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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Fisioterapia Curso Académico 2012 / 2013 TRABAJO FIN DE GRADO Plan de intervención en fisioterapia en un caso de hemiplejía postictus Autor/a: Sonia Rodríguez Marco Tutor/a: Prof. Dr. Dª Orosia Lucha López ÍNDICE Resumen p. 1 Introducción p. 1 Objetivos p. 4 Metodología p. 4 Desarrollo p. 11 Conclusiones p. 16 Bibliografía p. 18 Anexos p. 22 1 RESUMEN Introducción: el accidente cerebral vascular (ACV) o ictus es una de las causas esenciales de hemiplejía. Esta patología afecta a la función motriz, sensitiva y neuropsicológica del paciente, lo que conlleva cierto grado de dependencia. Objetivo: diseñar un plan de intervención en fisioterapia específico para el paciente hemipléjico postictus. Metodología: se aplicó un protocolo de fisioterapia a una paciente con hemiplejía postictus. En él se realiza una valoración antes y después del tratamiento aplicado, y este consta de ejercicios orientados principalmente al desarrollo del reclutamiento, control del tono, y reaprendizaje de patrones motrices perdidos, reacciones de equilibrio y de enderezamiento. Desarrollo: el protocolo desarrollado, abarca diversas técnicas, tanto técnicas de facilitación (Bobath, Kabat, Perfetti) como técnicas más modernas (fundamentadas en la plasticidad cerebral), que se fueron aplicando cuando el momento evolutivo de la paciente lo indicaba. Conclusiones: la aplicación de un plan de intervención basado en diferentes técnicas permitió reducir el grado de dependencia de la paciente al final del estudio, a pesar de seguir necesitando cierta ayuda en algunas actividades. 1. INTRODUCCIÓN La hemiplejía es la perturbación motriz, acompañada de trastornos neuropsicológicos, de un hemicuerpo consecutiva a la lesión contralateral de la vía piramidal. Se trata pues de un síndrome piramidal que se va a caracterizar por: • En el período de flacidez: - Parálisis o paresia que predomina en los músculos extensores del miembro superior (MS), y los flexores del miembro inferior (MI). - Abolición de los reflejos osteotendinosos. - Inversión del reflejo cutáneo plantar. 2 • En el período de espasticidad: - Déficit motor. - Hipertonía piramidal, o espasticidad en músculos extensores del MI y flexores del MS. - Aparición de reflejos osteotendinosos de manera viva, difusa y policinética. - Abolición de los reflejos cutáneos abdominales y cremastéricos. - Signo de Babinski. - Signos de retracción. - Presencia de movimientos involuntarios o sincinesias, y de refuerzo tónicos, o síntonías. Las causas esenciales de la hemiplejía son vasculares (ACV), pero también traumáticas, tumorales o infecciosas.1 El ACV o ictus, es un trastorno circulatorio cerebral que causa una alteración transitoria o definitiva de la función de una o varias partes del encéfalo.2 Por su naturaleza puede tratarse de un ictus isquémico, siendo el origen tromboembólico el más habitual; o de un ictus hemorrágico, por la rotura de un vaso sanguíneo encefálico con extravasación de sangre fuera del lecho vascular. El ictus isquémico representa entorno al 80% de los casos, y el hemorrágico el 20%; 15% hemorragia cerebral, 5% hemorragia subaracnoidea.2,3,4 Según la Oxforshire Community Stroke existe una clasificación de los síndromes neurovasculares según la extensión de la lesión, su mecanismo etiopatogénico más probable, su pronóstico y la posible intervención terapéutica.4 (Anexo II) Existen una serie de factores predisponentes a sufrir un ictus que debemos tener en cuenta como son:4,5 • Edad avanzada. 