998, en la II Conferencia Europea sobre MGF, se instó a que en los planes de formación de enfermeras y matronas, se incluyeran métodos de prevención y manejo de las consecuencias para la salud de la MGF(20). A pesar de todo, en España no existe ningún protocolo de actuación preventivo estatal, siendo Cataluña y Aragón las únicas comunidades que cuentan con un protocolo de actuación o guía de prevención(1,17)(ANEXO 8)(21). Es fácil de apreciar la necesidad de hacer eficientes esas leyes y de elaborar planes de acción específicos. Por ejemplo, mediante campañas de información y sensibilización, protocolos de actuación integrales que permitan prevenir la práctica, establecer medidas de protección del menor, en particular, ante la detección o riesgo de estas prácticas(4,1). 8 3. OBJETIVOS 3.1. Objetivo general: o Identificar la MGF como Problema de Salud y corroborar la necesidad de la educación sanitaria en su prevención. 3.2. Objetivos específicos: o Conocer las consecuencias derivadas en el ámbito personal, familiar y social de la MGF. o Identificar los diferentes tipos de MGF y complicaciones específicas de cada una. o Valorar el nivel de conocimientos, específicamente sobre la MGF, antes y después de la asistencia a las sesiones de prevención impartidas en el centro de Médicos Mundo, San Pablo, Zaragoza. 4. MATERIAL Y MÉTODOS 4.1. Revisión bibliográfica: Se realizó una búsqueda entre enero y marzo de 2013 consultando diferentes bases de datos: o Google Académico o CUIDEN PLUS o SCIELO o SCIENCEDIRECT o DIALNET o PUBMED A su vez, se accedió a directorios web: o Organización Mundial de la Salud(OMS) o United Nations(UN) o United Nations International Children's Emergency Fund(UNICEF) o Médicos del Mundo. La búsqueda dio en diferentes pasos: o Obtención de visiones generales utilizando las palabras claves: mutilación genital femenina, female genital mutilation, female circumcision nursing. o Búsqueda concisa por apartados y descriptores: consecuencias mutilación, female genital mutilation health complications, ética mutilación genital, mutilation genital policy implantation, mutilación genital España. 9 4.2. Colaboración profesional: Ha sido imprescindible la información proporcionada por el Dr.Mauricio Tajada Duaso y la Dra.Mª Pilar Pérez Hiraldo, especialistas en ginecología y obstetricia. Contacté con la matrona Lucía Soraya Sánchez Fernández, investigadora de la MGF. Además, imparte sesiones de sensibilización y prevención de la MGF con la ONG Médicos del Mundo. Christian Losada, técnico de Intervención en Médicos del Mundo, me brindó la oportunidad de asistir a las sesiones educativas con el fin de evaluar las reacciones, intervenciones y conocimientos de las asistentes. 4.3. Material de uso continuo e imprescindible: o Guía para Profesionales: La MGF en España: Prevención e Intervención. o Estudio piloto: Elaboración y traducción al inglés, de una encuesta pre-post sobre la información y opinión de las asistentes, para evaluar su cambios de actitud sobre la MGF. (ANEXO 9, 10,11,12) 16 7. CONCLUSIÓN: Los resultados tanto de la experiencia personal como de las encuestas, muestran un déficit de conocimientos considerable referente la MGF, en todos sus aspectos. Se hace evidente la necesidad de información sobre este tema. Las encuestas revelan un gran cambio de actitud ante la MGF. Dado que al principio, ambas la consideraban como algo beneficioso porque les concedía un estado de limpieza, fidelidad y belleza. Al finalizar el curso, lo ven como algo que les produce: más riesgos, más dolor y más incertidumbres. A su vez, las encuestas denotan un considerable aumento de conocimientos y habilidades, por lo que apreciamos como algo muy positivo informar a la población. Por otro lado, debemos tener en cuenta que tomando sólo las mujeres con las que se trabaja en el centro, y más en un solo grupo, obtenemos una visión demasiado sesgada. La realización de un estudio más ambicioso, aumentaría el número de la muestra por ejemplo partiendo de la población subsahariana, de Zaragoza, a la que se puede acceder mediante ONGs, asociaciones de inmigrantes, hospitales, centros de salud... 