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Grado de Fisioterapia La Terapia de Espejo en la rehabilitación el paciente amputado utora: Hélène BANTI niversidad de Zaragoza, Facultad de Ciencias de la Salud urso 2012 - 2013 d A U C Hélène BANTI Trabajo fin de grado Fisioterapia. Curso académico 2012-2013 1 La Terapia de Espejo en la rehabilitación del paciente amputado 1 ÍNDICE Resumen 2 Introducción 2 Objetivos 6 Metodología 7 Diseño de estudio 7 Variables 7 Valoración 7 Caso 1 8 Caso 2 9 Plan de intervención Casos 1-2 10 Caso 3 13 Plan de intervención Caso 3 14 Desarrollo 15 Evolución y seguimiento 15 Caso 1 15 Caso 2 17 Caso 3 19 Discusión 20 Conclusión 21 Bibliografía 23 Anexos 25 Hélène BANTI Trabajo fin de grado Fisioterapia. Curso académico 2012-2013 2 RESUMEN Introducción. Entre el 50 y el 85% de los pacientes amputados experimentan dolor de miembro fantasma (DMF). Es un dolor que el paciente localiza en la parte del cuerpo que ha sido amputada. Tras la amputación, el área cortical correspondiendo a la parte amputada está desaferenciada aunque sigue emitiendo eferencias nerviosas. En otras palabras, para el cerebro el miembro sigue existiendo pero los sentidos afirman lo contrario y esta incongruencia provocaría el DMF. La terapia de espejo consiste en ver el reflejo del miembro sano en un espejo como si fuese el amputado, lo que crea cierta congruencia entre eferencias e información visual y alivia el dolor. Metodología. En este trabajo se estudian dos casos clínicos con DMF tras una amputación de miembro inferior y en un tercer caso de amputación de miembro superior en el cual buscamos mantener la función del brazo para el uso posterior de una prótesis mioeléctrica. En todos los casos se aplica un tratamiento de 15 minutos de terapia de espejo diario. Resultados. Aplicada la terapia de espejo, en los dos primeros casos aumentó el umbral de DMF en un mes. En el tercer caso, la terapia de espejo permitió mantener un buen esquema neuromotor de la raíz del miembro amputado en espera de la prótesis. INTRODUCCIÓN No existen datos oficiales de la prevalencia de amputados al año en España, pero un estudio del Dr. Molino González citaba una prevalencia para la comunidad de Madrid de 4,51 amputados de miembro inferior para 100.000 habitantes en el año en el 1997 y de 8,08/100.000 habitantes / año en el 2005; este aumento puede explicarse por la alta prevalencia de enfermedades cardiovasculares. [1] Las principales causas de amputaciones son por orden: las enfermedades cardiovasculares como arteriopatías y diabetes mellitus en un 75 a 85%, los traumatismos, las infecciones, los tumores y los defectos congénitos. La amputación de miembro superior es menos frecuente que la de miembro inferior con una relación del 1/10 [2;7]. La Terapia de Espejo en la rehabilitación del paciente amputado 2 Hélène BANTI Trabajo fin de grado Fisioterapia. Curso académico 2012-2013 3 Se estima que el 50 o incluso 85% de los pacientes amputados sufren dolor de miembro fantasma (DMF) [3], aunque algunos estudios afirman que más del 90% lo sufre en algún momento tras la amputación [4]. Difiere del dolor en el muñón porque el paciente siente con precisión el dolor en la parte del cuerpo que ya no tiene. Se describe por primera vez en el siglo XVI, pero el nombre de DMF y la primera descripción clínica se atribuye a Silas Weir Mitchell en 1872 [5;7;8]. En los anexos I y II se exponen los factores de riesgo para sufrirlo [5]. En la mitad de los casos aparece en las 24 horas que siguen la intervención [6]. Existen dos picos de aparición: durante el primer mes postquirúrgico y al año de la amputación. Suele remitir lentamente de forma natural pero no siempre desaparece totalmente. Un estudio de Sherman et Al. afirma que más del 70% de los pacientes amputados que sienten DMF lo siguen sintiendo 25 años después de la amputación [8]. Tras considerarlo como una enfermedad psiquiátrica [5], a día de hoy las investigaciones apuntan a un origen neurológico. Se ha demostrado que la amputación da lugar a una serie de cambios en el sistema nervioso central que cursa con un proceso de reorganización cortical. Las diferentes partes del cuerpo tienen una representación sensitiva y motora en la corteza cerebral como se ve en el mapa somatotópico del cerebro humano (Fig. 1). A nivel cortical, el área