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0 Trabajo Fin de Grado EFECTOS DE UNA INTERVENCIÓN FISIOTERÁPICA MEDIANTE LECHO POSTURAL Y PROGRAMA DE BIPEDESTACIÓN EN UNA NIÑA CON PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL Autor/es Roberto Muriel Aibar Tutor Alberto Lekuona Amiano Co-tutora Celia López Tello Facultad de Ciencias de la Salud. Zaragoza. 2013 Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es 1 RESUMEN Introducción. La parálisis cerebral sigue siendo una patología común en la sociedad actual dentro del marco de la neurología pediátrica, con una prevalencia que ha aumentado en los últimos años. A pesar de ello las opciones de tratamiento son limitadas y controvertidas. En la actualidad, no hay consenso respecto a qué tratamiento fisioterápico resulta más adecuado. Objetivo. En este estudio se busca diseñar y llevar a cabo un plan de intervención para mejorar la sedestación y facilitar la bipedestación en una niña con parálisis cerebral infantil (PCI). Metodología. Se aplicó un diseño AB. El sujeto es una niña de 14 años de edad con parálisis cerebral infantil, de etiología perinatal, siendo diagnosticada de tetraparesia espástica a consecuencia de una encefalopatía hipóxico isquémica grave. Se le realizó un lecho postural para la sedestación y se continuó con el programa de bipedestación o standing para mejorar el control postural. Desarrollo. Con la aplicación del tratamiento se observó que la incorporación del lecho postural y el programa de standing son algunos de los principales medios para la corrección postural en los tres planos del espacio. Conclusiones. Teniendo en cuenta las limitaciones presentes del estudio no es posible generalizar los resultados. A pesar de ello, parece ser efectivo el plan de intervención fisioterápica propuesto, pero sería necesaria una mayor investigación. 2 ÍNDICE: PÁGINAS INTRODUCCIÓN……………………………………................. 3 OBJETIVOS………………………………………………………………. 5 METODOLOGÍA………………………………………………………… 5-13 DESARROLLO…………………………………………………………… 14-23 CONCLUSIONES……………………………………................. 24 ANEXO 1…………………………………………....................... 25 ANEXO 2…………………………………………....................... 26-33 ANEXO 3…………………………………………....................... 34 ANEXO 4…………………………………………....................... 35-36 ANEXO 5…………………………………………....................... 37 BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………60-62 3 INTRODUCCIÓN En la actualidad, existe consenso en considerar la parálisis cerebral infantil (PCI) como un grupo de trastornos del desarrollo, del movimiento y de la postura, que son atribuidos a una agresión no progresiva sobre un cerebro inmaduro, durante la época fetal o en los primeros años. El trastorno motor de la PC con frecuencia se acompaña de trastornos sensoriales, cognitivos, de la comunicación, perceptivos, de conducta, y epilepsia (1). La lesión ocurre en el período prenatal en un 25% de los casos, en el perinatal en el 48%, en el postnatal 21%, o en los primeros años de vida en el 6% de las ocasiones (2-3). En los países industrializados la parálisis cerebral tiene una prevalencia que oscila entre 2 y 2,5 por cada 1.000 nacidos vivos (4-5). En España, según la fundación Bobath, en 2012, 120.000 personas tienen parálisis cerebral (6). Las características clínicas asociadas a la parálisis cerebral son las propias de una lesión de la motoneurona superior. Conlleva lesiones que dañan parte de la corteza (incluida la vía piramidal), de la cápsula interna, el mesencéfalo o la médula espinal. Los síntomas más importantes son debilidad, fatiga muscular, disminución o pérdida de la destreza del movimiento, posturas anormales, aumento de los reflejos propioceptivos que provocan espasticidad y aumento de la resistencia al movimiento pasivo (7). El tratamiento de la PC viene determinado por los hallazgos clínicos. El tratamiento de las anomalías osteomusculares debe dirigirse hacia la rigidez, las contracturas musculares, las deformidades articulares y el anormal control motor. La gravedad y distribución de la espasticidad es crucial para identificar la opción terapéutica adecuada. Los principios del tratamiento fisioterápico para la espasticidad son: inhibir el tono excesivo, dar al paciente sensación de posición y de movimiento normal, así como facilitar patrones de movimiento normales. Destacar como principales métodos neuromotores Bobath, Kabat, Brunnstrom, Le Mètayer y Método Neurodesarrollante (8); y como métodos sensitivomotores, Perfetti y Rood (9). Las opciones actuales de tratamiento, que van a cambiar con la edad y con los distintos estadios evolutivos, comprenden fisioterapia, dispositivos ortopédicos, fármacos administrados por vía oral, terapia ocupacional, logopedia, medicación parenteral y cirugía (10). 