Repositorio Institucional de Documentos

Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Fisioterapia Curso Académico 2012 / 2013 TRABAJO FIN DE GRADO “Tratamiento fisioterápico y readaptación funcional a la escalada tras una lesión del cuarto lumbrical” Autora: Raquel Lafuente Crespo Tutora: Dra. D. Evangelina Cepero Moreno RESUMEN Introducción: La escalada, en especial la deportiva, es un deporte de popularidad en aumento con sus propias lesiones específicas de frecuencia creciente, algunas de ellas poco tratadas en las publicaciones como las lesiones de los lumbricales. Esto supone que el fisioterapeuta que se enfrente a esta lesión encuentre poca orientación, razón por la que se escogió este tema. Objetivos: Diseñar, aplicar y proponer un plan de tratamiento fisioterápico basado en el conocimiento actual sobre tratamiento de lesiones musculares con el fin de conseguir una serie de objetivos de tipo funcional y específico orientados principalmente al restablecimiento de la función. Metodología: Se trata de un estudio de tipo prospectivo, longitudinal, con diseño AB intrasujeto (n=1). Tras una exploración inicial consistente en una anamnesis, inspección, test específicos y escalas de valoración, se diseñó y aplicó un plan de tratamiento dividido en cuatro fases que aunó terapia manual, estiramientos, autoestiramientos y ejercicio. Desarrollo: Se evaluó la evolución del paciente mediante la escala Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand, el control del desarrollo de los ejercicios, exploraciones (en las que incluyó el uso de la escala visual analógica del dolor), tests de fuerza máxima y seguimiento de los progresos en escalada por parte del paciente. Según los resultados obtenidos, podemos afirmar que, al margen de las dudas que presenta la valoración de la fuerza, se han logrado los objetivos de tratamiento en general. Conclusiones: Los resultados obtenidos permiten concluir que en este caso un tratamiento fisioterápico de una lesión del IV lumbrical en un escalador basado en el conocimiento actual sobre lesiones musculares permite recuperar la funcionalidad del paciente (en su vida diaria y deportiva) y disminuir notablemente el dolor. Por otra parte se evidencia la limitación que supone el contar con un solo sujeto y carecer de instrumentos validados para medir la fuerza en bidedo de fácil disposición para el fisioterapeuta. Palabras clave: Fisioterapia, escalada en roca, músculos lumbricales, lesión muscular ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 4  JUSTIFICACIÓN 6 2. OBJETIVOS 8 3. METODOLOGÍA 9  DISEÑO DEL ESTUDIO 9  PRESENTACIÓN DEL CASO 9  VALORACIÓN 9  PLAN DE INTERVENCIÓN FISIOTERÁPICO 14 4. DESARROLLO 21  EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO 21  DISCUSIÓN 23 5. LIMITACIONES DEL ESTUDIO 25 6. CONCLUSIONES 25 7. BIBLIOGRAFÍA 26 8. ANEXOS 32 1. INTRODUCCIÓN La escalada es un deporte de popularidad creciente1, 2 ,3 por lo que la incidencia de las lesiones relacionadas con ella puede aumentar, así que es conveniente conocer el tipo de lesiones que pueden sufrir los escaladores2,3. Tiene su propio espectro de lesiones asociadas4, en la actualidad, las lesiones graves de tipo traumático se han vuelto infrecuentes gracias a las mejoras en el material de escalada1 pero estudios han sugerido que las lesiones en la escalada son comunes3,4, seguramente porque el énfasis en la escalada deportiva suele centrarse en elevar los límites físicos y encadenar (realizar una vía sin caer ni colgarse de la cuerda) (tabla 1) rutas cada vez más difíciles5. Esta dificultad suele medirse en España con una mezcla de dos escalas: graduación UIAA y graduación francesa (tabla 2). A vista Al flash Ensayado Al primer intento sin tener ninguna información sobre la ruta. Al primer intento teniendo información previa como un video o las indicaciones de otro escalador Mediante varios intentos Tabla 1. Tipos de encadenamiento Vías de menor dificultad Vías de mayor dificultad Sistema de graduación UIAA: I, II, III, IV, V. Francés: 6, 7, 8, 9. Matizaciones +, -.  