Repositorio Institucional de Documentos

! 1! Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Fisioterapia Curso Académico 2012 - 2013 TRABAJO FIN DE GRADO: Fisioterapia de la fractura de meseta tibial externa Autor/a: Leticia Garcia Gil ! 2! INDICE: Resumen ……………………………………..…………………. Pág. 3 1. Introducción ………………………………………….………. Pág. 4 2. Objetivos ………………………………………………………… Pág. 7 3. Metodología a. Diseño de estudio ……………………………….. Pág 8 b. Valoración fisioterápica ……………………….. Pág 10 c. Intervención fisioterápica ………….……….. Pág 15 4. Desarrollo ………………………………………………………… Pág 22 a. Limitaciones de estudio ………..……………… Pág 24 5. Discusión …………………………………………………………. Pág 25 6. Conclusiones ……………………………………………………. Pág 27 Anexo 1 …………………………………………………………………….. Pág 28 Anexo 2 …………………………………………………….………………. Pág 33 Anexo 3 …………………………………………………………………….. Pág 40 Anexo 4 (Consentimiento) …………………………….…………. Pág 47 7. Bibliografía ………………………………………………………. Pág 48 ! 3! RESUMEN: iNTRODUCCIÓN: Las fracturas de la porción proximal de la tibia tiene varias clasificaciones; siendo la de Schatzker la más generalizada. La fractura tipo I es una fractura de meseta tibial lateral, con menos de 4 mm de depresión o desplazamiento. METODOLOGÍA: Para llegar a cumplir nuestros objetivos, complementamos técnicas manuales como las movilizaciones, la tracción o los deslizamientos respetando siempre los limites fisiológicos con técnicas instrumentales como la electroterapia o la hidroterapia. DESARROLLO: Se sigue la evolución del rango articular del paciente desde un inicio con una medición previa al tratamiento, pasando por tres evaluaciones intermedias, hasta la medición final que se realiza una vez que se ha cumplido el tratamiento completo. CONCLUSIONES: Podemos llegar a las conclusiones de que han sido acertadas nuestras técnicas al haber conseguido la amplitud articular propuesta en un inicio; al haber podido normalizar la marcha de nuestro paciente después de potenciar la musculatura del miembro afecto. Además, hemos podido prevenir la rigidez residual y la artrosis postraumática. ! 4! 1. INTRODUCCION La rodilla constituye un elemento fundamental y necesario, dentro de la cadena cinética de la extremidad inferior, que permite al individuo realizar con normalidad actividades vitales. Su compleja anatomía le permite conjugar dos cualidades aparentemente contrapuestas: movilidad y estabilidad(1) Esta articulación se puede considerar formada por dos articulaciones yuxtapuestas, la articulación femorotibial y la femororrotuliana. (anexo 1) ! ! ! a. FRACTURAS: La fracturas son soluciones de continuidad en el tejido óseo de mayor grado que las fisuras. (anexo 1) La fractura a estudiar en este trabajo, consiste en una fractura de meseta tibial externa en la rodilla derecha de nuestro caso clínico (anexo 3) CLASIFICACIÓN: Las fracturas de la porción más proximal de la tibia se dividen en dos grandes grupos: las articulares y las no articulares, estas primeras afectan a la alineación, estabilidad y el movimiento articular, mientras que las segundas afectan la alineación, estabilidad y fuerza de la extremidad. Una de las clasificaciones más empleadas es la propuesta por Schatzker (2) (anexo 1): ! 5! La clasificación divide en seis tipos de mejor a peor pronóstico (tabla 1), atendiendo al trazo vertical que separa una de las dos mesetas y al hundimiento del platillo, en función de su localización interna, externa o ambas (3) ! 6! LA FRACTURA QUE NOS OCUPA ES UNA FRACTURA TIPO I: • Fractura de baja energía • No existe hundimiento de la superficie articular • Si la fractura es desplazada, el menisco lateral es desgarrado y puede desplazarse dentro del foco de fractura. • Cóndilo femoral lateral choca contra el platillo tibial lateral: mecanismo de valgo + carga axial • Lesiones de distracción en la cara interna de la rodilla (LCM y LCA)(4) Un paciente con una fractura de meseta tibial presenta dolor en la rodilla, inflamación e impotencia para apoyar su peso sobre la extremidad afectada. Es habitual encontrar una rodilla con derrame a tensión y en la artrocentesis evacuadora se observará un hemartros con remanente lipídico.(5) ! ! ! 7! 2. OBJETIVOS OBJETIVO PRINCIPAL: • Restablecer y mejorar la amplitud de movimiento de la rodilla, normalizando al mismo tiempo el patrón de marcha y la estabilidad de la rodilla en la fase de apoyo. OBJETIVOS SECUNDARIOS: • Recuperar la función articular, de cara a prever la artrosis postraumática • Evitar la incongruencia articular, los defectos de alineación y la rigidez residual, favoreciendo así la nutrición cartilaginosa. • Favorecer las actividades automáticas y reflejas.