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Trabajo Fin de Grado INTERVENCIÓN DE TERAPIA OCUPACIONAL EN UN CASO DE ARTRITIS REUMATOIDE Autor: Carbonell García, Ana Isabel Tutor: Trabajo Fin de Grado INTERVENCIÓN DE TERAPIA OCUPACIONAL EN UN CASO DE ARTRITIS REUMATOIDE Autor: Carbonell García, Ana Isabel Tutor: López de la Fuente, Mª José Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Terapia Ocupacional 2013 Trabajo Fin de Grado INTERVENCIÓN DE TERAPIA OCUPACIONAL EN UN CASO DE ARTRITIS REUMATOIDE 1 RESUMEN El siguiente trabajo consiste en una intervención desde Terapia Ocupacional (TO) en un caso de Artritis Reumatoide en un paciente con 5 años de evolución con la enfermedad. Se trabajan las Actividades Básicas de la Vida Diaria (AVD) y la funcionalidad, teniendo como propósito general proporcionarle herramientas útiles para afrontar en un futuro un brote de la mejor manera posible, a la vez que se pretende mejorar el rango articular, disminuir el dolor mediante técnicas de protección y educación gestual y adiestramiento de AVD. El recurso en el que se trabaja es el domicilio propio del paciente. La evaluación se ha realizado mediante observación directa de AVD, medición de rango articular activo, Escala Analógica Visual (EVA) y la versión española del Health Assessment Questionnarie (HAQ). Después de realizar el tratamiento mediante actividades y proceso de asesoría se consiguieron mejorar las puntuaciones de las escalas, el rango y una realización eficaz de las AVD. En conclusión, la intervención desde TO, basada en la evidencia encontrada, puede ser beneficiosa para este tipo de pacientes. Palabras clave: Terapia Ocupacional, Actividades de la Vida Diaria, Artritis Reumatoide, funcionalidad, educación articular. 2 Índice 1. Introducción Págs. 3-5 2. Objetivos Pág. 6 3. Metodología Págs. 7-14 4. Desarrollo Págs. 15-17 5. Conclusión Pág. 18 Referencias bibliográficas Págs. 19-20 Anexos Págs. 21-29 3 1. INTRODUCCIÓN 1.1 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD La artritis reumatoide (AR) es una forma inflamatoria de artritis y de enfermedad autoinmune. En la AR, por razones que aún se desconocen, el sistema inmunitario ataca los propios tejidos del cuerpo, especialmente el sinovial. Como resultado se produce dolor a la presión e inflamación en las articulaciones. Se caracteriza por ser simétrica y puede afectar a cartílagos, ligamentos, órganos y sistemas internos. Algunas personas desarrollan nódulos reumáticos. Otros efectos menos habituales son sequedad en la boca y en los ojos, vasculitis, pleuritis y pericarditis. Además, las personas con AR pueden tener fatiga, fiebres ocasionales y malestar general. (1) La AR cursa con exacerbaciones y remisiones. Pueden existir periodos de menor actividad de la enfermedad entre brotes donde se intensifican los síntomas o, por el contrario, los síntomas pueden ser constantes. (2) Las investigaciones demuestran que el daño óseo comienza en el primer y/o segundo año de tener la enfermedad. Un diagnóstico temprano y un tratamiento agresivo evitan la destrucción articular, el daño en los órganos y la discapacidad. (3) Dentro de las opciones de tratamiento farmacológico se encuentran: las que ayudan a aliviar los síntomas y reducen la hinchazón (inflamatorios no estereoideos y corticoesteroides) y las que hacen remitir la enfermedad (fármacos especiales para la AR y agentes biológicos); todas ellas tienen efectos secundarios, entre ellos afección del sistema inmune, por ello se están realizando investigaciones en nuevos fármacos pendientes de aprobación. (1) Es 4 veces mas común en fumadores que en no fumadores. Está fuertemente asociado con el tejido heredado tipo MHC (Complejo Mayor de Histocompatibilidad), antígeno HLA-DR4 (mas específicamente DR0401 y 0404), lo que quiere decir que los antecedentes familiares son un factor de riesgo. (4) 4 La incidencia anual mundial es de 8,3 casos/100000 (95% IC: 7.5, 9.2): 11.3/100,000 en mujeres (95% IC: 10.0, 12.8), y 5.2/100,000 en hombres (95% IC: 4.3, 6.3). La incidencia de AR aumenta con la edad en los dos sexos (5). Aunque no se dispone de datos de incidencia en España, en países de nuestro entorno, como Francia, se