3 • Herencia y genética: existe una clara predisposición familiar a padecer un ictus cerebral, tanto por vía materna como paterna. • Raza: se hallan diferencias raciales en la epidemiología de las enfermedades vasculares cerebrales. • Hipertesión arterial. • Diabetes: predispone a los ictus hemorrágicos por su influencia en el desarrollo de aterosclerosis. • Hiperlipemia. • Fibrinógeno. • Tabaquismo: predispone a la arterioesclerosis. • Anticonceptivos: alteran factores de coagulación. Nos encontramos con una patología que aumenta su incidencia con la edad; se duplica el riesgo de padecer un ictus cada año después de los 55 años. En España la incidencia es de 186,9/10000 hab-año, por debajo de la media de Europa 190’3/10000 hab-año. Según la OMS se trata de la 2º causa de muerte y la 1º causa de discapacidad.2,3,5,6 Vista la incidencia del ictus y su afectación sobre la función del paciente, es importante la labor del fisioterapeuta. Numerosos estudios recomiendan una intervención temprana del fisioterapeuta dentro de un marco multidisciplinar. De esta intervención destacan que debe ser individualizada, con una intensidad máxima dentro de las capacidades del paciente, y que la duración sea tanto tiempo como existan objetivos funcionales a alcanzar; teniendo en cuenta que a partir de un año de evolución no existe una eficacia significativa.7,8a,8b,9 Sin embargo no existe evidencia acerca de la eficacia de una técnica de tratamiento sobre otra, por lo que muchos trabajos y estudios basan sus intervenciones en la unión de los beneficios de cada una de ellas sobre un objetivo funcional. 4 2. OBJETIVOS 2.1. General El objetivo del estudio es desarrollar un plan de intervención en fisioterapia del paciente hemipléjico de origen vascular (ictus). 2.2. Específicos Los objetivos de la intervención van a ser diferentes según la fase en la que se encuentre el paciente. Fase flácida • Mantenimiento de una postura correcta. • Integración del lado hemipléjico en el esquema corporal. • Mantenimiento del rango e higiene articular. • Equilibrio del tono muscular. • Desarrollo de las reacciones de equilibrio en sedestación. Fase espástica • Control de la espasticidad. • Aumento del reclutamiento controlado muscular. • Desarrollo de las reacciones de equilibrio y enderezamiento en diferentes posiciones. • Disminución del dolor de hombro. • Reeducación de la marcha. 3. METODOLOGÍA Se ha desarrollado un caso clínico: estudio intrasujeto N=1 del tipo AB, donde valoramos la relación existente entre la evolución de un paciente hemipléjico y el plan de intervención en fisioterapia que se le ha aplicado. La paciente sobre la que realizamos el estudio dio su aprobación mediante un consentimiento informado (Anexo I). 5 Presentación del caso Mujer de 76 años que ingresa en el HCU el 14-1-13 por episodio de hipoestesia en mano izquierda de 24 horas de evolución, con desviación de comisura labial. Posteriormente empeoró pasando de isquemia a infarto en áreas frontera entre la región profunda y superficial de la arteria cerebral media derecha. Durante el ingreso evoluciona favorablemente con ayuda de la rehabilitación y se le diagnostica diabetes Mellitus tipo 2. El 11-2-13 es trasladada al HSJD para convalecencia y continuar con la rehabilitación. 3.1. Valoración1,10 a) Antecedentes: mujer de 76 años, vive en su domicilio familiar con su marido. Independiente para las AVD y con un estado cognitivo normal. b) Inspección general: la paciente se encuentra acostada en la cama de su habitación de ingreso. Se aprecia una buena postura de todo el cuerpo excepto de la cabeza, que permanece rotada hacia el lado derecho de manera activa por la paciente. c) Evaluación subjetiva: orientada, consciente, entiende órdenes verbales y las responde con un tono de voz bajo. Falta de atención en general y fijación de su mirada en el lado izquierdo. Presenta somnolencia y negatividad en cuanto a su estado. d) Evaluación del tono (tabla 1, anexo III).3 Índice motor de Demeurisse en el lado izquierdo 26,5/100 Test de control de tronco 24/100 Tabla 1. Evaluación del tono 6 e) Evaluación articular: se midieron pasivamente los rangos articulares del lado izquierdo, con los siguientes resultados (tabla 2).11,12 Hombro Codo Antebrazo Muñeca Cadera Rodilla Tobillo Flexión 