a, b, c.  +, -. Ejemplos VI+, V-, III. 6a+, 7c, 8b. Tabla 2. Graduación de la escalada en roca en España. Según Wright et al. entre un 75 y 90% de los escaladores sufrirán lesiones en el miembro superior6,7,8, preferentemente en codo, muñeca, antebrazo y mano suponiendo entre un 62% y un 73% de las lesiones1,3, de hecho, algunos autores consideran la mano (junto con la muñeca) como el lugar más común al suponer un 50%6 o más concretamente los dedos siendo el 32%, el 41% o el 67% del total de las lesiones según distintos autores8, 9, 10. Esto parece lógico si tenemos en cuenta que los escaladores, especialmente en los niveles más avanzados, exponen sus dedos y manos a un intenso estrés mecánico al soportar parte o la totalidad de su peso sobre sus dedos,7 siendo el dedo anular uno de los lugares de lesión más común, al caer o resbalarse mientras se agarraba una presa pequeña o tirando de un pequeño agujero con uno o dos dedos11. De esta forma se producen dos de las lesiones más específicas de los escaladores deportivos: la lesión de las poleas, en especial la A25,6,11,12,13,14,15 y el desgarro del tercer o cuarto lumbrical16,17. Mientras que la biomecánica y las lesiones en las poleas han sido ampliamente estudiadas,5,6,8,9,11,12,13,14,15,18,19,20,21,22,23 las lesiones en los músculos lumbricales han sido menos consideradas como señala Schweizer16. Durante el agarre de mono y bidedos (Figura 1), el escalador inconscientemente busca realizar el llamado efecto cuadriga del músculo flexor profundo de los dedos para aumentar la fuerza del agarre hasta un 48%24. Como describe Schweizer16,17,24, para conseguirlo los dedos se colocan en una posición que pone a tensión el doble origen del III lumbrical en un agarre de monodedo y el IV en bidedo. Figura 1. Presas de monodedo (izquierda) y de bidedo (derecha) Para esta lesión, Schweizer es el único autor que ha propuesto opciones de tratamiento conservador pero no un protocolo concreto: Tratamiento propuesto por Schweizer para la lesión de un lumbrical Tratamiento de lesiones musculares en general Evitar el uso del tipo de agarre que provocó la lesión16 Inmovilización inicial seguida de movilización temprana Vendaje en sindactilia16 Principio RICE:  Reposo  Hielo  Compresión  Elevación Ejercicios en mono y bidedo entre dos y cuatro meses tras la lesión. Ejercicio en diversas modalidades (isométrico, isocinético, isotónico, concéntrico, excéntrico, de propiocepción…) Comenzar a hacer estiramientos,17 inmediatamente después de la lesión para:  Prevenir la formación de tejido cicatrizal en el vientre del lumbrical  Y prevenir lesiones adicionales16 Estiramientos Masaje Ultrasonido Electroestimulación Tabla 3. Abordajes fisioterápicos considerados en este trabajo. Otros autores se centran en el tratamiento quirúrgico de las adherencias que se pueden generar tras lesiones de este tipo ya sean causadas por un traumatismo directo25,26, el sobreuso27 o una inserción anómala.28 En cuanto al tratamiento que comúnmente se sigue para tratar una lesión muscular en general, encontramos principalmente las técnicas recogidas en la tabla 3.29, 30, 31, 32, 33, 34 Hay poca evidencia que apoye el uso de muchas de ellas, pero se considera que pueden en conjunto contribuir a la recuperación del músculo esquelético al combinarse.30 Justificación Antes de la popularización de la escalada y el aumento de escaladores de alto nivel, las lesiones de los lumbricales relacionadas con ésta tenían una incidencia muy escasa, por lo que apenas han sido estudiadas. Esto hace difícil encontrar estudios que orienten la intervención fisioterápica. Sin embargo, si sigue la tendencia en alza en cuanto a número de escaladores y dificultad de la escalada cabe esperar un aumento de la incidencia de esta lesión, de ahí la elección de este caso, para profundizar en el tema teniendo en cuenta los estudios actuales sobre regeneración muscular y protocolos propuestos para lesiones musculares. 