estiman 8,8 nuevos casos por 100.000 habitantes y año. (6) La prevalencia mundial es del 1%, afectando a las mujeres de 3 a 5 veces más que a los hombres (4) mientras que en España es del 0,5% (95% CI 0,25-0,85). La prevalencia fue 0,8 (95% CI 0.4 –1.1) en mujeres y 0.2% (<0.5) en hombres. (7) 1.2 JUSTIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN DESDE TERAPIA OCUPACIONAL Las consecuencias físicas, personales, familiares, sociales y profesionales para las personas con AR son importantes (8). El equipo multiprofesional que atiende a estas personas estará formado por un enfermero, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional (TO) y trabajador social (9) y ha demostrado ser efectivo y fundamental con nivel de Evidencia I (10). La TO fomenta una mejor calidad de vida y persigue lograr un desempeño ocupacional satisfactorio, ayuda al paciente a desarrollar y/o recuperar habilidades importantes para mejorar la salud y el bienestar y lograr un funcionamiento independiente (11), reduce las consecuencias de la enfermedad en las actividades la de vida cotidiana, y es la base del tratamiento de la AR (8). La TO en enfermedades reumáticas está indicada sobre todo en pacientes con enfermedad avanzada (12), se ha observado que la mejoría se mantiene en el tiempo (6). 5 Los TO ayudan a los pacientes a desarrollar un programa autodirigido que puede continuar en casa (2) y que incluye: - Educación gestual y protección articular: con el objetivo de economizar al máximo las articulaciones. - Entrenamiento, asistencia y asesoramiento: aportando recursos que le facilitan realizar con soltura y menos dolor las actividades tanto básicas (ABVD’s) como instrumentales de la vida diaria (AIVD’s), estimular su creatividad y adaptar el medio o las tareas para incrementar la función. - Restaurar, fortalecer y mejorar el desempeño, facilitar el aprendizaje de aquellas destrezas y funciones esenciales para la adaptación y productividad, disminuir o corregir patologías y promover y mantener la salud.(8,13,14) 1.3 PROPÓSITO GENERAL DEL TRABAJO El propósito general del trabajo es realizar una intervención domiciliaria desde TO a un paciente con AR (de 5 años de evolución) interviniendo en las AVD’s y en la funcionalidad. Contamos con el consentimiento informado firmado del paciente. (Anexo 1) 1.4 DESCRIPCIÓN GENERAL DEL RECURSO/ENTORNO Se escogió la modalidad domiciliaria (2) porque es el entorno real en el que después se llevarán a cabo las AVD’s, adaptándonos a los materiales y espacio disponibles. 6 2. OBJETIVOS 2.1 GENERALES 1. Preparar al paciente para asumir un nuevo brote de la enfermedad de la mejor manera posible mediante la instrucción en la forma de realizar las AVD’s, aconsejar sobre medidas de prevención de empeoramiento y trabajar la función del miembro superior aumentando así su calidad de vida. 2. Revisar la bibliografía existente respecto a la intervención de TO en AR. 2.2 ESPECÍFICOS 1.1 Ayudar a conseguir la máxima funcionalidad e independencia en las AVD’s (14). 1.2 Valorar y reeducar las AVD’s. 1.3 Entrenar habilidades motoras, de destreza y coordinación. 1.4 Reducir y controlar el dolor mediante educación sobre normas de protección articular y estrategias de conservación de la energía (12). 7 3. METODOLOGÍA 3.1 EVALUACIÓN INICIAL DEL CASO Para la intervención se ha empleado el Marco de Trabajo siguiendo sus etapas de evaluación, intervención y resultados (15) y el modelo biomecánico. También se han revisado informes e historias clínicas. La evaluación se ha llevado a cabo mediante: - Observación para valorar AVD’s. - Medición de rango activo con y sin dolor. - Escalas: o HAQ (Health Assessment Questionaire): autoadministrado de 20 ítems que evalúa la discapacidad física autopercibida para realizar diversas actividades básicas de la vida diaria agrupadas en ocho áreas: vestirse y asearse, levantarse, comer, caminar y pasear, higiene personal, alcanzar, prensión y otras actividades. La guía de práctica clínica para el manejo de la AR en España la recomienda por su amplia difusión, aceptación y características métricas comprobadas. Siendo 0 no incapacidad y 3 máxima incapacidad (16) (Anexo 2). En este caso se ha realizado junto al paciente para aclarar conceptos y se ha contado con la presencia de su hija que ha proporcionado mayor información y la ha contrastado. o EVA (Escala Visual Analógica): permite medir la intensidad del dolor. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en la izquierda (0) se ubica la ausencia o menor intensidad y en la derecha la mayor intensidad (10). Se pide al paciente que marque en la línea. Se considera mal control del dolor por encima de 3. (17) (Anexo 3) 8 Inicialmente se pretendía pasar también el Arthritis Impact Measurement Scales 2 (AIMS2) pero finalmente no se pudo porque no existía versión actual validada en español, se contactó con el responsable de su desarrollo, pero no se obtuvo respuesta. 3.2 RESULTADOS DEL PROCESO DE EVALUACIÓN INICIAL - Descripción biográfica y clínica del caso (historia clínica, perfil ocupacional, análisis del desempeño): F.T tiene 60 años, le diagnosticaron AR en 2008, está prejubilado debido a su enfermedad. No aprecia su invalidez de forma negativa, por lo contrario valora positivamente tener tiempo libre para dedicarlo a su familia y amigos y a sus intereses. Es aficionado a los deportes y a viajar. Actualmente se encuentra en un periodo semiasintomático por lo que puede realizar la mayoría de las AVD’s, aunque para alguna precise ayuda. Afectación articular bilateral mayor en miembro superior derecho lo que supone una dificultad añadida, al ser diestro. Tiene una jornada muy estructurada y le gustan sus ocupaciones actuales, en este momento tiene rol de amo de casa y practica aficiones como viajar, jugar con el ordenador y ver partidos de baloncesto y futbol en directo. En cuanto a su desempeño, requiere ayuda para higiene, transferencias, alcance, pinza y movilidad. Necesitar modificar algunos de sus hábitos en ciertas AVD’s ya que supone un riesgo la forma en la que lo realiza. Sus expectativas respecto al tratamiento son mejorar en los aspectos en los que necesita ayuda (detallados en las evaluaciones), ya que le da mucha importancia a ser independiente. (Anexo 4) Resultados de la evaluación inicial: - HAQ: 1’75/3 15 4. DESARROLLO Se reevaluó después de las 20 sesiones de intervención. Los resultados fueron: - HAQ: 1’5. Por lo tanto no se cumplió el objetivo ya que solo disminuyó 0’25 puntos. - EVA: 0. Si se cumplió el objetivo inicial. - AVD’s: Leyenda: Tiempo: contado en minutos y segundos. Riesgo: N (ninguno), B (bajo), A (alto). Patrones motores: C (correcto), I (incorrecto). En cuanto a acostarse y levantarse de la cama, no se consiguieron los objetivos a pesar de enseñar al paciente una nueva técnica. Se le instruyó en la forma de hacerlo correctamente, se practicó pero el paciente decidió al 16 final continuar con su hábito anterior porque tardaba menos tiempo, aunque después necesitará tiempo para recuperarse del esfuerzo. En higiene se aumentó el tiempo pero se consiguió una mejora de la secuenciación. En vestido, de igual forma se aumentó el tiempo porque en las nuevas técnicas de calzado hay que invertir más tiempo pero se consigue que no haya riesgos y que el gesto y el gasto energético sean correctos. - Medición de rango articular activo con y sin dolor: No se realizó una goniometría más exhaustiva (por ejemplo diferenciando entre interfalángicas) ya que el paciente no presenta deformidades en las manos. 17 Aunque no ha habido grandes mejorías, se han aumentado algunos rangos con dolor (al incrementar la amplitud articular) pero, lo mas importante, han mejorado muchos sin dolor gracias a los ejercicios y actividades. La impresión general del paciente con la intervención de protección y economía articular fue muy satisfactoria refiriendo que lo considera muy importante para un nuevo brote. En general el paciente estuvo satisfecho con la intervención, fue relevante que la actividad que mas le gustó fue la realización del escudo (se sentía satisfecho y realizado por lo que comentaba que lo había realizado él mismo y quería enmarcarlo cuando lo vio finalizado) una actividad significativa para él y la base de la TO. También valoraba positivamente los estiramientos pasivos y los ejercicios de movilidad articular. 