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Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso Académico 2012/2013 TRABAJO FIN DE GRADO Mejora de la adherencia al tratamiento farmacológico de las personas mayores de 65 años polimedicados de Aragón. Autor/a: Beatriz Romanos Calvo Tutor/a: Elena Altarribas Bolsa. Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2009-2013 Página 1 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. ÍNDICE 1. RESUMEN ......................................................................................................................... 2 3. OBJETIVOS ...................................................................................................................... 6 4. METODOLOGÍA ............................................................................................................... 7 4.1 Planificación del Proyecto ..................................................................................... 7 4.2 Bibliografía ................................................................................................................ 8 4.3 Diseño de estudio ................................................................................................. 11 5. DESARROLLO ................................................................................................................ 12 5.1 PLANIFICAR ............................................................................................................ 12 5.2 DO (HACER) ............................................................................................................ 19 5.3 CHECK (EVALUAR) ................................................................................................ 20 5.4 ACT ............................................................................................................................ 23 6. CONCLUSIONES ........................................................................................................... 23 7. BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................. 24 8. ANEXOS .......................................................................................................................... 28 Anexo I: ........................................................................................................................... 29 Anexo II: ......................................................................................................................... 31 Anexo III: ....................................................................................................................... 33 Anexo IV: ........................................................................................................................ 35 Anexo V: .......................................................................................................................... 37 Anexo VI: ........................................................................................................................ 40 Anexo VII: ...................................................................................................................... 42 Anexo VIII: ..................................................................................................................... 44 Anexo IX: ........................................................................................................................ 48 Anexo X: .......................................................................................................................... 50 Anexo XI: ........................................................................................................................ 53 Anexo XII: ...................................................................................................................... 55 Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2009-2013 Página 2 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. 1. RESUMEN Objetivos: Existen cifras muy altas en la no adherencia al tratamiento farmacológico en personas mayores de 65 años. La literatura avala que la comunicación entre el profesional de la salud y el paciente es una de las principales variables condicionantes para la comprensión de la enfermedad y de las instrucciones terapéuticas y mejorar la adherencia. Objetivos: Mejorar la adherencia en la población mayor de 65 años con polimedicación en los centros de Atención Primaria de la Comunidad de Aragón, a través, de identificar en la literatura los factores relacionados con el profesional, paciente y entorno que interfieren en una óptima adherencia terapéutica farmacológica y de detectar las estrategias posibles para mejorar la adherencia. Metodología: La metodología del trabajo está basada en el ciclo de Deming o ciclo “PDCA”. Siendo el ámbito del estudio: Los EAP (Equipos de Atención Primaria) de la Comunidad de Aragón y los sujetos de estudio: Personas mayores de 65 años pluripatológicas y polimedicadas, que acuden a las consultas de Enfermería de sus correspondientes centros de salud de la Comunidad de Aragón. Conclusiones: La educación para la salud llevada a cabo por el profesional de enfermería ayuda a modificar o controlar las variables dependientes de la persona y su conducta. Además, mediante un control y monitorización del problema se puede reducir considerablemente la no adherencia en la población mayor de 65 años polimedicada. Palabras clave: Adherencia, ancianos, pacientes mayores de 65 años, polimedicados, enfermedades crónicas, enfermería, criterios STOPP-START, beers. Adherence, medication, aids care, polipharmacy, patient compliance, nursing. Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2009-2013 Página 3 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. 2. INTRODUCCIÓN Los medicamentos son uno de los principales recursos terapéuticos para cuidar la salud de las personas. La efectividad del tratamiento depende principalmente del tipo de tratamiento prescrito y grado de cumplimiento. La poca adherencia al tratamiento farmacológico es un problema internacional, que afecta especialmente a los regímenes terapéuticos de larga duración de enfermedades crónicas como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, el asma, entre otras. Sus dos consecuencias directas son la disminución de los resultados en salud y el aumento de los costes sanitarios. 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 14 Afecta a todos los grupos de edad. Sin embargo, la presencia de deficiencias cognoscitivas funcionales, las múltiples comorbilidades y regímenes médicos, las alteraciones con la edad en la farmacocinética y farmacodinámica hacen que sea más vulnerable la población mayor de 65 años. 2, 3, 8, 11, 12 13, 21 Según los autores López A, Saez P, Paniagua S y Tapia MA, explican que el envejecimiento de la población, entendida como la proporción de personas mayores de 65 años respecto al total de individuos, alcanzó en España en el año 2012 el 17 % con una esperanza de vida de 80 años. 38 En Aragón, con una población de mayores de 75 años que supera los 155000 habitantes presenta un porcentaje de población envejecida superior a la media nacional. 2 Debemos distinguir dos conceptos que se utilizan como sinónimos pero que tienen claras diferencias. La literatura denomina cumplimiento al grado en el que un paciente sigue las recomendaciones del prescriptor. Implica al paciente un rol pasivo, limitándose a tomar el medicamento tal y como se lo han prescrito. Adherencia se define como el grado en el que el comportamiento del paciente coincide con las recomendaciones acordadas con el profesional sanitario. Resalta tanto la participación activa del paciente como la Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2009-2013 Página 4 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. responsabilidad del profesional para crear un clima de diálogo que facilite la toma de decisiones compartidas. 1, 3, 4, 5, 9, 13, 14, 16, 19, 21 Cuando hablamos de adherencia terapéutica incluye todos los cuidados de salud, desde la aplicación de cambios en el estilo de vida, asistencia a las consultas programadas hasta la toma correcta de medicamentos. Sin embargo, en este trabajo nos vamos a centrar específicamente en la farmacoterapia pues supone uno de los grandes problemas de Salud Pública actual, teniendo gran transcendencia en las personas de avanzada edad, tanto por el creciente envejecimiento de la población española como por tratarse del grupo etario que presenta mayor frecuencia y gran número de enfermedades crónicas, y, por tanto, plurimedicadas. 1, 2, 6, 8, 9, 11, 12, 22, 23 Varias de las referencias bibliográficas revisadas coinciden en que existe un 20-50% de no adherencia en la población descrita. 1, 19, 23 La complejidad del fenómeno de no-adherencia a la terapia involucra factores asociados al paciente, enfermedad, ambiente, medicamento e interacción médico-paciente.. 1, 9, 12, 13, 19 La prevención y reconocimiento de los problemas relacionados con el uso de los medicamentos en los pacientes de edad avanzada es uno de los principales retos para el sistema de atención a la salud, pues optimizando los tratamientos farmacológicos se mejora con ello la seguridad de los pacientes y la eficiencia en los tratamientos. Entendiendo como seguridad a la dimensión de la calidad asistencial que busca reducir y prevenir los riesgos asociados a la asistencia sanitaria. 