2. OBJETIVOS Generales:  Aplicar el conocimiento actual sobre tratamiento fisioterapéutico para lesiones musculares en el diseño de un plan de intervención para la lesión de un músculo lumbrical de un escalador.  Describir su contenido, desarrollo y resultados para intentar ofrecer una opción de tratamiento para esta lesión más completa de la que encontramos en la bibliografía actual. Específicos:  Funcional: Recuperar su anterior grado máximo a vista de 7c+ antes de 6 meses (tiempo que necesitó en otra ocasión, tras lesionarse el IV lumbrical de la mano derecha)  A corto plazo: -Reducir el dolor en reposo, durante la presa en bidedo y al estirar. -Mejorar la función de la mano para que no afecte a las actividades diarias del paciente. -Disminuir las dificultades del paciente para escalar. -Equiparar en lo posible la fuerza de la mano izquierda en presa de bidedo con la de la derecha.  A largo plazo: Prevenir recidivas y lesiones de otros lumbricales. El objetivo a largo plazo no puede valorarse dentro de este trabajo por no poder realizar un seguimiento tan prologado. 3. METODOLOGÍA Diseño del estudio: Se trata de un estudio de tipo prospectivo, longitudinal, con diseño AB intrasujeto (n=1). Presentación del caso: Varón de 29 años, escalador de gran nivel cuyo grado a vista es 7c+ que acude a la consulta de fisioterapia por un fuerte dolor en la palma de la mano izquierda producido el día anterior mientras escalaba. Al tirar de un bidedo (figura 1) con las falanges distales sintió un dolor agudo y muy fuerte en la palma de la mano, que calificó de "punzada". En ese mismo momento tuvo que soltar la presa y no pudo seguir escalando. Valoración: La anamnesis inicial, el mecanismo de lesión y la súbita aparición del dolor16, 17 hacen sospechar que se trate de una lesión en el sistema de poleas, de los tendones del flexor profundo de los dedos o del IV lumbrical. Se realiza un diagnóstico diferencial en el que se comprueba una función conservada de los flexores (manteniendo posición neutra en las articulaciones metacarpofalángicas, ninguna solicitación de los flexores (profundo y superficial) reprodujo el dolor (Figuras 2 y 3)) y ausencia de signos de rotura de poleas (no hubo chasquido durante la lesión17 y el test subjetivo de la cuerda de arco es negativo porque la separación del tendón respecto del hueso en flexión dedos resistida no es llamativa35 ni dolorosa17) por lo que se centra la exploración en los lumbricales. Figura 10. Resultado final. Incluso realizando una presa en bidedo se consigue reducir la flexión de la quinta articulación metacarpofalángica.  I (ice), crioterapia: o Inversión en agua con hielos durante 15 minutos (con los reposos que necesitara para tolerarlo) cada hora44 o dos horas durante el día29 según la tolerancia y disponibilidad horaria.  C (compresión): No la consideramos viable por la localización del músculo afectado.  E (elevación): de la mano por encima del nivel del corazón todo el tiempo posible. Además, para minimizar la tensión sobre el músculo lesionado, se relajaron el flexor profundo de los dedos y el extensor común de los dedos por su relación anatómica47 mediante fibrólisis diacutánea (a días alternos), estiramientos analíticos suaves, masaje funcional y convencional a diario. -Segunda fase: Días 3 a 7 Durante este tiempo se solapan la inflamación y el comienzo de la regeneración, así que mantendremos la crioterapia a 4 ó 5 veces al día en secuencias de 20 minutos32. Además de seguir aplicando tres veces por semana las técnicas descritas anteriormente para mantener la musculatura del antebrazo sin excesiva tensión, para estimular la regeneración comenzaremos la movilización temprana mediante ejercicio y estiramiento suaves, ampliamente apoyados por la literatura por favorecer la síntesis de colágeno y la correcta orientación de sus fibras 29, 31, 32, 39, 43, 44, 45, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, de hecho se llega a afirmar que la tracción es necesaria para obtener una unidad muscular completa y funcional33.  