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Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso Académico 2012 / 2013 TRABAJO FIN DE GRADO “El enfermero cuidando al anciano con depresión” Autor/a: Josué Martín Fuertes Tutor/a: Mª Milagros Villarroya Lacilla 2 ÍNDICE - Resumen……………………………………………………………..Pág. 3 - Introducción………………………………………………………..Pág. 4-6 - Objetivos……………………………………………………………..Pág. 7 - Metodología…………………………………………………………Pág. 8 - Desarrollo…………………………………………………………….Pág. 9-15 - Conclusiones……………………………………………………….Pág. 16 - Bibliografía…………………………………………………………..Pág. 17-20 - Anexos………………………………………………………………….Págs. 21- 27  Escala GDS de Yesavage………………………….Págs. 21-22  Recomendaciones sobre la escucha activa………………………………………Págs.23-27 3 RESUMEN La depresión es un trastorno de la afectividad y del estado del ánimo, con afectación tanto en el terreno psíquico como en el físico o somático. Dos de los síntomas clave del episodio depresivo mayor según los criterios diagnósticos DSM IV, son: la tristeza y la anhedonia. El diagnóstico es puramente clínico, y una de las escalas psicométricas más importantes para el diagnóstico en las personas mayores es la escala de Depresión Geriátrica de Yesavage. En el anciano el diagnóstico en muchas ocasiones se ve seriamente dificultado, y existen una serie de factores característicos a este grupo poblacional que favorecen la aparición de esta enfermedad. Los pacientes ancianos tienen mayor dificultad para alcanzar la remisión y presentan mayor riesgo de sufrir recaídas en el tiempo. La prevalencia de la depresión entre las personas mayores es del 10-15%, con una media a nivel mundial del 13,5%. Todos estos datos aumentan en personas institucionalizadas (15-35%). La depresión se asocia con un importante grado de discapacidad funcional. En los pacientes ancianos con un trastorno depresivo existe un problema importante a considerar, éste es el suicidio. Mi objetivo principal fue elaborar un proceso de enfermería en las personas mayores de 65 años que presenten esta patología. Fue muy importante hacer una buena valoración de enfermería apoyada en una correcta y dedicada observación y escucha activa al paciente. Los diagnósticos que elegí para trabajarlos fueron: Desesperanza, Baja Autoestima Crónica, Aislamiento social y Sedentarismo; y así pude darle un enfoque holístico a la persona mayor con depresión en el proceso de enfermería. 4 INTRODUCCIÓN La depresión es un trastorno de la afectividad y del estado del ánimo, con afectación tanto en el terreno psíquico como en el físico o somático.1 La depresión se asocia con un importante grado de discapacidad funcional (física, interpersonal, familiar y social). En 2011, la OMS afirmó que a nivel mundial, la depresión era la cuarta causa de incapacidad en la población activa, por detrás de las infecciones respiratorias de las vías bajas, las enfermedades perinatales y el sida; y pronosticó que probablemente llegaría a ser la segunda en el año 2020, tan sólo siendo inferior a las enfermedades derivadas de la insuficiencia coronaria.2-3 Los trastornos depresivos implican un enorme coste social, considerando tanto costes directos (relacionados con el tratamiento, utilización de servicios sanitarios, pruebas diagnósticas, bajas laborales, etc) como indirectos (morbilidad y mortalidad asociadas a la enfermedad).4 Un estudio en 2005 de López- Bastida y Oliva-Moreno habla de que el coste que puede adjudicarse a la depresión en España alcanza los 5.005 millones de euros, de los cuales sólo el 29% son costes directos.5 La causa de los trastornos depresivos es desconocida actualmente, pero se habla de ciertos factores causales: biológicos, genéticos y psicosociales (acontecimientos estresantes, rasgos de personalidad).4 Según la “Diagnostic and Stadistical Manual of Mental Disorders” (DSM-IV), los criterios diagnósticos para el episodio depresivo mayor son: que cumpla un período mínimo de 2 semanas de duración, que su intensidad sea duradera e importante, y que el sujeto presente 5 o más de estos síntomas depresivos: tristeza o bajo estado de ánimo, anhedonia o pérdida de interés y placer por hacer las cosas (son los 2 síntomas clave), cambios de apetito, del sueño y de la actividad psicomotora, falta de energía, sentimientos de culpa o de infravaloración, ansiedad, dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones, pensamientos recurrentes de muerte o ideación de suicidio.4,6 El diagnóstico es puramente clínico. Las 2 fuentes fundamentales de información para realizar el diagnóstico de este trastorno son la 5 anamnesis/entrevista clínica con el paciente, y la exploración (física y psicopatológica) y pruebas complementarias.4,6 En las personas ancianas, considerando ancianas aquellas con una edad de más de 65 años, los trastornos mentales más frecuentes son: los