24, 25 Existen diferentes herramientas para asegurar y valorar la adherencia al tratamiento en cada persona. La literatura describe que el seguimiento y revisión sistemática de la medicación prescrita (comprobando la eficacia del fármaco, la evolución de la enfermedad, posibles interacciones y efectos adversos, etc) es la mejor estrategia para reducir la prevalencia de casos de no adherencia en la población de ancianos mayores de 65 años polimedicados. 1, 6, 8, 16, 22 Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2009-2013 Página 5 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. Esta actuación se podrá lograr con la participación activa y coordinada de todos los profesionales que trabajan en el cuidado de las personas (médicos, enfermeros, farmacéuticos) para poder ofrecer soluciones a medida de cada caso individual. 1, 2, 6, 10, 11, 12, 13, 25 Según la OMS (en 2004) “aumentar la efectividad de las intervenciones de adherencia terapéutica quizá tenga una repercusión mucho mayor sobre la salud de la población que cualquier mejora en los tratamientos médicos específicos”. 13 Todas estas razones refuerzan la necesidad de optimizar las intervenciones a la adherencia terapéutica de los profesionales de la salud, especialmente los de enfermería, cuyo papel principal es la educación sanitaria para capacitar a las personas a adquirir hábitos y conductas para alcanzar una buena calidad de vida. Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2009-2013 Página 6 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. 3. OBJETIVOS Objetivo Mejorar la adherencia en la población mayor de 65 años con polimedicación en los centros de Atención Primaria de la Comunidad de Aragón. Objetivos específicos 1. Identificar a través de la literatura los factores relacionados con el profesional, paciente y entorno que interfieren en una óptima adherencia terapéutica farmacológica. 2. Detectar mediante la revisión bibliográfica las estrategias posibles para mejorar la adherencia. Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2009-2013 Página 7 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. 4. METODOLOGÍA 4.1 PLANIFICACIÓN DEL PROYECTO Diagrama de Gantt: Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2009-2013 Página 8 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. 4.2 BIBLIOGRAFÍA Fuentes de datos Palabras clave Lim. empleadas Nº art encontrados Nº art utilizados Bibliografía Centro de Salud Garrapinillos. 2012 1 1 17 Biblioteca Unizar Adherencia. Enfermedades crónicas. 1 1 31 Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2011 1 1 24 Dialnet Adherencia, ancianos, polimedicados 2003-2013 12 5 3, 11, 13, 15, 20 Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2009-2013 Página 15 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. Según RosenStock existen unas “creencias de salud” que repercuten en la adherencia. Es por ello, que conociéndolas el profesional de enfermería podrá hacer más hincapié en aquello que considere importante en la educación para la salud 16. Estas creencias son: - La motivación para la salud: interés que tenga el paciente en recuperar su estado de salud. - Vulnerabilidad percibida: los cambios de conducta de adherencia los llevarán a cabo cuando crean que pueden enfermar. - Severidad percibida de la enfermedad: se adhieren cuando ven grave su enfermedad. - Autoeficacia percibida: creencia sobre su capacidad para luchar. - La utilidad de adherirse al tratamiento. - Valor que el paciente le da a la salud. 3. Seguimiento mediante la selección de métodos para evaluar la no adherencia. Existen varios métodos para medir la adherencia, que se clasifican en directos o explícitos, e indirectos o implícitos. Todos tienen sus ventajas e inconvenientes, aunque ninguno se considera de referencia. Los métodos directos o explícitos consisten en medir la cantidad de fármaco que hay en muestras biológicas, son caros y poco aplicables en Atención Primaria. Los métodos indirectos o implícitos son los más económicos, sencillos y prácticos para valorar el incumplimiento y el grado de control de la enfermedad. 5, 13, 16, 20, 22 El profesional de enfermería llevará a cabo la valoración de la adherencia con tres tipos de cuestionarios:  Valoración del grado de conocimiento. Comprobar si la medicación que aporta el paciente coincide con lo recogido en la historia clínica, sin haber ausencias o una prescripción inadecuada. Valorar si el paciente y cuidador principal conoce los medicamentos, indicación y posología. Se proporcionará en cada Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2009-2013 Página 16 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. consulta de seguimiento la información sobre la enfermedad y medicación. (Anexo VIII) 17  Valoración de la adherencia terapéutica, test de Morisky-Green- Levine. Pretende valorar si el paciente adopta actitudes correctas en relación con la terapéutica de su enfermedad. Además es útil para indagar sobre las razones de no adherencia. Los resultados de varios estudios revisados demuestran la sobreestimación de adherencia mediante este cuestionario respecto al recuento de pastillas. Sin embargo, la combinación de varios métodos consiguen una mejora de la adherencia y control de la misma. (Anexo VIII) 16, 17, 19  Valoración de autocumplimiento de Haynes y Sacket (Anexo VIII) 11, 16, 17, 19, 20 Según el grupo GEMECOR (2009), medir la adherencia de los ancianos mayores de 65 años polimedicados no debe depender únicamente de cuestionarios, que en general pueden sobrestimar el cumplimiento. Sino llevar a cabo los conocimientos enfermeros para detectar posibles razones del problema y otras estrategias, como el recuento de pastillas o el control mediante pastilleros. 