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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Fisioterapia Curso Académico 2012/2013 TRABAJO DE FIN DE GRADO AMPUTACIÓN INFRACONDÍLEA DEL MIEMBRO INFERIOR POR CAUSA DIABÉTICA Autora: Silvia Andrés Medel. Tutor: Pr. Félix Herranz Bercedo. - 2 - Resumen Las amputaciones se realizan por diversas causas, clasificándose por orden de mayor a menor prevalencia las siguientes mas importantes: vasculares, traumáticas y neoplásicas. En este trabajo se estudia el caso de un paciente geriátrico amputado por causa diabética. Estos pacientes representan el 90% de los amputados (1) . Para el estudio, se expone un tratamiento fisioterápico con el objetivo principal de dar una mayor independencia al paciente para sus actividades de la vida diaria (AVD). Para ello, se debe tratar varios aspectos para alcanzar dicha meta. Se enfocará el tratamiento en tres fases: la primera fase se centrará en la adaptación del muñón a la prótesis, en el fortalecimiento de miembros superiores e inferiores imprescindibles para la evolución del tratamiento y en el dolor del miembro fantasma común en la mayoría de los amputados. En la segunda fase, se trabajará en la progresión de la deambulación a nivel más básico. Para finalizar, en la tercera fase, se dificultará la deambulación para perfeccionar el equilibrio, se añadirán nuevos retos como subir y bajar escaleras y se enseñará al paciente la manera de levantarse del suelo de manera autónoma en el caso de caída. Previo al tratamiento, se realizará una valoración del estado general del paciente, del estado del muñón, del balance muscular y articular y una valoración funcional y cognitiva mediante unos test y escalas. Esta valoración será comparada con la final para trazar la evolución y la eficacia del tratamiento. - 3 - ÍNDICE I. INTRODUCCIÓN.....................................................................................................- 4 - II. OBJETIVOS...........................................................................................................- 10 - III. METODOLOGIA..................................................................................................- 11 - 1. DISEÑO DEL ESTUDIO .................................................................................- 11 - 2. PRESENTACIÓN DEL CASO (ANAMNESIS) ...........................................- 11 - 3. PLAN DE INTERVENCIÓN DE FISIOTERAPIA .......................................- 13 - 4. VALORACIÓN INICIAL...................................................................................- 13 - 5. TRATAMIENTO .................................................................................................- 16 - IV. DESARROLLO .....................................................................................................- 27 - 1. EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO....................................................................- 27 - 2. DISCUSIÓN.......................................................................................................- 29 - V. CONCLUSIONES..................................................................................................- 30 - VI. CONSENTIMIENTO INFORMADO.................................................................- 31 - VII. ANEXOS ................................................................................................................- 32 - VIII. BIBLIOGRAFIA................................................................................................- 36 - - 4 - I. INTRODUCCIÓN 1. CONCEPTO AMPUTACIÓN: La amputación es la separación de un miembro o parte del mismo; más especialmente, operación quirúrgica de cortar circularmente un miembro por la continuidad del hueso o huesos. Constituye la excéresis total o parcial de un miembro (2) . El principal propósito de la amputación es el de curar o detener una enfermedad, aunque para la mayoría de los pacientes, existe también la esperanza de restaurar cierto grado de función, lo cual depende de cinco factores: • La capacidad total, mental y física, del paciente. • El nivel de amputación. • El muñón de amputación. • La prótesis. • La rehabilitación (3) . Actualmente, los pacientes amputados están sometido a la vigilancia del equipo multidisciplinar (cirujano vascular, medico rehabilitador, fisioterapeuta, protésico) y se benefician de una readaptación y de un aparato adaptado a su caso específico (4) . a. Etiología de las amputaciones: Es importante conocer la razón por la que ha sido inevitable la amputación, ya que esta condiciona en gran parte la adaptación