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Eduardo Tris Lorés Trabajo de fin de grado Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso Académico 2012 / 2013 TRABAJO FIN DE GRADO PROTOCOLO DE ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN LOS PACIENTES CON IAMSEST EN UCI DE CORONARIAS Autor/a: Eduardo Tris Lorés Tutor/a: Delia María González de la Cuesta 1 Eduardo Tris Lorés Trabajo de fin de grado ÍNDICE 1. RESUMEN. PÁGINA 3 2. INTRODUCCIÓN. PÁGINA 4 3. OBJETIVOS. PÁGINA 7 4. METODOLOGÍA. PÁGINA 8 5. DESARROLLO. PÁGINA 10 1. PROFESIONALES A QUIENES VA DIRIGIDO. PÁGINA 10 2. POBLACIÓN DIANA/EXCEPCIONES. PÁGINA 10 3. DESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTOS. PÁGINA 11 ACTIVIDADES ▪PREVIAS AL INGRESO. PÁGINA 11 ▪INGRESO Y SEGUIMIENTO. PÁGINA 11 ▪EDUCACIÓN SANITARIA. PÁGINA 16 4. ALGORITMO DE ACTUACIÓN. PÁGINA 19 5. INDICADORES. PÁGINA 20 6. CONCLUSIÓN. PÁGINA 20 7. LISTADO DE ANEXOS. PÁGINA 21 8. ANEXOS. PÁGINA 22 9. BIBLIOGRAFÍA. PÁGINA 28 2 Eduardo Tris Lorés Trabajo de fin de grado RESUMEN La repercusión social de las enfermedades cardiovasculares, por su incidencia y prevalencia, desemboca en una intervención planificada sobre éstas basada en la prevención primaria y secundaria. La cardiopatía isquémica es la principal causante de este tipo de enfermedades, que suponen un consumo elevado de recursos humanos y materiales a corto y largo plazo. En cabeza de la cardiopatía isquémica se encuentra el síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST), con una frecuencia superior a otros eventos, cuyo representante de mayor gravedad clínica es el infarto agudo de miocardio sin elevación del ST (IAMSEST). Cuando la prevención primaria es insuficiente, surgen eventos cardíacos, que requieren cuidados de enfermería precisos y una serie de actividades que se llevarán a cabo en colaboración con otros profesionales sanitarios. Ante un episodio de IAMSEST el profesional de enfermería colabora durante el proceso diagnóstico y terapéutico, ambos en ámbito intrahospitalario. La unidad de cuidados intensivos (UCI) acoge a este tipo de pacientes que necesitan cuidados que aborden de forma holística la esfera biopsicosocial que se genera en torno a éstos. Además, dada la alta morbimortalidad, el número de reingresos generados por la cardiopatía isquémica y la repercusión familiar o laboral; la educación sanitaria es una herramienta de trabajo sobre los factores de riesgo que puede mejorar los resultados de muerte, reinfarto... Por ello, la introducción precoz de una estrategia planificada de educación puede resolver la aparición de nuevos eventos isquémicos y mejorar las cifras de reingresos hospitalarios. 3 Eduardo Tris Lorés Trabajo de fin de grado INTRODUCCIÓN Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son una causa importante de muerte en el mundo (1-2). Afectan a personas de ambos sexos por igual, y se calcula que más del 80% de las muertes por ésta causa se producen en países de ingresos económicos bajos o medianos (1-3). Cuando hablamos de ECV destacamos la cardiopatía isquémica y el accidente cerebro vascular (ACV) (4-5). En los países desarrollados, estos dos son la primera causa de mortalidad hospitalaria y, en España, Francia o Alemania son la segunda causa de muerte más frecuente (6). En España, las enfermedades del sistema circulatorio provocan el 30,5% de las muertes totales, la etiología contribuyente más relevante es la enfermedad isquémica del corazón, la