4 Las dificultades de un niño con PC para moverse son un factor muy importante en el desarrollo de un inadecuado equilibrio muscular y de los patrones o sinergias de un movimiento anormal. Tanto la hiperreflexia como la espasticidad son las mayores barreras para la realización de un movimiento funcional. Esta disfunción del movimiento se debe a un inadecuado control muscular y por la pérdida de capacidad de estiramiento del músculo. Investigaciones recientes sugieren que la espasticidad perjudica de forma directa al movimiento normal, por lo que el tratamiento fisioterápico debe estar dirigido a prevenir y evitar la pérdida de extensibilidad de los tejidos blandos (Shepherd, 1995) (7). Así, el resultado de estos desequilibrios musculares permanente entre agonistas y antagonistas, junto con los cambios degenerativos, contribuirá al desarrollo de cadenas musculares espásticas o hipertónicas y cadenas musculares atróficas o hipotónicas, provocando una gran dificultad para la realización de cualquier AVD. Resulta fundamental en los niños afectados por PC, mantener y prevenir las deformidades estructurales de la manera más pronta posible. El tratamiento postural tiene por objetivo, entre otros, la prevención y reducción de la deformidad, además de facilitar la habilidad deficiente que está contribuyendo a la deformidad. Son muchos los niños que desde edades muy tempranas no tienen capacidad de deambulación, lo que les llevará a pasar la mayoría del tiempo en posiciones de sentado o tumbado. Por ello es muy importante que un niño con PC experimente diferentes posiciones a lo largo del día, para contrarrestar los efectos perjudiciales de la posición permanente de flexión (11). La necesidad de una adecuada postura para el niño con PC, hace que adquiera mayor importancia la confección de un lecho postural para favorecer la sedestación, proporcionándole mayor estabilidad y equilibrio, facilitar las actividades manipulativas y mejorar la adaptación con el entorno. Por otro lado, incorporar al niño en un programa de standing ofrece muchas ventajas para aquellos niños que no son capaces de mantener una bipedestación autónoma. Es por ello que se considera necesaria la realización de estudios sobre este tipo de dispositivos. 5 OBJETIVOS El objetivo principal que se pretende conseguir en este trabajo es demostrar cómo la utilización de un asiento moldeado pélvico y la incorporación del niño a un programa de bipedestación favorece la adquisición del control postural, evita o retrasa la aparición de retracciones musculoesqueléticas ocasionadas por el desequilibrio muscular y favorece el beneficio psicológico. Con la confección de un lecho postural para la sedestación se busca: 1. Mejorar el equilibrio en la posición de sentado. 2. Favorecer las reacciones de equilibrio y enderezamiento con el fin de favorecer las AVDs y las tareas escolares. 3. Normalizar el tono postural. 4. Evitar la evolución de las deformidades establecidas. 5. Facilitar la funcionalidad de los miembros superiores a través de la estabilidad de la pelvis y el tronco, reduciendo el gasto energético. 6. Desarrollar funciones cognitivas, mantener una adecuada conexión con el entorno y facilitar la autonomía. Mientras que con la incorporación del niño a un programa de standing se pretende: 1. Promover la simetría y la alineación musculoesquelética en verticalidad. 2. Mantener la extensibilidad de los grupos musculares acortados. 3. Reducir la persistencia del valgo femoral. METODOLOGÍA El tipo de estudio realizado en el caso es un diseño AB realizado bajo consentimiento de los padres de la paciente, tutores legales de ésta. (Anexo I). Este estudio se ha realizado sobre una niña de 14 años de edad. Fue diagnosticada de tetraparesia espástica a consecuencia de una encefalopatía hipóxico isquémica grave. A los dos años de edad se le adjudicó un nivel 4 en el Sistema de Clasificación de la Función Motora Gruesa (GMFCS) para niños con PC. Se apreciaba control de cabeza pero con necesitad de un apoyo para el tronco en sedestación. Era posible el volteo supino y prono. (Anexo II). 6 A los 3 años los resultados del test Brunet-Lezine que determina el desarrollo motor de la primera infancia fueron los siguientes: AREA DESARROLLO AREA MOTORA 8 MESES AREA COGNITIVA 24 MESES LENGUAJE 20 MESES AREA SOCIAL 18´5 MESES Las principales diferencias entre la edad cronológica y la edad de desarrollo son significativas en todas las áreas, especialmente en la motora. Al mismo tiempo, el resultado del Inventario de Desarrollo de Batelle (Anexo III), que evalúa el desarrollo del niño, localiza el desarrollo en todas las áreas en el percentil 1. A partir de este momento fue escolarizada en la modalidad de niños con discapacidades motrices. A los 8 años fue intervenida de una luxación de cadera izquierda, realizándose una osteotomía varizante con empleo de material de osteosíntesis. VALORACIÓN FISIOTERÁPICA La paciente presenta déficit motor moderado por tetraparesia espástica, sin capacidad para la marcha ni la bipedestación autónoma y con grandes dificultades para las actividades que requieren una coordinación manual fina, especialmente en miembro superior derecho. El miembro superior izquierdo es el más funcional, realizando todas las actividades con el mismo. Recientemente la paciente utiliza varias horas al día una ortesis para su mano derecha, la cual le facilita una posición anatómica más funcional, en flexión dorsal de muñeca y abducción del pulgar. No tolera ortesis en sus pies, debido a un déficit circulatorio severo en ambos miembros inferiores, que cursa con edema principalmente en la pierna y el pie. A nivel cognitivo presenta déficit de atención grave, hipercinesia e impulsividad (controlada con tratamiento médico). El lenguaje compresivo y expresivo es deficitario. 