16 4. Detección del paciente no adherente y aplicación de nuevas estrategias junto con un equipo multidisciplinar (médicos y farmacéuticos). Si hay detección de problemas en la adherencia al tratamiento se valorará en equipo con el profesional de medicina, ya que, como hemos dicho, se trata de un problema multidisciplinar. Siempre con una visión global de las necesidades y de manera central con la opinión y voluntad del paciente. Otros elementos que han demostrado su aplicación práctica para reducir la polimedicación y escasa adherencia de los mayores de 65 años: - La receta electrónica (anexo X) es un nuevo sistema de prescripción que permite la dispensación de medicamentos durante un máximo de un año a través de la tarjeta sanitaria, sin necesidad de acudir exclusivamente a por nuevas recetas a la consulta del médico o enfermera de Atención Primaria. Reduce los errores de prescripción, y Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2009-2013 Página 17 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. permite la conexión entre diferentes niveles asistenciales, los farmacéuticos, propiciando una mayor implicación en el seguimiento de los tratamientos con un trabajo multidisciplinar para mejorar la adherencia y reducir la gran demanda asistencial en los centros de salud. Además el paciente dispondrá de un plan de tratamiento más claro y completo, y el facultativo que prescribe podrá tener un conocimiento detallado de las dispensaciones. 19 A finales del año 2012 entró en vigor esta estrategia en los diferentes centros de salud de Aragón. - Historia electrónica compartida entre profesionales. Permite minimizar los errores o retrasos de comunicación entre los profesionales. 16 - Los sistemas de dispensación personalizados, pastilleros reutilizables, son contenedores de plástico con siete compartimentos independientes señalados con los días de la semana. Según el grupo GEMECOR (2009), haciendo uso del pastillero, se llevaron a cabo intervenciones activas y dinámicas para el paciente. El pastillero debía llevar escrito el nombre del paciente y en la hoja de control del tratamiento, el nombre de los medicamentos y horas de administración. 16 Una innovación reciente es el dispositivo electrónico de monitoreo que incorpora a la tapa del envase (sistema de monitoreo del episodio de medicación, por su sigla en inglés MEMS) registrando la fecha y la hora cuando se abrió un envase de medicamento, y por ende describe mejor la manera en que los pacientes toman sus medicamentos 9. Lamentablemente, el costo de estos dispositivos excluye su uso generalizado. 13, 20 Reducir la no adherencia al tratamiento en la población mayor de 65 años con problemas de polimedicación comprende el trabajo en conjunto entre diferentes profesionales, el paciente y su cuidador principal. 15 (anexo XI) Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2009-2013 Página 18 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. Los profesionales de medicina son responsables de que exista una prescripción adecuada, es decir, que la indicación determinada de la misma tenga una evidencia clara que apoye su uso, sea bien tolerada y presente un perfil coste-efectividad favorable. 6, 22 Aunque no existe un criterio que demuestre ser más eficaz, según la literatura, la combinación de diferentes criterios de valoración de la prescripción, situación y necesidades del paciente permite que la posología terapéutica sea adecuada. 5, 33 Los autores Galván-Banqueri et al (2013) identificaron herramientas de medida de la adecuación del tratamiento farmacológico, siendo el número de medidas explícitas mayor a las implícitas por tratarse de criterios objetivos y cuantificables. Las medidas implícitas más utilizadas son MAI y Hamdy, y las explícitas, criterios Beers, IPET, STOPP/START, ACOVE, CRIME y NORGEP. (Anexo IX) 5, 22, 33 Por parte del gremio farmacéutico: Se hace hincapié en toda la literatura revisada el gran papel de estos profesionales en la adherencia terapéutica. Son responsables también de reducir el número de medicamentos, aumentar el cumplimiento del paciente y prevenir reacciones adversas medicamentosas. Ahora con la introducción de la receta electrónica en Aragón, habrá una gran implicación por parte de los farmacéuticos. (Anexo X) 3 Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2009-2013 Página 19 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. 