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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Fisioterapia Curso Académico 2012 / 2013 TRABAJO FIN DE GRADO Intervención fisioterápica en el linfedema primario de extremidades inferiores. A propósito de un caso. Autor/a: Lucía Rosa Secorún Enjuanes Tutor/a: Dra. Sara Nerín Ballabriga Intervención fisioterápica en el linfedema primario de extremidades inferiores. A propósito de un caso. 1 Resumen El linfedema es una hinchazón de los tejidos blandos por la acumulación de fluido intersticial rico en proteínas, causado por el fallo de la circulación del flujo linfático, en combinación con una insuficiente proteólisis extralinfática de las proteínas plasmáticas. Según su etiología se clasifican en primarios y secundarios. El linfedema primario se produce por un fallo del propio sistema linfático (aplasia, hipoplasia o hiperplasia de ganglios y/o vasos linfáticos), y es menos frecuente que el secundario, afectando habitualmente a las extremidades inferiores e iniciándose en zonas distales. La evolución es individual y puede verse influenciada por factores externos. Además de su clínica, el linfedema origina una importante morbilidad psicofísica. De todas las patologías linfáticas, los linfedemas representan la mayor indicación fisioterapéutica. Este estudio trata de constatar la importancia que tiene el tratamiento fisioterápico en una paciente (mujer de 17 años), con linfedema primario precoz bilateral de miembros inferiores, en la reducción del edema y la mejora de la calidad de vida. Las variables valoradas, antes y después de la intervención fisioterápica, han sido: el volumen de las extremidades, mediante medidas perimétricas, y la calidad de vida usando el cuestionario SF-36 (Diseño intrasujeto AB). La descongestión del edema se consigue asociando drenaje linfático manual, vendajes multicapa y presoterapia neumática intermitente (fase de descongestión), durante 10 sesiones. Los resultados obtenidos se mantienen gracias a las medias de contención y al respeto de ciertas normas de vida (fase de mantenimiento que no se evalúa en el estudio). Los resultados, tras la aplicación del tratamiento en relación a la evaluación inicial, muestran la reducción del edema y la mejora de la calidad de vida en la paciente. Intervención fisioterápica en el linfedema primario de extremidades inferiores. A propósito de un caso. 2 ÍNDICE Página INTRODUCCIÓN.................................................................... 3 Justificación del estudio .................................................... 8 OBJETIVOS .......................................................................... 9 METODOLOGÍA ................................................................... 10 Diseño del estudio aplicado ............................................. 10 Presentación del caso ..................................................... 10 Valoración inicial ............................................................ 10 Intervención fisioterápica específica .................................. 11 DESARROLLO ..................................................................... 19 Evolución y seguimiento ................................................... 19 Discusión ....................................................................... 22 CONCLUSIÓN ..................................................................... 26 BIBLIOGRAFÍA .................................................................... 27 Anexo I. Consentimiento informado ...................................... 30 Anexo II. Métodos de medición del linfedema ......................... 31 Anexo III. Cuestionario de salud SF-36 .................................. 32 Anexo IV. Medidas higiénico-dietéticas y ejercicios recomendados en el paciente con linfedema ................................................ 42 Intervención fisioterápica en el linfedema primario de extremidades inferiores. A propósito de un caso. 3 INTRODUCCIÓN El Dr. Michael Földi define el linfedema como la hinchazón de los tejidos blandos por la acumulación de fluido intersticial rico en proteínas, causado por el fallo de la circulación del flujo linfático, en combinación con una insuficiente proteólisis extralinfática de las proteínas plasmáticas (1). Encontramos diferentes sistemas de clasificación del linfedema, siendo el de la International Society of Lymphology el más aceptado y el que más se utiliza actualmente (2). Los divide por su etiología en primarios y secundarios. La causa del primario es un fallo del propio sistema linfático; a diferencia de los secundarios que son enfermedades adquiridas por un sistema supuestamente sano; pero en ambos casos el cuadro clínico se materializa con la aparición de un edema linfático cuya concentración proteica elevada es característica (3). El