7 Una primera valoración fisioterápica se realizó en Diciembre del 2012 en el Colegio público de educación especial Ángel Rivière de Zaragoza. La Escala de la Sedestación en la Discapacidad Infantil (EISD) (Anexo IV) nos dio un nivel 6. La niña era capaz de inclinar el tronco hacia delante (al menos 20º) y volver a la posición neutra, sentada en la camilla con los pies sin soporte, y mantener la posición durante 30 segundos. La valoración músculoesqueletica del caso se realizó mediante la escala de “Valoración Músculo-esquelética de la Extremidad Inferior” (Anexo V), elaborada por Carles A. Montserrat Gonzalez detallada a continuación. Las mediciones se realizaron de forma centimétrica, con un goniómetro y con un inclinómetro. 1. COLUMNA La paciente presenta escoliosis dorsal derecha lumbar izquierda, con inclinación derecha de la cabeza de 30º con respecto a la vertical y rotación derecha de 5º, hombro derecho más elevado que el contralateral, escápulas aladas y en báscula externa con rotación escapular derecha de 26º. Se aprecia rectificación de la columna cervical con ligera extensión cervical alta, hipercifosis dorsal y marcada hiperlordosis lumbar. 2. PELVIS  Ángulo sacro: 85º de nutación.  Ángulo de Harvey: - Coxal derecho: 5º. - Coxal izquierdo: 10º.  Oblicuidad pélvica: coxal derecho 11º más elevado que el izquierdo.  Rotación pélvica: E.I.A.S derecha 6 cm. más anteriorizada. La paciente presenta espasticidad en los aductores y acortamiento de los rotadores internos y flexores de la cadera, fijando ambos miembros inferiores en flexión, aducción y rotación interna. Los abductores, extensores y rotadores externos son globalmente débiles, lo que favorecerá la persistencia del valgo femoral de la cadera derecha. 3. CADERA (Figura 1) - Coxa vara/valga: Cadera derecha: 150º. - Cadera izquierda: 120º. Fijada con osteosíntesis. 8 Figura 1. Radiografía donde se muestra la osteotomia varizante en el fémur izquierdo. A través de esta radiografía hemos podido medir los valores de la coxa vara-valga, el índice acetabular, y el porcentaje de migración. En los últimos meses refiere dolores periarticulares en la cadera izquierda de etiología idiopática. En los resultados radiológicos no se aprecia imagen sugestiva de fractura ni descentraje.  Índice acetabular: - Cadera derecha: 35º. - Cadera izquierda: 30º.  Porcentaje de migración. Esta medida indica la cantidad de cabeza femoral osificada descubierta por el techo acetabular y se calcula como el porcentaje de la cabeza femoral que es lateral a la línea de Perkins en el plano frontal. - Cadera derecha: 27º. - Cadera izquierda: 40º. Según los autores Miller y Bagg (12), la cadera derecha se encuentra dentro de los límites normales, mientras que la izquierda está ligeramente subluxada. 15 SEGUNDA VALORACIÓN. 10 MAYO del 2013 MEDICIONES PARA LA SEDESTACIÓN. CON LECHO POSTURAL SIN LECHO POSTURAL ROTACIÓN ESCAPULAR 26º anteriorizada la c. escapular izquierda 26º ÁNGULO SACRO No valorable 85º OBLICUIDAD DE LA PELVIS 6º 7º ROTACIÓN PÉLVICA 5 cm posteriorizada la izquierda 5 cm, posteriorizada la izquierda LONGITUD FÉMURES 3´7 cm mas corto el izquierdo 4´8 cm mas corto el izquierdo GENU VARO/VALGO DE RODILLA DERECHA IZQUIERDA DERECHA IZQUIERDA 5º 10º 5º 15º Las diferencias en los datos obtenidos antes y después de la intervención no revelan diferencias significativas. Las mínimas mejorías podrían justificarse por pequeñas modificaciones en la postura, errores en la medición interexaminador y las variaciones músculo-esqueléticas que sufren este tipo de pacientes según las variables ambientales u orgánicas. Asimismo, tampoco puede descartarse que los avances provengan de la intervención. 16 Modificaciones encontradas: - La oblicuidad de la pelvis se ha reducido 4º. - La rotación de la pelvis se ha reducido 1cm. - La diferencia de longitud de los fémures se reduce a 0´7 cm. Ahora bien, los resultados de las mediciones antes y después de la intervención, no ofrecen hallazgos negativos en este intervalo de tiempo. Teniendo en cuenta que la niña se encuentra en periodo de crecimiento, con una patología neuromuscular severa, la no progresión de las deformidades y la desaparición del dolor de su cadera izquierda es en sí positivo. A largo plazo la utilización del lecho postural podría retrasar la aparición de deformidades y rigideces. Consideramos que la utilización del lecho postural es una buena alternativa para mejorar su postura en sedestación. Proporciona una simetría pélvica en la carga de peso en sedestación, favorecido por el retorno de la masa corporal hacia la base de soporte, una postura más funcional y la capacidad de realizar movimientos con el tronco y los miembros superiores más efectivos, económicos y más próximos a lo que consideramos como movimiento normal (17)(18)(19). En las figuras 8, 9,10 y 11 se puede observar los cambios en la postura con y sin lecho postural. 