cual supone un 8,98% de las muertes totales, con una distribución superior en hombres (19.925 casos de defunción en hombres frente a 14.912 de mujeres) (7-8). En 2008 la cardiopatía isquémica fue la primera causa de muerte en todo el mundo (9). La cardiopatía isquémica es producida por: •Enfermedad coronaria. •Intervención cardíaca. •Cirugía mayor no cardíaca. •Taquiarritmias o bradiarritmias. •Insuficiencia renal. •Insuficiencia cardíaca. (10) La enfermedad coronaria disminuye el flujo sanguíneo de forma parcial o total al tejido miocardio. La causa más común es la aterosclerosis (3-11-12). Cuando se produce la obstrucción en alguna arteria coronaria de forma brusca se denomina síndrome coronario agudo (SCA). En el origen del síndrome coronario agudo subyacen como elementos fisiopatológicos la rotura o erosión de una placa aterosclerótica, inflamación y trombosis con o sin vasoconstricción (3-13-14). El grado de lesión coronaria es variable (15), por tanto, de un síndrome coronario agudo pueden aparecer distintos tipos de eventos cardíacos (3). ANEXO 1. 4 Eduardo Tris Lorés Trabajo de fin de grado El SCA se divide en: •Síndrome coronario inclasificable. Tipo de SCA en el que no es verificable la característica de modificación del segmento ST en el electrocardiograma (ECG) (16). •Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST), en el que los pacientes manifiestan dolor torácico agudo y elevación persistente del segmento ST. (16) La mayoría de éstos sufren un infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST), que tiene una alta mortalidad (3). •Síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST), cuyas características son: depresión persistente o transitoria del segmento ST o inversión de las ondas T, pseudonormalización de las ondas T, ondas T planas o ausencia de cambios en el ECG cuando se presentan los síntomas (16). El SCASEST tiene una mortalidad a los 6 meses similar al SCACEST y el doble a los 4 años (17). Los registros actuales demuestran un mayor número de casos de SCASEST sobre los SCACEST (3-15-16). Cuando aparece la sintomatología, en función de los resultados de los biomarcadores cardíacos (18), se diagnosticará infarto agudo de miocardio sin elevación del ST (19) o angina inestable (AI), ya que en ambos se presenta dolor torácico y cambios en el ECG, cuando los biomarcadores sean positivos se tratará de un IAMSEST (3-4-18 20 -21). El IAM genera altos números de mortalidad o ingresos hospitalarios (22) ya que, por un lado, en nuestro país es la causa de 1/10 muertes frente a otros países como EEUU 1/6 (17-23) y, por otro lado, el IAM es la segunda causa de morbilidad hospitalaria tras las arritmias, lo que conlleva una media de 8,4 días de estancia hospitalaria. El IAM supone un coste muy elevado para el Sistema Nacional de Salud (250 millones de euros anuales), donde se registraron en 2009, 50.000 episodios de IAM. De los que lo padecen, el 7% no consigue sobrevivir y otro 7% es reingresado en menos de 30 días, 5 Eduardo Tris Lorés Trabajo de fin de grado suponiendo un gasto de 20 millones de euros (17-24). Durante el primer año se produce un gran número de reingresos, de 8 a 20%. En personas con más factores de riesgo (edad, diabetes mellitus, hipertensión arterial, obesidad, fumador actual) se reduce el tiempo de reingreso, de modo que personas sin factores de riesgo la media de tiempo es de 809 días, mientras que en aquellos con 5 factores de riesgo se reduce a 35 días