18 5. CONCLUSIÓN La revisión bibliográfica previa nos ha ayudado a dirigir la planificación de la intervención en base a los tratamientos actuales mas eficaces, basándonos en este caso en miembro superior, AVD’s, protección y economía articular y educación gestual. Se debería reevaluar al paciente cuando tenga un brote para verificar si se cumple el propósito principal del trabajo para comprobar si los aprendizajes tienen un impacto importante cuando el paciente presente mayor incapacidad funcional. La intervención desde TO ha ayudado a mejorar los aspectos anteriormente citados y ha sido percibida como beneficiosa por parte del paciente y sus familiares. Aunque los resultados de este trabajo deben tomarse con precaución al tratarse de un caso único, creemos que ofrece información sobre objetivos recomendables en pacientes con AR y propuestas de actividades y programación de un plan desde TO. Agradecimientos: a la familia y al paciente por prestarse desinteresadamente a colaborar en el trabajo con total disposición y ofreciendo su domicilio para elaborar la intervención, y a la tutora de este trabajo por ayudar en la dirección del trabajo, aportando sus conocimientos e ideas como terapeuta ocupacional. 19 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1) Arthritis Foundation. [Internet]. National Health Council; 2013 [consulta 20 de diciembre de 2012]. Disponible en: http://www.arthritis.org/conditions-treatments/disease-center/rheumatoidarthritis/ 2) Spencer, Anne. Chapter 40. 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[Abstract] Disponible en:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18511475 6) Actualización de la Guía de Práctica Clínica para el manejo de la artritis reumatoide en España (Guipcar 2011). Biblioteca de guías de práctica clínica del sistema nacional de Salud. España. Pág. 128. Disponible en: http://portal.guiasalud.es/web/guest/gpc-sns 7) L. Carmona, V. Villaverde, C. Hernández-García, J. Ballina, R. Gabriel, A. Laffon and the EPISER Study Group. The prevalence of rheumatoid arthritis in the general population of Spain. Rheumatology [Internet] 2002 [28 de diciembre de 2012];41:88–95. Disponible en: http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/47/7/1088.full 8) Steultjens EMJ, Dekker J, Bouter LM, van Schaardenburg D, van Kuyk MAH, van den Ende CHM. Terapia ocupacional para la artritis reumatoide (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 9) Judy R. Feinberg, Kenneth D. Brandt. Allied Health Team Management of Rheumatoid Arthritis Patients (health care delivery, occupational therapy practice, patient care team). [(Am. J.Occup.Ther)].1984; 38 (9): 1. 20 10) F. Neira, J. L. Ortega. Tratamiento del dolor en la artritis reumatoide fundamentado en medicina basada en la evidencia. [(Rev. Soc. Esp. Dolor)].2006: 8: 3. 11) Ricardo Moreno Rodríguez. Análisis de los efectos de la intervención desde terapia ocupacional sobre la percepción del dolor crónico y la calidad de vida en pacientes con artritis reumatoide.[Tesis doctoral]. Madrid Universidad Rey Juan Carlos; 2012. Pag83 12) Batlle Gualda. E. capitulo 5: evaluación de la capacidad funcional y calidad de vida. En: Cañete Crespillo, Juan. D. Manual Ser de las enfermedades reumáticas. 5ª ed. Madrid: Editorial Medica Panamericana; 2008.173-174. 13) AEPROSER (Agrupación Española de Profesionales de la Salud para el estudio de las Enfermedades Reumáticas). La terapia ocupacional en reumatología. [PDF] 14) Diaz Petit. J. Introducción. En: rehabilitación en la artritis reumatoide. Barcelona: Masson; 2002. Pág. 5 y 197 15) Marco de trabajo para la práctica de Terapia Ocupacional: Dominio y Proceso [American Occupational Therapy Association] 2ªed. Madrid: Asociación Profesional Española de Terapeutas Ocupacionales],2010. 16) Sociedad Española de Reumatología (SER). España [Internet). Madrid; 2013[consulta el 16 de enero de 2013]. Disponible en: http://www.ser.es/practicaClinica/GUIPCAR_2007/Evaluacion/Menu4_Evalu acion_AR_IV1.php 17) Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud. Anexo 2. Escalas. [Pdf]. Disponible en:http://www.guiasalud.es/egpc/cuidadospaliativos/completa/documentos /anexos/Anexo2_Escalas.pdf 18) Courtillon a., fourastier j., Noël d. et perdriger a. – Polyarthrite rhumatoïde de l’adulte. Rééducation fonctionnelle et stratégie de réadaptation. [Encycl. Méd. Chir]. 