Estiramientos: o Estirar y enseñar autoestiramientos. o Suaves, sin dolor y durante al menos un minuto (se ha demostrado que la eficacia del estiramiento depende más de la duración que de la fuerza con que se realiza56). o Schweizer recomienda un estiramiento reproduciendo la posición de lesión, o la posición intrinsic plus16 descrita por Stack57, pero lo realizamos con la articulación metacarpofalángica en extensión y las interfalángicas en flexión para poder realizar el movimiento opuesto a la función del músculo47 y además conseguir flexibilidad suficiente para los agarres de bidedo y monodedo. (Figuras 11 y 12) Figura 11. Estiramientos propuestos por Schweizer. Reproduciendo el mecanismo de lesión y en la posición intrinsic plus. Figura 12. Estiramientos y autoestiramientos de la musculatura lumbrical realizados. En el cuarto dedo, en el quinto y detalle de la extensión en la metacarpofalángica en el quinto dedo.  Ejercicios: o contracciones isométricas respetando el límite del dolor43,32 (molestia soportable: entre un 5-10% de la escala visual analógica (EVA, anexo VI)36). o diariamente 4 series de 10 repeticiones (6 segundos de contracción, 2 de relajación36) o reproduciendo con muy poca carga el mecanismo de la lesión17. -Tercera fase: Días 8 a 26 Continuamos con la terapia manual dos días a la semana para mantener un tono apropiado de los músculos de antebrazo Fomentaremos la regeneración con estiramientos y autoestiramientos y además prevendremos la fibrosis (especialmente importante desde el día 1445,53). Para seguir favoreciendo la síntesis de colágeno y comenzar la readaptación al ejercicio, se comienza un entrenamiento de fuerza que consistía en lo siguiente (tabla 5): Entrenamiento específico Estiramientos (con ambas extremidades)  Flexor profundo de los dedos  Extensor común de los dedos Cada uno de los músculos lumbricales Calentamiento Flexión de las articulaciones metacarpofalángicas y extensión de las interfalángicas en conjunto y con cada dedo por separado apretando una pelota blanda.  Figura 13. Calentamiento con pelota Ejercicio de suspensión  Se pesa y apunta ese peso  Situado sobre una báscula, se agarra en presa de bidedo a una multipresa de escalada (Figura 14) y buscando la molestia soportable tira durante diez58 segundos.Apunta el peso que señala la báscula durante ese tiempo para saber cuánto pesa consigue restar  6 repeticiones59 con cada mano descansando tres minutos57 entre ellas Figura 14. Ejercicio de suspensión sobre bidedo y detalle de la báscula Tabla 5. Entrenamiento específico Dado que la expresión máxima de colágeno se da a las 24 horas de haber completado el ejercicio60, se decide dejar al menos un día de descanso entre las sesiones de entrenamiento para no interferir en la síntesis proteica. -Cuarta fase: A partir del día 27 En esta última fase nos centramos en supervisar la vuelta a la escalada e intentar reducir la probabilidad de recidiva mediante ciertos cuidados (tabla 6). Realizaremos tratamiento manual a demanda del paciente (si tiene molestias, tirantez, etc.) Consideraremos concluida esta fase y con ella el tratamiento, cuando el paciente retome su anterior nivel de escalada (7c+ a vista). Contenidos de la cuarta fase Criterios para retomar la escalada  Que la habilidad para estirar el IV lumbrical de la mano izquierda sea igual a la de la derecha.  