5.2 DO (HACER) Causas Medidas correctoras Profesional Ausencia de seguimiento. Valoración integral del individuo y entorno, valoración de la adherencia al tratamiento (del grado de conocimiento, Morisky Green- Levine, de autocumplimiento de Haynes y Sacket). Adecuación de cuidados a las necesidades individuales. Sobrecarga asistencial. Receta electrónica. Prescripción inadecuada. Criterios explícitos de prescripción: criterios Beers, STOPP-START, etc (anexo..) Falta de comunicación multidisciplinar. Aumentar conocimientos sobre la adherencia (proyecto de mejora). Paciente Deterioro cognoscitivo y/o funcional (alteraciones de visión…) Valoración integral por parte de enfermería y adecuación de los cuidados. Olvidos por dificultad posológica, cambio de tratamiento, horario… Valoración conjunta de enfermería y medicina, sistemas personalizados de dosificación (pastilleros) o dispositivos electrónicos. Uso inadecuado de dispositivos de administración. Promoción para la salud: información del medicamento y su uso. Entorno Creencias sociales Comunicación asertiva y educación para la salud: información sobre la enfermedad, medicación y efectos adversos. Participación activa del paciente en la toma de decisiones. Refuerzo y apoyo social. Relación p.profesionalpaciente Educación para la salud: Claridad y calidad de las instrucciones, comunicación adecuada, tiempo para explicar. Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2009-2013 Página 20 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. 5.3 CHECK (EVALUAR) Para evaluar la adherencia dos meses después de haber hecho una primera valoración del paciente con el test de Morisky Green y reforzar los conocimientos enseñados en las primeras consultas, se volverá de nuevo a valorar la adherencia al tratamiento farmacológico mediante el método de Morisky Green, indicador de especial relevancia en la seguridad del paciente incorporado en el proceso de monitorización y seguimiento terapéutico. 13 Además el proyecto será evaluado con dos indicadores permitiendo identificar y evaluar las intervenciones de los profesionales de enfermería de los centros de salud y los resultados obtenidos con estas, para identificar áreas de mejora en el equipo de salud. Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2009-2013 Página 21 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. 1. Indicador: Pacientes mayores de 65 años polimedicados con seguimiento terapéutico del tratamiento farmacológico. Dimensión: Continuidad Descripción: Numerador: Nº de pacientes >65 años polimedicados con seguimiento terapéutico (según las necesidades individuales) x 100 Denominador: Total de pacientes >65 años polimedicados Aclaración de términos: El seguimiento terapeútico consiste: en una valoración del paciente polimedicado mediante el cuestionario de MORISKY GREEN-LEVINE a los dos meses de la valoración integral del paciente. Adherencia: grado en el que el comportamiento del paciente coincide con las recomendaciones acordadas entre el profesional sanitario y el paciente. Polimedicados: en términos cualitativos, el hecho de tomar más medicamentos de los clínicamente apropiados, mientras que los criterios cuantitativos establecen un límite en el número de fármacos empleados. El número más extendido parece ser el de 5 medicamentos utilizados de forma crónica. Justificación: La mejor estrategia, en relación con la literatura, para alcanzar una adherencia terapéutica es la revisión sistemática y continuidad de cuidados en la población descrita. La comprensión de la enfermedad por parte del enfermo es fundamental para entender y cumplir el tratamiento. Fuente: Registro en OMI-AP en Planes Personales, prevención en el anciano, recogidas en distintos planes de cuidados (Valoración integral de factores psicológicos, funcionales y sociales), cuestionario de valoración del grado de conocimiento Responsable de Recogida: Coordinadora del EAP Frecuencia de Recogida: Mensual Tipo de Indicador: Proceso Estándar: Se marcarán tras la primera medición Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2009-2013 Página 22 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. 