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 8! ! 3. METODOLOGIA 3.1. DISEÑO DE ESTUDIO: El estudio que nos ocupa se trata de un diseño de caso clínico de tipo N=1. El estudio de caso clínico, consiste en la narración de la evolución de un caso asociado a las sucesivas intervenciones del terapeuta. Estos estudios de caso, normalmente sin controles, no permiten establecer relaciones causales, ni generalizaciones. No es un método riguroso de investigación, ya que hace muy difícil repetir el mismo proceso con otra persona y otro investigador. ! Este estudio valora la evolución en el tratamiento de un traumatismo en meseta tibial externa Schatzker I de la rodilla derecha. a. DESCRIPCION EL CASO: Paciente varón de 26 años, camarero de un hotel de Zaragoza, que destaca como aspecto relevante que se encuentra toda su jornada laboral en bipedestación. El paciente el 9 de diciembre sufre una fractura de meseta tibial externa en la rodilla derecha, tras recibir una patada durante un partido de fútbol. El paciente acude a urgencias, donde se le realiza una exploración física y se encuentran los siguientes hallazgos: • Derrame articular • Flexión-extensión de 60 grados • Dolor a la palpación en LLE • No inestabilidades en maniobras de cajón (anterior y posterior) y bostezos ! 9! Se lleva a cabo también una exploración complementaria con la realización del TAC y las radiografías correspondiente la rodilla derecha (ilustración 1). Como hallazgos encontrados mediante las mismas: • Rx: fractura no desplazada de meseta tibial derecha • TAC: fractura no desplazada de meseta tibial externa con compromiso intraarticular sin hundimiento significativo. • Derrame articular importante tanto patelofemoral como femorotibial, con pequeñas burbujas de aire en vertiente superoexterna de patela probablemente por drenaje de derrame articular previo. • No se observan cuerpos libres intraarticulares • No se observa fractura de fémur distal, de peroné ni de patela DIAGNÓSTICO MÉDICO PRINCIPAL: fractura de meseta tibial externa Schatzker I. Como evolución, se realiza un drenaje de derrame articular obteniéndose 85cc de liquido hemático. Ilustración 1. AMPLIACION FRACTURA EN LA RADIOGRAFÍA ! 16! Movilización pasiva suave de la rodilla en flexo/extensión, con un recorrido articular 40-60 grados, protegiéndola de la tensión en varo o valgo. (anexo 4) Ejercicios activos suaves de cadera, tobillo y pie. También de forma pasiva, se realizan movilizaciones de cadera, rodilla, tobillo; la triple flexión. Ultrasonidos: para la posible persistencia del derrame intrarticular. US de 1MHz de frecuencia durante 5-7 minutos sobre la rodilla derecha. Se realiza con voltaren para la inflamación durante las primeras semanas como medida antiedema y antiinflamatoria. Crioterapia, hielo durante 10 minutos sobre la cara anterior de la rodilla. FASE 2: • 15.02.2013 – 01.03.2013. 11 sesiones Comienza a formarse el cayo óseo y no tenemos ya casi inflamación por lo que retiramos técnicas como el ultrasonido y los ejercicios activos circulatorios. Durante esta fase comenzaremos con la carga parcial, manteniendo el apoyo de las muletas. ! 17! TRATAMIENTO: Deslizamientos: (anexo 4): • Deslizamiento dorsal: para favorecer así el deslizamiento inicial que realiza la tibia respecto al fémur en el movimiento de flexión de rodilla. Favorecemos así la flexión y ganamos amplitud (7) • Deslizamiento ventral: de manera que favorecemos el movimiento de extensión de rodilla. Tracción grado II- grado III: en posición de reposo actual; sobre la tibia siguiendo la dirección del a través del eje longitudinal de la pierna. Ayudándonos de nuestro peso corporal, nos desplazamos hacia atrás para tensar el slack articular.(7) (anexo 4) Movilización pasiva: en flexo/extensión de la rodilla. Realizamos las movilizaciones suaves, respetando el plano sagital y en un inicio ayudamos la flexión tibiofemoral, realizando previamente un deslizamiento dorsal de la tibia. ! ! Ejercicios isométricos: de cuádriceps y flexores, siempre que no haya dolor. Si hubiera dolor, nos indicaría posible tensión en el foco de fractura.(8) Se realizan con el paciente en decúbito supino y en sedestación. (anexo 4) ! 