Que se puedan hacer los movimientos básicos sin dolor33,44,43(puntuación DASH del módulo general igual a 0).  (Vigilamos además que comience desde niveles bajos y que se aumente en dificultad progresivamente). Calentamiento  3 ó 4 vías de escalada de 40 movimientos de intensidad creciente24 Protección  vendaje funcional descrito hasta que: o El resultado en la escala DASH (en el apartado de actividades especiales) sea menor que 20 y o el paciente haya recuperado la confianza suficiente. Entrenamiento  Potenciación sobre bidedos (incluyendo trabajo excéntrico) en su rutina habitual.  Supervisión de un entrenador profesional. Medidas higiénico dietéticas  Dormir lo suficiente.  Hidratación adecuada.  Continuar con los estiramientos. Tabla 6. Actuaciones durante la cuarta fase del tratamiento 4. DESARROLLO Evolución y seguimiento Utilizamos 6 instrumentos para valorar la evolución del paciente:  Anamnesis y exploración física con el apoyo de la escala visual analógica (EVA): tabla 4.  La capacidad de estiramiento indoloro del IV lumbrical izquierdo se equiparó a la de la derecha en la sesión 11 (26 de febrero).  Escala DASH: tabla 7.  Seguimiento del peso restado durante la realización de suspensiones de bidedo (respetando una molestia soportable): tabla 8.  Test de fuerza máxima de bidedo: tabla 9.  Seguimiento de la progresión del grado de escalada actual del paciente: tabla 10 Fecha Puntuación de discapacidad/síntomas Módulo opcional deportes/música Observaciones 8/2/13 23,3 100 15/2/13 20,7 100 22/2/13 9,5 100 1/3/13 0 100 Estiramiento igualado y puntuación es cero: Puede comenzar a escalar. 15/3/13 0 62,5 La puntuación sigue a cero así que sólo pasaremos la parte de deportes a no ser que el paciente nos refiera que ha empeorado en las actividades cotidianas. 1/4/13 37,5 15/4/13 18,75 La puntuación de deportes es <20 así que retiramos el vendaje funcional para escalar. 29/4/13 0 12,5 Se considera el tratamiento terminado por haber recuperado su grado de escalada la semana anterior, así que se pasa la escala completa para poder comparar el inicio con el final. El paciente mantiene cierta inseguridad y “sensaciones extrañas” en la palma de la mano si coge bidedos. Tabla 7. Resultados de la puntuación DASH. FECHA PESO RESTADO-MANO DERECHA (kg) MEDIA D. PESO RESTADO-MANO IZQUIERDA (kg.) MEDIA I. DIFERENCIA MEDIAS 11/2/13 17,3 17,4 12,5 14,1 13,7 16,5 15,25 6,9 8,9 10,9 10,4 10,9 11,3 9,88 5,37 13/2/13 15,4 13,9 13,9 14,5 13,3 13,3 14,05 9,9 10,9 10,7 10,9 11,7 10,7 10,80 3,25 15/2/13 16,2 13,8 13,8 14,4 15,0 16,8 15,00 12,4 10,2 10,2 12,2 12,2 13,0 11,70 3,30 17/2/13 13,9 13,1 15,9 16,9 13,7 13,3 14,47 11,3 12,5 11,5 12,3 11,1 10,9 11,60 2,87 21/2/13 17,5 15,7 19,1 17,3 16,5 15,9 17,00 13,3 15,7 11,9 13,7 12,7 14,3 13,60 3,40 26/2/13 16,2 13,0 16,4 16,8 17,6 15,0 15,83 14,2 14,0 13,8 13,8 12,0 13,0 13,47 2,37 28/2/13 17,4 16,0 16,0 13,6 15,0 17,6 15,93 12,8 14,4 13,8 12,8 14,8 14,6 13,87 2,07 02/3/13 16,6 18,4 17,2 19,0 17,4 18,2 17,80 17,4 17,4 16,0 18,0 17,6 16,6 17,17 0,63 09/3/13 21,0 21,0 18,0 20,8 23,6 21,0 20,90 17,0 16,2 17,8 20,8 17,2 16,4 17,57 3,33 12/3/13 22,0 20,2 18,2 18,4 18,4 21,0 19,70 18,6 19,2 17,6 18,8 20,6 17,4 18,70 1,00 14/3/13 20,6 23,6 22,6 23,0 23,4 23,4 22,77 19,8 18,8 20,4 19,2 20,4 18,4 19,50 3,27 18/3/13 18,8 20,2 23,2 19,8 21,6 21,6 20,87 18,0 16,4 17,8 19,4 20,8 18,6 18,50 2,37 Tabla 8. Seguimiento del trabajo de suspensiones de bidedo. Fecha Fuerza bidedo mano derecha (kg) Fuerza bidedo mano izquierda (kg) Diferencia 11/02/13 23,8 13 10,8 01/03/13 24 17,7 6,3 15/03/13 23,7 20,3 3,4 01/04/13 23,5 18,2 5,3 15/04/13 24 17,9 6,1 01/04/13 24,2 19 5,2 29/04/13 23,6 17,3 6,3 Tabla 9. Resultados del test de fuerza máxima con la báscula de gancho. Semana Grado máximo conseguido en ese periodo 25/2-3/3 6c y 6c+ a vista en roca. 4/3-10/3 7a+ a vista en rocódromo. 