ANEXO 2 (8). La edad, el sexo y la dislipemia son las variables más relevantes en el número de reingresos hospitalarios y mortalidad (22-25). Las consecuencias de esta patología suponen un total de 5 millones de hospitalizaciones, a saber, el 15% del gasto total destinado a la atención sanitaria. El diagnóstico de IAM se realiza con la clínica, hallazgos en el electrocardiograma, valores elevados de marcadores bioquímicos (biomarcadores) de necrosis miocárdica y técnicas de diagnóstico por la imagen, como la angio-TC (10-22-25). La clínica más común en el IAMSEST es la presión retroesternal o pesadez que irradia hacia el brazo izquierdo, cuello o mandíbula, que es intermitente o persistente (3). Este tipo de dolencia suele ir acompañada de diaforesis, náuseas, dolor abdominal, disnea o síncope (2-3), aunque los síntomas pueden incluir varias combinaciones de molestias torácicas, de las extremidades superiores, mandibulares o epigástricas así como disnea y fatiga. Las molestias suelen ser difusas y tienen una duración superior a 20 minutos, además se acompañan a menudo de diaforesis, náuseas o síncope. A veces, puede presentarse incluso sin la aparición de síntomas (29). Los biomarcadores más sensibles y específicos para el diagnóstico de IAM son las troponinas cardíacas (cTn), la fracción MB de la creatincinasa (CK-MB) y la mioglobina (3-10-22). Los biomarcadores preferidos son la cTn I o la cTn T ya que tienen una alta especificidad y sensibilidad. Existen otras situaciones que pueden aumentar los niveles cTn. ANEXO 3. 6 Eduardo Tris Lorés Trabajo de fin de grado Un aumento o reducción de los valores de troponina, con al menos un valor por encima del umbral de decisión, sirve para discriminar el diagnóstico de IAM. Los valores de estos biomarcadores son: •troponina I: Límite diagnóstico de 0-0,04 ng/mL (20). •Mioglobina: 0-0,70 ng/mL. Los protocolos de actuación de enfermería son integrales e incluyen cuidados específicos, educación y consejo (31). Estos programas están diseñados para: •Adoptar y mantener cambios de hábitos saludables •Disminuir las incapacidades y promover un estilo de vida activo. •Limitar los efectos psicológicos y fisiológicos de la enfermedad cardíaca. •Controlar la sintomatología. •Mejorar la calidad de vida y el estatus psicosocial y laboral. •Mejorar el estado físico, psíquico y social. •Estabilizar, ralentizar o revertir la progresión de la enfermedad y los procesos ateroscleróticos. •Reducir los factores de riesgo cardíacos y la morbimortalidad. OBJETIVOS -Conocer la situación actual de las enfermedades cardiovasculares en España. -Realizar un protocolo de actuación de enfermería en un paciente con un diagnóstico de IAMSEST en el ingreso en la UCI de coronarias durante las primeras horas. - Educación sanitaria al paciente en cuanto a la prevención y mejora de los factores de riesgo de su patología. 7 Eduardo Tris Lorés Trabajo de fin de grado METODOLOGÍA •Revisión bibliográfica Límites Palabras clave Bases de datos Nº de artículos E R U -By relevance Epidemiology Causes of death O.M.S 978 2 1 Enfermedades cardiovasculares 23000 3 1 -By WHO region Age-standardized mortality rate by cause 1220 1 Defunciones según causa de muerte -Información detallada de INEbase -Nota de prensa año 2011 I.N.E 769 1 1 Guía síndrome coronario agudo S.E.C 39 2 2 -Clínica e investigación -Cardiopatía isquémica -Guías clínicas 32 5 5 -Registros en cardiología 8 8 1 -2013 a 2009 Muerte y reingresos infarto