que representa la parte amputada sufre una desaferenciación puesto que deja de recibir información de ésta. Al quedar desaferenciada, las áreas corticales adyacentes la invaden en la reorganización cortical, por lo cual recibe aferencias de otras partes del cuerpo de difícil interpretación (Fig.2) [9]. La Terapia de Espejo en la rehabilitación del paciente amputado 3 Hélène BANTI Trabajo fin de grado Fisioterapia. Curso académico 2012-2013 4 Figura 1. Mapa somatotópico: Esquema del mapa cortical en el cual se ven reflejadas las diferentes partes del cuerpo. A. B. Figura 2. Reorganización cortical. Después de sufrir la amputación, la zona de la corteza sensitivomotora que representa el miembro amputado está desaferenciada (A) y las áreas adyacentes empiezan a invadirla en el proceso de reorganización cortical (B). La Terapia de Espejo en la rehabilitación del paciente amputado 4 Hélène BANTI Trabajo fin de grado Fisioterapia. Curso académico 2012-2013 5 Las eferencias motoras que proceden del área cerebral del miembro amputado tienen lugar sin el retrocontrol de las aferencias sensoriales de dicho miembro para confirmar si el movimiento ha tenido lugar o no. Se crea una situación de incongruencia puesto que existen eferencias que confirman la existencia del miembro y sin embargo las aferencias sensitivas tales como la vista, la propiocepción y exterocepción demuestran que dicho miembro no existe. Esta incongruencia, junto a la reorganización cortical generan una sensación dolorosa o DMF [8;9;10]. La terapia de espejo fue desarrollada por Ramachandran and Rogers en 1998 [8] y consiste en mirar el reflejo del miembro sano en un espejo, creando la ilusión de estar viendo el miembro amputado (Fig. 3). Gracias a la presencia de neuronas espejo que se activan en el cerebro al realizar una tarea, pensar en ella u observar a alguien realizarla, cuando el paciente mira el espejo cree ver el miembro amputado y se activan las correspondientes áreas corticales [12]. Se crea un feedback visual que engaña al SNC, restableciendo la conexión entre la experiencia visual, la intención de movimiento y la propiocepción de la parte amputada [6;7;8]. Se restablece el bucle sensitivo-motor, brindando alivio parcial o total del DMF. A. B. Figura 3. Terapia de espejo: colocando mano/antebrazo (A) o pierna (B) no afectados de forma perpendicular a un espejo, se consigue ver el reflejo como si fuese el miembro amputado. El estudio de Maclver et al., 2008 [10] evidencia la presencia de la reorganización cortical en un paciente amputado y su disminución al trabajar con terapia de espejo junto al descenso del DMF (fig.4). La Terapia de Espejo en la rehabilitación del paciente amputado 5 Hélène BANTI Trabajo fin de grado Fisioterapia. Curso académico 2012-2013 6 Figura 4 adaptada de [10]. Se observa en la tomografía, vista transversal y axial, cómo se activan de forma bilateral las áreas correspondientes a la mano cuando un paciente y una persona sana realizan un movimiento con la mano no afecta/izquierda y cuando lo hace mirando su reflejo en el espejo, como si fuese la amputada/derecha. Podemos ver cómo la reorganización cortical corresponde con un aumento del área que se activa al trabajar con la mano. Destaca que después del tratamiento con terapia de espejo, las áreas que se activan son más pequeñas. Esta imagen cerebral confirma que la terapia de espejo participa en disminuir el fenómeno de reorganización cortical. Hoy en día existen muchas opciones terapéuticas para tratar al DMF: tratamiento farmacológico, técnicas no invasivas e incluso la cirugía (ver anexo III); sin embargo ninguna es realmente satisfactoria puesto que los resultados varían mucho de un paciente a otro [5;6;13;14]. OBJETIVOS Disminuir o anular el Dolor de Miembro Fantasma en pacientes amputados haciendo uso de la terapia de espejo. La Terapia de Espejo en la rehabilitación del paciente amputado 6 Hélène BANTI Trabajo fin de grado Fisioterapia. Curso académico 2012-2013 7 METODOLOGÍA Diseño de estudio Estudio de casos clínicos, de tipo longitudinal y prospectivo. Variables ● Variable independiente - El tratamiento con terapia de espejo. ● Variables dependientes - El dolor - Variable organísmica de tipo cuantitativa discreta. - El tiempo pasado sin tener dolor – Variable respuesta de tipo cuantitativa continua. - El estado