6b a vista en roca. 11/3-17/3 7c AV en rocódromo. 7b+ en roca. 18/3-24/3 7c en roca 25/3-31/3 7a a vista en roca. (A punto de hacer 7c+) 1/4-7/4 7a+ a vista y 7b+ en roca 8/4-14/4 7c en dos intentos 15/4-21/4 2 7b+ a vista 22/4-28/4 2 7c+ a vista Tabla 10. Progresión del grado máximo de escalada Si tenemos en cuenta los objetivos planteados, destacamos estos resultados:  Recuperación del grado de escalada 7c+ en la 12ª semana tras la lesión.  Reducción del dolor en reposo, durante la presa en bidedo y al estirar según la escala EVA.  Desarrollo normal de las actividades diarias según la escala DASH.  Reducción de las dificultades al escalar de 100 a 12,5 puntos según la escala DASH.  Igualamiento de la fuerza entre ambas manos si consideramos las medidas iniciales y finales tanto del test de fuerza máxima como del seguimiento del trabajo de suspensiones. En éste último vemos que la fuerza en bidedo en la mano izquierda en la medida final supera a la de la derecha en la inicial. No obstante, en ambas tablas los resultados no son progresivos por alguna variable que no hemos considerado como podría ser el cansancio del paciente. Discusión Schweizer describió tres casos de lesión de un músculo lumbrical en escaladores16, indicó una desaparición del dolor en 6-10 semanas pero no especifica si en reposo, en contracción, etc. por lo que no podemos comparar sus resultados y los nuestros, no obstante, si se refiere a dolor durante las actividades cotidianas, podemos afirmar que en este caso este dolor ya no estaba presente en la cuarta semana. En los casos tratados con cirugía, existe una notable disminución del dolor a los 6 meses25, un alivio de los síntomas tras la cirugía28 o 12 días después27. No obstante, estos procedimientos se realizan principalmente para eliminar adherencias, por lo que los resultados no son totalmente comparables. El paciente recuperó su anterior grado máximo de escalada, lo cual apoya los hallazgos de Schweizer16 que afirma que la habilidad para escalar en roca no se dificulta sustancialmente tras esta lesión. Ningún trabajo de los que hacen referencia a la cirugía explica una medición de la fuerza postoperatoria pero sí refiere en un caso que el paciente es capaz de realizar trabajos manuales duros25, sin embargo Watson26, considerando 12 casos, observa que una ligera pérdida de fuerza puede ser una secuela. Schweizer expresa que 2 de los 3 casos que analiza (el otro estaba en tratamiento) no han recuperado la fuerza anterior16 (aunque tampoco especifica una medida objetiva). En nuestro caso, podríamos pensar que ha habido una recuperación de la fuerza pero, al haber sufrido el paciente una lesión similar en la otra mano anteriormente y tener medidas de la fuerza anteriores a la lesión, tampoco podemos afirmar que la fuerza anterior a la lesión se haya recuperado. Además el sistema de medición elegido requiere validarse para poder considerarlo fiable. El paciente no presenta otras secuelas relatadas por Watson26: sensibilidad al frío y dolorimiento tras mucha actividad, pero sí las sensaciones extrañas de inseguridad que explica Schweizer al realizar la misma presa con la que se lesionaron16 y que hacen que el paciente conserve cierta dificultad al escalar. 5. LIMITACIONES DEL ESTUDIO Se necesita desarrollar un método de medición de la fuerza en bidedo fiable y aplicable a la clínica para poder extraer conclusiones firmes. Para ofrecer un tratamiento adecuado para esta lesión es necesario realizar un estudio con una muestra de población mucho más amplia ya que un solo caso no permite hacer ninguna generalización. 6. CONCLUSIONES  Resultados relevantes 1. El paciente recuperó su anterior nivel de escalada en menos de 6 meses (12 semanas después de la lesión), por lo que consideramos que se ha cumplido el objetivo funcional que nos habíamos planteado. 