17 Figura 8. Vista lateral izquierda. Sedestación con lecho. La espalda permanece apoyada en sobre el lecho. Se Observa la alineación de los puntos clave entre sí (punto clave cintura escapular, punto clave central y punto clave pélvico) y la base de sustentación, aumentándose la calidad del tono postural. Figura 9. Vista lateral izquierda. Sedestación sin lecho. No hay un buen apoyo de la espalda sobre el respaldo de la silla. Se cierra el ángulo coxofemoral con respecto a la sedestación con lecho. Se observa la descentralización de los puntos clave centrales. 18 Figura 10. Vista frontal. Sedestación con lecho. La espalda permanece apoyada sobre el respaldo, dando lugar a una posición más cómoda que conllevará menos gasto energético. Figura 11. Vista frontal. Sedestación sin lecho. Se aprecia el aumento de tono muscular tanto en la espalda como en el miembro superior izquierdo. Posición menos funcional. 19 La utilización del lecho postural favorece a la paciente una mayor comodidad para la precisión en el trazo de líneas así como colorear figuras (Figuras 12, 13 y 14). Se facilitan así las actividades de alcance y manipulación, mejorando el desarrollo de las actividades cognitivas, la independencia de la niña y la destreza manual, favoreciéndose las actividades escolares (7) (20). Figura 12.Prueba realizada para valorar la destreza manual desde una posición de sedestación, con y sin lecho postural. 20 Figura 13. Trazos realizados en sedestación con lecho. Tanto la línea curva, como las figuras están mejor coloreadas. Figura 14. Trazos realizados en sedestación sin lecho. La línea curva esta peor dibujada y las figuras peor coloreadas. 21 Tras la intervención no se han encontrado variaciones en el nivel de la Escala de Valoración de la Sedestación (EISD), donde sigue conservando un nivel 6. En caso de mantenerse la estabilidad en el tiempo de este nivel, permite considerar positivamente el uso del lecho postural. En la siguiente tabla se comparan los datos obtenidos en la bipedestación, con y sin cincha torácica. MEDICIONES PARA LA BIPEDESTACION STANDING CON-SIN CINCHA CORRECTORA CON CINCHA TORÁCICA CORRECTORA SIN CINCHA TORÁCICA CORRECTORA FLEXION DE CADERA DERECHA IZQUIERDA DERECHA IZQUIERDA 23º 27º 30º 31º ÁNGULO SACRO 25º 50º MEDICIÓN DEL ÁNGULO DE BIPEDESTACIÓN DERECHA IZQUIERDA DERECHA IZQUIERDA 140º 140º 130º 130º Se observa que la utilización de la cincha torácica en el standing favorece una posición de mayor extensión de cadera (7º en la derecha y 4º en la izquierda), un ángulo sacro más normalizado, y 10º menos de ángulo de bipedestación en ambos miembros inferiores. De este modo se promueve la simetría y la alineación músculo-esquelética en verticalidad, manteniendo la extensibilidad de los aductores, flexores y rotadores internos de la cadera, promoviendo mayor equilibrio muscular (21) (22). No se puede mostrar resultados con respecto a la remodelación ósea debido al corto periodo de la intervención. 22 En las imágenes que se muestran a continuación se aprecian las diferencias en la postura de la niña con la incorporación de la cincha torácica (Figuras 15 y 16). Figura 15. Vista lateral de la paciente en el bipedestador sin cincha torácica. Se aprecia la reducción del ángulo coxo-femoral y sacro con respecto a la imagen con cincha torácica. Clara descentralización de lo puntos clave, más marcada que en la figura 15. 23 Figura 16. Vista lateral de la paciente en el bipedestador, con la cincha torácica y el apoyo anterior en el tórax. Se aprecia una mayor centralización de los puntos clave con respecto a la imagen sin cincha torácica. 24 CONCLUSIONES Teniendo en cuenta las limitaciones presentes en el estudio, y el corto periodo de tiempo de aplicación del tratamiento no es posible generalizar los resultados obtenidos. A pesar de ello: 1. El plan de intervención fisioterápico diseñado para mejorar la adquisición del control postural, podría ser efectivo tanto para la sedestación como para la bipedestación. 2. La utilización del lecho postural parece ser beneficioso para facilitar un movimiento normal, favoreciéndose las actividades manipulativas gracias al mejor posicionamiento de la pelvis. 3. La incorporación de la paciente al programa de bipedestación parece ser efectivo para la simetría, la alineación músculo-esquelética en general y la interacción de la niña con su entorno. 4. El no avance de las retracciones músculo-esqueléticas en este periodo de tiempo y, en consecuencia, de las deformidades, junto con la desaparición del dolor en la cadera izquierda referido por el paciente, son aspectos positivos de la intervención realizada. 