linfedema primario se clasifica a su vez según la edad de inicio, y según las alteraciones anatómicas linfáticas (4) (tabla 1). Habitualmente se produce como resultado de disfunciones a distintos niveles de las vías de drenaje (capilares, colectores, ganglios o troncos linfáticos principales). En ocasiones, malformaciones linfáticas localizadas, que habitualmente son asintomáticas, o pueden interferir en el drenaje linfático produciendo un edema localizado (5). La prevalencia del linfedema primario es difícil de determinar. Varía según los estudios, desde una incidencia de 1/10.000 individuos a 1/33.000, siendo notablemente menor cuando ocurre en menores de 20 años (1,5/100.000). Aunque no se dispone de datos en España, en países como el Reino Unido se calcula que un 8–28% de los pacientes que se derivan a una unidad de linfedema son formas primarias (5). En cuanto a su presentación, el linfedema puede aparecer de forma progresiva, cuando los vasos linfáticos afectados van agotándose hasta que son insuficientes, o brusca, donde los vasos linfáticos afectados se vuelven insuficientes por una causa desencadenante, como un traumatismo, calor, infecciones locales o cambios hormonales (adolescencia y embarazo) (1). Intervención fisioterápica en el linfedema primario de extremidades inferiores. A propósito de un caso. 4 Linfedema primario o idiopático Según la edad de aparición: Congénito (inicio al nacimiento hasta los 2 años): - Hereditario: Familiar, autosómica dominante (Nonne-Milroy) Familiar, herencia no dominante Otras cromosomopatías Linfedemas asociados a otros síndromes malformativos - No hereditario: Esporádica (la más común forma congénita) Brida congénita Precoz (inicio entre 2 y 35 años): - Hereditario: familiar, autosómica recesiva (enfermedad de Meige). - No hereditario: esporádica (el 83-94% de todos los linfedemas precoces). Tardío (comienza después de los 35 años de edad). Según la anatomía linfática (clasificación de Kinmonth) - Aplasia - Hipoplasia - Hiperplasia (aspectos varicoides) - Circulaciones retrógradas cutáneas (dermal back flow) Tabla 1. Clasificación de los linfedemas primarios. Reproducido de: Clínica, clasificación y estiaje del linfedema. Arias-Cuadrado A., Álvarez-Vázquez M. J., Martín Mourelle R., Villarino- Díaz Jiménez C. Rehabilitación (Madrid). 2010; 44 (1): p. 29-34. El más habitual es el de extremidades inferiores. Suele iniciarse en las zonas distales (pies y tobillos), para avanzar progresivamente, invadiendo el miembro afectado. En un principio presenta un aspecto blando, que conforme avanza va endureciéndose e incrementando los pliegues en la piel (6). En el linfedema primario destacan cuatro cuestiones de significado desconocido: - Las mujeres están tres veces más afectadas. - La pierna izquierda se ve más afectada (60 %). - Las extremidades superiores raramente están afectadas. - Tiende a aparecer en la menarquía y embarazo. Tabla 2. Características del linfedema primario (7). Intervención fisioterápica en el linfedema primario de extremidades inferiores. A propósito de un caso. 5 La evolución del linfedema es individual y puede influenciarse por factores externos. Hay consenso en definir tres estadios, pero cada vez más autores añaden un estadio 0 correspondiente a un estado subclínico (8, 9). Estiaje de los linfedemas Estadio 0. Estadio latente. Estado de inflamación subclínica no evidente a pesar del transporte linfático deteriorado. Estadio 1. Edema reversible. Inicio precoz de la enfermedad. Piel movible, con edema rico en proteínas y blando al tacto, que deja fóvea. Desaparece completamente o parcialmente cuando se eleva el miembro. No se observan cambios estructurales en los tejidos afectados. Estadio 2. Edema espontáneamente irreversible. Edema con fibrosis moderada. La elevación del miembro por sí sola rara vez reduce el linfedema y la depresión del edema con fóvea todavía es manifiesta. Estadio 2 tardío. Consistencia tisular duroelástica. No deja fóvea ya que la fibrosis del tejido es cada vez más evidente. Estadio 3. Elefantiasis. Fibrosis subcutánea severa. El tejido es duro (fibrosis) y la depresión con fóvea está ausente. Aparecen cambios tróficos en la piel, como engrosamiento, hiperpigmentación, aumento de pliegues, depósitos grasos y papilomatosis. Tabla 3. Estiaje de los linfedemas de la International Society of Lymphology. Reproducido de: Clínica, clasificación y estiaje del linfedema. Arias-Cuadrado A., Álvarez-Vázquez M. J., Martín Mourelle R., Villarino-Díaz Jiménez C. Rehabilitación (Madrid). 2010; 44 (1): p. 29-34. Figura 1. Estadios del linfedema. Reproducido de: Clínica, clasificación y estiaje del linfedema. Arias-Cuadrado A., Álvarez-Vázquez M. J., Martín Mourelle R., Villarino-Díaz Jiménez C. Rehabilitación (Madrid). 