del tratamiento. Este último tiene que estar adaptado y modificado en función de la causa de la amputación, de la edad del paciente, de sus motivaciones y de sus posibilidades físicas. - 5 - Actualmente son tres las principales causas de amputación; aunque existen otras distintas (4) : • Causa vascular: En la actualidad representa el 90% de las amputaciones de miembro inferior. Se debe a una causa vascular por isquemia diabética y se estima que este porcentaje no dejará de aumentar (1) . • Causa traumática: Los casos de amputación por accidentes de trabajo son bajos, sobre todo en fábricas. Persisten los accidentes con motos, pero la potencia actual en estas máquinas causa más muertes que amputaciones (1) . • Causa neoplásica: Se trata de amputaciones consecutivas a tumores malignos de los huesos o de las partes blandas. Son relativamente raras y a menudo altas (4) . Etiologia de las amputaciones de miembro inferior 90% 10% Causa vascular Otras causas - 6 - b. Prevalencia de amputaciones Amputaciones según la etiología y el sexo: HOMBRES / MUJERES AMPUTACIONES DEBIDAS A ENFERMEDADES 2,6 veces mas frecuentes en hombres que en mujeres AMPUTACIONES POR ACCIDENTES 9 veces mas numerosas en hombres que en mujeres AMPUTACIONES DEBIDA A TUMORES Semejante en ambos sexos Amputaciones por enfermedades Amputaciones por accidentes Amputaciones por tumores Prevalencia de amputaciones según el sexo Hombre Mujer Amputaciones según la etiología y la edad: RANGO DE EDAD (AÑOS) EN AMBOS SEXOS AMPUTACIONES DEBIDAS A ENFERMEDADES [61-70] AMPUTACIONES POR ACCIDENTES [41-50] AMPUTACIONES DEBIDA A TUMORES [11-20] (2) - 7 - Amputaciones según la edad promedio y el sexo: 61 66 58 60 62 64 66 Hombres Mujeres Amputación según la edad promedio (años) y el sexo En resumen, los hombres sufren con mayor frecuencia amputaciones del miembro superior o inferior y con edad más precoz que las mujeres (5) . c. Niveles de amputación del miembro inferior: La longitud más adecuada de un muñón es aquella que conserva mejor la comodidad, la función y la estética (2) . - 8 - Amputación infracondílea: -La más frecuente -Mayor posibilidad de independencia -El peso es transferido a través de la tuberosidad tibial. Estas son siempre fácilmente protetizables, con excepción de las amputaciones muy bajas de tibia (1/4 inferior) que no deberían ser realizadas (problemas circulatorios frecuentes). La longitud ideal para amputaciones por debajo de la rodilla es de 12 cm y nunca más de 15 cm (2,6) . 2. CONCEPTO DIABETES MELLITUS: La diabetes mellitus es responsable de la tercera parte de las amputaciones por trastornos isquémicos. Los mecanismos de la gangrena diabética son complejos y el tratamiento está gobernado por factores variables en cada paciente como: • Angiopatia difusa de pequeños vasos. • Ateroma de arterias mayores. • Susceptibilidad a la invasión bacteriana debida a la híperglucemia y defecto inmunológico. • Neuritis periférica resultando en cambios tráficos cutáneos. El tratamiento de cada uno de los pacientes viene precedido por la determinación de estos factores (3) . 3. AMPUTACIONES INFRACONDÍLEAS DEL MIEMBRO INFERIOR POR DIABETES. Se ha demostrado que la diabetes mellitus, especialmente del tipo II, incrementa el riesgo de amputación del miembro inferior y se estima que los - 9 - pacientes tienen entre 10 y 24 veces más probabilidad de sufrir este procedimiento que los no diabéticos (7) . La amputación dependerá de la extensión de la necrosis, inflamación o infección. Estos pacientes pueden sufrir amputaciones consecutivas en el mismo miembro o en el miembro colateral, con un pronóstico pobre a largo plazo, una tasa de letalidad a los 3 años entre 35%-50% y una tasa acumulativa de reamputación entre 30% y 60% después de 1-3 años (5) . 4. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO El interés de este estudio se basa en el alto porcentaje de las amputaciones debidas a problemas vasculares sobre todo por diabetes de tipo II. Como cita el articulo de la Enciclopedia Medico Quirúrgica (EMC): hace 20 años, mas del 80% de las amputaciones de miembro inferior se debía a una causa arterítica […] en la actualidad casi el 90% de las amputaciones de miembro inferior se debe a una causa vascular y se estima que este porcentaje no dejará de aumentar (1) . Esta alta prevalencia hace que el estudio se vuelva interesante ya que se puede profundizar y estudiar con más precisión los planes de intervención en fisioterapia y la mejora de estos. Nunca se debe perder de vista el objetivo de la máxima independencia de la persona. - 16 - o Total: 18/56 Este test muestra un gran déficit de la capacidad motora global y un bajo nivel de independencia del paciente. 