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Trabajo Fin de Grado Efecto EfectoEfecto Efecto del asiento moldeado pélvico del asiento moldeado pélvico del asiento moldeado pélvico del asiento moldeado pélvico en el control en el controlen el control en el control postural en sedestación en postural en sedestación en postural en sedestación en postural en sedestación en un caso de PCI un caso de PCIun caso de PCI un caso de PCI. .. . Autor/es Ohiane Estremera Beunza Ohiane Estremera BeunzaOhiane Estremera Beunza Ohiane Estremera Beunza Director/es Prof. Dra. Dña. Mª Adoración Villarroya Aparicio Prof. Asociada Dña. Ruth García Lázaro Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Zaragoza 2012/2013 2 RESUMEN Introducción. La Parálisis Cerebral Infantil (PCI) agrupa una serie de trastornos que suelen afectar a la postura, equilibrio y a la forma de organizar y ejecutar el movimiento, lo que puede llevar a adquirir posturas anormales que interfieran en la sedestación. Para intentar evitar esto, se propone la utilización, dentro de la intervención fisioterápica, de un asiento moldeado pélvico que proporcione una alineación adecuada de la sedestación en los tres planos del espacio. Objetivo. Verificar si con la utilización de un asiento moldeado activo durante aproximadamente 6 horas diarias, se mejora el control postural en sedestación tras 7 meses de aplicación. Metodología. El sujeto de estudio es un niño de 5 años, diagnosticado de encefalopatía aguda diseminada, al que se le realiza la “Valoración de la Sedestación en la Discapacidad Infantil. EISD” entre otras valoraciones, a partir de las cuales se cree oportuno añadir a su tratamiento fisioterápico un asiento moldeado pélvico de escayola siguiendo la técnica propuesta por Le Métayer. Desarrollo. Tras 7 meses de tratamiento y 4 valoraciones durante el estudio, se observó una mejora en el control postural del niño en sedestación, pasando de un nivel 2 en la escala de valoración funcional de la sedestación a un 4. Conclusiones. A pesar de ser un estudio de caso clínico, los resultados obtenidos en el mismo sugieren que la aplicación de un asiento moldeado puede ser efectiva en la mejora de la sedestación en la PCI. 3 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 5 2. OBJETIVO 2.1 Objetivo principal 10 2.2 Objetivos específicos 10 3. METODOLOGÍA 3.1 Diseño de estudio 11 3.2 Valoraciones 3.2.1 Descripción del caso 11 3.2.2 Antecedentes personales 11 3.2.3 Tratamiento fisioterápico previo 12 3.2.4 Valoración fisioterápica inicial 12 3.3 Plan de intervención 3.3.1 Método de realización 15 4. DESARROLLO 4.1 Resultados de las evaluaciones Periódicas 4.1.1 Segunda valoración 18 4.1.2 Tercera valoración 19 4.1.3 Valoración final 19 4.2 Discusión 24 4 5. CONCLUSIONES 26 6. BIBLIOGRAFÍA 27 7. ANEXOS 30 5 1. INTRODUCCIÓN La Parálisis cerebral infantil (PCI) agrupa una serie de trastornos provocados por diferentes lesiones no progresivas en el cerebro inmaduro. Estos trastornos suelen afectar a la postura, equilibrio y a la forma de organizar y ejecutar el movimiento. Además, pueden aparecer otros problemas asociados, como el retraso mental, problemas de aprendizaje, crisis convulsivas, problemas de visión, audición y lenguaje. 1,2,3 Como consecuencia de la afectación motora, el tono muscular, tanto de tronco como de extremidades, se ve alterado. Por ello, existe una incapacidad para generar la fuerza suficiente para mantener el control postural antigravitatorio conduciendo a la adquisición de posturas anormales. 4,5 Dado que el control postural es parte integral de todas las habilidades motoras, los problemas posturales pueden interferir significativamente en las actividades de la vida diaria; específicamente, el control del tronco es necesario para proporcionar una base estable de apoyo para un buen movimiento de las extremidades. 6,7 Además, su participación activa es indispensable para llevar a cabo actividades básicas como sentarse o caminar. 8 ETIOLOGÍA DE LA PCI Su causa puede ser pre, peri o postnatal 9 (tabla 1). 