2010; 44 (1): p. 29-34. Intervención fisioterápica en el linfedema primario de extremidades inferiores. A propósito de un caso. 6 Además de su clínica, el linfedema origina una importante morbilidad psicofísica, por ser un proceso crónico y debilitante (10). Pueden aparecer complicaciones ya que las personas afectadas son más propensas a sufrir infecciones (erisipela, linfangitis…), que pueden empeorar el funcionamiento del sistema linfático, ya de por sí deteriorado (6). A nivel psicológico suelen aparecer depresiones por la existencia de deformidades visibles, y a nivel social la persona afectada puede sufrir rechazo por su aspecto, aislamiento social, etc., por miedo a no ser aceptada (6). Passik describió algunos factores predisponentes para padecer sintomatología psicológica: dolor, afectación del miembro dominante, falta de apoyo social, percepción negativa de la imagen corporal y no aceptación del proceso (11). Diagnóstico del linfedema El diagnóstico se realiza mediante la clínica y la anamnesis (3) aunque hay que tener en cuenta que el edema del miembro inferior aparece por múltiples causas, lo que dificulta su diagnóstico (12). Brunner describe los signos más frecuentes que aparecen en la clínica del linfedema primario en el miembro inferior (3) (tabla 4). Signos clínicos de los linfedemas primarios del miembro inferior Signos de Stemmer-Kaposi 82% Profundidad de los surcos transversales 77% Aumento del volumen del dorso del pie 75% Almohadilla retromaleolar 63% Aumento del volumen de la parte medial de la rodilla 30% Tabla 4. Signos clínicos de los linfedemas primarios del miembro inferior según Brunner. Reproducido de: El Sistema Linfático. Historia, iconografía e implicaciones fisioterapéuticas. Ferrandez J. C. Madrid: Médica Panamericana; 2006. Intervención fisioterápica en el linfedema primario de extremidades inferiores. A propósito de un caso. 7 En el diagnóstico se utilizan pruebas que permiten detectar el estado del sistema linfático y venoso para descartar otras causas que puedan ocasionar el edema o buscar patologías asociadas. Entre estas pruebas están flebografías, ecco-doppler y linfografías (6). Actualmente la linfografía isotópica o linfogammagrafía ha sustituido a la linfografía directa por ser más completa y menos cruenta, con escasa exposición a la radiación. Su principal ventaja es que permite la exploración funcional del sistema linfático sin dañar el endotelio vascular linfático (12). Tratamiento del linfedema De todas las patologías linfáticas, los linfedemas representan la mayor indicación fisioterapéutica independientemente de su origen o localización, ya que puede actuar sobre el sistema linfático superficial (3). Moritz Kaposi (1881) expuso ya las bases del tratamiento mediante el masaje para lograr la descongestión del edema. Emil Vodder (1959) fue el primero en utilizar el término “drenaje linfático manual” (3). Los métodos más conocidos de drenaje linfático manual (DLM) son el método Vodder, el método Földi y el método Leduc, aunque sus diferencias son mínimas (7). Se trata de una técnica específica de masoterapia de suave presión, que se basa en el conocimiento de la anatomía y la fisiología linfática para mejorar esta circulación por sus vías naturales (13). Drena los líquidos excedentes que bañan las células, manteniendo el equilibrio hídrico de los espacios intersticiales, y evacúa los desechos del metabolismo celular. Su acción específica ha sido validada mediante linfoscintigrafía (14). Junto al DLM, el linfedema se aborda mediante presoterapia secuencial y vendajes multicapa. La presoterapia es una técnica de tratamiento por compresión externa, generalmente aire (compresión neumática). El aumento de presión que produce lleva consigo un incremento del paso del líquido del intersticio al espacio vascular. Existen dudas sobre si este paso de líquido deja en el espacio intersticial las proteínas de mayor peso molecular, empeorando a largo plazo el linfedema Intervención fisioterápica en el linfedema primario de extremidades inferiores. A propósito de un caso. 8 al hacerlo mas fibrótico. Se recomienda tras el DLM y en todo caso, no de forma aislada (13). El vendaje multicapa se realiza superponiendo varias capas de distintos materiales de forma que cree mayor presión distal que proximal. Junto con la contracción muscular produce un bombeo que drena el edema, por ello, para que sea efectivo se tiene que mantener una actividad física normal (14). Efectos del vendaje multicapa Incrementa la presión hidrostática intersticial evitando la salida de líquido de los capilares, reduciendo la formación de edema. Mejora el retorno venoso y linfático. Favorece la reabsorción y el transporte linfático. Mejora la efectividad del músculo y su acción de bombeo durante la actividad. Ayuda a destruir y ablandar los depósitos de tejido conectivo y cicatricial cuando hay fibrosis