5. TRATAMIENTO HCU: El paciente recibió un tratamiento con el objetivo de realizar transferencia de la posición de sedestación a bipedestación con el miembro inferior sano, sin prótesis y con la ayuda de un Fisioterapeuta. Hospital SJD según los objetivos: Tras estar alrededor de tres semanas encamado por haber tenido un mal postoperatorio después de la amputación, el paciente ha perdido masa muscular: “por 1 semana de permanencia en cama se necesitan 3 semanas de rehabilitación” (1) . El objetivo será por lo tanto fortalecer los miembros superiores, miembro inferior derecho y muñón del miembro colateral con la finalidad de aportar una mayor independencia al paciente. PRIMERA FASE DE TRATAMIENTO: 1. ADAPTACIÓN DEL MUÑÓN AL ENCAJE Y A LA PRÓTESIS: Uno de los elementos importantes antes de empezar la deambulación con un paciente amputado de miembro inferior es el entrenamiento para la adaptación del muñón al encaje y a la prótesis. En los primeros días tras la amputación, el cuidado de la cicatriz fue tratado por el personal de enfermería de planta ya que el paciente no pudo bajar al gimnasio. - 17 - Una vez en la sala de rehabilitación, la cicatriz suturo bien por lo que se opto por la utilización de un encaje de silicona para seguir la conformación del muñón (10) . A) Colocación y retirada de la prótesis 1. Colocación del calcetín 2. Encajar correctamente de la prótesis introduciendo el clavo del encaje de silicona en el agujero del fondo de la prótesis. 3. Empujar la prótesis contra el suelo hasta que se oiga un “click” para verificar que este bien colocada. - 18 - 4. Para la retirada de la prótesis, apretar sobre le botó n que se encuentra debajo del vértice de la prótesis y ejercer una fuerza hacia el suelo. B) Transferencias • Sedestación > bipedestación • Silla de ruedas > camilla - 19 - C) Adaptación del muñón en carga (paralelas) Una vez el paciente en bipedestación, se le enseña a repartir el peso con la ayuda de dos básculas. El objetivo aquí es que realice transferencias de peso de una extremidad a la otra para que acepte la prótesis. 2. FORTALECER MIEMBROS SUPERIORES Se tiene que poner en evidencia que la ganancia de fuerza en los miembros superiores es fundamental para alcanzar la deambulación en las paralelas. A) Poleas con pesos La contracción estática no debe ser superior a 6 segundos en pacientes artéricos (1) ya que esto puede provocar exceso de sangre en las extremidades y llevar a complicaciones. El ejercicio dura entre 10 y 20 minutos. - 20 - B) Mancuernas: Se fortalece la musculatura motora de los principales movimientos de hombro tanto de manera concéntrica como excéntrica. En especial aquellos necesarios para un buen apoyo con las muletas. 3. FORTALECER MIEMBRO INFERIOR SANO Y MUÑÓN DEL MIEMBRO INFERIOR AMPUTADO A) Movimientos activos resistidos Se fortalecen todos los grupos musculares en general y se insiste en corregir el ligero flexus que presenta en la rodilla del miembro amputado. Otra de las finalidades será evitar posibles deformidades. Las resistencias serán realizadas por el terapeuta y además se utilizarán lastres para el fortalecimiento de cuadriceps y psoas (11, 12) . - 21 - -Cuadriceps: - Grupo muscular de ABD: -Grupo muscular de AD: -Isquiotibiales: -Glúteos: -Estiramientos de los Isquiotibiales y gemelos: Con el objetivo de estirar los flexores de rodilla. - 22 - B) Deambulación en paralelas En el desarrollo del paso, la carga sobre el pie afecto será ayudada mediante el apoyo de las dos manos. Posteriormente se trabaja la fase de oscilación de este miembro (13) . 4) ELIMINAR EL DOLOR DEL MIEMBRO FANTASMA (DESENSIBILIZACIÓN) A) TENS El objetivo será provocar una analgesia. El tiempo de tratamiento será entre 15 y 20 minutos (14, 15, 16) . - 23 - B) Desensibilización manual y con pelota de pinchos Este tratamiento no debe ser muy energético ya que un masaje demasiado energético puede producir “robo vascular” y ser poco beneficioso para el paciente (1) . En segundo, utilizamos también pelotas o cilindros de goma. SEGUNDA FASE DE TRATAMIENTO: Los objetivos de la primera fase de tratamiento alcanzados; se tratará ahora de conseguir el objetivo siguiente: progresar en la deambulación (17) . 1. Deambular en paralelas 2. Deambular con el andador 3. Deambular con dos muletas - 24 - Se empieza a realizar una deambulación primero en tres tiempos (avanzar ambas muletas / avanzar prótesis / avanzar miembro sano) y luego se pasa a la deambulación en dos tiempo (avanzar ambas muletas y prótesis / avanzar miembro sano) (1) . 