6  Causas prenatales o Hipoxia: Falta de oxigeno en cerebro o Exposición de la madre a virus o infecciones o Predisposición de la madre al aborto o Exposición a rayos X o Intoxicaciones de la madre o Trastornos del metabolismo o Diabetes o Incompatibilidad de RH sanguíneo o Apoplejía o hemorragia intracraneal  Causas perinatales o Desprendimiento de la placenta o Anoxia o asfixia perinatal o Apoplejía o hemorragia intracraneal o Traumatismo  Causas postnatales o Enfermedades infecciosas (meningitis, encefalitis) o Accidentes cardiovasculares o Traumatismos o Trastornos metabólicos Tabla 1: Causas de la parálisis cerebral. 9 A pesar de no ser una de las causas más frecuentes de PCI, las enfermedades infecciosas, como la encefalitis, pueden provocar la aparición de este cuadro. 10,11 7 CLASIFICACIÓN DE LA PCI La clasificación académica que define la sintomatología clínica de la PCI se recoge en la siguiente tabla (tabla 2):  Parálisis cerebral espástica Tetraplejía (tetraparesia) Diplejía (diparesia) Hemiplejía (hemiparesia) Triplejía (triparesia) Monoparesia  Parálisis cerebral discinética Forma coreoatetósica Forma distónica Forma mixta  Parálisis cerebral atáxica Diplejía atáxica Ataxia simple Síndrome de desequilibrio  Parálisis cerebral hipotónica  Parálisis cerebral mixta Tabla 2: Formas clínicas de parálisis cerebral. 12 La debilidad muscular, junto con las restricciones musculoesqueléticas que impone la evolución de la enfermedad de tipo hipotónica, condiciona posturas anormales que interfieren en la sedestación. Estas posturas pueden evolucionar 8 hacia curvas cifóticas o lordóticas de la columna desarrollando deformidades estructurales fijas. 13 Las posturas compensadoras anormales interfieren con actividades funcionales como las de alcanzar objetos y manipular. Por tanto, es crucial prevenir las alteraciones posturales en sedestación y proporcionar un alineamiento correcto para una adecuada calidad de ajustes posturales y movilidad de las extremidades. 9,14 El tratamiento fisioterápico a menudo incluye actividades para mejorar las respuestas posturales, asistencia en el desarrollo de una postura funcional en sedestación y programas de control postural. 15 Una intervención común para abordar el control postural y la mejora de la sedestación en estos niños es la aplicación del asiento moldeado. 16,17 ASIENTOS MOLDEADOS El asiento moldeado pélvico es una adaptación muy utilizada en el tratamiento de la sedestación ya que proporciona una alineación adecuada de la misma en los tres planos del espacio. 18,19 Se utiliza para proporcionar al niño una simetría pélvica en la carga de peso en sedestación, asegurando estabilidad y simetría postural durante las actividades diarias. Está confeccionado con escayola utilizando el cuerpo del niño como molde, por ello, una de las ventajas de su utilización, es su bajo coste. Para su confección, es necesario identificar los factores que alteran la sedestación, elaborando el tipo de asiento que se ajuste mejor a las alteraciones biomecánicas y funcionales observadas en el niño. 9 Dependiendo del grado de posición erecta en sedestación, los asientos se clasifican en “activos”, cuando la angulación de las caderas varía desde los 90º a 95º, y “pasivos” cuando este ángulo se encuentra entre los 100º y 120º. Los asientos “activos” están indicados en niños con mal equilibrio que adoptan posturas anormales compensadoras, pero con posibilidad para aprender ajustes 9 posturales en sedestación. Los asientos “pasivos” están indicados en niños que presentan debilidad muscular o hipotonía muy acusada y no son capaces de mantener el tronco y la cabeza contra de la gravedad, teniendo muchas posibilidades de desarrollar deformidades musculoesqueléticas. En este caso, el asiento podrá ser confeccionado con un soporte cefálico. 9,18 Teniendo en cuenta la frecuencia con la que se producen las alteraciones posturales de sedestación en la PCI y la importancia no sólo de prevenir el potencial de deformidad sino de incrementar el control postural en diferentes segmentos corporales, nos ha parecido interesante la utilización de un asiento moldeado pélvico en el tratamiento de un niño con enfermedad motriz cerebral con una acusada hipotonía axial que le dificulta la adquisición de una adecuada sedestación. Además, el sujeto de estudio tuvo un desarrollo psicomotor normal hasta los 3 años, por lo que su sistema nervioso, a pesar de haberse visto gravemente afectado, pudo haber memorizado los patrones motores aprendidos hasta esa edad influyendo positivamente en su recuperación. 