175º 140º 90º 127º 148º 19º Extensión 30º 0º 82º 8º 0º 26º Abducción 120º 10º 46º Aducción 23º 21º 17º Rotación interna 90º 12º 12º Rotación Externa 55º 20º 32º Pronación 80º Supinación 90º Tabla 2. Evaluación articular f) Evaluación postural y de los patrones de movimiento: se evalúan los cambios de posición y el mantenimiento de varias posiciones. Decúbito supino: buena alineación del cuerpo y las extremidades, excepto de la cabeza, permanece rotada hacia el lado derecho de manera activa. Incapaz de realizar el volteo hacia el lado derecho de manera activa. Hacia el lado izquierdo lo puede realizar con ligera ayuda. Decúbito lateral: incapaz de mantener la posición de decúbito lateral hacia la derecha, e inestable hacia el lado izquierdo. Incapaz de realizar activamente el paso a sedestación. Precisa una gran ayuda. Sedestación: mantiene el equilibrio sin apoyo podal durante 15 segundos. Con apoyo podal mantiene el equilibrio más tiempo (30 segundos). En ese tiempo el tronco se inclina ligeramente hacia el lado izquierdo. No aparecen reacciones de equilibrio, enderezamiento, ni defensa. Incapaz de realizar de forma activa el paso a bipedestación. Bipedestación: incapaz de realizar. Marcha: incapaz de realizar. 7 g) Evaluación neurológica: se valoran los diferentes tipos de sensibilidad y los principales reflejos tendinosos. Alteración de la sensibilidad propioceptiva de MS izquierdo; principalmente codo y hombro. Alteración de la estereognosia de la mano izquierda. Hiporreflexia tricipital izquierda. h) Escalas (tabla 3, anexo III):3 Previo Actual Índice de Barthel 95 10 Test de Pfeiffer 2 errores Tabla 3. Escalas de valoración 3.2. Plan de intervención1,13,14,15 El tratamiento de fisioterapia se desarrolló a lo largo de 12 semanas, cinco días seguidos a la semana. Fueron un total de 60 sesiones de 60 minutos cada una. Las sesiones fueron distintas según las fases, ya que los objetivos también lo son. Todas ellas han seguido los mismos principios, pero los ejercicios eran adaptados progresivamente según la evolución de la paciente, y día a día según sus necesidades. Primera fase. Fase flácida: El tratamiento fue llevado a cabo en la habitación de la paciente. Este periodo de tratamiento se extendió durante las dos primeras semanas. Según los objetivos que se plantearon al inicio del tratamiento, las técnicas y ejercicios utilizados son los siguientes (para una descripción más detallada de los ejercicios, véase anexo IV): • Movilizaciones pasivas de MS y MI. • Movilizaciones autopasivas de MS. • Ejercicios grado I de Perfetti. • Estimulación de la secuencia de volteo (imagen 1 y 2). 14 muchos más ensayos clínicos aleatorizados sobre su eficacia que las terapias tradicionales durante casi 50 años. Respecto a los aspectos temporales del tratamiento, muchos de los autores consultados, como E. Duarte et al.7 o M. Murie-Fernández et al.9, y diferentes guías clínicas, como Scottish Intercollegiates Guidelines Network (SIGN)8b, insisten en que el comienzo precoz del tratamiento rehabilitador es fundamental para una buena recuperación funcional. Sobre el tiempo adecuado de tratamiento M. Murie-Fernandez et al.9 dice que no existe consenso, aunque, las medias europeas están por encima de los 60 minutos; en nuestro caso las sesiones fueron de 60 minutos. Para E. Duarte et al.7 el tratamiento debe prolongarse durante el primer año siempre que existan objetivos funcionales; nuestro tratamiento se desarrolló durante los 3 primeros meses tras el ictus, y continuó posteriormente en el centro. En la fase inicial del proceso que sufrió nuestra paciente, la afectación cognitiva y el estado de hipotonía generalizado sobre el lado hemipléjico, limitaba el tratamiento a enfoques más clásicos de movilizaciones pasivas y estiramientos a fin de prevenir la aparición de espasticidad, y mantener una buena higiene articular. Conforme el estado cognitivo o la atención fueron mejorando, se pudieron