18! Se inician con ejercicios isotónicos con resistencia suave de cuádriceps e isquiotibiales, junto con la musculatura del tobillo (tibial anterior, gemelo, sóleo). Propiocepción: Se comenzarán con ejercicios activos en decúbito supino en esta primera etapa. (anexo 4) • Presiones oblicuas y transversales, resistiendo en abducción y adducción de cadera • Isotónicos en flexión dorsal, inversión y eversión de tobillo. No realizaremos abducción y adducción de tobillo porque al ser un brazo de palanca mayor podemos causar dolor en el foco de fractura. Poleoterapia en Jaula de Rocher: (anexo 4) • Una suspensión del miembro inferior afecto, de modo que realice de forma activa un isométrico de cuádriceps. Se puede colocar mientras se realiza, el hielo de forma local. Se coloca la cincha con la suspensión vertical a la altura de la articulación a tratar. • Autopasivo en flexo/extensión. ! 19! FASE 3: • 01.03.2013 – 22-03-2013. 14 sesiones. Se realiza radiografía de confirmación de que la línea de fractura es menos visible. Comenzamos esta tercera fase con una amplitud de 90 grados de flexión y con una extensión casi completa; buscaremos entonces la estabilidad de la rodilla con ejercicios isométricos e isotónicos, lo que nos asegurará la deambulación a carga parcial. TRATAMIENTO: Poleoterapia en jaula de rocher con 2 KG peso: AUTOPASIVO EN POSTURA DE FLEXIÓN. En estas poleas es conveniente colocar una suspensión desde el botín a la pared contraria para evitar la desalineación en le flexión de rodilla. (anexo 4) Propiocepción: ejercicios en bipedestación: • plataformas inestables • ojos abiertos y cerrados • subir y bajar peldaños Estiramientos postisométrico: de cuádriceps y de isquiotibiales. Especial atención en el recto anterior del extensor de rodilla, debido a la gran tensión y a la gran masa muscular que tiene el paciente. Kinesiotape: con el objetivo de relajar el recto anterior ya que pasados los 90 grados de flexión, el paciente refiere tensión en la zona. Reeducación de la marcha: tras quitarle una muleta, es importante comenzar con la reeducación de la marcha en carga parcial sobre una ! 20! colchoneta y delante de un espejo para que el paciente no adquiera actitudes viciosas durante la marcha. En cuanto a la carga en el miembro afecto, teniendo en cuenta el peso total del paciente, se le sube a dos básculas para tener datos objetivos de lo que carga en cada una de las piernas. El paciente tendrá que ser capaz de equilibrar el peso, y de esta manera será consciente de la sensación que tiene que tener al caminar o al estar en bipedestación. FASE 4: • 22.03.2013 – 05.04.2013. 10 sesiones En la 4º y 5º fase nuestro objetivo principal va a ser fortalecer la musculatura principal de la rodilla, de manera que podamos normalizar la marcha y conseguir los últimos grados de flexo/extensión. TRATAMIENTO: • se retira la otra muleta y se continúa con la reeducación de la marcha para conseguir la carga completo del miembro afecto. Propiocepción: realizaremos actividades dinámicas sobre plataformas inestables como lanzar el balón o causando desequilibrios con un theraband. Ejercicios isocinéticos: banco de Colson (8) con dinamómetro, en el que realizamos varias flexiones y extensiones, seguidas de reposo, con la misma angulación y velocidad.! ! 21! Bicicleta estática: con el sillín alto para no realizar una flexión mayor de 90 grados de forma repetida. Deambulación en cinta, a baja intensidad. FASE 5: 05.04.2013 – 15.05.2013. 20 sesiones • Se continúan ejercicios de potenciación muscular, siendo mas intensos y con mayor duración los ejercicios en bicicleta estática y cinta. La electroestimulación activa: del recto anterior y vasto interno. Se configura una onda bifásica asimétrica (9)(10) en el aparato electroestimulador con los dos electrodos; uno en el tercio distal del vientre muscular y el otro en el proximal del músculo a tratar. (anexo 4) ! 22! 4. DESARROLLO 1º EVALUACIÓN: 08/02/2013 PREVIA al tratamiento fisioterápico. FLEXION EXTENSION (déficit) ACTIVO 50 grados 20 grados PASIVO 60 grados 10 grados 2º EVALUACIÓN: 11/03/2013 Después de 1 MES. FLEXION EXTENSION (déficit) ACTIVO 90 grados 10 grados PASIVO 95 grados 0 grados 3º EVALUACIÓN: 8/04/2013 Después de 2 MESES. FLEXION EXTENSION (déficit) ACTIVO 110 grados 0 grados PASIVO 110/120 grados 0 grados ! 23! 