17 8. BIBLIOGRAFÍA: 1. Gallego MA, López MI. Mutilación genital femenina: Revisión y aspectos de interés médico legal. Cuad. med. forense [Internet]. 2010 Sep [citado 2013 Feb 24] ; 16(3): 145-151. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135- 76062010000200002&lng=es. 2. UNAF. La MGF en España. Prevención e Intervención. UNAF. España.2011. 3. Organización Mundial de la Salud. Nota descriptiva Nº: 241, febrero de 2012. Mutilación genital Femenina [Acceso 2 de febrero de 2011]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs241/es/index.html 4. Pastor Bravo MM, Almansa Martínez P, Ballesteros Meseguer C, Pastor Rodríguez JD. Contextualización de la mutilación genital femenina desde enfermería: Análisis videográfico. Enferm. glob. [Internet]. 2012 Ene [acceso 2013 Feb 24] ; 11(25): 426-439. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695- 61412012000100024&lng=es. 5. Bishai D, Bonnenfant YT, Darwish M, Adam T, Bathija H, Johansen E, et Al. Estimating the obstetric costs of female genital mutilation in six Africancountries. Bull World Health Organ. 2010 Apr;88(4):281-8. 6. Ahmed R. Ragab A. Some Ethical Considerations Regarding Medicalization of Female Genital Mutilation/cutting (Female Circumcision). rev.latinoam.bioet. [Internet] 2008 June [acceso 2013 feb 27]; vol.8 no.1. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1657- 47022008000100002&lang=pt 7. Jiménez Ruiz I, Almansa Martínez P, Pastor Bravo MM, Pina Roche F. Aproximación a la Ablación/Mutilación Genital Femenina (A/MGF) desde la Enfermería Transcultural: Una revisión bibliográfica. Enferm. glob. [Internet]. 2012 Oct [acceso 2013 Feb 26] ; 11(28): 396- 410. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695- 61412012000400022&lng=es 18 8. NOCHE TEMÁTICA. “¡No con mi hija!” [video]. Alemania 2006. [Acceso 10 mar 2013]. Disponible en: http://www.rtve.es/alacarta/videos/lanoche-tematica/noche-tematica-hija/1714102/. 9. Al-Hussaini TK. Female genital cutting: types, motives and perineal damage in laboringEgyptian women. Med Princ Pract. 2003 Apr- Jun;12(2):123-8. 10. Sipsma HL, Chen PG, Ofori-Atta A, Ilozumba UO, Karfo K, Bradley EH. Female genital cutting: current practices and beliefs in western Africa. Bull World Health Organ. 2012 Feb 1;90(2):120-127. 11. Tag-Eldin MA, Gadallah MA, Al-Tayeb MN, Abdel-Aty M, Mansour E, Sallem M. Prevalence of female genital cutting among Egyptian girls. Bull World Health Organ. 2008 Apr;86(4):269-74. 12. Bjälkander O, Bangura L, Leigh B, Berggren V, Bergström S, Almroth L. Health complications of female genital mutilation in Sierra Leone. Int J Womens Health. 2012;4:321-31. 13. WHO study group on female genital mutilation and obstetric outcome, Banks E, Meirik O, Farley T, Akande O, Bathija H, Ali M. Female genital mutilation and obstetric outcome: WHO collaborative prospective study in six African countries. Lancet. 2006 Jun 3;367(9525):1835-41. 14. Essen B, Bodker B, Sjoberg NO, Gudmundsson S, Ostergren PO, Langhoff-RoosJ. Is there an association between female circumcision and perinataldeath? Bull World Health Organ. 2002;80(8):629-32. 15. Kizilhan Jan Ilhan. Impact of psychological disorders after female genital mutilation among Kurdish girls in Northern Iraq. Eur. J. Psychiat. [Internet]. 2011 Jun [acceso 2013 Feb 23]; 25(2): 92- 100. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213- 61632011000200004&lng=es 16. Behrendt A, Moritz S. Posttraumatic Stress Disorder and Memory Problems after Female Genital Mutilation. Am J Psychiatry 2005; 162: 1000-1002. 