2. En la cuarta semana tras la lesión el paciente había dejado de tener dificultades para su vida diaria. También se redujeron al final del tratamiento las dificultades al escalar y el dolor tal y como planteamos en los objetivos. Parece haberse producido también un equiparamiento de la fuerza en presa de bidedo en ambas manos pero los datos no son lo bastante fiables como para afirmarlo. 3. La imposibilidad de valorar el objetivo a largo plazo, nos lleva a concluir que el tratamiento de este caso debería haber sido superior a 12 semanas o en todo caso no considerarse concluido al recuperar el paciente su nivel de escalada.  Aportaciones del Trabajo al Conocimiento Actual Consideramos que nuestra propuesta puede servir de opción para otros profesionales puesto que ha servido para la consecución de los objetivos planteados. ANEXO I Declaración de consentimiento informado D. ____________________, con DNI _______, manifiesta su consentimiento para participar como paciente en un caso clínico que servirá para la realización del trabajo de fin de grado: “Tratamiento fisioterápico y readaptación funcional a la escalada tras una lesión del cuarto lumbrical” llevado a cabo por RAQUEL LAFUENTE CRESPO colegiado nº 504. Afirma conocer que se utilizarán sus datos personales y clínicos exclusivamente para este fin y sin revelar su identidad en ningún momento. Declara haber sido informado del contenido del plan de fisioterapia diseñado, de sus objetivos, contenidos y posibles efectos adversos y que tuvo la oportunidad de formular todas las preguntas necesarias para su entendimiento, las cuales fueron respondidas con claridad y profundidad. Asimismo, afirma ser consciente de que puede rehusar parte o la totalidad del tratamiento en el momento que desee y que su participación es voluntaria y puede dejar de formar parte en el momento que decida. Acepta también que se le realicen fotografías para ser incluidas en el trabajo tapando la cara en caso de ser necesario para preservar el anonimato. Teniendo en cuenta todo lo anteriormente expuesto, CONCEDO mi CONSENTIMIENTO para recibir la intervención y que ésta sirva para los objetivos del trabajo. ________, a __ de ____ de 2013. Firmado: D. ____________________ ANEXO II Hoja de exploración31, 32, 33, 36 Para la primera consulta se utilizó la siguiente hoja de exploración especialmente orientada a las lesiones musculares y que es de elaboración propia a partir de las referencias arriba señaladas. Su utilización debe ser complementada con otros tests para el diagnóstico diferencial. Datos del paciente Fecha Nombre Edad Sexo Actividad laboral y/o Deportiva Alergias Enfermedades Anamnesis SÍ NO Observaciones Lesión previa de la misma estructura ¿Recuerdas el momento lesional? ¿Has oído/sentido un chasquido, crujido o similar? ¿Ha aparecido el dolor de pronto? Intensidad del dolor Momento lesión Actual(en reposo) ¿Has podido continuar? ¿Has mejorado del dolor desde que éste comenzó? ¿Estás teniendo dificultad en tus AVD? ¿Por el dolor? ¿Por impotencia funcional? Exploración SÍ NO Observaciones Tiempo de evolución ¿Presenta equimosis? ¿Presenta deformidades musculares? ¿Puntos dolorosos? ¿Espasmo muscular? ¿Es dolorosa la contracción  Concéntrica?:  Excéntrica (controlando la tensión de una goma de resistencia ligera)? (Imagen):  Isométrica: o En estiramiento (Imagen) o En posición media (Imagen) o En acortamiento (Imagen) ¿Es posible la contracción contra resistencia manual  Isométrica: o En estiramiento (Imagen) o En posición media (Imagen) o En acortamiento (Imagen)  Concéntrica?:  Excéntrica?: ¿Es mayor la capacidad de estiramiento pasivo mayor de lo fisiológico? ¿Es doloroso el estiramiento pasivo? ANEXO III Clasificación de las lesiones musculares según Järvinen34 (Con términos traducidos al castellano36 y complemento de la valoración del dolor44) Según Järvinen34 la clasificación de las lesiones musculares basada en la clínica identifica lesiones:  De grado I, leves, elongación muscular o microrrotura fibrilar36: Rotura de unas pocas fibras con poca inflamación y molestia acompañadas de ninguna o mínimas pérdida de fuerza y restricción de movimiento (capacidad de movilizar)  De grado II, moderada o rotura fibrilar36: Conlleva mayor daño al músculo con una clara pérdida de función (capacidad para contraerse) y un dolor de intensidad media44.  De grado III, grave o rotura muscular36: El desgarro abarca la sección entera del músculo y la pérdida de función es total. El dolor es muy intenso44. ANEXO IV Escala de depresión y ansiedad de Goldberg38,39 La escala Goldberg de ansiedad y depresión es un instrumento sencillo, breve y de fácil manejo que ha demostrado en su versión castellana su fiabilidad y validez y tiene una sensibilidad (83,1%), especificidad (81,8%) y valor predictivo positivo (95,3%) adecuados. Tabla 11. Escala de depresión y ansiedad de Goldberg (39) CRITERIOS DE VALORACIÓN: Los puntos de corte son mayor o igual a 4 para la escala de ansiedad y mayor o igual a 2 para la de depresión. • Subescala de ANSIEDAD: 4 o más respuestas afirmativas. • Subescala de DEPRESIÓN: 2 o más respuestas afirmativas. (Pendiente de recibir el permiso para su publicación) ANEXO V Cuestionario DASH versión Española 39,40 La escala de medida DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) es un cuestionario autoadministrado de 30 ítems diseñado para medir la función física y los síntomas en gente con desórdenes músculo esqueléticos del miembro superior. La herramienta proporciona a los profesionales de la salud e investigadores la ventaja de tener un instrumento fiable y único que puede ser utilizado para valorar alguna o todas las articulaciones de la extremidad superior39. En su versión española, es un instrumento equivalente al original, válido, fiable y sensible a los cambios, que puede utilizarse en pacientes españoles con problemas de miembro superior40. (Obtenido el permiso para su publicación por parte del Institute for Work & Health (Toronto, Ontario) el 28 de mayo de 2013) ANEXO VI Escala Visual Analógica (EVA o VAS) La “Escala Visual Analógica” (VAS o EVA), ideada por Scott Huskinson en 1976, es el método de medición empleado con más frecuencia en muchos centros de evaluación del dolor. Consiste en una línea de 10 cm que representa el espectro continuo de la experiencia dolorosa. La línea puede ser vertical u horizontal y termina en ángulo recto en sus extremos. Sólo en los extremos aparecen descripciones, “no dolor” en un extremo y “el peor dolor imaginable” en el otro, sin ninguna otra descripción a lo largo de la línea. Su principal ventaja estriba en el hecho de que no contienen números o palabras descriptivas. Al paciente no se le pide que describa su dolor con palabras específicas, sino que es libre de indicarnos sobre una línea continua la intensidad de su sensación dolorosa en relación con los dos extremos de la misma. La VAS es un instrumento simple, sólido, sensible y reproducible, siendo útil para reevaluar el dolor en el mismo paciente en diferentes ocasiones. Su validez para la medición del dolor experimental ha sido demostrada en numerosos estudios y su fiabilidad también ha sido recientemente evaluada, encontrándose satisfactoria.61 Esta herramienta se maneja mostrándole al paciente el anverso para que gradúe la intensidad de su dolor, desde ausencia de dolor (izquierda) hasta el máximo dolor posible (derecha). En el reverso, que no se muestra al paciente, el profesional ve una escala analógica de 0 a 10 y anota en qué punto sitúa el paciente el nivel39. Figura 15. EVA. Izquierda: anverso. Derecha: reverso