4. Deambular con una muleta en el lado contralateral. TERCERA FASE DE TRATAMIENTO: A) Dificultar la deambulación La deambulación con una muleta adquirida, se va a dificultar esta marcha con la finalidad de perfeccionar el equilibrio del paciente (propiocepción). Para ello provocamos desequilibrios durante el recorrido (17) . B) Subir y bajar escaleras Esta actividad es importante para el paciente ya que va ha ser necesaria para su AVD. - 25 - Primero ejercitaremos esta actividad en el gimnasio con pocas escaleras y barandillas a ambos lados. Recordamos que al subir tiene que empezar con el miembro inferior (MI) sano y para bajar con el MI amputado. Después, se pasará a las escaleras del hospital. Se tratará que la barandilla para agarrarse se encuentre siempre del lado contralateral al MI amputado. C. Deambular en terrenos variados Se realiazará la deambulación tanto en cemento, como en la hierba, disponibles en la terraza del hospital. - 32 - VII. ANEXOS ANEXO 1 - 33 - ANEXO 2 - 34 - ANEXO 3 Escala de discapacidad física de Cruz Roja. 0. Se vale totalmente por sí mismo, anda con normalidad. 1. Realiza suficientemente los actos de la vida diaria, deambula con alguna dificultad, continencia total 2. Tiene alguna dificultad en los actos diarios por lo que en ocasiones necesita ayuda. Deambula con ayuda de bastón o similar. Continencia total o rara incontinencia, sobre todo si se le disgusta. 3. Grave dificultad en bastantes actos de la vida diaria. Deambula difícilmente, ayudado al menos por una persona. Incontinencia ocasional. 4. Necesita ayuda para casi todos los actos. Deambula ayudado con extrema dificultad (dos personas). Incontinencia habitual. 5. Inmovilizado en cama o sillón. Incontinencia total. Necesita cuidados continuos de enfermería. Escala de discapacidad psíquica de Cruz Roja. 0. Totalmente normal 1. Algunas rarezas, ligeros trastornos de desorientación en el tiempo. Se puede hablar con él cuerdamente. 2. Desorientación en el tiempo. La conversación es posible, pero no perfecta. Conoce bien a las personas aunque a veces olvida alguna cosa. Trastornos de carácter, sobre todo si se le disgusta. Incontinencia ocasional. 3. Desorientación. Es posible mantener una conversación lógica; confunde a las personas. Claros trastornos de humor. Hace cosas que no parecen explicables a veces. Frecuente incontinencia, 4. Desorientación. Claras alteraciones mentales que la familia o el médico han etiquetado ya de demencia. Incontinencia habitual o total. 5. Demencia senil total, con desconocimiento de las personas, etc., vida vegetativa agresiva o no. Incontinencia total. - 35 - ANEXO 4 LOCOMOTOR CAPABILITIES INDEX IN AMPUTEES (LCI) Whether or not you wear your prosthesis, at the present time, would you say that you are “able” to do the following activities WITH YOUR PROSTHESIS ON? Please circle the number that best describes your capability. ITEM NO YES, if someone helps me YES, if someone is near me YES, alone, with ambulation aids YES, alone, without ambulation aids 1. Get up from a chair 0 1 2 3 4 2. Walk in the house 0 1 2 3 4 3. Walk outside on even ground 0 1 2 3 4 4. Go up the stairs with a handrail 0 1 2 3 4 5. Go down the stairs with a handrail 0 1 2 3 4 6. Step up a sidewalk curb 0 1 2 3 4 7. Step down a sidewalk curb 0 1 2 3 4 Basic Activities Score 1. Pick up an object from the floor (when you are standing up with your prosthesis) 0 1 2 3 4 2. Get up from the floor (e.g. if you fall) 0 1 2 3 4 3. Walk outside on uneven ground (e.g. grass, gravel, slope) 0 1 2 3 4 4. Walk outside on uneven ground (e.g. grass, gravel, slope) 0 1 2 3 4 5. Go up a few steps (stairs) without a handrail 0 1 2 3 4 6. Go down a few steps (stairs) without a handrail 0 1 2 3 4 7. Walk while carrying an object. 0 1 2 3 4 Advanced Activities Score Total Score - 36 - VIII. BIBLIOGRAFIA 1. F.Lamandé, J.-C.Dupré, O.Baudin, F.Cécile, V.Frison, C.Mangin. Rehabilitación de la persona amputada de miembro inferior / EMC: Kinesiterapia- Medicina física. E-26-270-A-10 / 2011; volumen (32): paginas 1-22. 2. Dr. Raidel la O Ramos y Lic. Alfredo D. Baryolo Cardoso. Rehabilitación del amputado en miembros inferiores. Médicina en rehabilitación cubana / 2005; páginas 1-41. 3. 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Laura Case. Recomiendan terapia de espejo para combatir dolor por amputaciones/2012. http://laprimeraplana.com.mx/2012/07/11/recomiendan-terapia-de- espejo-combatir-dolor-por-amputaciones/. 21. Yves Xhardez con la colaboración de P.Beck. Vademecum de Kinésiterapia y de réeducación funcional: técnicas, patología e indicaciones de tratamiento. Buenos aires: El Ateneo; 2010. pagina 823.