trastornos depresivos y la demencia; por lo que la depresión en el anciano es un importante problema de salud comunitaria.7 En el anciano existen una serie de factores que favorecen la depresión: factores biológicos, psicosociales (jubilación, pérdida de seres queridos, aislamiento social, rechazo familiar, dificultades económicas, pérdida de reconocimiento social) e iatrogénicos.4 En el diagnóstico, la escala psicométrica que más se utiliza es la Escala de Depresión Geriátrica (GDS) de Yesavage, por estar diseñada específicamente para este grupo de la población (ANEXO I).6,8,9,10,11,12 El diagnóstico de un cuadro depresivo en el anciano se ve dificultado por diversas características propias de este grupo poblacional: depresión enmascarada por síntomas de enfermedades físicas crónicas comunes, frecuente presentación de la depresión en forma de quejas somáticas que pueden atribuirse de forma equivocada al propio envejecimiento, elevada comorbilidad con un deterioro cognitivo, tendencia a considerar justificada la sintomatología depresiva en base a las pérdidas psicosociales producidas en esta etapa de la vida (jubilación, viudedad…). En muchos casos la depresión en el anciano puede pasar incluso inadvertida en la práctica clínica. Y por ello, el diagnóstico de la depresión en el anciano exige una dedicación y tiempo especial en las consultas.6,8,13,14 El tratamiento de la depresión es multidimensional. Su objetivo fundamental es la remisión de los síntomas depresivos y mejorar la calidad de vida del paciente.1,4,6,15,16 Los pacientes ancianos con depresión tienen mayor dificultad para alcanzar la remisión y presentan mayor riesgo de sufrir recaídas.17 Asociado al tratamiento farmacológico y a la psicoterapia, que son los dos tipos de tratamiento de elección en la depresión1,6,15, es interesante destacar que actualmente algunos profesionales sanitarios aconsejan realizar ejercicio físico, en la medida de lo posible, a los pacientes ancianos; puesto que algunos estudios confirman que “reduce los síntomas 6 depresivos, así como ayuda a mejorar el estado de salud en muchos pacientes que sufren una enfermedad crónica”.18-21 Los trastornos depresivos tienen una prevalencia variable entre la población general, situándose entre un 10-15% a nivel mundial; cifras que son similares también entre la población anciana, con una media a nivel mundial del 13,5%. En Europa, la prevalencia de depresión entre los más mayores también oscila entre estos datos mundiales, presentando una media de 12,3%.2,9,10,14,22 Todos estos porcentajes aumentan en personas que se encuentran institucionalizadas (15-35%).8,10,11 En la edad adulta, la prevalencia de depresión es mayor en la mujer que en el hombre; pero esta diferencia disminuye con la edad, de tal manera que tiende a igualarse3, a pesar de que las mujeres tienen menor mortalidad por suicidio que los hombres23. En la mujer anciana, la viudez y la pobreza son factores de riesgo para padecer depresión24. Los pacientes con trastornos depresivos presentan mayor mortalidad que la población general9, inclusive las probabilidades de mayor mortalidad en pacientes mayores institucionalizados aumentan hasta un 50%8. En primer lugar, esto es debido a un problema importante a tener en cuenta en la depresión, y sobretodo en los ancianos: el suicidio. La mayoría de estudios hablan aproximadamente de un 15% de conductas de riesgo que se consumen. Y en segundo lugar, es también debido a la pluripatología que las personas mayores presentan normalmente y a que éstos son más propensos a padecer enfermedades físicas, debido a la influencia negativa que esta enfermedad ejerce sobre el sistema inmunitario del paciente.9,25 El enfermero/a de Atención Primaria (A.P) es un agente de salud en primera línea con el paciente; y quién mejor puede trabajar en mejorar la calidad de vida de los ancianos que sufren depresión, utilizando sistemáticamente en el primer encuentro una valoración semiestructurada con la cual se puede detectar signos y síntomas relacionados con esta patología. 7 OBJETIVOS DEL TRABAJO - El objetivo general es elaborar un plan de cuidados de enfermería en el paciente anciano mayor de 65 años con depresión. - El objetivo específico número uno consistirá en identificar los diagnósticos NANDA de enfermería más importantes en la depresión. - El objetivo específico número dos consistirá en seleccionar y ejecutar las intervenciones NIC más adecuadas para los diagnósticos seleccionados. 