31 NIVEL 4: . PROPIA MOVILIDAD CON LIMITACIONES, LOS NIÑOS SON TRANSPORTADOS O UTILIZAN SUS APARATOS DE MOVILIDAD FUERA DE CASA Y EN LA COMUNIDAD. -Antes de los 2 años: Los niños tienen control de cabeza pero necesitan un apoyo o soporte para el tronco cuando están sentados en el suelo. Los niños pueden voltear hacia arriba (supinar) y podrían voltear hacia bajo (pronar). - De los 2 a los 4 años: Los niños pueden sentarse en el suelo pero no pueden mantener la alineación y el equilibrio sin utilizar sus manos como apoyo. Los niños a menudo necesitan adaptaciones para sentarse y para levantarse. Tienen su propia movilidad para cortas distancias (en la habitación) porque se giran, voltean y gatean sin mover las piernas. -De de los 4 a los 6 años: Los niños se sientan en la silla pero necesitan adaptaciones en ella para el control de tronco y para maximizar la función manual. Los niños se mueven en y fuera de la silla (transferencia para sentarse y levantarse desde sentados) con la asistencia de un adulto o ayudarse con una superficie estable para empujarse hacia arriba con sus brazos. Los niños pueden andar cortas distancias con un caminador y bajo la supervisión de un adulto pero tiene la dificultad para girar y para mantener el equilibrio en superficies irregulares. Los niños son transportados en la comunidad y pueden mejorar su propia movilidad utilizando una silla de ruedas. -De de los 6 a los 12 años: Los niños pueden mantener los niveles de su función con aparatos antes de los 6 años incluyendo la movilidad en casa, en el colegio y en la comunidad. También pueden utilizar una silla de ruedas. 32 NIVEL 5: PROPIA MOVILIDAD MUY LIMITADA INCLUSO CON SUS AYUDAS TECNOLÓGICAS. -Antes de los 2 años: Los daños físicos limitan el control del movimiento. Los niños son incapaces de mantener la cabeza en contra la gravedad, el tronco y las posturas en pronación. Los niños necesitan la asistencia del adulto para darse la vuelta. -De los 2 a los 12 años: El deterioro físico limita el control del movimiento y las habilidades para mantener la cabeza y el tronco en posturas antigravitatorias. Todas las áreas de función motora están limitadas. Las limitaciones funcionales para sentarse y alzarse no están completamente compensas por el uso de las adaptaciones ni por la tecnología de apoyo (asistencia o de ayuda). En el nivel 5 los niños no saben lo que significa la movilidad independiente y son transportados. Algunos niños utilizan sillas de ruedas eléctricas con adaptaciones. DISTINCIONES: - Entre el nivel 1 y el 2: Comparando los niños del nivel 1, los del 2 tienen limitaciones en los movimientos de transición, andar fuera de casa y en la comunidad, necesitan aparatos de movilidad para ayudarles a empezar a andar. Falta calidad de movimiento y habilidad de cumplimentar las habilidades motoras momo correr y saltar. - Entre el nivel 2 y 3: Las diferencias se ven en los grados de movilidad funcional. Los niños del nivel 3 necesitan aparatos de ayuda para su movilidad y a menudo ortesis para andar, mientras que los del 2 no necesitan estos aparatos después de los 4 años. 33 - Entre el nivel 3 y el 4: Diferencias en la habilidad de sentarse y en la movilidad general con el uso de tecnología de ayuda. Los niños de nivel 3 se sientan independientemente, tienen independencia en la movilidad en el suelo pero andan con aparatos de ayuda para la movilidad. Los niños del nivel 4 se sientan con adaptaciones y la independencia en la movilidad es limitada, suelen necesitar ayuda para ser transportados o utilizan aparatos para moverse. - Entre el nivel 4 y el 5: Los niños del nivel 5 carecen de independencia igual que un básico control postural antigravitatorio. Su propia movilidad se consigue solo si el niño aprende como operar con silla de ruedas eléctrica con motor. 34 ANEXO 3: BATELLE 35 ANEXO 4. Valoración de la Sedestación en la Discapacidad Infantil. EISD Esta valoración está hecha para que fisioterapeutas pediátricos puedan valorar la sedestación del niño con problemas neuromotrices. Con esta valoración el fisioterapeuta puede registrar los problemas que interfieren al niño para el desarrollo de la sedestación activa y funcional, como es la incorrecta alineación en los diferentes segmentos del cuerpo, deformidades músculo-esqueléticas y una escala de progresión para la adquisición de la sedestación funcional. La valoración está hecha para que, en base a las observaciones, se confeccione el tipo de asiento moldeado pélvico más adecuado para cada niño en particular, así como para poder obtener registros que permitan medir la eficacia de los asientos moldeados; ya sea para obtener progresivamente un control de la sedestación o para evitar la progresión de deformidades en columna y cadera. La valoración se divide en 5 apartados. En el primer apartado se registrarán los problemas clínicos que pueden interferir la práctica de la movilidad independiente, así como los programas alternativos que ayudan al niño para mejorar el alineamiento en carga. En el segundo apartado se registrará la alineación músculo-esquelética en sedestación y postura en los tres planos del espacio: frontal, sagital y transversal. Se registrarán si son actitudes posturales anormales o han evolucionado a posturas fijas. En el tercer apartado se registrará la amplitud de movimiento en diferentes partes del cuerpo y que puedan interferir en la sedestación. El apartado cuarto es una escala de evolución de la sedestación que comúnmente podemos observar en niños con problemas neuromotrices. A través de la intervención terapéutica junto con la utilización del asiento moldeado podremos registrar si ayuda al niño a desarrollar el control