añadir métodos que se sirven de procesos cognitivos para reprogramar una función, como es el método Perfetti14. En estos ejercicios planteamos a la paciente un problema que debía solucionar valiéndose de sus capacidades cognitivas, como la vista y la atención; así conseguimos que poco a poco el reclutamiento de tono fuera más controlado y no apareciera de manera exacerbada. La mejoría del control del tono permitió incluir en el tratamiento actividades de técnicas más modernas y del método Kabat. Con estas técnicas se busca un aumento de las capacidades musculares de las extremidades paréticas (fuerza y resistencia). L. Díaz et al.16 defienden la aplicación de técnicas modernas, las cuales se basan en la plasticidad cerebral para aumentar estas capacidades, al igual que M. Bayón y J. Martínez18; estas técnicas utilizan la práctica repetida de ejercicios y la estimulación verbal para provocar la plasticidad cerebral. D. Domínguez y 15 M. Grau19 apoyan la necesidad de mejorar la capacidad aeróbica del paciente mediante esta repetición de ejercicios. Por su parte T. Ribeiro et al.20 defiende que el método de facilitación neuromuscular propioceptiva tiene los mismos beneficios que algunas técnicas más modernas; ya que la irradiación de energía mediante el ejercicio de músculos grandes ayuda al desarrollo de capacidades musculares perdidas en músculos menores. Cuando ya existe un adecuado tono muscular se suman a la intervención los ejercicios que estimulen la reprogramación de patrones de movimiento, y reacciones de equilibrio y enderezamiento. Para ello elegimos los principios del concepto Bobath15, pues aunque BJ Kollen et al.21 afirma que no es un método superior al resto, PM van Vlient et al.22 dice que tampoco otras metodologías consiguen un resultado mejor que el de Bobath. Teniendo en cuenta que nuestra paciente recuperó patrones como los volteos o el paso a sedestación, y reacciones de equilibrio y enderezamiento en sedestación, creemos que sí existe evidencia clínica sobre la efectividad del concepto Bobath. Con todo esto, observamos que nuestra paciente mejoró en 34 puntos el índice de Barthel, con un resultado final de 45 puntos; valor que TJ Quinn et al.23 enclava en un grupo de pacientes entre la dependencia y la independencia asistida. La implicación familiar ya desde el inicio del tratamiento es primordial para una buena recuperación del paciente. E. Duarte et al.7 cree también en la importancia de la instrucción de familiares y cuidadores. Proporcionando a estos, las estrategias adecuadas de cuidados al paciente e indicándoles ejercicios sencillos que previamente el paciente ha practicado, conseguimos prolongar el tratamiento y los cuidados durante las 24 horas del día. Por otro lado, las limitaciones a la evolución de la paciente fueron la espasticidad y el dolor de hombro. Para la espasticidad se realizaron movilizaciones pasivas, estiramientos globales de los patrones espásticos y ejercicios terapéuticos cognoscitivos. MO. Arroyo et al.24 cree que con estas maniobras se consigue reducir el grado de espasticidad. Efectivamente conseguimos reducir completamente 16 la espasticidad de la extremidad inferior, pero no fue tal en la extremidad superior. Por ese motivo encontramos que los rangos articulares están conservados en la extremidad inferior pero disminuidos en la extremidad superior. En cuanto al dolor de hombro, aumentó progresivamente durante las semanas de la intervención. Al inicio del tratamiento en habitación se insistió en colocar a la paciente en una postura correcta, además de realizar movilizaciones pasivas y posteriormente al trabajar en bipedestación se utilizaba temporalmente cabestrillo. M. Murie-Fernández et al.25 apoya este tipo de tratamiento y añade, al igual que L. López de Munaín26, el beneficio de las inyecciones con toxina botulínica cuando el dolor es debido a la espasticidad. 5. CONCLUSIONES • Una evaluación organizada y secuenciada permitió fijar los objetivos de tratamiento y evidenciar las mejoras obtenidas con el mismo. • El tratamiento precoz, de aproximadamente 60 minutos por sesión y de larga duración permite una mejor recuperación funcional del paciente hemipléjico. • El plan de intervención debe combinar los principios de diferentes técnicas y métodos para adaptarse al paciente y su estado evolutivo. • El protocolo aplicado ha facilitado el control del tono y el aumento del reclutamiento, así como la reprogramación de las reacciones de equilibrio, de enderezamiento y de patrones motrices evolucionados. • Las mejoras en las capacidades funcionales conseguidas, han permitido una mayor independencia en las actividades de la vida diaria, por lo que el grado de dependencia de la paciente al final del 17 periodo de observación es menor, aunque todavía requiere ayuda para ciertas actividades cotidianas. • La educación de la familia e implicación en el tratamiento desde el inicio, permite un cuidado adecuado y ayuda adaptada en las actividades cotidianas. 18 BIBLIOGRAFÍA 1. Xhardez Y, Beck P, col. Vademécum de Kinesioterapia y de reeducación funcional. 5ª ed. Buenos Aires: El Ateneo; 2010;382- 394. 2. Ustrell Roig X, Serena Leal J. Ictus. Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades vasculares. Revista española de cardiología. 2007;60(7):753-769. 3. Enciclopedia médico-quirúrgica. Kinesiterapia, medicina física. París: Elsevier; 1999; 26-455-A-10. 4. Zarranz JJ. Neurología. 5ªed. Madrid: Elsevier D.L.; 2013. 5. González Hernández A, Fabre Pi O, López Fernández JC, Díaz Nicolás S, Cabrera Hidalgo A. Factores de riesgo, etiología y pronóstico de los pacientes con ictus isquémico y diabetes mellitas. Revista clínica española. 2008;208(11):546-550. 6. Delgado Parada E, Suárez García FM, Rionda Díaz L. Procesos neurológicos en geriatría. Medicina. 2010;10(62):4256-4262 7. Duarte E, Alonso B, Fernández MJ, Fernández JM, Flórez M, García Montes I, et al. Rehabilitación del ictus: modelo asistencial. Recomendaciones de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física. Rehabilitación. 2010;44(1):60-68. 8. Pinedo S, Erazo P, Pérez EI. Ictus y rehabilitación. Calidad metodológica de las guías de práctica clínica. Rehabilitación. 2009;43(2):58-64. a. Royal Collage of Physicians (RCP). National Clinical Guidelines for Stroke. Reino Unido. 2004. b. Scottish Intercollegiate Cuidelines Network (SIGN). Management of patients with stroke part IV: Rehabilitation, 19 prevention and management of complications, and discharge planning. Reino Unido. 2006. 9. Murie Fernández M, Irimia P, Martínez Vila E, John Meyer M, Teasell R. Neurorrehabilitación tras el ictus. Neurología. 2010;25(3):189- 196. 10. López Muñóz P, pacheco Dacosta S, Torres Costos, AI. Guía de evaluación y planificación de tratamiento para pacientes adultos con hemiplejía. Fisioterapia. 2003;1:24-33. 11. Genot C., Neiger H, Leroy A, Pierrot G, Dufour M, Péninou JG. Kinesioterapia. Evaluaciones. 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Consentimiento informado 30 • Ejercicios de equilibrio en sedestación: por la falta de tono inicial, se llevaba pasivamente a la paciente hasta la posición. o Estimulación anteversión-retroversión: una mano del fisioterapeuta estimula la contracción de los abdominales durante la retroversión y la otra la de los paravertebrales y glúteos en la anteversión. o Inestabilidades: se indica a la paciente que mantenga su posición mientras se le aplican pequeños empujes anteroposteriores y laterales. • Mantenimiento de una buena postura en decúbito supino: al finalizar la sesión se coloca a la paciente en una buena postura que evite retracciones o posteriores complicaciones, esta es: caderas y rodillas en extensión, tobillos en flexión dorsal, extremidad superior sana a lo largo del cuerpo, extremidad superior afecta sobre una almohada elevando el hombro y con abducción de unos 45º, codo en