16 Fig. 1. Método de realización del asiento moldeado activo. Una vez conformado el molde, se retiró del cuerpo del niño y se eliminó cualquier irregularidad de la superficie interna y externa. Cuando el molde se secó, se pintó y se colocaron las cinchas de velcro que iban a ser necesarias: (Fig.2) - Cincha posterior, para sujetar el asiento a la silla de clase. - Cincha torácica, para controlar el desplome hacia delante del tronco. - 2 cinchas, (cada una del taco abductor hacia el respaldo), para evitar el enrollamiento anterior de los hombros y facilitar el control de la cintura escapular. 17 Plano frontal Plano sagital Fig. 2. Asiento moldeado activo Se confeccionaron dos asientos moldeados lo más parecidos posibles para el colegio y para casa. Inicialmente, se le colocaba una hora en clase y otra en casa. Más adelante, se fue aumentando el tiempo de aplicación hasta conseguir que fuese de unas 5-6 horas/día entre las horas del colegio y el resto del día. 18 4. DESARROLLO El niño ha recibido el tratamiento con el asiento moldeado, además del tratamiento fisioterápico pertinente, durante los 7 meses del estudio, exceptuando el periodo vacacional de Navidad y Semana Santa, cuando las horas de aplicación se redujeron a su utilización en casa. Se plantearon 4 valoraciones repartidas en los meses de Octubre, Diciembre, Febrero y Abril de 2013 en las que se utilizaron las mismas valoraciones y pruebas que se emplearon para la inicial. 4.1 RESULTADOS DE LAS VALORACIONES PERIÓDICAS Además de la valoración inicial, ya descrita, a lo largo de los meses de estudio, se realizaron 3 valoraciones más en las que se obtuvieron los siguientes resultados: 4.1.1 Segunda valoración (Diciembre 2012) Con los resultados obtenidos (tabla 4), se observó que en la prueba 1 había pasado de aguantar 97’’ a 120’’ manteniendo la posición; en la prueba 2 de 53’’ a 70’’ y en la prueba 3 de no aguantar la sedestación en un silla con respaldo de manera autónoma a mantenerla 6’’. Además, pasó de un nivel 2 al 3 de sedestación funcional. Como la evolución del niño estaba siendo más rápida de la que en principio se esperaba, se decidió eliminar las cinchas de los hombros dejando únicamente la cincha torácica. La nueva situación del niño hizo que se introdujera en su tratamiento un bipedestador, comenzando con 10 minutos de aplicación en días alternos. 19 4.1.2 Tercera valoración (Febrero 2013) En la prueba 1, el niño pasó de los 120’’ que aguantaba en Diciembre a 4’; en la 2 de los 70’’ a 2’ y en la 3, que es en la que se observó mayor evolución, de aguantar 6’’ a 3’. Además, se pasó de un nivel 3 de sedestación funcional, en el que el niño requería soporte en el tronco y la pelvis para mantener la sedestación, a un nivel 4 en el que era capaz de mantener la sedestación mínimo 30 segundos con sólo soporte en la pelvis. Por la mejora del control cefálico y la buena evolución del control motor en cintura escapular y raquis dorsal alto, se eliminaron 3 centímetros de altura del respaldo, de tal manera que, a partir de entonces, la altura del mismo llegó aproximadamente hasta D6-D7, con lo que se perseguía ir reduciendo la ayuda para el mantenimiento del control en sedestación. 4.1.3 Valoración final (Abril 2013) En esta valoración la evolución no fue muy acusada. En la prueba 1, pasó de los 4 ’ que aguantaba en Febrero a 5 ’ ; en la 2 de 2 ’ a 3 ’ y en la 3 de 3 ’ a 4 ’ . El nivel del sedestación funcional se mantuvo en 4. Se aumentó además el tiempo de utilización del bipedestador, pasando de emplearlo 10 minutos en días alternos (diciembre) a utilizarlo todos los días de tratamiento una hora. Los resultados demostraron una mejoría destacable tanto en las pruebas específicas como en las valoraciones utilizadas al inicio del estudio que evidenciaban la buena evolución del niño en el control postural necesario para la adquisición de una sedestación funcional. 