motor necesario para una sedestación funcional. En el quinto apartado hay que registrar, en base la valoración anterior, el tipo de asiento moldeado pélvico que se va a confeccionar y que utilizará el niño en sus actividades de sedestación. Se registrará tanto la fecha de inicio, modalidad en base al poco o control ausente de cabeza y tronco así como las posibles variaciones según la existencia o no de deformidades o patrones de movimiento anormal. Es útil anotar las variaciones en el control de la sedestación que el niño va obteniendo y si llega a obtener finalmente una sedestación funcional. Esta valoración también puede ser útil para elaborar un plan de 36 tratamiento. Si el niño llega a obtener finalmente una sedestación independiente habrá que registrar el tiempo de su utilización. Esta valoración también puede ser útil cuando se introduce una silla de ruedas nueva u otro tipo de dispositivo o adaptación para la sedestación. Escala de valoración funcional de la sedestación NIVEL DESCRIPCIÓN DEFINICIÓN 1 No es posible la sedestación El niño no puede ser colocado, ni sostenido por una persona, en sedestación.. 2 Necesita soporte desde la cabeza hacia abajo El niño requiere soporte en la cabeza, el tronco y la pelvis para mantener la sedestación. 3 Necesita soporte desde los hombros o el tronco hacia abajo El niño requiere soporte en el tronco y la pelvis para mantener la sedestación. 4 Necesita soporte en la pelvis El niño requiere sólo soporte en la pelvis para mantener la sedestación. 5 Mantiene la posición pero no puede moverse. El niño mantiene la sedestación independientemente si no mueve los miembros o el tronco. 6 Inclina el tronco hacia delante y endereza el tronco El niño, sin utilizar las manos para apoyarse, puede inclinar el tronco al menos 20º hacia delante con relación al plano vertical y volver a la posición neutra. 7 Inclina el tronco lateralmente y endereza el tronco El niño, sin utilizar las manos para apoyarse, puede inclinar el tronco al menos 20º hacia uno o ambos lados de la línea media y volver a la posición neutra. 8 Inclina el tronco hacia atrás y endereza el tronco El niño, sin utilizar las manos para apoyarse, puede inclinar el tronco al menos 20º hacia atrás con relación al plano vertical y volver a la posición neutra. Los 8 niveles de sedestación están basados en la cantidad de soporte que requiere el niño para mantener la posición de sentado y para aquellos niños que pueden sentarse de forma independiente sin soporte, la estabilidad del niño mientras está sentado. Condiciones del test: -Se debe colocar al niño sentado al borde de una colchoneta o en un banco con los pies sin soporte. -La cabeza del niño debe estar en una posición neutra con respecto al tronco o flexionada. -La posición puede estar mantenida por un mínimo de 30 segundos estando en una posición cómoda. 37 ANEXO 5. “VALORACIÓN MUSCULO-ESQUELÉTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR” Objetivos. - Balance articular. Teniendo en cuenta la maduración normal por edades del sistema músculo-esquelético. - Identificar factores de restricción de tejidos blandos y acortamientos musculares. - Identificar trastornos en la maduración ósea por la interacción anormal de las fuerzas. - Establecer mejor los objetivos terapéuticos de fisioterapia y de prescripción de ortesis. Instrucciones. 1. Comprobar que el goniómetro funciona correctamente y esta bien calibrado. 2. Colocarse en un plano frontal al cuerpo del paciente y a los ejes de la articulación. 3. Orientarse sistemáticamente hacia todos los segmentos del cuerpo. 4. Sistemáticamente seleccionar la misma herramienta de medida para cada test. 5. Localizar y marcar con precisión las prominencias óseas proximales y dístales de los huesos largos. 6. Marcar líneas para indicar la localización de los huesos largos en la posición de medida. 7. Seguir la secuencia del procedimiento cuando se especifica. 8. Usar presas firmes en todos los tests y todos los pacientes. 9. Eliminar obstáculos que impidan una medida precisa. 10. Valoración pasiva de la relación tensión/longitud del músculo. R1-R2. Notar la calidad de la rigidez. 11. Estabilizar todos los segmentos proximales asociados durante cada test. Observar la flexibilidad relativa de las articulaciones y segmentos adyacentes. 38 12. Colocar la herramienta de medida en los segmentos involucrados solo después de completar el rango de movimiento articular. 13. Repetir cada medición de 2 a 5 veces y hacer la media, particularmente cuando el paciente esta en bipedestación. 14. Esforzarse en medir con la máxima precisión. COLUMNA Historia del desarrollo. - La columna del recién nacido es cifótica y la zona torácica es rígida. - La columna cervical y lumbar constituyen cada una el 25% de la longitud total de la columna. - La extensión antigravitatoria de tronco en prono debe adquirirse hacia los 5 meses - La exploración en suspensión ventral revela las diferencias en el desarrollo antigravitatorio de la extensión de tronco Medición de la curva torácica mediante barra flexible. Test de Adams Sedestación con los pies apoyados en el suelo, se observa la existencia de curvaturas y a continuación se realiza flexión anterior de tronco y se observa si se corrige o no. Si la curvatura se mantiene en flexión de tronco, se trata de una deformidad estructurada. 