Tabla 5. Efectos del vendaje multicapa sobre el linfedema y la circulación linfática (15). Como el tratamiento del linfedema es a largo plazo es necesario para su éxito la implicación del paciente y de su familia, centrándose más en mejorar su calidad de vida que en reducir el volumen del edema (6). Justificación del estudio Aunque el linfedema primario es una patología poco común y los protocolos de tratamiento fisioterápico se han diseñado para el linfedema secundario, más frecuente, el plan de intervención es el mismo para ambos y además aquí, la patología causante no va a interferir en los resultados del tratamiento. Este estudio trata de constatar la importancia que tiene el tratamiento fisioterápico en un paciente con linfedema primario, buscando la reducción del edema y la mejora de la calidad de vida. Intervención fisioterápica en el linfedema primario de extremidades inferiores. A propósito de un caso. 15 2. Presoterapia secuencial multicámara, después del DLM durante 20 minutos con presiones de 35-40 mmHg. El aparato utilizado constaba de 11 cámaras y dividía la sesión en dos ciclos, el primero (prelinfático, 35 mmHg) de proximal a distal y el segundo (linfático, 40 mmHg) de distal a proximal. Figura 5. Aparato de presoterapia multicámara utilizado en el tratamiento. 3. Vendaje multicapa de ambos miembros inferiores. Se realizaba al final de la sesión y se quitaba al inicio de la siguiente. Se decidió dejar sin vendar el muslo derecho, menos afecto, por la comodidad de la paciente. La realización del vendaje se recoge en la tabla 9 y en las figuras 7, 8 y 9. Figura 6. Vendaje multicapa que se realizaba al finalizar cada sesión. Intervención fisioterápica en el linfedema primario de extremidades inferiores. A propósito de un caso. 16 Realización de un vendaje multicapa para el miembro inferior Material: Venda tubular de algodón: Se utiliza para proteger la piel y es importante su colocación bajo las vendas de compresión para evitar posibles reacciones alérgicas por contacto directo con las vendas de gasa y además absorbe la transpiración. Venda de espuma acolchada tipo Lohmann-Rauscher Komprex Binde: Se coloca antes de aplicar las vendas de compresión para formar un almohadillado que proteja el miembro y ayude a distribuir la presión de forma homogénea sobre el mismo. Se usan tantas como sean necesarias para cubrir el edema. Se recortaran trozos a medida de esta espuma que colocaremos en las concavidades óseas (en este caso en la zona retromaleolar), para que la presión llegue a estas zonas y concentrar así el efecto del vendaje. Vendas de compresión inelástica tipo Rosidal: Son vendas de tela con muy poca capacidad elástica. Se utilizan para aplicar la compresión final. Usaremos 2 vendas de 8 cm de ancho, y otras de 10 cm de ancho, tantas como necesitemos para cubrir toda la espuma. Pasos para realizar el vendaje multicapa: 1º: Colocamos el tubular: tiene que llegar a cubrir los dedos del pie, y a nivel proximal, tiene que cubrir todo el edema. 2º: Vendamos con la espuma desde los maléolos hacia arriba. Tiene que quedar libre el tobillo para que el paciente pueda moverse con normalidad. Recordamos el sentido en el que colocamos la espuma, porque la siguiente venda comenzará en el sentido contrario. Enrollamos haciendo circulares, cubriendo cada circular el 50% del circular anterior. No hacemos presión, pero no dejamos ventanas; y a partir de la rodilla vamos cubriendo los 2/3 del circular anterior. Pasada la rodilla volvemos a cubrir la mitad. En el pie, como no hemos puesto espuma para mantener la movilidad, vamos a colocar un rectángulo de ésta sobre el dorso. 3º: A continuación colocamos los trozos de espuma recortados para la zona retromaleolar que ayudaran a la disminución del edema en la zona. 4º: Para finalizar se ponen las vendas inelásticas. Primero colocamos las vendas de 8 y después las de 10, cubriendo la espuma pero nunca sobrepasándola. Vamos alternando los sentidos en que comenzamos a enrollar cada venda. Empezaremos colocando las dos vendas de 8 desde la raíz de los dedos. La primera venda de 10 se pondrá desde los maléolos, y las siguientes comenzarán 10 cm más proximales que la anterior. Se vendará con éstas hasta cubrir toda la espuma. Tabla 9. Material y forma en la que se realizó el vendaje multicapa (14, 21). Intervención fisioterápica en el linfedema primario de extremidades inferiores. A propósito de un caso. 17 Figura 7. En la pierna derecha vemos la colocación del tubular antes de comenzar el vendaje. En la pierna izquierda, observamos el edema totalmente cubierto con la venda de espuma acolchada. Figura 8 y 9. En la imagen superior vemos la colocación de la primera venda inelástica de 8 cm. En la imagen inferior, la colocación de la primera venda inelástica de 10 cm; después de haber colocado las dos