20 OCTUBRE 2012 DICIEMBRE 2012 FEBRERO 2013 ABRIL 2013 PRUEBA 1 97 segundos 120 segundos 4 minutos 5 minutos PRUEBA 2 53 segundos 70 segu ndos 2 minutos 3 minutos PRUEBA 3 0 segundos 6 segundos 3 minutos 4 minutos NIVEL DE SEDESTACIÓN FUNCIONAL 2 3 4 4 Tabla 4: Resultados de las 4 valoraciones a lo largo del tratamiento. 21 Octubre 2012 Diciembre 2012 Febrero 2013 Abril 2013 Fig. 3. Evolución en asiento moldeado, plano sagital. 22 Octubre 2012 Diciembre 2012 Febrero 2013 Abril 2013 Fig. 4. Evolución en asiento moldeado, plano frontal. 23 Octubre 2012 Diciembre 2012 Febrero 2013 Abril 2013 Fig. 5. Evolución de la sedestación autónoma con ayuda, plano sagital. 24 4.2 DISCUSIÓN En las alteraciones posturales de sedestación que pueden presentar los niños con parálisis cerebral, los asientos moldeados han sido utilizados para tratar de mejorar los problemas asociados y optimizar su funcionalidad. 20,21 Sin embargo, existe una limitación en las investigaciones disponibles para determinar su efectividad en la mejora del control postural en sedestación en estos niños. 4,22 En este sentido, la mayoría de los estudios son de tipo observacional, descriptivo o predictivo en lugar de experimentales. Aunque dicho tipo de estudios han sido fundamentales para la compresión básica del control postural en niños con parálisis cerebral, no logran evidenciar la eficacia de un asiento adaptado en el tratamiento de estos niños con la que se pueda realizar una comparación de los resultados obtenidos en este estudio. No obstante, toda la bibliografía revisada coincide en que los asientos moldeados desempeñan un papel significativo en el tratamiento de niños con parálisis cerebral, al igual que se ha podido observar con este estudio. Como los asientos moldeados juegan un papel muy significativo en el control postural necesario, entre otras cosas, para la adquisición de una buena funcionalidad de las extremidades, algunos estudios han tratado de demostrar cuál es la posición de sedestación óptima para alcanzarlo. Hay defensores de la postura erguida, de la posición a horcajadas combinada con una inclinación de tronco hacia delante y otros promotores de una postura reclinada hacia atrás. 5 Esta disparidad de opiniones puede ser atribuida a muchos factores; entre ellos, la heterogeneidad de los sujetos y grupos de estudio. Sin embargo, el objetivo común es encontrar la posición de sedestación que le dé al niño la oportunidad de controlar la extremidad superior de manera óptima en actividades básicas como comunicarse, jugar, comer o vestirse. Así, Nwaobi et al. 6 realizaron un estudio clínico para demostrar el efecto que tenía el ángulo de flexión de cadera sobre la movilidad de la extremidad superior en niños con parálisis cerebral. La movilidad de la extremidad superior fue medida con 50º, 70º, 90º y 110º de flexión de caderas, obteniendo el movimiento más rápido a 90º y el más lento a 50º. Por ello en este estudio, se creyó conveniente aplicar un asiento moldeado 25 con un ángulo de 90º de flexión de caderas que facilitara una evolución dirigida a conseguir una funcionalidad en la utilización de las extremidades superiores. Teniendo en cuenta la falta del control cefálico, la acusada hipotonía axial y la ausencia de reacciones de enderezamiento y equilibrio del tronco que presentaba el niño al inicio del estudio, lo lógico habría sido pensar en el diseño de un asiento moldeado pasivo; a pesar de ello, se decidió apostar por la confección de un asiento moldeado activo que aumentara el nivel de exigencia motora con la esperanza de que la evolución fuera más rápida. En este sentido, se contaba con la ventaja de que su sistema nervioso central había experimentado un desarrollo normal hasta los 3 años de edad. Como se ha observado en los resultados obtenidos, se consiguió mejorar el control postural en sedestación ya que el niño, al finalizar el estudio, había alcanzado un nivel 4 de sedestación funcional, con un aumento del control cefálico, mejora de los reflejos de enderezamiento y del equilibrio de tronco y un avance importante en la integración social y escolar. Se debe destacar que los resultados de este estudio de caso clínico (n=1) carecen de representatividad y por ello, no pueden ser generalizables al resto de la población; sin embargo, a la vista de los resultados obtenidos, la utilización de un asiento moldeado es una medida a tener en cuenta como método eficaz en el tratamiento del control postural de sedestación del niño. 32 • Realiza programa de bipedestación: - Plano ventral -Standing -Otra modalidad de bipedestación • Tiempo aproximado pasa al día sentado: • Tipo de adaptación que utiliza en la silla: • Observaciones: 2.