8 METODOLOGÍA Para la realización de este trabajo, he aplicado un diseño de tipo descriptivo basado en la realización de una revisión bibliográfica sobre el tema. La estrategia de búsqueda bibliográfica se llevó a cabo con las principales bases de datos electrónicas con fondos de publicaciones de Enfermería y Ciencias afines: Dialnet, Science Direct y Cuiden; además de revistas científicas de enfermería, como Nursing, Hygia e Index de Enfermería; buscadores de internet, como Google Académico y editorial Elsevier; y literatura científica especializada en el tema. Las palabras claves utilizadas en esta estrategia de búsqueda bibliográfica fueron: depresión, anciano/os, residencias, institucionalización, España, costes, proceso de enfermería. La búsqueda bibliográfica en las bases de datos y en las revistas electrónicas estuvo limitada a un período de publicación entre 2001-2013. Basándome en la búsqueda bibliográfica antes citada, el trabajo consistió en la elaboración de un proceso de atención de enfermería (P.A.E) en el ámbito de un centro de Atención Primaria. Su aplicación práctica estuvo destinada para ser realizada por profesionales de enfermería encargados de los cuidados de este perfil de paciente en centros institucionalizados. Para la elaboración del P.A.E en este ámbito usé en la etapa de valoración los Patrones Funcionales de Marjory Gordon26. También utilicé lenguaje estandarizado de enfermería: la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)27, la Nursing Objective Classification(NOC)28 y la Nursing Interventions Classification (NIC)29. Para el enunciado de los diagnósticos de enfermería (DxE) utilicé el formato problema-etiología- síntoma (PES) propuesto por M. Gordon, y que consta de problema de salud (P) que corresponde con la etiqueta diagnóstica, de etiología (E) que refleja las causas que favorecen el problema, hace referencia al relacionado con (r/c), y de sintomatología (S) que aparece como consecuencia del problema de salud, es el manifestado por (m/p). 9 DESARROLLO Cuidar y mejorar la calidad de vida del paciente anciano que sufre depresión, en muchas ocasiones enmascarada o no diagnosticada, es posible mediante una valoración de enfermería en profundidad. Para ello, es imprescindible una buena observación del lenguaje no verbal (facies/miradas) y de signos relacionados con el sufrimiento espiritual. Igualmente es importante la escucha activa (ANEXO II), así el profesional ayudará a que el paciente se exprese. Se espera igualmente del enfermero que durante la entrevista tenga una sensibilidad especial manifestada por paciencia para adaptarse a las limitaciones en la expresión verbal, a los tiempos de latencia en la respuesta, al deterioro relacionado con la edad, a las limitaciones de los sentidos (audición). En A.P y centros institucionalizados se usan los Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon para la fase de Valoración. Por ello, propongo una valoración de enfermería pensando en el anciano con depresión que manifestara una serie de alteraciones en estos patrones funcionales: -Patrón 1. PERCEPCIÓN Y CONTROL DE SALUD: Han podido tener alteraciones de salud r/c patología. Hay posibilidad de déficit de cuidados en su salud, riesgo de abandono de tratamientos médicos y de accidentes por efectos adversos de la medicación. En muchas ocasiones, no hay percepción de la depresión por parte del paciente y de los profesionales. -Patrón 2. NUTRICIONAL Y METABÓLICO: Disminución del apetito, y de la ingesta de alimentos y líquidos. Molestias digestivas. Riesgo de deshidratación/desnutrición. Posible sequedad bucal por los efectos del tratamiento. -Patrón 3. ELIMINACIÓN: Disminución de la eliminación intestinal, debido posiblemente a la inactividad y a efectos del tratamiento. -Patrón 4. ACTIVIDAD Y EJERCICIO: Frecuentemente puede aparecer anergia, cansancio, debilidad, falta de actividad y lentitud de movimientos, pérdida de interés para realizar actividades de las que antes disfrutaba. En relación al autocuidado, puede requerir supervisión en la alimentación y necesitar apoyo para conservar su apariencia personal, para el baño, 16 CONCLUSIONES 1) La elaboración de un P.A.E en el anciano con depresión es de suma relevancia para enfermería, debido a la frecuencia y a la importancia de este problema de salud y de sus consecuencias en las personas pertenecientes a esta etapa vital. 2) El diagnóstico de la depresión en las personas mayores presenta serias dificultades para llevarlo a cabo; por ello, serán muy importantes la observación y la escucha activa al paciente durante la entrevista y la valoración de enfermería. 3) La valoración enfermera en geriatría supone una herramienta útil de trabajo para enfermería y para el resto del equipo multidisciplinar del centro, ya que permite individualizar los cuidados, cuantificar las incapacidades y proporcionar el nivel asistencial más adecuado a cada paciente. 17 BIBLIOGRAFÍA 1. Vera Vera J. 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Elsevier, 5ª edición. 2009. 