vendas de 8 cm. Intervención fisioterápica en el linfedema primario de extremidades inferiores. A propósito de un caso. 18 Fase de mantenimiento. Dada la cronicidad del linfedema, se continúa con una fase de mantenimiento donde se necesita la participación activa de la paciente. El objetivo es mantener los resultados obtenidos y evitar las complicaciones. Se instruyó a la paciente para: 1. Uso de medias de contención, en ambos miembros (desde el retropié hasta la ingle), de uso diario durante las horas de vigilia. Estas prendas tienen su indicación principal en el tratamiento a largo plazo del linfedema instaurado. Además de la contención, protegen contra traumatismos externos, como quemaduras y laceraciones de la piel, y contra traumatismos internos que ocurren como resultado del incremento crónico de la presión intersticial (22). 2. Medidas higiénico-dietéticas y ejercicios recomendados, recogidos en el anexo IV. Intervención fisioterápica en el linfedema primario de extremidades inferiores. A propósito de un caso. 19 DESARROLLO Evolución y seguimiento Figura 10. A la izquierda, imagen del linfedema bilateral antes de la intervención; a la derecha después de la intervención. Al concluir el tratamiento se valoró nuevamente a la paciente. 1. Inspección. Observamos cambios en el edema, sobre todo a nivel de los tobillos, con un mayor resalte de maléolos respecto al inicio. 2. Palpación. Signo de Stemmer y fóvea positivos. El linfedema se tornó más maleable, sobre todo a nivel proximal. 3. Clasificación Clínica. Estadio 2 (linfedema espontáneamente irreversible). 4. Volumen. Se repitieron las medidas perimétricas bajo las mismas pautas que en la valoración inicial, a mitad del tratamiento (sesión 5) y al finalizar (sesión 10), obteniendo los siguientes resultados: Intervención fisioterápica en el linfedema primario de extremidades inferiores. A propósito de un caso. 20 Valoración inicial Sesión 5 Sesión 10 MI dcho. MI izdo. MI dcho. MI izdo. MI dcho. MI izdo. Raíz de los dedos 20,7 cm 22,8 cm 20,7 cm 22 cm 20,4 cm 21,5 cm Maléolos 28,2 cm 29,5 cm 27 cm 27,5 cm 26 cm 27 cm 15cm 33,1 cm 34,5 cm 32,6 cm 33,7 cm 32,5 cm 33,5 cm 30cm 38 cm 39 cm 38 cm 37,6 cm 35,8 cm 35,5 cm 45cm 39,8 cm 41 cm 39,7 cm 40,5 cm 39,5 cm 40,1 cm 60cm 50,7 cm 57,2 cm 50 cm 57 cm 49,6 cm 55,5 cm Tabla 10. Datos obtenidos en las medidas de los perímetros de ambos miembros inferiores a lo largo del tratamiento. Figura 11. Gráfico comparativo de los valores obtenidos en cada uno de los perímetros a lo largo del tratamiento. Observamos una disminución de las mediciones al final del tratamiento. Las diferencias más importantes aparecen a nivel de los maléolos, con una disminución de 2,2cm en el miembro derecho y 2,5 en el Intervención fisioterápica en el linfedema primario de extremidades inferiores. A propósito de un caso. 21 izquierdo, y a nivel proximal en la pierna, con una reducción de 2,2cm en el miembro derecho y 3,5cm en el izquierdo. Diferencia entre los perímetros iniciales y finales en ambos miembros Raíz de los dedos Maléolos Pierna Distal Pierna Proximal Muslo Distal Muslo Proximal Diferencia entre la suma total de perímetros Miembro inferior Dcho. 0,3 cm 2,2 cm 0,6 cm 2,2 cm 0,3 cm 1,1 cm 6,7 cm Miembro inferior Izdo. 1,3 cm 2,5 cm 1 cm 3,5 cm 0,9 cm 1,7 cm 10,9 cm Tabla 11. Diferencias entre los perímetros iniciales y finales en ambos miembros; incluida la diferencia entre la suma total de perímetros. La suma total de perímetros la utilizamos como representación del volumen del miembro (16). En la tabla 11 y en la figura 12 se muestra la diferencia entre la suma de los perímetros al inicio y al final del tratamiento. Existe una disminución de 6,7cm en el miembro inferior derecho y 10,9cm en el izquierdo. Figura 12. Diferencias entre la suma de perímetros en la valoración inicial y tras la intervención. Intervención fisioterápica en el linfedema primario de extremidades inferiores. A propósito de un caso. 22 5. Calidad de vida en relación con la salud. Las puntuaciones obtenidas en el cuestionario se muestran en la siguiente tabla: 2 semanas antes del comienzo de la intervención 2 semanas después del comienzo de la intervención Resultado 74,27 80,11 1. Función Física 90 90 2. Rol Físico 100 100 3. Dolor 60 80 4. Salud General 45 50 5. Vitalidad 60 75 6. Función Social 87,5 100 7. Rol Emocional 100 100 8. Salud Mental 76 76 9. Transición de Salud 50 50 Tabla 12. Puntuaciones obtenidas en el cuestionario SF-36 antes y después de la intervención. Se obtiene mayor puntuación en los apartados de dolor, salud general, vitalidad y función social, tras el tratamiento; considerando 100 la puntuación óptima en cada uno de los apartados y en el resultado final. A pesar de que la patología no dificulta la actividad física, la puntuación no es máxima en este apartado ya que la