4º EVALUACIÓN: 13/05/2013 FINAL del tratamiento. FLEXION EXTENSION (déficit) ACTIVO 120 grados 0 grados PASIVO 120 grados 0 grados Todas estas medidas se realizan del mismo modo en las diferentes fases, y consideramos recuperar la movilidad articular cuando el miembro afecto consigue los grados de flexo/extensión que tiene en el miembro sano. Como refleja el gráfico, podemos ver una progresión positiva en los grados de amplitud articular de los movimientos de flexión/extensión de la rodilla. Desde la primera evaluación, previa al inicio del tratamiento fisioterápico el objetivo principal se ha basado en la recuperación funcional de la articulación, y para ello han sido eficaces todas las técnicas manuales del 0! 20! 40! 60! 80! 100! 120! 140! 1º! evaluacion! 2º! evaluacion! 3º! evaluacion! 4º! evaluacion! Grados'de'amplitud'articular' Evaluaciones'durante'el'tratamiento' EVOLUCIÓN'DE'LA'FLEXIÓN/ EXTENSIÓN'ACTIVA'DE'RODILLA' ,lexion! extension! ! 24! tratamiento; lo que demuestra la eficacia de nuestro tratamiento y confirma que las pautas fisioterápicas que mezclan técnicas manuales, técnicas de partes blandas, y técnicas de automovilización acompañadas de una buena reeducación propioceptiva y muscular, nos dan como resultado la amplitud articular necesaria para una correcta funcionalidad de nuestra rodilla. ESCALA DE TINETTI: Resultados: Puntuación marcha 12/12 Puntuación equilibrio 16/16 Puntuación total 28/28 LIMITACIONES DE ESTUDIO: Como principal limitación a este diseño de caso clínico N=1, es que los resultados obtenidos con nuestro tratamiento son limitados a ese sujeto en particular. Respecto a la interacción sujeto por tratamiento, un sujeto particular, por sus características individuales, puede reaccionar de una forma especial al tipo de tratamiento aplicado reaccionando de forma distinta, de la mayoría de los individuos. Se observarían los efectos del tratamiento más los de la interacción, con lo que no se puede generalizar. Como limitación en el tratamiento, cabe destacar la imposibilidad en la valoración inicial de valorar la amplitud de las rotaciones interna/externa de tibia por la gran limitación en flexión que presenta el paciente. Además tampoco es posible realizar los test diferenciales que evidencian si hay algún elemento meniscal o capsulo-ligamentoso afectado. ! ! 25! 5. DISCUSIÓN Dentro del tratamiento conservador de las fracturas de meseta tibial hay variedad de técnicas que pueden ser utilizadas en el tratamiento de la misma. Estudios como el realizado por el Hospital universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid (4); o autores como McQueen MM. (11), entre otros(8)(12), clasifican las fracturas de meseta tibial y a su vez, destacan las indicaciones en cada una de ellas del tratamiento conservador o el quirúrgico. (13) Si bien, todos ellos están de acuerdo con el tratamiento conservador en las fracturas como la nuestra de tipo I según Schatzker, consistiendo en la inmovilización prolongada (8-12 semanas) que dará lugar a una rigidez de la rodilla. Así pues, tras nuestros resultados, confirmamos como la mayoría de estos estudios que el tratamiento mediante tracción, solamente permite movilidad precoz de la rodilla pero es incapaz de desimpactar los fragmentos articulares hundidos lo que puede dar lugar a una importante deformidad en valgo o varo. En nuestro paciente persiste una deformidad en valgo de la rodilla derecha por la intervención de acortamiento de fémur, por lo que nuestro objetivo ha sido, en este caso, no permitir acentuar esa deformidad utilizando otras técnicas y no solo basándonos en la tracción del segmento. Estando de acuerdo con el beneficio de la movilización precoz de la rodilla, podemos destacar la eficacia en la utilización de la mecanoterapia en Jaula de Rocher que confirman autores como!Basas García A, Fernandez de las Peñas C, Martin Urrialde J.A.(1); y técnicas impartidas por el fisioterapeuta como la tracción mantenida en posición ajustada, las movilizaciones pasivas, o los deslizamientos, respetando en la realización de las técnicas, los limites proporcionados por el tejido conectivo fibroso correspondiente a la articulación (método kalterborn)(7). ! 32! La afección tan frecuente del platillo tibial lateral tiene como explicación tres razones anatómicas muy importantes. 1. La articulación de la rodilla fisiológicamente esta en valgo, lo que es aún más marcado en la mujer. 2. El cóndilo femoral lateral tiene forma rectangular, lo cual sirve como un fulcro al golpear por un mecanismo de compresión axial y valgo sobre el platillo tibial lateral. 3. El trabeculado óseo del platillo tibial lateral es más débil que el medial.(4) ! Ilustración'3.'MECANISMO'LESIONAL ! 33! ANEXO 2 VALORACIÓN FISIOTERÁPICA: En la VALORACIÓN FISIOTERÁPICA de la rodilla tras el periodo de inmovilización hay que tener en cuenta: ! ! • VALORACION EDEMA Y PIEL: Con el análisis visual observamos si se trata de un edema generalizado (edema intraarticular) o local. La principal exploración que debemos realizar es intentar comprobar si el edema es de origen inflamatorio o vascular. Para ello, tocamos la rodilla y apretamos ligeramente con el pulpejo del dedo y comprobamos si aparece fóvea.(5) En cuanto al color y al estado de la piel, es fundamental valorarlo para descartar posibles alteraciones. • BALANCE ARTICULAR: Se debe examinar la amplitud del movimiento articular, tanto activa como pasiva. La rodilla solo cuenta con dos grados de libertad: • Los movimientos de flexo/extensión, en plano sagital. • Los movimientos de rotación, que solo aparecen con la rodilla flexionada y desbloqueada.(6) La movilidad pasiva se mide simplemente con ayuda de un goniómetro. El aparato capsulo-ligamentoso es el que principalmente limita la amplitud o rango de movimiento pasivo. ! 34! La movilidad activa se evalúa esencialmente por la posibilidad de bloquear la rodilla en extensión. La flexión activa siempre resulta inferior a la pasiva.(5) ! ! • VALORACION GONIOMÉTRICA PREVIA A TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO: El goniómetro se coloca en la misma posición con la rodilla en extensión que en flexión. Se colocará normalmente en el lado externo de la rodilla, para comodidad del fisioterapeuta. FLEXIÓN: Para un balance articular mayor se coloca la cadera en flexión. Con un paciente con movilidad inferior a 100º: • Paciente en sedestación. • Fisioterapeuta homolateral. • Para evitar las compensaciones de la hemipelvis homolateral, se la coloca el pie sobre un taburete, para cargar todo el peso sobre la hemipelvis del lado a medir (5). Flexión pasiva: • Con el paciente en decúbito contralateral • El fisioterapeuta se coloca por detrás del paciente a la altura de sus piernas, de tal forma que el movimiento pasivo de flexión de rodilla la realiza el terapeuta con su tronco o pelvis. ! 35! EXTENSIÓN: En cuanto a la extensión, se valora el déficit de la misma. Para la medición activa: • Paciente se coloca en sedestación sobre una camilla alta. Para la pasiva: • Paciente en decúbito supino con rodillas extendidas. • Se coloca una cuña por debajo del tendón de Aquiles, evitando el contacto de la pierna con el plano de la camilla. • En esta posición es el propio peso de la pierna la que hace la extensión pasiva. Para la valoración de la marcha: ESCALA DE TINETTI: 1. MARCHA Instrucciones: El paciente permanece de pie con el examinador, camina por el pasillo o por la habitación (unos 8 metros) a «paso normal», luego regresa a «paso rápido pero seguro». • Iniciación de la marcha (inmediatamente después de decir que ande) — Algunas vacilaciones o múltiples intentos para empezar ...................................................................... =0 — No vacila ................................................................................................. ......................................... =1 • Longitud y altura de paso o a) Movimiento del pie dcho.: — No sobrepasa al pie izdo. con el paso ....................................................................................... =0 ! 36! — Sobrepasa al pie izdo. ........................................................................................ ........................ =1 o b) Movimiento del pie izdo. — No sobrepasa al pie dcho., con el paso .................................................................................... =0 — Sobrepasa al pie dcho. ........................................................................................ ....................... =1 — El pie izdo., no se separa completamente del suelo con el peso .................................................. =1 — El pie izdo., se separa completamente del suelo ...................................................................... =1 • Simetría del paso — La longitud de los pasos con los pies izdo. y dcho., no es igual ........................................................... =0 — La longitud parece igual ................................................................................................. ................... =1 • Fluidez del paso — Paradas entre los pasos ................................................................................................. ................... =0 — Los pasos parecen continuos ................................................................................................. .......... =1 • Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos 3 metros) — Desviación grave de la trayectoria ................................................................................................. ... .