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Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es Trabajo Fin de Grado Actuación de enfermería ante las complicaciones del paciente colostomizado. Elena Badía Romano Ana Carmen Lucha López Facultad Ciencias de la Salud 2012-2013 Actuación de enfermería ante las complicaciones del paciente colostomizado ÍNDICE  Resumen……………………………………………………………………………………..2  Introducción………………………………………………………………………………..3  Objetivos……………………………………………………………………………………..6  Metodología…………………………………………………………………………………7  Desarrollo…………………………………………………………………………………….8  Conclusiones………………………………………………………………………………17  Bibliografía………………………………………………………………………………….18  Anexos………………………………………………………………………………………..21 Actuación de enfermería ante las complicaciones del paciente colostomizado 2 RESUMEN Todo paciente portador de una colostomía se ve inevitablemente inmerso en una serie de dificultades, tanto físicas como psicológicas. La clave reside en cómo enfrentarse a ellas. Es aquí donde la labor de enfermería se hace imprescindible. Desde las tareas humanas de informar y asesorar al paciente, resolviendo sus dudas, miedos e inseguridades, ofreciéndole todo su apoyo y comprensión; hasta las labores técnicas de evaluar al paciente de un modo integral y realizar todos los cuidados que sean necesarios. A lo largo de este trabajo se ha analizado cada una de las posibles complicaciones que pueden derivarse de una colostomía y cuáles son los cuidados de enfermería necesarios para resolverlas. Además, se han descrito las distintas fases que vive la persona colostomizada, para poder valorar y cuidar al paciente en el ámbito bio-psico-social. El conocimiento de dichas complicaciones y fases por parte del personal de enfermería, y la información aportada al paciente y familiares hacen posible evitar que surjan algunas de las complicaciones, o en el caso de que aparezcan ayudan a que la rehabilitación sea lo antes posible y de la forma más eficaz para el paciente. Actuación de enfermería ante las complicaciones del paciente colostomizado 3 INTRODUCCIÓN Una de las principales causas de muerte del ser humano es el cáncer. En el año 2008 causó 7,6 millones de defunciones, de éstas, 608.000 fueron debidas al cáncer de colon (1). Este tipo de cáncer es uno de los que más muertes causan anualmente y ocupa el tercer lugar detrás del cáncer de pulmón y el de mama (2). Según el Instituto Nacional de Estadística (INE), en 2011 el cáncer de colon supuso en España un total de 11.687 defunciones, 6.687 hombres y 5.000 mujeres (3). Se denomina cáncer colorrectal (CCR) a todos aquellos tumores ubicados en el intestino grueso, pudiendo estos tumores localizarse desde la válvula ileocecal hasta el recto (4) y puede afectar a los distintos segmentos del colon, (ascendente, transverso, descendente y sigmoide) (Ver Anexo I). En los pacientes con cáncer colorrectal puede ser necesaria la cirugía para llevar a cabo la derivación o extirpación del segmento lesionado o afectado del intestino; esto conduce a una ostomía (5, 6, 7), que consiste en una abertura al exterior de origen quirúrgico que permite desviar el tránsito normal de alimentos y/o productos de desecho, de forma temporal o permanente (6, 8, 9). Dentro de las posibles ostomías, la más frecuente es la colostomía, en la que un segmento del colon se conecta a una incisión realizada en la pared abdominal con el objetivo de la excreción fecal. El paciente colostomizado lleva una bolsa colectora de heces adherida al abdomen (6, 7). El cáncer de colón es una de las principales causas que conducen al paciente a ser portador de una colostomía, pero existen otras, como son: infección abdominal (como en el caso de diverticulitis perforada o un absceso), lesión del colon o del recto provocada por un accidente o un arma, bloqueo parcial o completo del intestino grueso, fístulas o heridas en el perineo, etc (10). En términos generales, el 1’5 por mil de la población española convive con una ostomía, lo que supone en total un colectivo de 60.000 personas. Si se observa la situación desde el factor de la edad, la incidencia de la ostomía Actuación de enfermería ante las complicaciones del paciente colostomizado 4 correspondería a más de un 3 por mil de la población adulta española. En otros países occidentales se recogen cifras que oscilan entre el 2 y el 4 por mil de los adultos (11). El impacto social de esta práctica terapéutica es muy alto dado el gran volumen de población que se ve afectada. La persona portadora de una colostomía puede ver multiplicadas las dificultades para desarrollar una vida cotidiana normal. Estas dificultades aparecen en las distintas fases que el paciente va experimentando:  Ya desde el momento en el que el paciente recibe la noticia de que le van a tener que practicar una colostomía, debe hacerse a la idea de que tiene que enfrentarse a una nueva situación de vida, que desconoce y que concibe como algo especialmente traumático.  Tras haber sido sometido a la intervención quirúrgica el paciente percibe un cambio físico y significativo en su cuerpo, conocido como sentimiento de “quiebra de la propia imagen corporal”.  Cuando sale del hospital, el paciente tiene que aprender a realizar ciertos cuidados de su estoma y adaptarse a su nueva situación (6, 11). El estoma es una abertura creada quirúrgicamente en el cuerpo para reemplazar una abertura natural. La persona colostomizada puede sufrir diversas complicaciones, algunas de importancia y otras muy comunes y sin mayor peligro. Dichas complicaciones pueden agruparse en dos tipos: las físicas, que se dividen en locales y sistémicas, y las psicosociales. Las complicaciones locales, son las que aparecen en el estoma y se dan en alrededor del 25% de los casos y se clasifican según el momento de aparición: las precoces, que aparecen en los 30 primeros días del postoperatorio (edema, retracción, oclusión, necrosis, etc) y las tardías, posteriormente a los 30 días de confeccionado el estoma (prolapso, estenosis, perforación, etc) (12). El impacto de una colostomía puede ser devastador incluso en un periodo postoperatorio sin complicaciones locales, ya que como se ha mencionado Actuación de enfermería ante las complicaciones del paciente colostomizado 5 anteriormente, el paciente colostomizado se encuentra ante una nueva situación, en la que su imagen se quiebra con la presencia de un dispositivo en la pared abdominal, por el que heces y gases son expulsados sin control, generándole inseguridad, miedo, vergüenza o aislamiento social; es así como surgen las complicaciones psicosociales (13, 14). Por todo lo expuesto, la labor de enfermería en este campo es muy importante. Algunas de estas funciones consisten en: informar al paciente sobre su intervención despejando sus dudas y temores, evaluarlo de un modo integral, realizar los cuidados del estoma, educar al paciente para que él aprenda a cuidar su estoma y sepa detectar las posibles complicaciones que aparezcan, pudiendo así comunicarlas al personal médico y de enfermería (15). A continuación se presenta cómo valorar y cuidar al paciente colostomizado que presenta complicaciones de una forma bio-pisco-social. Actuación de enfermería ante las complicaciones del paciente colostomizado 6 OBJETIVOS 1. Identificar las distintas complicaciones que pueden surgir en un paciente con una colostomía. 2. Proponer los cuidados de enfermería necesarios para tratar dichas complicaciones en los ámbitos biológico, psicológico y social. 3. Analizar el tipo de apoyo y las diferentes estrategias de cuidado, en las distintas etapas que vive el paciente colostomizado. Actuación de enfermería ante las complicaciones del paciente colostomizado 7 METODOLOGÍA Tipo de estudio Análisis descriptivo de las complicaciones que pueden surgir en un paciente colostomizado, mediante una revisión bibliográfica. Para realizar la búsqueda bibliográfica se han utilizado las siguientes bases de datos: Base de datos Palabras clave Artículos consultados Artículos seleccionados Scielo Ostomía 10 6 Dialnet estomaterapia 3 1 Medline Nursing care colostomy 5 1 ScienceDirect colostomy 8 2 Cuiden Plus ostomía 11 5 Se han seleccionado artículos en Español, Inglés y Portugués. La búsqueda se ha limitado a artículos publicados hasta el 2001 y posteriores. Los artículos se han podido consultar a texto completo. Además de la búsqueda en bases de datos, se han utilizado otras fuentes como libros, guías, páginas web, y se ha consultado información con profesionales de consultas de estomaterapia y de la Asociación de Ostomizados de Aragón (ADO). El trabajo se ha desarrollado en el periodo entre Febrero y Mayo de 2013. Este trabajo puede ser de interés para los profesionales de enfermería que trabajan en centros de salud, unidades de cirugía general y consultas de estomaterapia. La población diana de estudio la constituyen pacientes colostomizados. Actuación de enfermería ante las complicaciones del paciente colostomizado 8 DESARROLLO A continuación se enuncian los cuidados de enfermería de las diferentes complicaciones que pueden surgir en el paciente colostomizado. Para conocer la definición y algunos aspectos relevantes de las complicaciones locales, ver anexo 2. 1. Complicaciones físicas 1. 1. Complicaciones locales Es conveniente la detección precoz de las complicaciones locales, para ello es necesario, un seguimiento de la evolución del paciente ostomizado y educarlo para que él mismo sepa identificar cualquier tipo de problema en su colostomía y poder comunicarlo cuanto antes al personal de enfermería. Para determinadas complicaciones no existe ninguna medida preventiva, sin embargo para algunas, si que las hay. Cuando aparece alguna complicación, se precisa conocer el tratamiento y los cuidados necesarios para darle solución, con el menor impacto sobre el paciente. Como ya se dijo anteriormente, las complicaciones locales, se dividen en dos grupos, las precoces o inmediatas las que aparecen en los 30 primeros días de la intervención y las tardías, que surgen transcurrido más de un mes de la operación. - Complicaciones precoces Isquemia o necrosis El personal de enfermería en las primeras horas de la intervención debe vigilar la coloración del estoma, que se mantenga rosácea o roja. Es conveniente colocar una bolsa transparente para facilitar la visión de la mucosa (16, 17). Actuación de enfermería ante las complicaciones del paciente colostomizado 15 Las complicaciones nombradas anteriormente, tanto las físicas como las psicosociales, pueden aparecer en las distintas etapas que vive el paciente colostomizado: antes de someterse a la intervención quirúrgica, durante el postoperatorio inmediato (hospitalización) y después de salir del hospital y enfrentarse a la vida diaria, por lo que es importante conocer dichas etapas y saber cuales son los cuidados más destacados de cada una de ellas, ya que dichos conocimientos, pueden servir para entender los sentimientos y vivencias que está teniendo el paciente en cada una de esas fases y así poder valorarlo, acompañarlo y cuidarlo durante el proceso que vive y en ocasiones evitar que aparezcan muchas de las complicaciones mencionadas. En la primera y segunda etapa (el preoperatorio y durante el tiempo que esté en el hospital) el paciente se enfrenta a un diagnóstico severo en un breve espacio de tiempo, en esta etapa debe afrontar, un proceso quirúrgico y la estancia en el hospital, a veces de no corta duración, que le condicionará durante un tiempo a la dependencia física del personal sanitario y de los cuidadores principales. También se enfrenta a la presencia de una ostomía, situación física no deseada y desconocida, que le origina sensación de pérdida y sentimiento de daño irreversible de su imagen y temor a la invalidez y al cambio en sus relaciones sociales (21, 22). En esta etapa será conveniente que la enfermera estomaterapeuta y las enfermeras de la planta le den información al paciente del tipo de intervención, del estoma y consecuencias, hacer una valoración física, psíquica, social y laboral del paciente, hacer una elección y marcaje de la localización idónea del estoma, educar sobre el cuidado del estoma y el tipo de material durante el postoperatorio, antes de abandonar el hospital, ofrecer al paciente seguimiento y apoyo por parte del equipo de Psicología hospitalario cuando sea preciso (11, 15, 16, 23, 24). En la tercera etapa, (el alta hospitalaria) el paciente colostomizado se enfrenta a múltiples cuestiones, sobre su autocuidado (cuidados higiénicos, el uso de accesorios), sobre la prevención de complicaciones, y sobre cómo hacer frente para integrarse en la vida cotidiana. En este caso enfermería se debe de encargar de indicarle la existencia de una consulta de estomaterapia en el hospital, a la que puede acudir cuando considere necesario, y la existencia de asociaciones de ostomizados, en las que el Actuación de enfermería ante las complicaciones del paciente colostomizado 16 paciente puede constatar que no es el único a quien le sucede algo parecido, sino que se trata de una situación nueva que debe afrontar de forma positiva y en las que le aportarán toda la información y apoyo extrahospitalario que requiera (8, 11, 15). Actuación de enfermería ante las complicaciones del paciente colostomizado 17 CONCLUSIONES - Todo paciente colostomizado puede sufrir complicaciones físicas y/o psicológicas a lo largo de su vida. - Recibir una correcta información preoperatorio y postoperatoria, como qué es una colostomía, cuáles son sus cuidados, cómo convivir con ella y como adaptarse a las distintas situaciones sociales es fundamental para una rehabilitación más rápida y para la prevención de complicaciones, tanto físicas como psicosociales. - La creación de consultas de estomaterapia y asociaciones de ostomizados han conseguido que estas personas cuenten con el apoyo, ayuda y cuidados que necesitan. Actuación de enfermería ante las complicaciones del paciente colostomizado 18 BIBLIOGRAFíA (1) WHO.int [sede web]. España: Organización mundial de la salud; 2013 [actualizado febrero de 2013; acceso 26 de marzo de 2013]. 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Actuación de enfermería ante las complicaciones del paciente colostomizado 22 La mucosa adquiere un color negro o parduzco y los bordes del estoma no sangran (Ver figura 1). La necrosis es más frecuente en pacientes obesos y en cirugías de urgencias. Las causas de esta complicación se deben a una excesiva esqueletización del asa colostómica o compresión de los vasos, a una lesión vascular inadvertida, a una torsión del asa intestinal, en el caso de estas tres se requiere desmontar la colostomía, reseccionar la zona isquémica y volver a realizar la colostomía. En el caso de que la isquemia se dé por estrechez de la apertura de la pared deberá ser ampliada y observar si mejora la irrigación del asa (12, 16, 17). Fig. 1. Necrosis en colostomía (17). Infección periostomal. Ocurren en el 10 al 25% de los casos con complicaciones, y se relacionan con la inoculación parietal o a la contaminación de un hematoma periostomal. Es más frecuente en cirugía de urgencia puesto que está relacionada con una mala preparación del colon. Puede existir supuración (Ver figura 2). Se debe valorar el tratamiento, si no hay colección consiste en antibiótico oral y en caso de colección debe ser drenada (12, 16 ,17). Actuación de enfermería ante las complicaciones del paciente colostomizado 23 Fig. 2. Colostomía con supuración (12). Retracción. La retracción del estoma es un incidente grave y representa el 5% de las complicaciones. La retracción se caracteriza por el deslizamiento del intestino hacia la cavidad abdominal en forma de hundimiento, provocado por un desprendimiento de la sutura antes de haberse adherido correctamente el intestino a la pared abdominal, causado por una tensión excesiva de la unión mucocutánea (Ver figura 3). Tiene mayor incidencia en colostomías en asa, en personas obesas, en supuraciones periostomales y en intervenciones de urgencia. -Si el hundimiento del intestino llega al peritoneo, requiere reintervención urgente. - En el caso de que el hundimiento sea parcial, requiere sólo vigilancia de enfermería. -Si el grado de retracción es tan importante que llega a comprometer la viabilidad del estoma, la solución es quirúrgica (12, 16, 17). Fig. 3. Colostomía plana con retracción. A) parcial B) Total (12). Actuación de enfermería ante las complicaciones del paciente colostomizado 24 Dehiscencia. Es el desprendimiento de la mucosa a nivel de las suturas entre la piel y el estoma, causado muchas veces por la infección de los bordes enfrentados en la sutura. Se presenta en la primera semana del postoperatorio con signos inflamatorios (dolor, calor o rubor), supuración o fiebre, manifestándose con una inflamación periestomal o en forma de un absceso (Ver figura 4). Otras causas de dehiscencia son: obesidad del paciente, tensión y tracción del colon excesiva, un diámetro del orificio cutáneo muy superior al tamaño del intestino exteriorizado. - Si la separación afecta a toda la circunferencia del estoma hay que intentar resuturar la ostomía a la piel, para evitar el hundimiento del estoma. - En el caso de que hubiera una herida en el estoma, dejar cicatrizar por segunda intención (12, 16, 17). Fig. 4. Dehiscencia (17). Evisceración paraostomal. Esta complicación se observa alrededor del 3% de las colostomías. Se caracteriza por la salida de las asas intestinales a través del orificio del estoma (Ver figura 5). Favorecen su producción un orificio grande en la pared y el aumento de la presión intrabdominal en el postoperatorio antes de que se logre la unión del intestino con la pared. Es frecuente en pacientes obesos y cirugía de urgencia. Actuación de enfermería ante las complicaciones del paciente colostomizado 31 Dermatitis Irritación de la piel periostomal, debido a contacto con efluente contaminado, mala adherencia de los dispositivos, cambios frecuentes, pliegues, o higiene inadecuada (16). Pueden ser de etiología irritativa, mecánica, alérgica, microbiana o micótica (16, 17) (Ver figuras18, 19, 20 y 21). Fig. 18. Dermatitis irritativa (17). Fig. 19. Dermatitis mecánica (17). Actuación de enfermería ante las complicaciones del paciente colostomizado 32 Fig. 20. Dermatitis alérgica (17). Fig. 21. Dermatitis micótica o microbiana (17).