21 ANEXO I: Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage (versión larga) 22 Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage (GDS-SF) 23 ANEXO II: RECOMENDACIONES A SEGUIR EN LA ESCUCHA ACTIVA Para la escucha activa debemos de llevar a cabo una serie de métodos y técnicas para captar con fidelidad el mensaje de nuestro interlocutor, en estos casos, nuestros pacientes. Además, gracias a éstas técnicas, conseguiremos ganarnos la confianza de nuestros pacientes y estrechar relación con ellos. A continuación exponemos las principales recomendaciones o pasos a seguir en la escucha activa:  Nos prepararemos mental y físicamente antes de la entrevista.  Debemos presentar siempre una actitud positiva hacia la escucha.  Abandonaremos nuestras emociones, prejuicios y opiniones antes de comenzar la conversación.  Controlaremos nuestras emociones y sentimientos durante el diálogo. Presentaremos una mente abierta.  La escucha requiere un esfuerzo de atención personal y predisposición mental para captar el mensaje.  Seleccionaremos, si es posible, el momento oportuno y el lugar adecuado que permita reducir las distracciones.  Seremos conscientes del emisor, entendiéndole, valorándole y apreciándole como una persona única.  Obtendremos información relevante sobre nuestro interlocutor así como de los asuntos que pueden surgir durante la entrevista.  Reflexionaremos sobre la personalidad del hablante y su estilo de comunicación para poder adaptarnos mejor a él a lo largo de la conversación. 24  Demostraremos al emisor que queremos escucharle. Para ello, actuaremos como si estuviésemos realmente interesados en su persona, su mundo y su mensaje.  Practicaremos una escucha empática, comprendiendo el discurso de quien nos habla desde su punto de vista, poniéndonos en su lugar. Respetaremos, entenderemos y nos interesaremos por sus problemas, pensamientos y emociones. Captaremos sus palabras y descubriremos sus sentimientos. Escuchar con empatía implica salir de nuestro propio yo para introducirnos en el mundo de nuestro interlocutor.  Respetaremos la distancia del emisor. Para las relaciones profesionales y desconocidos nos situaremos entre un 1 metro 20 cm y los 3 metros y medio.  Mantendremos el cuerpo orientado completamente hacia nuestro interlocutor.  Permaneceremos con una postura general relajada, los brazos y las piernas asimétricos, las manos distendidas. Evitaremos girar la cabeza. Presentaremos una posición adelantada, inclinando el cuerpo hacia delante desde la cintura.  Miraremos fijamente a los ojos de quien nos habla. Tendremos una mirada limpia y honesta. Si notamos que nuestro interlocutor se siente incómodo, durante unos minutos bajaremos la mirada, pero no más de la línea de la base de la nariz. Solo fijaremos la mirada en los ojos del emisor la cantidad de tiempo que éste considere idónea.  Escucharemos con los ojos, igual que con los oídos. Prestaremos atención al lenguaje corporal. Interpretaremos el significado de los gestos y de las expresiones faciales.  Tendremos en cuenta el tono, la intensidad y el ritmo de la voz. A través de estos elementos característicos de la voz, nuestro interlocutor nos trasmite sus emociones. 25  Crearemos un clima de confianza, serenidad, calma y libertad para que la persona que nos habla se sienta libre para revelarnos sus experiencias.  Utilizaremos la técnica del refuerzo positivo para que el emisor continúe hablando. Para ello emplearemos palabras o frases cortas (como “sí”, “ya”, “entiendo”, “de acuerdo” o “muy interesante”) justo al finalizar él sus frases.  De vez en cuando, parafrasearemos las mismas palabras que hemos escuchado, es decir, repetiremos las principales palabras que soportan las ideas clave del mensaje.  También podemos emplear la técnica de la reformulación, repitiendo la idea principal del discurso con nuestras propias palabras.  Una técnica recomendable para que nuestro interlocutor continúe desvelando sus secretos es la ampliación. A través de la ampliación, le solicitamos que profundice, amplíe o clarifique ciertas ideas de su mensaje.  Aplicando la técnica de las preguntas demostraremos al emisor que nos interesa su discurso y le prestamos atención. Preguntando obtendremos mayor información y nos aseguramos que captamos correctamente las ideas principales del mensaje.  Al escuchar, asentiremos con la cabeza para demostrar a quien nos habla que le escuchamos. Frecuentemente moveremos la cabeza sutilmente arriba y abajo, diciendo sí con este movimiento. Asentir asiduamente es una buena técnica que anima al emisor a continuar hablando. Debemos asentir con naturalidad.  Siempre exteriorizaremos, mediante expresiones faciales, la emoción adecuada al mensaje de quien nos habla. Por ejemplo, ante un discurso gracioso, reiremos. De igual forma, si el mensaje es sorprendente, mostraremos admiración.  Seguiremos el ritmo de quien nos habla, amoldándonos a él. Sincronizaremos nuestros movimientos, nuestra postura y nuestros