anímico – Variable organísmica de tipo cualitativa ordinal. ● Valoraciones de las variables dependientes Dolor. La valoración se realiza mediante la Escala de Likert [anexo IV]. Tiempo pasado sin dolor. Es la medición de la dimensión temporal del dolor. Se trata de una variable cuantitativa continua. Estado anímico. Es una variable cualitativa ordinal puesto que se le propone al paciente cuatro respuestas ordenadas, [anexo V]. Permite tener una valoración biopsicológica del paciente, poniendo de manifiesto la relación entre dolor y estado emocional del paciente. En los casos 1 y 2 las mediciones de dichas variables se han realizado a diario. Valoración En la primera sesión se realiza la valoración del paciente para poder incluirlo en el estudio y se le explica en qué consiste la terapia de espejo. Los criterios para incluir a los pacientes al estudio son: - Amputación parcial o total de un miembro. La Terapia de Espejo en la rehabilitación del paciente amputado 7 Hélène BANTI Trabajo fin de grado Fisioterapia. Curso académico 2012-2013 8 - Sensación dolorosa presente en la parte del miembro que ha sido amputada (DMF) y/o - Necesidad de mantener ó recuperar un esquema motor del lado afecto. Para ello se realiza una entrevista en la cual se pregunta por las características espaciales, temporales y físicas del dolor con el fin de averiguar que se trata de DMF y no de dolor en el muñón ni de una sensación de miembro fantasma. Además se le entrega al paciente una hoja de consentimiento informado que firma para demostrar que acepta formar parte del estudio en conocimiento de sus características. Caso 1 Paciente de 58 años con cardiopatía, amputado de la pierna derecha a nivel supracondíleo el 20-12-2012 debido a una isquemia crónica de grado IV con necrosis de los dedos 3º, 4º y 5º y cara dorsal y externa del pie (Fig. 5). Sintió DMF desde la amputación. Los primeros cuatro días era una sensación de picor y luego se manifestó por un dolor más intenso en el pie. Cuando se inició el tratamiento, el día 22-01-2013, treinta y tres días después de la amputación, puntuaba su dolor en un 6/10 en la escala de Likert, diciendo que anteriormente tenía un dolor más intenso todavía. A pesar de tener un nivel de amputación alto (supracondíleo) refería DMF en el pie y en absoluto en pierna o muslo. Antes de la amputación estuvo un año con muchos dolores en el pie debido a la isquemia y la necrosis. El paciente recibe Lyrica® como antálgico en su tratamiento. La Terapia de Espejo en la rehabilitación del paciente amputado 8 Hélène BANTI Trabajo fin de grado Fisioterapia. Curso académico 2012-2013 15 DESARROLLO Evolución y seguimiento Caso 1 El primer día, el paciente puntuó su dolor en 6/10 en la escala de Likert y estuvo 1 hora y media sin tener DMF después de la sesión de terapia de espejo. En todas las sesiones decía que durante el ejercicio no sentía DMF. A lo largo de los días de terapia de espejo la intensidad del dolor fue disminuyendo, conforme el tiempo sin sufrir DMF aumentaba (Tablas I y II). Durante dos semanas, del día 28.02.20136 hasta el 11.03.2013, aunque la intensidad iba disminuyendo, seguía sintiendo DMF por las noches. El día 12-02-2013, veinticuatro días después de haber empezado la terapia de espejo, el paciente llegó a una puntuación de dolor de 0/10 en la escala de Likert, y no volvió a presentar DMF en ningún momento. A pesar de no sentir DMF siguió trabajando con espejos durante dos semanas. El día 04-03-2013, o cuarenta y siete días después de haber empezado la terapia de espejo nos informó que había dejado de practicarla en su casa, puesto que no presentaba ningún tipo de DMF. Podemos valorar cómo la disminución del dolor se acompañó de una mejoría de ánimo, ya que a partir del día ocho de marzo, siempre indicó estar “muy bien” (tabla III). La Terapia de Espejo en la rehabilitación del paciente amputado 15 Hélène BANTI Trabajo fin de grado Fisioterapia. Curso académico 2012-2013 16 Caso 1 -Evolución de la intensidad del dolor a lo largo de los días con la terapia de espejo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 22/01/2013 29/01/2013 05/02/2013 12/02/2013 19/02/2013 Fecha Puntuación en la escala Likert Intensidad de dolor según la escala de Likert Tabla I. Evolución de la intensidad del dolor según la escala de Likert a lo largo de los días con la terapia de espejo 1,53,5 8 8 101010101010 10101010 24242424 2424 22-ene 24- ene 28- ene 31-ene 04-feb 06-feb 08-f eb 12-feb 14-feb 19-feb Fecha de tratamiento Caso 1 - Tiempo en horas pasado sin DMF después de la terapia de espejo Presencia de DMF Ausencia de DMF Tabla II. Tiempo pasado en horas sin DMF después de la terapia de espejo La Terapia de Espejo en la rehabilitación del paciente amputado 16 Hélène BANTI Trabajo fin de grado Fisioterapia. Curso académico 2012-2013 17 Caso 1. Evolución del estado de ánimo 1 2 3 4 22/01/2013 24/01/2013 26/01/2013 28/01/2013 30/01/2013 01/02/2013 03/02/2013 05/02/2013 07/02/2013 09/02/2013 11/02/2013 13/02/2013 15/02/2013 17/02/2013 19/02/2013 Fecha de tratamiento Estado de ánimo Tabla III. Evolución del estado de ánimo del paciente a lo largo de los días de tratamiento con terapia de espejo. 1 = Muy mal, 2= Mal, 3= Bien, 4= Muy bien Caso 2 En la primera sesión puntuó su dolor en un 10 “o más”, en la escala de Likert. Lo vivía, según sus palabras, como “un suplicio o una tortura”, puesto que no encontraba manera de aliviar el dolor. Desde la primera sesión obtuvimos buenos resultados ya que durante el trabajo con el espejo no tenía DMF y estuvo ocho horas sin DMF después de ésta. Se consiguió un notable descenso del dolor a partir del 28-01-2013 ya que llegamos a una puntuación de 5/10 en la escala de Likert, es decir la mitad de la puntuación inicial en solamente una semana. Los resultados en cuanto a la evolución de la intensidad del dolor y del tiempo pasado sin DMF se presentan en las tablas IV y V. Como en el caso 1, sufría más DMF durante la noche. La pluripatología del paciente dificultó el trabajo puesto que cada dos días acudía a diálisis y siempre le ponía de mal humor y correspondía con una menor duración de alivio del DMF. Además, a lo largo del estudio el paciente pasó por dos operaciones, los días 25-01-2013 y 02-02-2013, lo La Terapia de Espejo en la rehabilitación del paciente amputado 17 Hélène BANTI Trabajo fin de grado Fisioterapia. Curso académico 2012-2013 18 que interrumpió el trabajo durante varios días. Su condición mórbida tuvo una influencia negativa en su estado de ánimo, sin embargo podemos ver que en los últimos días de trabajo con los espejos, conforme el DMF iba disminuyendo en intensidad y frecuencia su ánimo también mejoraba (tabla VI). El día 15-03-2013 cambió de centro asistencial, lo que puso fin a nuestro trabajo en común sin llegar a la desaparición total del dolor. Caso 2 - Evolución de la intensidad del DMF a lo largo de los días con la terapia de espejo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 22/01/2013 29/01/2013 05/02/2013 12/02/2013 Fecha de tratamiento Puntuación en la escala de Likert Intensidad del dolor según la escala de Likert Tabla IV. Evolución de la intensidad del DMF según la escala de Likert a lo largo de los días con la terapia de espejo Caso 2 - Tiempo en horas pasado sin DMF después de la terapia de espejo 88,581010 10 0,5 22 2424 55 5 10 5 22/01/2013 24/01/2013 26/01/2013 28/01/2013 30/01/2013 01/02/2013 03/02/2013 05/02/2013 07/02/2013 09/02/2013 11/02/2013 13/02/2013 Presencia de DMF Ausencia de DMF Tabla V. Tiempo en horas pasado sin DMF después de la terapia de espejo. La Terapia de Espejo en la rehabilitación del paciente amputado 18 Hélène BANTI Trabajo fin de grado Fisioterapia. Curso académico 2012-2013 19 Caso 2. Evolución del estado de ánimo 1 2 3 4 22/01/2013 24/01/2013 26/01/2013 28/01/2013 30/01/2013 01/02/2013 03/02/2013 05/02/2013 07/02/2013 09/02/2013 11/02/2013 13/02/2013 Fecha de tratamiento Estado de ánimo Tabla VI. Evolución del estado de ánimo del paciente a lo largo de los días de tratamiento con terapia de espejo. 1 = Muy mal, 2= Mal, 3= Bien, 4= Muy bien Caso 3 En un mes y medio de trabajo diario con terapia de espejo, el paciente no desarrolló en ningún momento DMF. La terapia de espejo además de la prevención de DMF, sirvió para mantener un correcto engrama motor del antebrazo y de la mano amputada, así como el buen trofismo de los músculos implicados. En efecto, al realizar ejercicios de manipulación con la mano sana (Fig.13) y mirando su reflejo en el espejo, se producía la contracción simultánea de los músculos agonistas en el antebrazo afecto, por lo que resultó ser un ejercicio pre-protésico muy beneficioso. Es interesante destacar que al trabajar con la mano sana, el paciente tenía que hacer pausas cada diez minutos para descansar su brazo amputado que se fatigaba y en el cual notaba mucha presión a nivel del muñón. La Terapia de Espejo en la rehabilitación del paciente amputado 19 Hélène BANTI Trabajo fin de grado Fisioterapia. Curso académico 2012-2013 20 Figura 13. Trabajo de manipulación y de las diferentes pinzas con la mano sana, mirando siempre a la imagen del espejo DISCUSIÓN En el tratamiento del DMF con la terapia de espejo (casos 1 y 2), descartamos que los resultados sean consecuencia de la farmacología puesto que cuando se inició el estudio los pacientes ya recibías su dosis máxima de medicación y sufrías DMF. Durante el estudio no se aumentaron las dosis de las medicaciones, por lo cual consideramos que los resultados se deben a la terapia de espejo A partir del tratamiento diario con terapia de espejo, los dos pacientes concernidos notaron un notable descenso del dolor e incluso su desaparición en poco más de un mes. Los trabajos de Beth et Al., 2012 [3], Chan et Al, 2007 [4] y González García P et al, 2013 [16] corroboran estos resultados al obtener una disminución importante o total del DMF en menos de dos meses. Se utilizan otras técnicas en el tratamiento del DMF con el mismo objetivo de brindar una congruencia entre propiocepción, exterocepción y eferencias como la visualización mental del miembro amputado (Maclver et al., 2008 [10] y Chan et Al. 2007 [4]), el feedback auditivo en el estudio de Wilcher et al., 2011 [17] o incluso el porte de la prótesis que da una información visual de tener el miembro intacto [13;15]. Sin embargo el trabajo de Chan et Al. 2007 [4] demuestra que la terapia de espejo es más eficaz que estas técnicas. La Terapia de Espejo en la rehabilitación del paciente amputado 20 Hélène BANTI Trabajo fin de grado Fisioterapia. Curso académico 2012-2013 21 Pensamos que esta disminución del dolor puede ser debida, tal y como piensan Ramachandran y Rogers [8] y Maclver et al., 2008 [10], a la disminución de la reorganización cortical al restablecerse la congruencia entre propiocepción e información visual. No puede ser debida al paso del tiempo, porque los pacientes con el transcurso de los días indicaron mantenimiento o aumento de la intensidad dolorosa. En el caso 3, la terapia de espejo se utilizó como herramienta de rehabilitación física para mantener el esquema neuromotor del miembro afectado con el fin de utilizar una prótesis mioeléctrica. Sin este trabajo, a lo largo de los meses el paciente hubiera olvidado la función del muñon y cómo mover la muñeca o un determinado dedo lo cual es indispensable para utilizar la prótesis. En un artículo publicado en el 2013, la doctora Gónzalez García también subraya el interés de la terapia de espejo como trabajo de rehabilitación en la fase aguda para preservar la capacidad de mover el muñón y facilitar la protetización [16]. CONCLUSIÓN En este estudio gracias a la terapia de espejo aumentamos el umbral de DMF de los pacientes a partir de un mes de tratamiento, consiguiendo disminuir tanto la intensidad como la duración del dolor. Además de limitar la reorganización cortical que sigue la amputación, la terapia de espejo permite mantener a nivel periférico el buen esquema neuromotor de las estructuras nerviosas y musculares de la raíz del miembro amputado para facilitar el buen uso posterior de una prótesis. Es una posibilidad terapéutica de fácil uso en hospital y de muy poco coste económico que además no presenta efectos secundarios. Por estas razones también es posible el autotratamiento por el paciente, como lo hacía el paciente del caso 1, que además de la sesión hospitalaria lo practicaba todas las tardes en su casa. La Terapia de Espejo en la rehabilitación del paciente amputado 21 Hélène BANTI Trabajo fin de grado Fisioterapia. Curso académico 2012-2013 22 Los resultados obtenidos en este trabajo parecen sugerir la eficacia de la terapia de espejo en el tratamiento del paciente amputado, pero no se puede afirmar al no estudiar la significación de resultados con muestras más amplias. La Terapia de Espejo en la rehabilitación del paciente amputado 22 Hélène BANTI Trabajo fin de grado Fisioterapia. Curso académico 2012-2013 23 Bibliografía 1. 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