2. Indicador: Cumplimentación de registros Paciente Polimedicado OMI-AP. Dimensión: Seguridad Descripción: Numerador: Nº de enfermeros del EAP “X” que cumplimentan los registros en el programa de “Polimedicado de Aragón” del OMI-AP X100 Denominador: Total de enfermeros del EAP “X” Aclaración de términos: El programa de “Polimedicado de Aragón” aparece recogido en la historia de OMI-AP, Planes Personales, Servicio 316- Prevención en el anciano, recogidas en distintos planes de cuidados. Enfermería en las consultas de enfermería Comunitaria. Justificación: El profesional de enfermería juega un importante papel en la educación de cambios en la salud de las personas y cambios de conducta. La puesta en práctica de los diferentes cuestionarios de valoración de la adherencia ayuda a predecir y prevenir el problema y sus consecuencias. El registro de las acciones que realiza el profesional garantiza la continuidad de los cuidados y seguridad del paciente Fuente: Registro en OMI-AP en Planes Personales, prevención en el anciano, recogidas en distintos planes de cuidados (Valoración integral de factores psicológicos, funcionales y sociales), cuestionario de valoración del grado de conocimiento Responsable de Recogida: Coordinadora del EAP Frecuencia de Recogida: Mensual Tipo de Indicador: Proceso Estándar: (Nivel de calidad) 80% (implantación mejora 2009) Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2009-2013 Página 23 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. 5.4 ACT Los profesionales de enfermería de cada centro de Salud de Aragón llevará a cabo las estrategias de mejora con su correspondiente registro en el programa informático OMI-AP. 6. CONCLUSIONES Según la bibliografía revisada, la población mayor de 65 años que consume más de 5 medicamentos al día presenta una mala adherencia al tratamiento farmacológico. La educación para la salud llevada a cabo por el profesional de enfermería ayuda a modificar o controlar las variables dependientes de la persona y su conducta. Y, mediante un control y monitorización del problema, se puede reducir considerablemente la no adherencia en la población mayor de 65 años polimedicada, siendo necesario el trabajo multidisciplinar de los profesionales de salud. Además, no existe un método demostrable que ayude a la mejora de la adherencia ya que depende de muchos factores. Haciendo uso de diversas herramientas (sistemas de dispensación individualizada, refuerzo en la educación para la salud, etc) los resultados de salud pueden ser positivos. Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2009-2013 Página 24 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. 7. BIBLIOGRAFÍA 1. Fuster V.Un problema alarmante en prevención secundaria: bajo cumplimiento (estilo de vida) y baja adherencia (farmacológica). RevEspCardiol. 2012; 65(2): 10-16. 2. 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Enfermería 2009-2013 Página 32 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2009-2013 Página 33 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. Anexo III: Valoración funcional 17 Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2009-2013 Página 34 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2009-2013 Página 35 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. Anexo IV: Test de Barber 17 Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2009-2013 Página 36 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2009-2013 Página 37 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. Anexo V: Test de Barthel 17 Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2009-2013 Página 38 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2009-2013 Página 39 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2009-2013 Página 40 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. Anexo VI: Test de Pfeiffer 17 Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2009-2013 Página 47 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2009-2013 Página 48 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. Anexo IX: Diferentes criterios que utiliza medicina para evaluar la prescripción. 22 Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2009-2013 Página 49 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2009-2013 Página 50 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. Anexo X: Ejemplo de receta electrónica en la Comunidad Autónoma de Andalucía y en la Comunidad de Aragón. 39 Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2009-2013 Página 51 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2009-2013 Página 52 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2009-2013 Página 53 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. Anexo XI: Intervenciones multidisciplinarias. 15 Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2009-2013 Página 54 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2009-2013 Página 55 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. Anexo XII: Estrategias para proyecto de mejora de la adherencia al tratamiento. 9 Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2009-2013 Página 56 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA.