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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Fisioterapia Curso académico 2012/2013 TRABAJO FIN DE GRADO Plan de intervención de Fisioterapia en un paciente con Enfermedad Motriz Cerebral forma tetraparesia espástica. Autora: Eva Hernando Pérez Tutor: Dr. D. Félix Herranz Bercedo Co-tutor: D. Enrique García Díez ÍNDICE RESUMEN ......................................................................................... 1 INTRODUCCIÓN ............................................................................... 1 Epidemiología .................................................................................. 2 Etiología ......................................................................................... 3 Clasificación .................................................................................... 4 Justificación .................................................................................... 6 OBJETIVOS ...................................................................................... 7 METODOLOGÍA................................................................................. 8 Diseño del estudio ............................................................................ 8 Descripción del caso ......................................................................... 8 Valoración fisioterápica ..................................................................... 9 Plan de intervención en fisioterapia ................................................... 16 DESARROLLO .................................................................................. 25 Resultados ..................................................................................... 25 Discusión ....................................................................................... 27 CONCLUSIONES .............................................................................. 29 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................ 30 ANEXOS .......................................................................................... 32 1 RESUMEN Introducción: La Enfermedad Motriz Cerebral es un trastorno que condiciona una limitación en la actividad, secundario a una agresión no progresiva, a un cerebro inmaduro. Puesto que estamos ante una patología crónica, con déficits neuromotrices de carácter persistente, se va a llevar a cabo un plan de intervención de fisioterapia, en el que se van a conjugar diferentes técnicas para mejorar las áreas neuromotrices afectadas. Objetivo: Demostrar la importancia de la realización de una valoración completa, en lo que a todos los aspectos neuromotrices se refiere, para la posterior realización de un plan de intervención adecuado a las características físicas requeridas por el paciente. Metodología: El sujeto a estudio es un chico de 24 años, diagnosticado de Enfermedad Motriz Cerebral, de etiología congénita. Se realiza una valoración, la cual está dividida en exploración ortopédica, neuromotora, neuromuscular y funcional. El plan de intervención es individualizado y específico. Se utilizan técnicas propuestas por autores como Le Métayer, Kabat, Bobath y otras técnicas como cinesiterapia, estiramientos, actividades manipulativas y cognitivas. Desarrollo: Después de la realización del tratamiento, el cual ha tenido una duración de un mes y medio, se observan beneficios en cuanto al mantenimiento de las capacidades neuromotrices adquiridas y no retroceder en las mismas. Conclusiones: Aunque los resultados no son generalizables, se observa el beneficio funcional mediante la aplicación de diferentes técnicas de tratamiento. 2 INTRODUCCIÓN La Enfermedad Motriz Cerebral (EMC) es el trastorno del desarrollo del tono postural y del movimiento de carácter persistente, aunque no invariable, debido a la interacción en el trastorno de los patrones motores propios de la lesión y el proceso madurativo del Sistema Nervioso(SN), que va activando nuevas áreas y funciones y pueden aparecer nuevos signos, que darán al cuadro clínico una falsa imagen de progresividad. El trastorno condiciona una limitación en la actividad, secundario a una agresión no progresiva, a un cerebro inmaduro. 1 El compromiso motor puede evidenciarse por una paresia, por movimientos involuntarios o incoordinados o por falta de equilibrio para la marcha. El cuadro motor puede acompañarse también de un compromiso mental, en un porcentaje que varía entre un 30% y un 50 % según el tipo, así como de convulsiones y de alteraciones sensoriales y del lenguaje, lo cual, condicionará de manera importante el pronóstico individual. 2 Epidemiología: Dentro de las alteraciones del sistema nervioso central (SNC) que conllevan a la afectación de los procesos de maduración y, por ende, el compromiso y retraso del desarrollo psicomotor en la población infantil, es conocida la EMC, con una incidencia que varía alrededor del 2% de los nacidos vivos en los países desarrollados y de 2,5 a 5 casos por 1.000 nacidos, en los países en desarrollo, sin que se evidencie una tendencia a disminuir a través de los años. Su prevalencia se mantiene estable, pero la esperanza de vida está aumentando. 3 3 Etiología: Cada vez es más evidente que la EMC puede ser el resultado de la interacción de múltiples factores de riesgo, aún así se debe identificar la causa del trastorno y el tiempo en que la agresión tuvo lugar: o Prenatal: es la causa más frecuente , en niños a término, sobre todo en algunas formas clínicas (hemiparesia, ataxia). Las causas son: infecciones intrauterinas, procesos vasculares, malformaciones cerebrales de etiología diversa, causas genéticas… o Perinatal: hemorragia cerebral (asociada a prematuridad y bajo peso), encefalopatía hipóxicoisquémica, infecciones… o Posnatal: re sponsables del 5% de casos de EMC . Causas: meningitis o sepsis graves, encefalitis, accidentes vasculares, traumatismos… El hecho de que la agresión tenga lugar en un cerebro en desarrollo va a condicionar los siguientes aspectos: • Un trastorno psicomotriz que interferirá en la maduración del sistema nervioso, en muchos casos antes de que la función se haya aprendido, por lo que el paciente no tendrá una experiencia previa del movimiento normal. • El sistema nervioso está en desarrollo, por lo tanto, sin una especificación de funciones en desarrollo en las distintas áreas. Permite que otras partes de dicho sistema puedan encargarse de funciones de las áreas lesionadas y se establezcan vías suplementarias de transmisión; de esta forma se evidencia, la plasticidad del sistema nervioso. 4 4 Clasificación: Clasificación de la EMC , teniendo en cuenta distintos factores de la patología: 1. Según el tipo de trastorno motor predominante: • EMC espástica: Caracterizada por hipertonía e hiperrreflexia, con disminución del movimiento voluntario, aumento del reflejo miotático; y predominio característico de la actividad de determinados grupos musculares que condicionará la aparición de contracturas y deformidades. • EMC disquinética: Caracterizada por presencia de movimientos involuntarios, cambios bruscos de tono, persistencia exagerada de reflejos arcaicos. • EMC atáxica: Caracterizada por: hipotonía, incoordinación del movimiento (dismetría), temblor intencional y déficit de equilibrio (ataxia truncal). • Formas mixtas. 2. En función de la extensión de la afectación: • Unilateral: Un solo hemicuerpo afecto: o Hemiparesia o raramente monoparesia. • Bilateral: o Diplejía: Afectación de las 4 extremidades con predominio claro de afectación en EEII. o Triparesia: Niños con afectación de ambas extremidades inferiores y una extremidad superior. o Tetraparesia: Afectación de las 4 extremidades con igual o mayor afectación de extremidades superiores e inferiores. Aunque en ocasiones es claro, a veces es difícil decidir si se trata de una di o tetraparesia, por ello el grupo de registro europeo prefiere agrupar ambas como afectación bilateral. 3. Valoración de los trastornos asociados : Es fundamental la valoración o el despistaje mediante las técnicas 5 adecuadas de los trastornos asociados más frecuentes que afectarán en gran manera su pronóstico general como individuos. • Los déficits de funciones cognitivas son el trastorno asociado más frecuente. El 30% del total de personas con EMC tenían un retraso mental severo con coeficiente intelectual inferior a 50 y un 20% presentaban un retraso mental leve o al límite. La evaluación cognitiva en algunos pacientes con trastorno motor importante requiere experiencia y test específicos. El 50% restantes, con una inteligencia dentro de la normalidad, son muy frecuentes los trastornos específicos de algunas funciones que deben evaluarse con pruebas específicas: lenguaje, atención, funciones viso-perceptivas o memoria. • Los déficits sensoriales: Es fundamental el despistaje de trastornos visuales y auditivos que puedan en parte ser corregidos. • El estrabismo y los trastornos de refracción nocturna ocurren en más del 50% de los niños con EMC. • Trastornos de alimentación, retraso del crecimiento, osteopenia, reflujo esófago-gástrico, trastornos respiratorios, trastornos del sueño, etc. Tabla 1 (3) Es importante diferenciar entre los siguientes términos: • Paresia: Defectos motores en los que no existe una imposibilidad total para la realización de la actividad. • Plejía: Pérdida total de movilidad. 5 Según el trastorno motor predominante y la extensión de la afectación la forma de tetraparesia espástica es, una forma grave que condiciona un alto grado de dependencia con problemas importantes de cuidado, alimentación y prevención de deformidades. Su incidencia es baja (5-8%). • Etiología: La causa es prenatal en la gran mayoría de los casos. 6 • Cuadro clínico: El aspecto de grave daño cerebral es evidente desde los primeros meses de vida, con retraso en las primeras adquisiciones y aumento generalizado del tono muscular de predominio en extremidades superiores. • Trastornos asociados: Asociación muy frecuente a retraso mental, a menudo severo, microcefalia y epilepsia (>50% de los casos). Ausencia de lenguaje o severa disartria. 1 Justificación: Dado que estamos ante una patología crónica y con una ligera evolución favorable en la mayoría de los casos, este estudio se realiza con la intención de conjugar las diferentes técnicas de tratamiento aplicadas en un caso clínico específico de EMC, con las características neuromotrices alteradas del individuo en lo que al trastorno se refiere. Nos servirá para poder confirmar que un paso imprescindible en este tipo de trastorno, es llevar a cabo una exhaustiva valoración de todos los aspectos ortopédicos, neuromotores, neuromusculares y funcionales del paciente. 7 OBJETIVOS: Principal: Realización de un plan de intervención de fisioterapia en un paciente con Enfermedad Motriz Cerebral, habiendo llevado a cabo previamente una valoración de todos los aspectos neuromotrices e incidiendo en dicho tratamiento en las necesidades específicas del paciente. Secundarios: • Mantener las mejores capacidades funcionales posibles en todos los ámbitos neuromotrices alterados. • Mantener y mejorar la autonomía que posee en la realización de actividades de la vida diaria específicas. • Disminuir la espasticidad, así como prevenir y tratar las retracciones o deformaciones secundarias. 14 3. Exploración neuromuscular: • Espasticidad, valoración escala Aschworth modificada 7 (anexo 1). Grado 2; ligero aumento del tono muscular, seguida de resistencia mínima a lo largo del resto (menos de la mitad) del arco de movimiento. • No dismetría • No movimientos estereotipados. • Goniometría estiramiento bíceps 95º derecho y 85º izquierdo. 4. Exploración funcional: • Test Tinetti. 8 (anexo 2) Se realiza en paralelas con apoyo bilateral manual, ya que no tiene equilibrio. La falta de disociación segmentaria se observa perfectamente en el ítem de vuelta de 360º. El resultado es 9 sobre 28, lo cual indica una dependencia total. • Índice de Barthel. 9 (anexo 3) El resultado es de 40 puntos; indica una dependencia moderada en las actividades de la vida diaria. • Escala de Holden (anexo 4) Requiere la ayuda de una persona para caminar por superficies lisas. Precisa de ayuda técnica para asegurar la marcha y el equilibrio. 15 • Sectores funcionales (anexo 5) Técnica de valoración para observar cuáles son las áreas de trabajo en las que realiza con mayor facilidad y precisión ejercicios manipulativos. 16 Plan de intervención de fisioterapia: Como se ha especificado anteriormente, las distintas técnicas de tratamiento específicas para cada área motriz alterada, van a incidir en conseguir los objetivos planteados. Las sesiones de tratamiento tienen una duración de una hora al día durante un mes y medio. Protocolo de tratamiento: Tratamiento en decúbito: • Cinesiterapia: Incidiendo en el área ortopédica. o Movilizaciones activo-asistidas y pasivas grado IV de tren inferior y superior, las cuales tienen como objetivo principal el mantenimiento del rango de motilidad y movilidad que posee el paciente intentando que éste pueda aumentar. o El rango de motilidad para la flexión de la articulación glenohumeral se realiza bilateralmente y con un objeto con órdenes verbales de llevar el mismo desde sus rodillas hasta la cabeza. 17 o Estiramientos musculares de cadena posterior en el tren inferior:  Isquiosurales  Tríceps sural o Estiramientos de cadena anterior en el tren superior:  Pectoral mayor  Bíceps braquial. 18 o Masoterapia de musculatura espástica, ya que estimula mecanorreceptores cutáneos y conduce a una disminución del tono por inhibición motoneuronal. 10 o Maniobra de inhibición de patrón espástico en flexión, manteniendo abducción, rotación externa de hombro, extensión de codo, supinación y extensión de muñeca. 11 o Tratamiento para la disociación segmentaria utilizando técnicas de cadenas alternantes de triple flexión y extensión en decúbito supino. Mediante esta técnica estaremos actuando integrando los movimientos necesarios para la realización de una marcha adecuada. o Potenciación de glúteo mayor, para conseguir independencia en la cama. 19 o Volteo mediante técnicas de tratamiento del método Le Métayer, con ayuda pasiva al final del volteo, sobretodo en el volteo de decúbito supino a prono. Se incide en una flexibilización de la zona lumbar y también en disociación segmentaria. o Ejercicios de Frenkel, en los cuales buscaremos una mejora de la coordinación oculo-podal.(anexo 6) o Movimientos activo asistidos siguiendo las direcciones de las cadenas diagonales del método Facilitación Neuromuscular Propioceptiva. 20 o En decúbito supino estiramiento de psoas, por acortamiento por la posición en la silla. o Masoterapia en regiones paravertebral y escapular. 21 o Estiramientos suaves de aductores, ya que ha sido intervenido de tenotomía. . o Tratamiento para el pie calcáneo valgo:  Persigue mediante movilización del pie distender las estructuras anteriores tensas y, estimulando la pantorrilla y el músculo tibial posterior, conseguir la flexión plantar e inversión del pie. 12 Tratamiento en sedestación: o Coordinación oculo-manual y oculo-podal, mediante ejercicios en los cuales se colocarán objetos estratégicamente en puntos que sea capaz de alcanzar manualmente, realizando movimientos coordinados, sin que aparezcan sinergias patológicas de movimiento. o Ejercicio mediante el cual se trata la coordinación manual y a nivel cognitivo, ya que se dan indicaciones de colocar en cada palo los aros de diferentes tamaños. 22 o Transferencias asistidas. Tratamiento en la mesa de manipulación: o Ejercicios que requieren una destreza fina de pinza incidiendo en la ejecución de los movimientos. 23 o El centro como equipo multidisciplinar permite adherencia al tratamiento, y por consiguiente resultados positivos ya que se tratan aspectos manipulativos en los distintos ámbitos, en terapia ocupacional y en los talleres de educación. o Se incidirá tanto en la ejecución de la prensión y como suelta la mano al dejar el objeto, ya que existe una forma típicamente espástica de hacerlo, propia de pacientes con hipertonía, mediante una excesiva extensión de las articulaciones interfalángicas de los dedos mientras la muñeca permanece en flexión .3 Tratamiento en paralelas: o Marcha y refuerzo verbal de ésta para la corrección de la postura con un espejo al final de las paralelas para que se observe y corrija la anteriorización de tronco. Los principios de los autores de las distintas técnicas se describen en el anexo 7. 30 BIBLIOGRAFÍA 1. Lorente Hurtado I. La parálisis cerebral. Actualización del concepto, diagnóstico y tratamiento. Pediatria Integral 2011; XV (8): 776-787. 2. Girona G, Aguilera R, Tosca R, Muñoz B, Cuello E. Factores de riesgo y etiología de la parálisis cerebral en nuestro medio. Rehabilitación (Madrid) 2001; 147-148. 3. Sheperd R. Fisioterapia en pediatría. Senior Lecturer, School of Physiotherapy, N.S.W. College of Paramedical Studies, Sydney. Salvat. 1981. 4. García-Navarro M.E, Tacorente M, Sarduy I, Abdo A, Galvizú R, Torres A, Leal E. Influencia de la estimulación temprana en la parálisis cerebral. Rev Neurol 2000; 31 (8): 716-719. 5. Robain-Castellanos G. R., Riesgo-Rodríguez S., Robaina- Castellanos M. S. Definición y clasificación de la parálisis cerebral: ¿un problema ya resuelto?. Rev Neurol 2007; 45: 110-7. 6. Le Métayer. Reeducación cerebromotriz del niño pequeño. Barcelona: Masson; 1995; 7-8. 7. Juan García F.J. Evaluación clínica y tratamiento de la espasticidad. Madrid: Médica Panamericana; 2009; 35. 8. Tinetti ME. Performanceoriented assessment of mobility problems in elderly patients. J Am Geriatr Soc. 1986; 34 : 119-126. 9. Micheli Federico E. Tratado de neurología clínica. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2002; 320. 31 10.García E. Fisioterapia de la espasticidad: técnicas y metodos. Fisioterapia 2004;26(1):25-35. 11. Bobath B, Bobath K. Desarrollo motor en distintos tipos de parálisis cerebral. Buenos Aires: Panamericana: 1987; 119. 12.Levitt S. Tratamiento de la parálisis cerebral y del retraso motor. Buenos Aires: panamericana: 1996. 13. Manganotti P., MD., PhD; Long-Term Effect of Shock Wave Therapy on Upper Limb Hypertonia in Patients Affected by Stroke: E. Amelio , MD Stroke. 2005 Sep; 36 (9): 1967-71. 14. Katusic A., Alimovic S., Mejaski-Bosnjak V; The effect of vibration theraphy on spasticity and motor function in children with cerebral palsy: A randomized controlled trial. NeuroRehabilitation. 32 (2013); 1-8. 15. Viel E. El método Kabat. Facilitación Neuromuscular Propioceptiva. Barcelona: Masson, 1989: 105-117. 32 ANEXOS ESCALA DE ASCHWORTH MODIFICADA (anexo 1) Mide la intensidad del tono muscular, su fiabilidad interobservador es aceptable, aunque debe tenerse en cuenta que sólo está validada para los flexores de codo y los flexores plantares del tobillo en los adultos. Grado o Sin aumento del tono muscular. Grado 1 Ligero aumento del tono muscular manifestado por bloqueo, prensión y liberación o por una resistencia mínima al final del arco de movimiento, cuando la parte se mueve en flexión o extensión/abducción o aducción. Grado 2 Ligero aumento del tono muscular, manifestado por prensión, seguida de resistencia mínima a lo largo del resto (menos de la mitad) del arco de movimiento. Grado 3 Aumento más pronunciado del tono muscular en la mayor parte del arco de movimiento, la parte afectada se mueve con facilidad. Grado 4 Aumento considerable del tono muscular, el movimiento pasivo resulta difícil. Grado 5 La parte afectada está rígida en flexión o extensión (abducción o aducción, etc.) 33 (anexo 2) TEST TINETTI MARCHA EQUILIBRIO Instrucciones: el paciente camina por la habitación (8 metros) a “paso normal”, luego regresa a “paso rápido pero seguro” Instrucciones: paciente sentado en silla sin apoyabrazos. Iniciación de la marcha (tras pedirle que camine) - Algunas vacilaciones o múltiples intentos para empezar 0 - No vacila 1 Equilibrio sentado - Se inclina o desliza en la silla 0 - Se mantiene seguro 1 Longitud y altura del paso - Movimiento del pie derecho o No sobrepasa al izquierdo con el paso 0 o Sobrepasa al pie izquierdo 1 o El pie derecho no se separa completamente del suelo 0 o El pie derecho se separa completamente del suelo 1 - Movimiento del pie izquierdo o No sobrepasa al derecho con el paso 0 o Sobrepasa al pie derecho 1 o El pie izquierdo no se separa completamente del suelo 0 o El pie izquierdo se separa completamente del suelo 1 Levantarse de una silla - Imposible sin ayuda 0 - Capaz, pero usa brazos para ayudarse 1 - Capaz sin usar los brazos 2 Intentos para levantarse - Incapaz sin ayuda 0 - Capaz, pero necesita más de un intento 1 - Capaz de levantarse con sólo un intento 2 Simetría del paso - La longitud de los pasos con los pies izquierdo y derecho no es igual 0 - La longitud parece igual 1 Equilibrio tras levantarse (primeros 5 seg) - Inestable (se tambalea, mueve pies), marcado balanceo tronco 0 - Estable, pero o se sujeta para mantenerse 1 - Estable sin andador, bastón o apoyo 2 Fluidez del paso Equilibrio de pie 34 - Paradas entre los pasos 0 - Los pasos parecen continuos 1 - Inestable 0 - Estable, pero con apoyo amplio (separa talones 10 cm) 1 - Estable con apoyo de bastón o soporte 2 Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos 3 metros) - Desviación grave de la trayectoria 0 - Leve/moderada desviación o usa ayudas para mantener la trayectoria 1 - Sin desviación o ayudas 2 Paciente en bipedestación, recto y pies juntos: se le empuja 3 veces en esternón - Empieza a caerse 0 - Se tambalea, se agarra, pero se mantiene 1 - Estable 2 Tronco - Balanceo marcado o usa ayudas 0 - No se balancea, pero flexiona las rodillas o espalda o separa los brazos para caminar 1 - No se balancea, no flexiona, ni precisa ayuda 2 Ojos cerrados (igual posición) - Inestable 0 - Estable 1 Postura al caminar - Talones separados 0 - Talones casi juntos al caminar 1 Vuelta de 360 grados - Pasos discontinuos 0 - Continuos 1 - Inestable (se tambalea, se agarra) 0 - Estable 1 Sentarse - Inseguro, cae en la silla 0 - Usa los brazos o el movimiento es brusco 1 - Seguro, movimiento suave 2 Puntuación marcha: Puntuación Equilibrio: TOTAL (28) 3 6 9 35 Interpretación: A menor puntuación, más dependencia; y a mayor puntuación, más independencia. Los puntos de corte sugeridos para facilitar la interpretación son: 0-20 dependencia total. 21-60 dependencia severa. 61-90 dependencia moderada. 91-99 dependencia escasa. 100 independencia. 36 INDICE DE BARTHEL (anexo 3) Comida 10 Independiente. Capaz de comer sólo en un tiempo razonable. 5 Necesita ayuda para cortar la carne, extender la mantequilla...,pero es capaz de comer sólo. 0 Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona. Lavado (baño) 5 Independiente. Capaz de lavarse entero, de entrar y salir del baño sin ayuda y de hacerlo sin que una persona supervise. 0 Dependiente. Necesita algún tipo de ayuda o supervisión. Vestido 10 Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda. 5 Necesita ayuda. Realiza sin ayuda más de la mitad de estas tareas en un tiempo razonable. 0 Dependiente. Necesita ayuda para las mismas. Deposición 10 Continente. No presenta episodios de incontinencia. 5 Accidente ocasional. Presenta un máximo de un episodio en 24 horas. 0 Incontinente. Más de un episodio en 24 horas. Micción 10 Continente. No presenta episodios. 5 Accidente ocasional. Presenta un máximo de un episodio en 24 horas. 0 Incontinente. Más de un episodio en 24 horas Ir al retrete 10 Independiente. Entra y sale solo y no necesita ayuda alguna por parte de otra persona. 5 Necesita ayuda. Capaz de manejarse con una pequeña ayuda; es capaz de usar el cuarto de baño. Puede limpiarse solo. 0 Dependiente. Incapaz de acceder a él o de utilizarlo sin ayuda mayor. Transferencia (cama/sillón) 15 Independiente. No requiere ayuda para sentarse o levantarse de una silla ni para entrar o salir de la cama. 10 Mínima ayuda. Incluye una supervisión o una pequeña ayuda física. 5 Gran ayuda. Precisa la ayuda de una persona fuerte o entrenada. 0 Dependiente. Necesita una grúa o el alzamiento por dos personas. Es incapaz de permanecer sentado. Deambulación 15 Independiente. Puede andar 50 m. en casa sin ayuda ni supervisión. Puede utilizar cualquier ayuda mecánica excepto un andador. Si utiliza una prótesis puede ponérsela y quitársela solo. 10 Necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña ayuda física por parte de otra persona o utiliza andador. 5 Independiente en silla de ruedas. No requiere ayuda ni supervisión 37 Subir/bajar escaler. 10 Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisión de otra persona. 5 Necesita ayuda o supervisión. 0 Dependiente. Es incapaz de salvar escalones. La puntuación obtenida en la valoración de los ítems expuestos nos indicará el grado de dependencia en los que a las actividades de la vida diaria se refiere. La puntuación máxima varía entre 100 puntos y 90 si va en silla de ruedas. < 20 Dependencia total 20 - 35 Dependencia grave 40 - 45 Dependencia moderada ≥ 60 Dependencia leve 100 independiente 38 CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LA DEAMBULACIÓN ESCALA HOLDEN (anexo 4) 1. Deambulación no funcional No puede caminar. Sólo camina ayudado por barras paralelas, o requiere ayuda de más de una persona para tener una marcha segura. 2. Deambulación dependiente (ayuda física nivel II) Requiere la ayuda de una persona para caminar por superficies lisas. Precisa de ayuda técnica para asegurar la marcha y el equilibrio. 3. Deambulación dependiente (ayuda física nivel I) Requiere la ayuda de una persona para caminar por superficies lisas. A veces utiliza alguna ayuda técnica para mantener el equilibrio o la coordinación. 4. Deambulación dependiente (supervisión) Camina por superficies lisas sin necesitar ayuda de otra persona, pero precisa tener a alguien cerca para supervisar por riesgo de caídas. 5. Deambulación independiente (únicamente en superficies lisas) Deambulación independiente por superficies lisas, pero requiere supervisión o asistencia física en escaleras o superficies no lisas. 6. Deam bulación independiente Deambulación independiente en cualquier tipo de terreno. 39 SECTORES FUNCIONALES (anexo 5) Con esta técnica de valoración observamos cuáles son las áreas de trabajo en las que es capaz de realizar con mayor facilidad y precisión el ejercicio propuesto. En este caso se coloca en la mesa de manipulación un folio dividido en 54 casillas del mismo tamaño, en las cuales ha de realizar torres de cubo de 9 piezas en cada una de ellas. Las piezas siempre se colocarán en el mismo lugar de partida para la realización de cada torre en cada casilla. Se observará la dificultad de la realización de la torre por parte del paciente, y el número de cubos que es capaz de colocar en cada casilla. Una vez realizado el trabajo observamos que las áreas funcionales de nuestro paciente se encuentran consecutivas más o menos. En la parte inferior hay una mayor armonización de los movimientos, lo cual no ocurre en la realización de las torres en la parte superior. 46 • Estiramiento: o La elongación de las fibras musculares provoca, por mecanismo reflejo, un incremento de la contracción muscular. El movimiento impreso para obtener el reflejo de estiramiento debe ser breve y sincrónico con el esfuerzo voluntario del paciente. • Sincronización normal: o Es la secuencia de la contracción muscular en la realización de un movimiento coordinado. En el desarrollo morfogenético normal, el control proximal se adquiere antes que el distal, pero la secuencia se efectúa en sentido contrario al existir a nivel distal mayor recepción de estímulos motores. • Refuerzo: o Es un patrón cinético, los componentes musculares se refuerzan entre sí y particularmente los débiles a expensas de los fuertes al aplicar una resistencia máxima, por el mecanismo de irradiación. Los diversos patrones de los distintos segmentos corporales pueden combinarse para reforzarse entre ellos. • Técnicas aplicadas: Dentro de las técnicas aplicadas hay que diferenciar las estimuladoras de las de relajación: o Técnicas estimuladoras:  Contracciones repetidas: Se utilizan en la reeducación de los músculos débiles, ya que la actividad repetida de un grupo muscular facilita su contracción y aumenta la fuerza, resistencia y coordinación. Tras un reflejo de estiramiento, el paciente realiza una contracción isotónica hasta que se fatiga y se le ordena que sostenga mediante una contracción isométrica a la que se aplica, una resistencia manual y se le solicita una nueva contracción isotónica. Está contraindicada en casos con fuerte espasticidad y 47 procesos agudos donde el paciente no puede realizar esfuerzos sostenidos.  Estabilización rítmica: Indicada para mejorar el inicio de la contracción de los músculos débiles, dar estabilidad articular y reestrenar el equilibrio en posición funcional. Una vez relajado el paciente se aplica sucesivamente una resistencia a los agonistas y antagonistas que realizan contracciones isométricas alternas. El Parkinson, la hemiplejia espástica y procesos en los que no se pueden realizar contracciones isométricas contraindican esta técnica.  Inversiones lentas: Se utilizan en el aprendizaje de patrones cinéticos, facilitación de los músculos débiles y mejora de la coordinación. La contracción isotónica de la musculatura antagonista es seguida inmediatamente y sin relajación del grupo agonista débil. Está contraindicada fundamentalmente en procesos ortopédicos agudos. o Técnicas de relajación:  Mantener-relajar: En posición de máxima amplitud articular, la relajación se obtiene tras la contracción isométrica potente del grupo muscular contracturado.  Contraer-relajar: La contracción isotónica del patrón antagonista se sigue de una relajación del mismo. Posteriormente se realiza un estiramiento pasivo de los agonistas. Está contraindicado cuando no se puede mover pasivamente el agonista.  Combinación de las técnicas de inversión lenta, contracción isométrica y relajación. 15 48 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN EL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN: D./Dña ………………………………………………………………, con DNI……………………….., en calidad de tutor (a) del paciente……………………………………………………………, con D.N.I. …………………………….., DECLARO que: - He recibido toda la información necesaria acerca del estudio, basado en el tratamiento de fisioterapia que recibe el paciente en el CAMP. - He podido hacer preguntas sobre el estudio y he recibido suficiente información sobre el mismo. - Conozco que no hay ningún efecto secundario o adverso en el tipo de terapia a recibir. - Comprendo que la participación es voluntaria. - Comprendo que puedo retirarme del estudio en cualquier momento, sin tener que dar explicaciones y sin que esto me perjudique en ninguna forma. - Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio. Deseo ser informado sobre los resultados del estudio: SI NO (marque lo que proceda) Acepto que los resultados de este estudio puedan ser utilizados en futuras investigaciones (relacionadas con ésta): SI NO (marque lo que proceda). Doy mi conformidad para que mis datos clínicos sean revisados por personal ajeno al centro, para los fines del estudio, y soy consciente de que este consentimiento es revocable: SI NO (marque lo que porceda) He recibido una copia firmada de este Consentimiento Informado. Firma del paciente o tutor (a): Fecha: 9-11-2012 49 He explicado la naturaleza y el propósito del estudio al paciente mencionado. Fecha: 8-11-2012 Firma del investigador: EVA HERNANDO PÉREZ (DNI:71298782-R) Firma del co-tutor: ENRIQUE GARCÍA DÍEZ (DNI: 25443436-P)