miocardio 7 2 2 ScienceDir ect 83 5 1 -2013 a 2012 -R.E.C Definición infarto miocardio 43 5 3 -2014 a 2009 -JACC -A.J.C Acute coronary syndrome pathogenesis 109 3 1 A.H.A 4 2 1 Atherosclerosis ischemic heart ScienceDir ect 15 1 1 - 2013 a 2011 Guía síndrome coronario agudo sin elevación ST 82 4 2 -2014 a 2012 -JACC -A.J.C -A.H.J -H.L.C Acute Coronary syndrom management 781 5 2 -Last 5 years --A.J.C -R.E.C TIMI AND GRACE SCORE USE Pubmed ScienceDir ect 34 2 1 4 1 1 Troponin T evaluation acute chest pain Pubmed 67 2 1 Tratamiento síndrome coronario agudo P.com 532 3 1 Scielo 4450 1 1 -Artículos de revistas Dialnet 116 3 2 Incidencia prevalencia cardiopatía isquémica 22 1 1 Coronary artery disease Medlineplu s 1 1 1 -Health topics Coronary heart disease 24 2 1 A.H.A 2240 1 1 Heart disease statistics 1510 2 2 -2009 a 2013 Pronóstico IAMSEST R.E.C 415 3 2 SCASEST 455 2 1 Guía SCASEST 101 3 2 IAMSEST 226 2 1 8 Eduardo Tris Lorés Trabajo de fin de grado -2011 a 2009 Síntomas síndrome coronario agudo Biblioteca unizar. ENCAR 3 2 1 LIBROS, PROTOCOLOS Y COLABORACIONES Título Disponible en Manual de enfermería. Prevención y rehabilitación cardíaca -Enfermería en cardiología -Documentos propios -Manuales Enfermería medicoquirúrgica: Pensamiento crítico en la asistencia del paciente. Unidad: Asistencia de los pacientes con cardiopatía isquémica coronaria. -Biblioteca UNIZAR Rutas de cuidados al paciente adulto crítico y en hospitalización quirúrgica. Unidad: Valoración general del paciente crítico Rutas de cuidados al paciente adulto en urgencias y hospitalización médica. Unidad: Motivo de consulta: Dolor torácico Colaboración del personal de enfermería de la U.C.I de coronarias del H.U.M.S * E: Encontrados, R: Revisados, U: Utilizados. * -Organización Mundial de la Salud: O.M.S -Instituto Nacional de Estadística: I.N.E -Sociedad Española de Cardiología: S.E.C -Revista Española de Cardiología: R.E.C -The American Journal of Cardiology: A.J.C -Heart, Lung and Circulation: H.L.C -Portalesmedicos.com: P.com -American Hearh Journal: A.H.J -Journal of the American College of Cardiology: J.A.C.C. -American Heart Association: A.H.A -Enfermería en cardiología: ENCAR * El número total de artículos utilizados es superior al reflejado en la bibliografía, debido a que se repite bibliográfica encontrada en distintas búsquedas. •Modelo de protocolo utilizado: El protocolo de actuación de enfermería está basado en el modelo “MANUAL PARA LA ELABORACIÓN DE PROTOCOLOS CLÍNICOS EN EL SECTOR ZARAGOZA II” 9 Eduardo Tris Lorés Trabajo de fin de grado ▪Vigilar signos y síntomas de reacciones adversas al contraste tardías (disnea, erupciones cutáneas, etc.). ▪Iniciar tolerancia oral con dieta líquida por orden médica. ▪Explicar al paciente que ha de evitar esfuerzos y maniobras de valsalva. •Vigilancia de signos y síntomas de alarma, inestabilidad hemodinámica, dolor torácico, diuresis horaria, hemorragia. Ia A •Distribuir cableado del material electrónico y de los equipos de gotero para facilitar la accesibilidad. •Al finalizar, informar sobre los procedimientos realizados, tanto al paciente como a su familia. Orientar a la familia o acompañantes acerca de la situación del paciente (32). III B •Registrar constantes vitales, cuidados realizados y resultados de la valoración inicial del paciente (32-33). Educación sanitaria: La modificación de los factores de riesgo y cambios en el estilo de vida deben iniciarse en la UCI y mantenerse mediante la