19 17. Kaplan Marcusán A, López Gay A. Mapa de la Mutilación Genital Femenina en España 2009. España: Universitat Autònoma de Barcelona, Servei de Publicacions; 2010 18. Krása K. Human rights for women: the ethical and legal discussion about FemaleGenital Mutilation in Germany in comparison with other Western European countries. 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ANEXOS: ANEXO1: Presentación gráfica de la tipología de la MGF ANEXO2: Nombres y significados asociados a la MGF por países(4) 21 ANEXO 3: Problemas asociados a la MGF según citas textuales(4) 22 ANEXO 4: Localización, prevalencia y tipo de MGF por paises en los que se practica de manera habitual.(17) ANEXO 5: Evolución de la población extranjera en España.(17) 23 ANEXO 6: Evolución de la población femenina extranjera en España según país de nacionalidad. 1998-2008 (17) ANEXO 7: Distribución territorial de la población femenina de las nacionalidades en las que se practica MGF(17) 24 ANEXO 8: Tabla-resumen del contenido los protocolos y guías clínicas de Cataluña y Aragón (19) 25 ANEXO 9: Encuesta pre: previa a las sesiones y talleres.(Español) Datos demográficos: Sexo: ( ) Hombre ( ) Mujer País de origen:………………………… Causa del traslado a España: …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Tiempo en España:…………….. Religión: ( ) Cristianismo ( ) Islam ( ) Judaísmo ( ) Budismo ( ) Otra:………. Edad: ( ) De 18 a 25 ( ) De 26 a 35 ( ) De 56 a 65 ( ) De 46 a 55 ( ) De 36 a 45 ( ) Más de 65 Estado civil: ( ) Soltero/a ( ) Casado/a ( ) Divorciado/a - Separado/a ( ) Viudo/a Número de hermanos: Hijos: ( ) No ( ) Sí Número de hombres: Número de mujeres: Ocupación: ( ) Ama de casa ( ) Estudiante ( ) Desempleado/a ( ) Jubilado/a ( ) Empleado/a Nivel de estudios: ( ) Sin estudios ( ) Estudios secundarios ( ) Estudios primarios ( ) Estudios universitarios Conocimientos y hábitos previos a las sesiones: ¿Cuántas personas vivís en casa?........ ¿Te planteas el aumentar la familia? ( ) No ( ) Si Los niños tienen pieles muy sensibles, por eso necesitan baños con geles suaves y lociones hidratantes, para evitar irritaciones. Especialmente en las zonas del pañal. ¿Te ha informado alguien del tema alguna vez? ( ) No ( ) Si 32 Do you know the any different type of female genital mutilation? () No () Yes Have you got any information about its consequences? () No () Yes Do you know if in your country there is a law relating to female genital mutilation? () No () Yes Do you know if there is any law against genital mutilation in Spain? () No () Yes ANEXO 11: Encuesta post: Conocimientos y hábitos referentes a la MGF. (Español) En la sesión se han mostrado las posibles causas por las que se realiza la MGF, ¿sabría por qué se realiza en su país? ( ) Religión ( ) Prevenir la promiscuidad ( ) Belleza ( ) Pureza ( ) Paso a la vida adulta ( ) Otro:…………………………………………………………………………………………… ¿En su país se realiza de manera habitual? ( ) No ( ) Si ¿A qué edad?......... En el caso de no estar mutilada, ¿Cómo se considera a la mujer? .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... ............................................................................. ¿Existe alguna manera de penar a las personas que realicen el corte o que lo promuevan? ( ) No ( ) Si ¿Cuál/Cómo?......................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………….. ¿Quién fue la primera persona que le habló de manera negativa sobre el corte? .......................................................................................................................................................................... ............................................................................................................ 33 ¿Se le ha realizado a usted el corte? ( ) No ( ) Si Según lo aprendido sobre la clasificación del corte, ¿qué tipo sería el suyo? ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ¿Quién se lo realizó?....................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………....... ¿Cuántos hijos tiene?........................ ¿Ha necesitado cesárea en alguno de sus partos? ( ) No ( ) Si ¿Cuántas?.................... En los vídeos, se explica que a los hombres se les realiza la circuncisión y a las mujeres el corte. Considera que: Para los hombres es: ( ) Bueno ( ) Malo Para las mujeres es: ( ) Bueno ( ) Malo Su madre y su abuela, pensarían que: Para los hombres es: ( ) Bueno ( ) Malo Para las mujeres es: ( ) Bueno ( ) Malo En caso de proponérselo y de que fuese legal, ¿decidiría hacerle el corte a su hija? ( ) No ( ) Si ¿Por qué?........................................................................................................................ .....……...............................................................................................................................…………………… ………………………………………………………………………………. 34 ANEXO 12: Encuesta post: Conocimientos y hábitos referentes a la MGF. (Inglés) Knowledge and habits relating to FGM: During the session FMG perform reasons has been explained, would you know why it is performed in your country? () Religion () To prevent promiscuity () Beauty () Purity () Step into adulthood () Other reason: Is the cut performed routinely where you where born? () No () Yes At what age? ......... In the case of not being mutilated in your origin country. How are women considered? Is thereanya way to punish people who perform the cut or people who promot it? () No () Yes Who was the first person who told you anything negative about the cut? Has the cut been performed on you? () No () Yes Based on the lessons about cut classification, what kind would be yours? () 1 () 2 () 3 () 4 Who performed it in your personal case? How many children do you have? ........................ 35 Have you needed any of cesarean delivery? () No () Yes How many? .................... In the videos, it’s explained thatcurcumcision is made on men, and the cut is performed on women. You consider that: For men it is: () Good () Wrong For women it is: () Good () Wrong Your mother and grandmother think that: For men it is: () Good () Wrong For women it is: () Good () Wrong In case it wasn’t ilegal or punsihed, would you choose to perform the cut to your daughter? () No () Yes Why?................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................... 36 Anexo 13: Contenido de las sesiones impartidas en el centro de Médicos del Mundo: 1. Crianza Materna: (PowerPoint) o Cuidados del bebé  Instrucciones del baño  Cuidados de la piel  Uso del pañal o Revisiones pediátricas  Objetivos de las revisiones  Calendario vacunal o Alimentación del bebé  Técnicas de lactancia  Cuidados del pezón  Biberón  Introducción de alimentos o Los cólicos  Por qué y cuándo se dan  Qué hacer o El sueño  Instrucciones y fomento 2. Prevención de Enfermedades: (PowerPoint) o Higiene  Higiene personal e íntima  Higiene del entorno  Higiene de heridas o Alimentación  Dieta equilibrada  Prácticas saludables o Buenos hábitos de vida  Ejercicio  Descanso o Revisiones  Dentista  Óptica  Ginecológica  Citología  Mamografía a partir de os 50  Embarazo  Tensión y Azúcar  Vacunas  Medicamentos  Teléfonos y lugares de interés 37 3. Planificación Familiar: la familia (PowerPoint) o Sexualidad  Reproducción  Placer  Anatomía (introducción MGF) o Planificación familiar  Métodos anticonceptivos naturales  Anticonceptivos hormonales  Aborto  Problemas para quedarse embarazada  Infertilidad o Enfermedades de trasmisión sexual  Prevención  VIH/Sida 4. Mutilación Genital Femenina: (Proyección de documental) o El peso de la tradición  Opinión anciana  Opinión hombres  Opinión jóvenes o Rito de la ablación  Cambios o Consecuencias  Visualización directa