paciente cree que su linfedema le impide realizar las actividades propias de una chica de su edad. Discusión No hay consenso en la literatura respecto a definir qué es “el linfedema clínicamente significativo”. Esto se debe a los diferentes criterios que se utilizan para medirlo como: aumento absoluto o porcentual de volumen determinado por el desplazamiento del agua, medidas Intervención fisioterápica en el linfedema primario de extremidades inferiores. A propósito de un caso. 23 perimetrales y síntomas del paciente (3). En nuestro caso no podemos calcular el volumen de edema respecto al volumen total del miembro, ya que no se poseen medidas previas a la aparición del linfedema, y además es bilateral, no pudiéndose comparar con el lado sano. Se optó por las medidas perimétricas, por ser un método aceptado para determinar el volumen y valorar su reducción tras el tratamiento (13). La volumetría por desplazamiento de agua quedó desechada por falta de medios y por las dificultades que presentaba al tratarse de un linfedema bilateral de miembros inferiores. Respecto al número de medidas a realizar en el miembro, difiere según autores. Parece que un mayor número proporcionará información más exacta (16), aunque en la práctica clínica no se realizan por falta de tiempo quedando las medidas más exhaustivas para fines investigadores. Dónde tomar las medidas también es objeto de debate. Se argumenta que las referencias óseas son más exactas y hacen más comparables las mediciones, pero también es cierto que cuando se quieren utilizar para el cálculo indirecto del volumen, será difícil ya que los segmentos generados no son equidistantes (16). En este estudio se realizaron mediciones en la raíz de los dedos y del contorno del tobillo, considerándose referencias fiables para la valoración y el seguimiento del linfedema. También se tomaron cuatro mediciones más: dos en la pierna y otras dos en el muslo (con 15 cm de separación), similar al método utilizado por Casley-Smith (16), obteniendo suficientes datos para la valoración del volumen. No hemos encontrado ningún cuestionario específico que valore la calidad de vida en el linfedema, por lo que hemos usado el SF-36 ya que es fácil de utilizar y está validado al castellano (23). Además sus propiedades psicométricas han sido evaluadas en más de 400 artículos, en diversas patologías (17). No existe consenso en la aproximación terapéutica óptima. El tratamiento es fundamentalmente conservador y variará dependiendo del estadio que presente (14, 18). Las técnicas más utilizadas son DLM, Intervención fisioterápica en el linfedema primario de extremidades inferiores. A propósito de un caso. 24 presoterapia neumática y vendaje multicapa (10, 13-15, 19, 24, 25), que demostraron su eficacia en este estudio sobre la reducción del edema y la mejora de la calidad de vida. No existen estudios validos para afirmar la eficacia de cada técnica de forma aislada (25). La última revisión de la Cochrane (2004), concluye que los estudios realizados para establecer qué técnica de tratamiento para el linfedema desempeña la función más importante en la reducción del edema, tienen un diseño deficiente y proporcionan un periodo de seguimiento insuficiente. Así mismo defienden que los tratamientos físicos siguen siendo los más utilizados y generalmente combinados para obtener resultados positivos, ya que ninguna técnica tiene probabilidad de ser exitosa por sí sola (24). El papel de la presoterapia en el tratamiento del linfedema es controvertido. No todos los autores están de acuerdo con su uso y la discrepancia es mayor al decidir los valores de presión y duración. Aunque históricamente se utilizó como terapia única, actualmente se limita su uso aislado por el posible empeoramiento a largo plazo del linfedema, ya que no tiene efecto sobre las proteínas, predisponiendo a la fibrosis. A pesar de esto, su uso adecuado no tiene riesgos y está reconocida por los organismos de Salud Pública (19). El nivel de presión utilizado en nuestro caso se fijó dentro de las presiones recomendadas entre los 30-50 mmHg, ya que presiones superiores a 60 mmHg podrían lesionar los linfáticos superficiales (19). En la última revisión de la Cochrane no se pudo concluir nada significativo acerca de la presoterapia por la falta de estudios (24). Aunque la mejoría en el volumen del linfedema en nuestra paciente fue clara, como puede apreciarse en los resultados, quizás los datos del cuestionario SF-36 son los que mejor ponen en evidencia que la intervención fisioterápica proporcionó una mejora en su calidad de vida. Tras el tratamiento ha mejorado la puntuación, pero pese a ello, la percepción que tiene la paciente sobre su enfermedad no ha cambiado ya Intervención fisioterápica en el linfedema primario de extremidades inferiores. A propósito de un caso. 31 Anexo II. Métodos de medición del linfedema Métodos de medición del linfedema Ventajas Inconvenientes Medidas perimetrales (cinta métrica) - Método fácilmente disponible. - Muy fiable interobservador como intraobservador. - Rápido: 3-4 min. - La suma de los perímetros sirve para la valoración y el seguimiento evolutivo. - Errores derivados de la tensión de la cinta, su grosor, ángulo de medición, etc. - Número de medidas no estandarizado. - Referencias iniciales no estandarizadas. Volumetría indirecta (cilindro, cono truncado) - Método simple y medidas fiables. - Correlación con métodos de valoración directa. - En general, precisa un sistema informático. - Método no estandarizado. - Cálculo absoluto de la mano y del pie poco fiable. Volumetría: desplazamiento de agua - Único método real de medición directa. - Fiabilidad alta (incluso la mano y el pie). - Alta sensibilidad (los cambios del 3% se consideran cambio real del volumen). - Método caro. - Poco higiénico. Contraindicado en las heridas abiertas. - Sin consenso en cuanto al nivel de inmersión. - Sólo mide el volumen total. Los edemas muy localizados son infravalorados. - No portátil. Aparatos optoelectrónicos - Resultados muy fiables. - Mínimas diferencias entre la variabilidad interobservador e intraobservador. - Fuerte correlación con desplazamiento de agua. - Método caro. - Poco extendido. - Exploración complicada en las limitaciones articulares, poca estabilidad de los miembros o de las extremidades largas. - No aplicable a la mano o al pie. - No portátil. Ventajas e inconvenientes de los distintos métodos de medición del linfedema. Reproducido de: Linfedema: métodos de medición y criterios diagnósticos. Cuello-Villaverde E., Forner- Cordero I., Forner-Cordero A. Rehabilitación (Madrid). 2010; 44 (1): p. 21-8. Intervención fisioterápica en el linfedema primario de extremidades inferiores. A propósito de un caso. 32 Anexo III. Cuestionario de salud SF-36 CUESTIONARIO DE SALUD SF-36 VERSIÓN ESPAÑOLA 1.4 (junio de 1999) INSTRUCCIONES: Las preguntas que siguen se refieren a lo que usted piensa sobre su salud. Sus respuestas permitirán saber cómo se encuentra usted y hasta qué punto es capaz de hacer sus actividades habituales. Conteste cada pregunta tal como se indica. Si no está seguro/a de cómo responder a una pregunta, por favor conteste lo que le parezca más cierto. MARQUE UNA SOLA RESPUESTA 1.- En general, usted diría que su salud es: 1  Excelente 2  Muy buena 3  Buena 4  Regular 5  Mala 2.- ¿Cómo diría que es su salud actual, comparada con la de hace un año? 1  Mucho mejor ahora que hace un año Intervención fisioterápica en el linfedema primario de extremidades inferiores. A propósito de un caso. 33 2  Algo mejor ahora que hace un año 3  Más o menos igual que hace un año 4  Algo peor ahora que hace un año 5  Mucho peor ahora que hace un año LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SE REFIEREN A ACTIVIDADES O COSAS QUE USTED PODRÍA HACER EN UN DÍA NORMAL. 3.- Su salud actual, ¿le limita para hacer esfuerzos intensos, tales como correr, levantar objetos pesados, o participar en deportes agotadores? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 4.- Su salud actual, ¿le limita para hacer esfuerzos moderados, como mover una mesa, pasar la aspiradora, jugar a los bolos o caminar más de una hora? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 5.- Su salud actual, ¿le limita para coger o llevar la bolsa de la compra? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 6.- Su salud actual, ¿le limita para subir varios pisos por la escalera? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 7.- Su salud actual, ¿le limita para subir un solo piso por la escalera? 1  Sí, me limita mucho Intervención fisioterápica en el linfedema primario de extremidades inferiores. A propósito de un caso. 34 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 8.- Su salud actual, ¿le limita para agacharse o arrodillarse? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 9.- Su salud actual, ¿le limita para caminar un kilómetro o más? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 10.- Su salud actual, ¿le limita para caminar varias manzanas (varios centenares de metros)? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 11.- Su salud actual, ¿le limita para caminar una sola manzana (unos 100 metros)? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 12.- Su salud actual, ¿le limita para bañarse o vestirse por sí mismo? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SE REFIEREN A PROBLEMAS EN SU TRABAJO O EN SUS ACTIVIDADES COTIDIANAS. 13.- Durante las 4 últimas semanas, ¿tuvo que reducir el tiempo dedicado Intervención fisioterápica en el linfedema primario de extremidades inferiores. A propósito de un caso. 35 al trabajo o a sus actividades cotidianas, a causa de su salud física? 