extensión y supinación, mano y dedos en posición neutra. • Indicaciones a los familiares: se debe hacer parte activa de la recuperación de la paciente a sus familiares. Se les indica que deben estimular su lado hemipléjico por ejemplo al hablarle desde ese lado o darle la comida por ese lado. También se indica como colocar bien a la paciente. Segunda fase. Fase espástica: • Estiramientos de la musculatura espástica: se estiran las extremidades en contra de los patrones espásticos que aparecen en nuestra paciente (flexor de MS y extensor de MI). • Movilizaciones asistidas de MS y MI: movilizaciones analíticas y siguiendo las diagonales de Kabat. Siendo asistidas controlamos que el reclutamiento de tono sea adecuado. 31 • Activación de la musculatura abdominal: cruzando una pierna sobre la otra la paciente lleva a ambos lados las piernas mientras el fisioterapeuta controla el tronco desde el tórax. • Ejercicios específicos de MI: se realizaban en decúbito supino. En la mayoría de ejercicios inicialmente necesitará asistencia que disminuirá progresivamente. o Control del MI: se solicita a la paciente diferentes posiciones de su pie sobre la camilla para conseguir grados distintos de flexo-extensión de cadera y rodilla. o Flexo-extensión de tobillo: partiendo de flexión de cadera y rodilla solicitamos a la paciente una flexión dorsal de tobillo que estimulamos mediante fricciones en sentido craneal y golpeteos sobre el dorso del pie y pierna. o Extensión de rodilla: colocando una pelota bajo el hueco poplíteo la paciente trata de aplastarla. o Extensión de cadera: solicitamos a la paciente que realice el puente. • Estimulación de la secuencia de volteos: descrita en la fase anterior. • Paso de supino a sedestación: desde ambos decúbito laterales, teniendo las piernas orientadas hacia fuera de la camilla. Sobre el lado sano se apoya sobre su codo, mientras el fisioterapeuta le asiste en la contracción de los abdominales del lado pléjico. Sobre el lado pléjico empuja con la mano sana contra la camilla a la vez, que el fisioterapeuta estimula la contracción abdominal del lado contrario. • Ejercicios en sedestación: se realizaron ejercicios de control del equilibrio, como los mencionados en la primera fase, y nuevos. o Desequilibrios con el movimiento de los MMSS: con sus manos entrelazadas la paciente debe tocar las manos del 32 fisioterapeuta, que varían de posición, haciendo que su tronco se incline, flexione y rote. o Transferencia de peso: indicamos a la paciente que eleve alternativamente sus muslos, manteniendo la posición unos segundos, de manera que pierda el apoyo plantar y glúteo de un lado y otro. o Desplazamiento lateral apoyando los codos: de manera bilateral asistimos a la paciente para que deje caer su peso lateralmente hasta apoyar en su codo. Desde esta posición la paciente se endereza, mientras estimulamos la contracción abdominal del lado contrario. • Paso de sedestación a bipedestación: la paciente va a extender sus brazos con las manos entrelazadas hacia delante y abajo inclinando su cuerpo, realizando una anteversión. El fisioterapeuta frente al paciente mantiene estable el MI pléjico con sus piernas, y le asiste desde el tórax. • Ejercicios en bipedestación: se estimula el control de la posición correcta y el equilibrio. o Mantenimiento del MI extendido: para una bipedestación estable el MI debe mantenerse extendida. Para ello estimulamos la contracción del cuádriceps y glúteo del lado pléjico. o Transferencia de peso: desplaza su peso lateralmente sobre sus pies, mientras el fisioterapeuta ayuda a la estabilidad del MI hemipléjico y estimula la contracción del glúteo medio del lado que carga. o Inestabilidades: indicamos a la paciente que mantenga la posición mientras le realizamos pequeños empujes antero-posteriores y laterales. • Reeducación de la marcha: entrenamiento secuencial de la marcha en barras paralelas. Posteriormente con la ayuda de una muleta.