-Alineación músculo-esquelética y Postura  Cabeza:-simétrica -asimétrica  Hombros:- simétricos -asimétricos  Columna:- simétrica -asimétrica: Escoliosis:-flexible -fija -Cifosis: -fija -flexible  Pelvis Plano Frontal • Oblicuidad pélvica derecha:-flexible -fija • Oblicuidad pélvica izquierda:-flexible 33 -fija Plano Sagital • Inclinación posterior de la pelvis • Sedestación Sacra:-flexible -fija Plano transversal • Rotación pélvica: -derecha -izquierda  Caderas  Normal 34  Anormal: -Subluxación: derecha-izquierda -Luxación: derecha-izquierda  Deformidad de Windswept 3.-Amplitud de movimiento o extensibilidad muscular que puede afectar la alineación en sedestación  Disminución de la amplitud de movimiento en caderas: -add -abd  Disminución de la amplitud de movimiento en rodillas:-Dcha -Izda  Disminución de la amplitud de movimiento en tobillos:-Drcho -Izdo Observaciones: 35 4-Escala de valoración funcional de la sedestación NIVEL DESCRIPCIÓN DEFINICIÓN 1 No es posible la sedestación El niño no puede ser colocado, ni sostenido por una persona, en sedestación.. 2 Necesita soporte desde la cabeza hacia abajo El niño requiere soporte en la cabeza, el tronco y la pelvis para mantener la sedestación. 3 Necesita soporte desde los hombros o el tronco hacia abajo El niño requiere soporte en el tronco y la pelvis para mantener la sedestación. 4 Necesita soporte en la pelvis El niño requiere sólo soporte en la pelvis para mantener la sedestación. 5 Mantiene la posición pero no puede moverse. El niño mantiene la sedestación independientemente si no mueve los miembros o el tronco. 6 Inclina el tronco hacia delante y endereza el tronco El niño, sin utilizar las manos para apoyarse, puede inclinar el tronco al menos 20º hacia delante con relación al plano vertical y volver a la posición neutra. 7 Inclina el tronco lateralmente y endereza el tronco El niño, sin utilizar las manos para apoyarse, puede inclinar el tronco al menos 20º hacia uno o ambos lados de la línea media y volver a la posición neutra. 8 Inclina el tronco hacia atrás y endereza el tronco El niño, sin utilizar las manos para apoyarse, puede inclinar el tronco al menos 20º hacia atrás con relación al plano vertical y volver a la posición neutra. Los 8 niveles de sedestación están basados en la cantidad de soporte que requiere el niño para mantener la posición de sentado y para aquellos niños que pueden sentarse de forma independiente sin soporte, la estabilidad del niño mientras está sentado. Condiciones del test: -Se debe colocar al niño sentado al borde de una colchoneta o en un banco con los pies sin soporte. -La cabeza del niño debe estar en una posición neutra con respecto al tronco o flexionada. -La posición puede estar mantenida por un mínimo de 30 segundos estando en una posición cómoda. 36 5.-Tipo de asiento moldeado pélvico utilizado  Fecha inicio utilización del asiento:  Nivel funcional de sedestación:  Tipo de asiento moldeado:-Activo -Pasivo -Combinado  Se incluye modalidad:- con soporte cefálico -con hiperflexión de caderas -con extensión de rodillas  Fechas cambio de asiento o cambio de modalidad  Fecha finalización del uso del asiento:  Nivel funcional de sedestación:  Observaciones: L. Macias Merlo. Fisioterapeuta Pediátrica. Valoración de la sedestación 2003 37 Anexo II: VALORACIÓN NEUROMOTRIZ Y FUNCIONAL EN ATENCIÓN PRECOZ . OBJETIVOS DE TRATAMIENTO EN FISIOTERÀPIA PEDIÀTRICA Nombre: Fecha nacimiento: Diagnóstico Funcional: Fisioterapeuta de Referencia: Inicio de tratamiento: Tratamiento compartido: Psicólogo de referencia: ACTIVIDAD ESPONTANEA: -Decúbito supino ____________________________________________ -Decúbito prono ________________________________________ -Sedestación ____ -Desplazamientos en el suelo -Cambios activos de posición_____________________________________________ -Control de la bipedestación -Marcha asistida__________________________________ -Marcha autónoma____________________________________ 38 PERSISTENCIA DE PATRONES POSTURALES PRIMITIVOS (R.T.A...) TONO MUSCULAR: HIPOTONIA (debilidad muscular) EXISTENCIA DE HIPERREFLEXIA ESPÁSTICA-HIPERTONIA  en reposo  a la movilización pasiva en movimiento voluntario  DISTONIA REACCIONES DE EQUILIBRIO: (Capacidad de retornar o de mantenerse dentro la base de soporte mientras existe movimientos voluntarios en extremidades)  En Sedestación:  En Bipedestación: VALORACION MUSCULOESQUELÉTICA:  EXTENSIBILIDAD LIMITADA EN: EE.S EE.I  VALORACION DE LA COLUMNA (tipo de carga en sedestación)  MOVIMIENTOS TORACICOS  EXTREMIDADES INFERIORES:  ESTREMIDADES SUPERIORES:  RODILLA  PIES  VALORAR ACTIVIDAD DE MUSCULATURA ANTAGONISTA ALINEACION DE LOS DIFERENTES SEGMENTOS DEL CUERPO EN CARGA  Sedestación  Bipedestación 39 VALORACION DE LA MARCHA VALORACION DE LA MOTRICIDAD FINA, ACTIVIDAD GESTUAL * Simetría *Alcance *Pinza *coordinación bimanual CONSIDERACIONES DE LA COMUNICACION, LENGUAJE, ALIMENTACIÓN PROBLEMAS ASOCIADOS: Visuales Auditivos Orgánicos  ESTIRAMIENTOS MUSCULARES: -MANUALES-pasivos -CON FÉRULAS -CON ADAPTACIONES  EQUIPO PARA LA ADAPTACION: -PARA FAVORECER EL CONTROL POSTURAL:  SEDESTACIÓN  BIPEDESTACION -PARA FAVORECER MOVILIDAD:  ANDADOR: - anterior -posterior  ANADADOR CON SOPORTE ADICIONAL: -ventral -dorsal -otros 40  ORTESIS DE MIEMBROS INFERIORES -Plantillas -DAFO: -Tipo de zapato -Otros  TIPO DE ADAPTACION  en casa  guarderia  escuela 41 Anexo III: DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PACIENTE D/Dña_________________________________ ____con DNI_____________ He leído la información que ha sido explicada en cuanto al consentimiento. He tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre mi examen, valoración y tratamiento. Firmando abajo consiento que se me aplique el tratamiento que se me ha explicado de forma suficiente y comprensible. Entiendo que tengo el derecho de rehusar parte o todo el tratamiento en cualquier momento. Entiendo mi plan de tratamiento y consiento en ser tratado por un fisioterapeuta colegiado. Declaro no encontrarme en ninguna de los casos de las contraindicaciones especificadas en este documento. Declaro haber facilitado de manera leal y verdadera los datos sobre estado físico y salud de mi persona que pudiera afectar a los tratamientos que se me van a realizar. Asimismo decido, dentro de las opciones clínicas disponibles, dar mi conformidad, libre, voluntaria y consciente a los tratamientos que se me han informado. ___________, _____de______________________de_________ AUTORIZACIÓN DEL FAMILIAR O TUTOR Ante la imposibilidad de D/Dña____________________________________con DNI____________________de prestar autorización para los tratamientos explicitados en el presente documento de forma libre, voluntaria, y consciente. D/Dña______________________________________con DNI_________________ En calidad de (padre, madre, tutor legal, familiar, allegado, cuidador), decido, dentro de las opciones clínicas disponibles, dar mi conformidad libre, voluntaria y consciente a la técnica descrita para los tratamientos explicitados en el presente documentos. _________, _____de_______________________de____________ FISIOTERAPEUTA D/Dña.____________________________________con DNI________________ Fisioterapeuta de la Unidad de Fisioterapia del Hospital/Centro de Salud/gabinete ……………….. de ………………. (Ciudad), declaro haber facilitado al paciente y/o persona autorizada, toda la información necesaria para la realización de los tratamientos explicitados en el presente documentos y declaro haber confirmado, inmediatamente antes de la aplicación de la técnica, que el paciente no incurre en ninguno de los casos contraindicación relacionados anteriormente, así como haber tomado todas las precauciones necesarias para que la aplicación de los tratamientos sea correcta. ___________, _____de_______________________de____________