39 PELVIS 1. Plano Sagital: Inclinación. Anterior-Posterior. 2. Plano Frontal: Oblicuidad. 3. Plano Transversal. Rotación pélvica. Historia del desarrollo - Al nacimiento la pelvis es pequeña y basculada posteriormente respecto del plano frontal. - El techo acetabular de la cadera es plano y el acetábulo esta inclinado hacia abajo 7º respecto del plano sagital. - Esta inclinación se incrementa hasta el valor maduro de 17º a partir de los 3 años. 1. INCLINACIÓN ANTERIOR: Plano anteroposterior Valores normativos. o R.N. 40º-60º. o 1 año. 16º-20º. o 2 años. 18º-40º. o 3 años. 28º-40º o 7 años: 30º-40º o Adolescencia <30º o Adulto: 5º-16º (15º-20º) Excesiva inclinación anterior de la pelvis. Causas. - Espasticidad del iliopsoas. - Falta de actividad del glúteo mayor. - Paso en hiper-extensión de rodilla. - Hiperlordosis. Inclinación Posterior de la pelvis. Causas. - Espasticidad de isquiotibiales - Retraso en la adquisición de la sedestación - Fallo en el desarrollo músculo-esquelético de la columna 40 Procedimientos de valoración. - Angulo Sacro: Colocar el inclinómetro a nivel del sacro en el plano sagital. - Angulo de Harvey: Localizar la E.I.A.S. y la E.I.P.S y valorar la inclinación con el inclinómetro. La inclinación anterior de la pelvis aceptable es de 10º a 20º. 2. OBLICUIDAD PÉLVICA: Plano Frontal. Alteraciones - Causas que pueden provocar Oblicuidad pélvica en bipedestación - Por debilidad del glúteo medio - Displasia de cadera - Discrepancia de extremidades Valoración. - Con inclinómetro o barra flexible e inclinómetro. 47 - Infancia: o Rango total 18-24 meses: 120º. Ext.>Int. o 1 año. Interna: 44º. Externa: 58º. o 1 año. Cadera en flexión. Rango total: 120º-130º. o 2 años: interna: 52º externa: 47º. o 3 a 7 años: rango total 95º-110º. o 7 años: interna y externa: 40º-55º. o Adulto: Rango total interna y externa 90º-100º. FEMUR 1. TORSIÓN FEMORAL. Es el giro medial de la diáfisis del fémur, entre distal a proximal. Hace referencia a la geometría del fémur. Para cambiar los grados de torsión femoral debe modificarse la configuración ósea. Historia del desarrollo Aparece en el tercer mes de la vida fetal (coincidiendo con la rotación del desarrollo de los miembros inferiores). - Recién Nacido: 35º-40º. - 1 año: 31º - 35º. - 2 años: 28º - 30º. - 3 años: 26º-28º. - 5 años: 23º - 26º. - 8-12 años: 15º - 20º. - 15 años: 5º - 16º. - Adulto: 5º - 16º. (5º-20º) 48 Alteraciones - Persistencia de antetorsión femoral excesiva. - Retrotorsión. Causas de la antetorsión - Es típico en PC o Espina Bífida - Nacimiento: es normal (40º) - Durante la infancia suele fallar la disminución a partir del 1º o 2º año debido a: o Falta de equilibrio muscular entre aductores-abductores, flexores de cadera y extensores o Retraso en las cargas en bipedestación o Incidencia de la postura en W-Sitting Valoración de la torsión del fémur Angulo existente entre el eje formado por la cabeza y cuello femoral y el eje transcondilar (TCA) 49 1-Mediante la medición de la rotación de cadera. Clínicamente la torsión femoral medial es anormal cuando: - Rotación interna es mayor de 65º. - Rotación externa es menor de 25º. - La rotación externa está limitada. - Podemos hablar de una antetorsión femoral: o Severa: rotación interna >90º o Moderada: Rotación interna: 80º-90º. o Leve: 70º-80º 2-Test de Ryder. - Decúbito prono. Rodilla en flexión. - Localizar el trocánter mayor. - Rotar la cadera internamente y parar en la posición en que el trocánter está más prominente. - Medición del ángulo entre el eje de la tibia y la vertical. Limitaciones del Test de Ryder. - Muchos niños con hipertonía no desarrollan el trocánter mayor, presentando coxa valga. El valor del Test de Ryder es limitado para examinar la evidencia de torsión femoral en estos niños. - El valor exacto de torsión femoral debe medirse con exploraciones complementarias. 50 - El test permite evidenciar la existencia de esta deformidad en el fémur y tenerlo presente en el manejo. Implicaciones para el manejo. - Promover posturas con un alineamiento articular correcto. - Control postural. Evitar flexión y Rotación interna. - Evitar W-sitting. - Reducir la contractura en flexión de cadera. - Reducir la contractura de la faceta anterior de la capsula articular de la cadera. - Potenciación muscular de los extensores y rotadores externos de la cadera. - No corregir la posición del pie durante la marcha. - Tratamiento precoz de la pronación anormal del pie (>10º). - Valorar la existencia de excesiva torsión tibio-peroneal compensatoria. - Cirugía >7 años. Actividades. - Rastreo. - Cuadrúpeda sin aducción. - Cuadrupedia. Balanceo antero posterior. - Cuadrupedia. Carga en diagonal. - Gateo. Patrón contralateral. - Transición de sedestación a gateo. - Posición de rodillas. Caderas en ABD y Rot. Ext. - Transición a posición de caballero y bipedestación con pierna anterior en ABD. - Posición en cuclillas y transición cuclillas bipedestación en ABD y - Rotación externa. - Deambulación. - Carrera. 