atención continuada con la derivación a otras unidades, como la unidad de la hipertensión o la enfermería del centro de salud que corresponda. El cambio del estilo de vida disminuirá la morbimortalidad y la capacidad funcional. Las áreas de intervención en la educación sanitaria son: 16 Eduardo Tris Lorés Trabajo de fin de grado Tabaquismo: •Valorar el grado de adicción y la disposición para abandonar el hábito. •Aconsejar abandonar el tabaco y evitar la exposición al humo del tabaco. •Desarrollar un plan basado en programas especiales: grupos de apoyo. •Ayudar en la estrategia de abandono del hábito, incluyendo orientación sobre la actitud, tratamiento de sustitución con nicotina e intervención farmacológica. •Aprendizaje de técnicas de relajación. (3) •Concertar consulta psicólogo. Hipertensión: •Modificar el estilo de vida mediante el aumento de la actividad física y el consumo de productos lácteos reducción de la ingesta de sal, moderación en el consumo de alcohol. •Está justificado el tratamiento antihipertensivo en pacientes con enfermedad cardiovascular. (3) •Concertar consulta con unidad hipertensión arterial. (3) Hiperlipemia: •Dieta sana, rica en pescado, fruta y verduras, reduciendo los alimentos ricos en grasas. •Concertar consulta con unidad de rehabilitación cardíaca. (3) Inactividad física: •El ejercicio revitaliza el músculo miocardio y ayuda a controlar otros factores de riesgo como la hipertensión, la diabetes o la hiperlipemia. En primer momento, aconsejar realizar programas supervisados médicamente. •Animar a realizar 30-60 min de actividad aeróbica (paseo, senderismo, bicicleta estática) de intensidad moderada durante la mayoría o, preferiblemente, todos los días de la semana. •Animar a realizar entrenamiento de resistencia 2 días a la semana (3). •Concertar consulta con unidad de rehabilitación cardíaca (3). 17 Eduardo Tris Lorés Trabajo de fin de grado Sobrepeso/obesidad: •Evaluar el IMC en cada visita y animar continuamente a perder/ mantener el peso mediante un equilibrio adecuado de actividad física, ingesta calórica. •Concertar consulta con enfermera de enlace para seguimiento en centro de salud (3). Diabetes: •Informar sobre las medidas alimentarias: ◦Limitar alimentos con altos contenidos de azúcar. ◦Comer porciones pequeñas a lo largo del día. ◦Prestar atención a cuándo y cuánta cantidad de carbohidratos consume. ◦Consumir una gran variedad de alimentos integrales, frutas y vegetales. ◦Comer menos grasas. ◦Limitar el consumo del alcohol. •Instruir a los pacientes para que realicen autocontroles regulares de la glucosa sanguínea. (3) •Facilitar información sobre la “Asociación de diabetes de Zaragoza”. (3) Alimentación: •Ampliar variedad de alimentos. •Ingesta energética ajustada para evitar sobrepeso. •Fomentar el consumo de frutas, verduras, cereales integrales, pan, pescado (sobre todo, azul), carne magra y productos lácteos desnatados. •Sustituir las grasas saturadas por grasas monosaturadas o poliinsaturadas (vegetales y marinas). •Las personas hipertensas deben reducir el consumo de sal (3). 18 Eduardo Tris Lorés Trabajo de fin de grado ALGORITMO DE ACTUACIÓN 19 Eduardo Tris Lorés Trabajo de fin de grado INDICADORES DE EVALUACIÓN INDICADORES NÚMERO DE PACIENTES CON IAMSEST CORRECTAMENTE PREPARADOS PARA HEMODINÁMICA ----------------------------------------------------------------------------------------X 100 NÚMERO DE PACIENTES DERIVADOS A HEMODINÁMICA CON IAMSEST NÚMERO DE ELECTROS REALIZADOS TRAS EL RETORNO DEL PACIENTE DE HEMODINÁMICA ----------------------------------------------------------------------------------------X 100 NÚMERO DE PACIENTES DERIVADOS A HEMODINÁMICA CON IAMSEST NÚMERO DE PACIENTES QUE ACUDEN A LAS CONSULTAS PROGRAMADAS DE REHABILITACIÓN CARDIACA TRAS 3 MESES ----------------------------------------------------------------------------------------X 100 NÚMERO DE PACIENTES DERIVADOS A REHABILITACIÓN CARDIACA Tabla : INDICADORES CONCLUSIÓN El IAMSEST precisa una intervención rápida, concreta y coordinada con todo el equipo sanitario para alcanzar los objetivos en el tiempo recomendado. La fisiopatología del IAMSEST comprende cuidados específicos y la modificación profunda de hábitos de vida nocivos. Por ello, además de la intervención intrahospitalaria, será necesario dedicar más unidades y medios para que la calidad de vida de estos pacientes sea lo más alta posible. Los resultados referidos al estado de salud, la calidad y el ritmo de vida posterior dependen directamente de la actuación de enfermería. El protocolo incluye educación 20 Eduardo Tris Lorés Trabajo de fin de grado sanitaria y asegura la continuidad de los cuidados utilizando otros eslabones del sistema sanitario, como la enfermera de enlace o la consulta de enfermería en atención primaria. Así garantiza el seguimiento de la persona y la atención focalizada de las necesidades específicas para la modificación de los factores de riesgo y cambios en el estilo de vida. LISTADO DE ANEXOS 1. ANEXO 1: ESPECTRO DE LOS SCA. 2. ANEXO 2: DISTRIBUCIÓN DE REINGRESOS POR INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO OBTENIDA CON EL MODELO DE WANG. 3. ANEXO 3: ELEVACIONES DE LOS TÍTULOS DE TROPONINAS CARDIACAS DEBIDO A LESIÓN MIOCÁRDICA. 4. ANEXO 4: NIVELES DE EVIDENCIA. GRADOS DE RECOMENDACIÓN. 5. ANEXO 5: MEDIDAS DE ACTUACIÓN EN PACIENTES CON IAMSEST. 6. ANEXO 6: EFECTOS ADVERSOS DE LOS FÁRMACOS UTILIZADOS EN IAMSEST. 21 Eduardo Tris Lorés Trabajo de fin de grado ANEXOS 1. ANEXO 1: ESPECTRO DE LOS SCA. 22 Eduardo Tris Lorés Trabajo de fin de grado 2. ANEXO 2: DISTRIBUCIÓN DE REINGRESOS POR INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO OBTENIDA CON EL MODELO DE WANG. 23 Eduardo Tris Lorés Trabajo de fin de grado 3. ANEXO 3: ELEVACIONES DE LOS TÍTULOS DE TROPONINAS CARDIACAS DEBIDO A LESIÓN MIOCÁRDICA. 24 Eduardo Tris Lorés Trabajo de fin de grado 4. ANEXO 4: NIVELES DE EVIDENCIA. GRADOS DE RECOMENDACIÓN. Nivel de evidencia Descripción del nivel de evidencia y su relación con el grado de recomendación Grado de recomendación Ia La evidencia proviene del meta-análisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados; se incluyen guías clínicas de calidad A Ib La evidencia proviene, por lo menos, de un ensayo aleatorizado A IIa La evidencia proviene, por lo menos, de un estudio controlado, bien diseñado y sin aleatorizar B IIb La evidencia proviene, como mínimo, de un estudio que no es completamente experimental y que está bien diseñado, como son los estudios de cohorte. B III La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como son los estudios comparativos, de correlación o de casos y de controles C IV La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos, o de experiencias clínicas de autoridades de prestigio, o de los estudios de series de casos C 25 Eduardo Tris Lorés Trabajo de fin de grado cardiológicos. Rev Esp Cardiol. 2013; 66(3): 198-204. 