1  Sí 2  No 14.- Durante las 4 últimas semanas, ¿hizo menos de lo que hubiera querido hacer, a causa de su salud física? 1  Sí 2  No 15.- Durante las 4 últimas semanas, ¿tuvo que dejar de hacer algunas tareas en su trabajo o en sus actividades cotidianas, a causa de su salud física? 1  Sí 2  No 16.- Durante las 4 últimas semanas, ¿tuvo dificultad para hacer su trabajo o sus actividades cotidianas (por ejemplo, le costó más de lo normal), a causa de su salud física? 1  Sí 2  No 17.- Durante las 4 últimas semanas, ¿tuvo que reducir el tiempo dedicado al trabajo o a sus actividades cotidianas, a causa de algún problema emocional (como estar triste, deprimido, o nervioso? 1  Sí 2  No 18.- Durante las 4 últimas semanas, ¿hizo menos de lo que hubiera querido hacer, a causa de algún problema emocional (como estar triste, deprimido, o nervioso)? 1  Sí 2  No 19.- Durante las 4 últimas semanas, ¿no hizo su trabajo o sus actividades Intervención fisioterápica en el linfedema primario de extremidades inferiores. A propósito de un caso. 36 cotidianas tan cuidadosamente como de costumbre, a causa de algún problema emocional (como estar triste, deprimido, o nervioso)? 1  Sí 2  No 20.- Durante las 4 últimas semanas, ¿hasta qué punto su salud física o los problemas emocionales han dificultado sus actividades sociales habituales con la familia, los amigos, los vecinos u otras personas? 1  Nada 2  Un poco 3  Regular 4  Bastante 5  Mucho 21.- ¿Tuvo dolor en alguna parte del cuerpo durante las 4 últimas semanas? 1  No, ninguno 2  Sí, muy poco 3  Sí, un poco 4  Sí, moderado 5  Sí, mucho 6  Sí, muchísimo 22.- Durante las 4 últimas semanas, ¿hasta qué punto el dolor le ha dificultado su trabajo habitual (incluido el trabajo fuera de casa y las tareas domésticas)? 1  Nada 2  Un poco 3  Regular 4  Bastante 5  Mucho Intervención fisioterápica en el linfedema primario de extremidades inferiores. A propósito de un caso. 37 LAS PREGUNTAS QUE SIGUEN SE REFIEREN A CÓMO SE HA SENTIDO Y CÓMO LE HAN IDO LAS COSAS DURANTE LAS 4 ÚLTIMAS SEMANAS. EN CADA PREGUNTA RESPONDA LO QUE SE PAREZCA MÁS A CÓMO SE HA SENTIDO USTED. 23.- Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió lleno de vitalidad? 1  Siempre 2  Casi siempre 3  Muchas veces 4  Algunas veces 5  Sólo alguna vez 6  Nunca 24.- Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo estuvo muy nervioso? 1  Siempre 2  Casi siempre 3  Muchas veces 4  Algunas veces 5  Sólo alguna vez 6  Nunca 25.- Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió tan bajo de moral que nada podía animarle? 1  Siempre 2  Casi siempre 3  Muchas veces 4  Algunas veces 5  Sólo alguna vez 6  Nunca Intervención fisioterápica en el linfedema primario de extremidades inferiores. A propósito de un caso. 38 26.- Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió calmado y tranquilo? 1  Siempre 2  Casi siempre 3  Muchas veces 4  Algunas veces 5  Sólo alguna vez 6  Nunca 27.- Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo tuvo mucha energía? 1  Siempre 2  Casi siempre 3  Muchas veces 4  Algunas veces 5  Sólo alguna vez 6  Nunca 28.- Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió desanimado y triste? 1  Siempre 2  Casi siempre 3  Muchas veces 4  Algunas veces 5  Sólo alguna vez 6  Nunca 29.- Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió agotado? 1  Siempre 2  Casi siempre 3  Muchas veces Intervención fisioterápica en el linfedema primario de extremidades inferiores. A propósito de un caso. 39 4  Algunas veces 5  Sólo alguna vez 6  Nunca 30.- Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió feliz? 1  Siempre 2  Casi siempre 3  Muchas veces 4  Algunas veces 5  Sólo alguna vez 6  Nunca 31.- Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió cansado? 1  Siempre 2  Casi siempre 3  Muchas veces 4  Algunas veces 5  Sólo alguna vez 6  Nunca 32.- Durante las 4 últimas semanas, ¿con qué frecuencia la salud física o los problemas emocionales le han dificultado sus actividades sociales (como visitar a los amigos o familiares)? 1  Siempre 2  Casi siempre 3  Algunas veces 4  Sólo alguna vez 5  Nunca POR FAVOR, DIGA SI LE PARECE CIERTA O FALSA CADA UNA DE LAS SIGUIENTES FRASES. Intervención fisioterápica en el linfedema primario de extremidades inferiores. A propósito de un caso. 40 33.- Creo que me pongo enfermo más fácilmente que otras personas. 1  Totalmente cierta 2  Bastante cierta 3  No lo sé 4  Bastante falsa 5  Totalmente falsa 34.- Estoy tan sano como cualquiera. 1  Totalmente cierta 2  Bastante cierta 3  No lo sé 4  Bastante falsa 5  Totalmente falsa 35.- Creo que mi salud va a empeorar. 1  Totalmente cierta 2  Bastante cierta 3  No lo sé 4  Bastante falsa 5  Totalmente falsa 36.- Mi salud es excelente. 1  Totalmente cierta 2  Bastante cierta 3  No lo sé 4  Bastante falsa 5  Totalmente falsa