2. COXA VARA/VALGA. Definición: Medida del ángulo cervico-diafisario. - C. Valga es un aumento. < 130º C. - C. Vara es una disminución. 51 Historia del desarrollo - Recién Nacido: 140º-150º. - 6 años: 125º-135º. - Adulto: 125º – 135º Factores que reducen la coxa valga durante el desarrollo - La mayor influencia para reducir la coxa valga es la acción muscular entorno a la articulación de la cadera, la cual genera fuerzas mucho mayores que la carga estática. Estas fuerzas combinadas en coactivación sitúan la cabeza femoral en el acetábulo. - Tensión muscular del glúteo medio y menor hace crecer el trocánter mayor y la parte superior del cuello femoral. Se inicia hacia los 3 meses de edad el inicio de la contracción glútea - Con las cargas de peso laterales, la banda iliotibial comprime el trocánter mayor e incrementa la proporción de crecimiento. Estas cargas se inician hacia los 8 meses. Causas de la persistencia - Retraso en la bipedestación. - Falta de actividad de los glúteos medios, que no estimulan al trocánter mayor y no disminuye la inclinación femoral RODILLA - En el R.N. la rodilla mira hacia fuera por la existencia de contractura en Rotación Externa. - También existe una angulación en varo y el pie se sitúa en rotación interna. (Posición genicular medial). - Evoluciona de varo a valgo por la búsqueda de estabilidad y por el ensanchamiento de la pelvis. 52 - Conforme disminuye la base de apoyo va mejorando el valgo. GENU VARO-VALGO Historia del desarrollo - Recién Nacido: < 17º varo. 5º-10º - 1 año: 5º-8º varo. - 2 años: 0º - 3 años: 12º. 15º valgo máximo. - 3 a 6 años: 12º- 5º valgo - A partir de 6 años: 5º-7º valgo - 8 años: 5º. - Adulto: 5º-7º hombres. 7-10º mujeres. Valoración 1-Distancia Intercondilar (IC)-Varo Distancia Intermaleolar (IM)- Valgo 2-Valoración del ángulo femorotibial - Línea del fémur: EIAS-punto medio entre cóndilos femorales. - Línea de la tibia: Tuberosidad anterior de la tibia-punto media de la cara anterior del tobillo 53 Alteraciones y manejo Genu varum: Cualquier espacio IC es anormal tras los 2 años. Si no está claramente resuelto y el ángulo femorotibial >25º se precisara férula. Genu valgum: - 0-3 años. Distancia intermaleolar >5cm. Implica riesgo de deformidad en pronación en pie y tobillo - >3años. Angulo femoro-tibial>15º. Produce excesivo stress en pronación en las estructuras del mediopié. - Niños mayores y adultos 9 cm implica valgo anormal. Un genu valgo excesivo puede presentarse acompañado de retrotorsión femoral y supinación en vez de pronación. Valorar la existencia de contractura de la banda iliotibial. Puede tratarse con yesos progresivos. 3. FLEXIÓN Y EXTENSIÓN DE RODILLA. Historia del desarrollo. 1. Recién nacido: contractura fisiológica en flexión de - 20 / -25º 2. 6 a 12 meses: - 5º y 0º 54 3. 18 a 24 meses: + 10º 4. De 3 a 8 años: el ángulo de la rodilla en bipedestación ideal disminuye a <5º. 5. La hiperextensión de más de 0º es un fenómeno transitorio en niños de 2 a 4 años. Alteraciones Persistencia de la flexión de rodilla. Causas: o Espasticidad de los isquiotibiales. o Acortamiento de los isquiotibiales. o Rigidez de los isquiotibiales debida a la excesiva inclinación anterior de la pelvis. o Espasticidad del recto anterior. o Acortamiento del recto anterior. o o Espasticidad de los gemelos. o Acortamiento de los gemelos. o Alargamiento o debilidad bilateral del tríceps sural. (Postura en triple flexión). o Alteraciones Hiperextensión / Genu recurvatum. Causas: 1. Inadecuada fuerza extensora de cadera y rodilla con bloqueo de la rodilla para estabilidad. 2. Musculatura posterior de la pantorrilla hipertónica. 3. Acortamiento de los gemelos. 4. Hipotonía y laxitud ligamentosa. VALORACIONES Medición de la posición en bipedestación. Marcar líneas de referencia. Fémur: Trocánter y cóndilo externo. Peroné: Cabeza y maléolo externo. Medir ángulo en bipedestación. Goniómetro de brazos. 55 La posición funcional en bipedestación es una ligera flexión de 5º-10º. Medición del rango articular en extensión. - Decúbito Prono. Cadera en extensión. Pie colgando fuera de la mesa. - Llevar la pierna a la extensión máxima. - Marcar de nuevo los puntos de referencia del fémur y el peroné. - Realizar la medición con goniómetro de brazos. Valoración de la extensibilidad del recto anterior. Test de Ely y Test de Duncan (V3-espasticidad) 56 Extensibilidad del Recto Anterior. Medición del ángulo poplíteo-Extensibilidad de los isquiotibiales. - Decúbito supino. Rodilla flexionada a 90º. Se lleva la pierna hacia la extensión máxima y se mide con inclinómetro. - No empujar la pierna contralateral hacia la extensión. Implicaciones en el manejo de la contractura en flexión de rodilla. - Interfiere significativamente el desempeño en el suelo y la postura en bipedestación. - Puede contribuir en la deformidad genicular medial, rótula alta, reducción en la longitud del paso y eficiencia energética en la marcha. - Contribuye a la subluxación de cadera en PC. - Para una función óptima el grado de contractura en flexión de rodilla no debe superar los 20º. (Bleck,1987) - 20º-40º de contractura indica resolución por cirugía.