=0 — Leve/moderada desviación o usa ayudas para mantener la trayectoria .................................................. =1 — Sin desviación o ayudas ! 37! ................................................................................................. .................. =2 • Tronco — Balanceo marcado o usa ayudas ................................................................................................. ..... =0 — No balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al caminar ....................... ......=1 — No se balancea, no reflexiona, ni otras ayudas ................................................................................ =2 • Postura al caminar — Talones separados ................................................................................................. ........................... =0 — Talones casi juntos al caminar ................................................................................................. .......... =1 • PUNTUACIÓN MARCHA: 12 PUNTUACIÓN T0TAL: 28 2. EQUILIBRIO Instrucciones: El paciente está sentado en una silla dura sin apoyabrazos. Se realizan las siguientes maniobras: • Equilibrio sentado — Se inclina o se desliza en la silla........................................................................................... ............... =0 — Se mantiene seguro....................................................................................... ...................................... =1 • Levantarse — Imposible sin ! 38! ayuda........................................................................................ ..................................... =0 — Capaz, pero usa los brazos para ayudarse.................................................................................... ..... =1 — Capaz sin usar los brazos........................................................................................ ............................ =2 • Intentos para levantarse — Incapaz sin ayuda........................................................................................ ........................................ =0 — Capaz, pero necesita más de un intento....................................................................................... ...... =1 — Capaz de levantarse con sólo un intento....................................................................................... ...... =2 • Equilibrio en bipedestación inmediata (los primeros 5 segundos) — Inestable (se tambalea, mueve los pies), marcado balanceo del tronco............................................. =0 — Estable pero usa el andador, bastón o se agarra a otro objeto para mantenerse.............................. =1 — Estable sin andador, bastón u otros soportes..................................................................................... =2 • Equilibrio en bipedestación — Inestable.................................................................................... .......................................................... =0 — Estable, pero con apoyo amplio (talones separados más de 10 cm) ................................................. =1 o un bastón u otro soporte ! 39! ................................................................................................. ............ =2 • Empujar (el paciente en bipedestación con el tronco erecto y los pies tan juntos como sea posible). El examinador empuja suavemente en el esternón del paciente con la palma de lamano, tres veces. — Empieza a caerse........................................................................................ ........................................ =0 — Se tambalea, se agarra, pero se mantiene.................................................................................... ...... =1 — Estable....................................................................................... .......................................................... =2 • Ojos cerrados (en la posición de 6) — Inestable.................................................................................... .......................................................... =0 — Estable....................................................................................... .......................................................... =1 • Vuelta de 360 grados — Pasos discontinuos................................................................................ ............................................. =0 — Continuos................................................................................... ......................................................... =1 — Inestable (se tambalea, se agarra)...................................................................................... ................. =0 — Estable....................................................................................... .......................................................... =1 ! 40! • Sentarse — Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la silla................................................................................ =0 — Usa los brazos o el movimiento es brusco........................................................................................ .. =1 — Seguro, movimiento suave......................................................................................... .......................... =2 • PUNTUACIÓN EQUILIBRIO: 16 ANEXO 3 PRINCIPALES TÉCNICAS Y SU REALIZACIÓN: HIDROTERAPIA: indicado para: • Comenzar la descarga parcial sobre el miembro afecto mediante la deambulación en paralelas en el agua. • Favorecemos debido a las propiedades del agua a 35/36 grados la relajación de partes blandas que ayuda a la movilización pasiva de la articulación. MOVILIZACIÓN DE LA ARTICULACIÓN FEMOROPATELAR: ya en la valoración se confirma la limitación de la movilidad de la patela debido a la inflamación y al edema que persiste en estas primeras semanas. ! 41! El paciente colocado en decúbito supino con la pierna afecta en reposo sobre la camilla, y el fisioterapeuta se coloca homolateral con el pulpejo del pulgar craneal en el borde superior y el pulgar caudal en el borde inferior. Se realiza entonces, movimientos pasivos de la patela en las 4 direcciones, craneal/caudal y laterales. Normalmente estas movilizaciones en la rodilla se realizan en la posición ajustada ya que es más eficaz para ganar movimiento y para no poner en tensión los ligamentos. DESLIZAMIENTOS: • Deslizamiento dorsal: paciente en decúbito prono con flexión de rodilla y antepié apoyado en nuestro hombro. Consiste en el deslizamiento posterior con toma en la parte proximal de la tibia, para favorecer así el deslizamiento inicial que realiza la tibia respecto al fémur en el movimiento de flexión de rodilla. Favorecemos así la flexión y ganamos amplitud. • Deslizamiento ventral: Paciente en decúbito prono. Tener cuidado con la rótula, que quede fuera del plano de la camilla. Buscamos la posición de reposo. Realizamos un deslizamiento anterior desde parte proximal de tibia retirando la masa muscular de gastrocnemio, de manera que favorecemos el movimiento de extensión de rodilla.(7) TRACCIÓN: Fijamos la parte distal del muslo del paciente contra la camilla mediante una cincha. Con ambas manos tomamos alrededor de la parte inferior de la pierna del paciente por encima de la articulación del tobillo. Aplicamos una tracción sobre la tibia siguiendo la dirección del impulso a través del eje longitudinal de la pierna. Ayudándonos de nuestro peso corporal, nos desplazamos hacia atrás para tensar el slack articular.(7) ! 48! 7. BIBLIOGRAFIA: 1. Basas García A, Fernandez de las Peñas C, Martin Urrialde J.A. Tratamiento fisioterápico de la rodilla. Madrid: McGraw-Hill Interamericana:; 2003. 2. Álvarez López A, García Lorenzo Y, Gutiérrez Blanco M.,Montanchez R.D. Schatzker classification of tibial plateau fractures. Revista archivo médico de Camagüey 2010. 3. Paige A WG. Fracturas de las extremidades inferiores. Terry S (ed). Campbell Cirugía Ortopédica 2004;3 4. Martín-Vivaldi Jiménez A, Zurrón Lobato Coordinador M, Torrijos Garrido P. Fracturas de la extremididad proximal de la tibia. Sociedad española de cirugía ortopédica y traumatología Madrid. 5. Evaluaciones articulares y clínicas de la rodilla ; enciclopedia medicoquirúrgica 6. Kapandji. A. I. Fisiologia articular. 4º ed. Madrid: panamericana; 2008. 7. Freddy M. Kaltenborn. 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