1993: 26 (290). 8-11. 19) Asociacion Madrileña de Pacientes con Artritis Reumatoide (AMAPAR). Guía de Terapia Ocupacional para personas con artritis reumatoide. 50 actividades de la vida diario. Madrid. 43-145. 20) Ángel Sánchez Cabeza, José Luis Arana-Echevarría Morales. Bases científicas para el diseño de un programa de ejercicios para la mano del paciente con artritis reumatoide. Madrid. 2010. 5-7. 21) Luz Helena Lugo a., Jesòs Alberto Arbelaez., Kelly Payares Alvarez, Luis Alberto Ramêrez Gîmez. Rehabilitación en artritis reumatoidea. Guías de práctica clínica basadas en la evidencia.ASCOFAME. Seguro Social Salud. 22 22) Chapinal Jimenez, Alicia. Capitulo 2: utilización de medios auxiliares de tratamiento. En: rehabilitación de las manos con artritis y artrosis en Terapia Ocupacional. Barcelona: Masson; 2005. 32-35. 21 ANEXOS Anexo 1 22 Anexo 2 23 Anexo 3 Anexo 4 ENTREVISTA INICIAL: PERFIL OCUPACIONAL-ANÁLISIS DEL DESEMPEÑO OCUPACIONAL 1. ¿Quién es el paciente? Averiguar su historia de vida que incluye preguntas a cerca de su vida personal y laboral pasada y presente. Fernando tiene 60 años, vive en Zaragoza tiene una hija y está casado. Tiene sobrepeso y es fumador. Vive en el mismo edificio que sus suegros y todos los días los visitan. Le gustan los deportes es socio del Zaragoza y del Cai. Tiene un apartamento en Salou y casa en un pueblo el cual visita frecuentemente en verano y fines de semana esporádicos, al igual que la playa. Estudió hasta los 14 años(EGB) y al terminar entró a trabajar como aprendiz en una empresa de maquinaria agrícola en una oficina en la que estuvo 1 año, después trabajó en una peluquería de señoras, también de aprendiz, 4 años interrumpidos por la mili y luego siguió un par de años mas, después entró a trabajar a otra peluquería durante 3 años cobrando y luego se estableció como peluquero independiente montando una peluquería en su propiedad, allí a los 5 años tuvo un problema de visión en el ojo izquierdo (sangrado interior de ojo) fue al oculista, le dieron tratamiento antiinflamatorio y tuvo que estar en la cama un mes con los ojos cerrados, mientras 24 tenia 2 personas trabajando en su peluquería, le pasó mas de una vez y cada vez transcurría igual. Después fue a un oculista privado y resultó ser alergia a los productos de peluquería. A consecuencia de esta enfermedad al cabo de 2 o 3 años (alternando bajas con trabajo) cerró la peluquería. Se casó en este periodo. Entonces se puso a trabajar en una peluquería de caballeros ya que no usaban productos que le producían alergia en la que estuvo 2 años. Le gustaba mas peinar a las mujeres porque se entretenía mas. Después de todo esto, su último trabajo fue en la General Motors en el año 1981 trabajando de carretillero, en el 84-85 se dieron los primeros síntomas de la enfermedad de artritis. Mientras trabajaba en la General Motors se sacó el título de entrenador nacional de fútbol sala y estuvo entrenando a varios equipos en Zaragoza de todas las edades. Estuvo haciéndolo durante 15 años. Actualmente es amo de casa, se encarga de las cosas del hogar. A raíz de la enfermedad cuenta que ha empeorado su carácter por los dolores y la incomodidad aunque es consciente de ello y quiere remediarlo. 2. ¿Por qué se le va a dar el servicio de Terapia ocupacional? Información a cerca de su enfermedad y de su historia clínica. Además de su problema principal que es la artritis tiene una hernia discal, pérdida de audición en el oído izquierdo debido a la deformación de los huesos del oído por la artritis (ha llevado audífono pero se lo quitó porque le producía dolores de oído), tiene pérdida de visión por lo que lleva gafas. Refiere que tiene déficit de atención y memoria (deterioro cognitivo leve), problemas de sensibilidad en la cara (por ejemplo no percibe si tiene restos de comida alrededor de la boca cuando come), tiene tensión alta, el calor le sienta peor, su madre tenía artrosis. Los primeros síntomas de artritis se dieron en el 84-85, era un dolor agudo en el hombro izquierdo trabajando que le impedía mover el