23. Vrints CJM. Mejora de la calidad de la asistencia en el infarto agudo de miocardio: es necesario prestar mayor atención al tratamiento médico óptimo a largo plazo y a la prevención secundaria. Rev Esp Cardiol. 2012; 65(5): 401- 402. 24. Civeira Murillo E, Del Nogal Sáez F, Álvarez Ruíz AP, Ferrero Zorita J, Alcántara AG, Aguado GH, et al. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Med. Intensiva. Ene.- Feb. 2010; 34(1): 22-45. 25. Cannon CP, Brindis RG, Chaitman BR, Cohen DJ, Cross JT , Drozda JP et al. Heart Association Task Force on Clinical Data Standards (Writing Committee to Develop Artery Disease : A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Management and Outcomes of Patients With Acute Coronary Syndromes and Coronary 2013 ACCF/AHA Key Data Elements and Definitions for Measuring the Clinical Acute Coronary Syndromes and Coronary Artery Disease Clinical Data Standards). Circulation. 2013; 127: 1052-1089. 26. Santos Es, Aguiar Filho LD, Fonseca DM, Londero HJ, Xavier RM, Pereira MP et al. Correlation of risk scores with coronary anatomy in non-ST-elevation acute coronary syndrome. Arq Bras Cardiol. 2013 Apr 19. pii: S0066- 782X2013005000024. PMID: 23598458. 27. Ascenzo F, Biondi-Zoccai G, Moretti C, Bollati M, Omedè P, Sciuto F. TIMI, GRACE and alternative risk scores in Acute Coronary Syndromes: A metaanalysis of 40 derivation studies on 216,552 patients and of 42 validation studies on 31,625 patients. Contemporary Clinical Trials [Internet]. 2012 May [citado 27 Febrero 2013; [aprox. 7 p.]. Disponible en: 32 Eduardo Tris Lorés Trabajo de fin de grado http://www.sciencedirect.com.roble.unizar.es:9090/science/article/pii/S1551714412000 195?np=y 28. Park KL, Bujaj A, Goldberg RJ, Anderson FA, Agnelli G, Kennelly BM et al. Risk- Prediction Model for Ischemic Stroke in Patients Hospitalized With an Acute Coronary Syndrome (from the Global Registry of Acute Coronary Events [GRACE]). The American Journal of Cardiology. [Internet]. 2012 septiembre 1 [citado 2013 abril 22]; 110(5): [aprox. 7 p.]. Disponible en: http://www.sciencedirect.com.roble.unizar.es:9090/science/article/pii/S000291 4912012374?np=y 29. Sánchez Donaire A, Moratino Villalba A, Quintas Ramos S. Hombres y mujeres: Síntomas y demora en el síndrome coronario agudo. Enferm Cardiol. 2º-3º cuatrimestre 2009; 47-50. 30. American Heart Association [Internet]. Dallas: [actualizado 2013 Feb 27; citado 2013 Mar 27]. [aprox. 1 pantalla]. Disponible en: http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/More/MyHeartandStrokeNews/Cor onary-Artery-Disease---The-ABCs-of-CAD_UCM_436416_Article.jsp 27/03/2013 18:48 31. Mora Pardo JA. Programas de prevención y rehabilitación cardiaca. En: Portuondo Masera MªT, Martínez Castellanos T, Delgado Pacheco J, García Hernández P, Gil Alonso D, Mora Pardo JA, et al. Manual de enfermería. Prevención y rehabilitación cardíaca. Madrid: Asociación de Enfermería en Cardiología; 2009. p. 123-188. http://www.enfermeriaencardiologia.com/publicaciones/manuales/preven/index.htm 32. Amézcua Sánchez A, Cachinero Murillo A, De Frutos Muñoz R, Gordillo Martínez T, Hernández Sánchez L, Layunta Acero R et al. Rutas de cuidados al paciente adulto crítico y en hospitalización quirúrgica. 1ª edición. Madrid: 33 Eduardo Tris Lorés Trabajo de fin de grado Fuden; 2012. 33. Amézcua Sánchez A, Cachinero Murillo A, De Frutos Muñoz R, Gordillo Martínez T, Hernández Sánchez L, Layunta Acero R et al. 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