Repositorio Institucional de Documentos

Trabajo Fin de Grado Tratamiento fisioterápico de un caso de hemiplejia mediante el método Bobath. Isabel Abad García Prof. Dra. Dña. Mª Adoración Villarroya Aparicio Prof. Asociada Facultad de Trabajo Fin de Grado Tratamiento fisioterápico de un caso de hemiplejia mediante el método Bobath. Autor/es Isabel Abad García Director/es Prof. Dra. Dña. Mª Adoración Villarroya Aparicio Prof. Asociada Dña. Asunción Campos Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Zaragoza 2012/2013 1 Tratamiento fisioterápico de un caso de hemiplejia mediante el método Bobath. Prof. Dra. Dña. Mª Adoración Villarroya Aparicio Dña. Asunción Campos 2 RESUMEN Introducción: La hemiplejia es la parálisis de un lado del cuerpo, que aparece como resultado de la lesión de las vías de conducción de impulsos nerviosos del encéfalo o de la médula espinal. Se genera como consecuencia de un bloqueo arterial que priva al cerebro de irrigación sanguínea. La gran incidencia de los accidentes cerebrovasculares que resultan en una hemiplejia hace que este tipo de trastornos merezca una especial atención dentro del ámbito de la fisioterapia. Objetivo: El objetivo principal ha sido valorar el efecto de la neurorrehabilitación mediante el método Bobath en un paciente anciano con accidente cerebrovascular. Metodología: El caso clínico corresponde a un diseño tipo intrasujeto A-B, experimental, prospectivo y longitudinal. Se aplicó un plan de intervención fisioterápico basado en el concepto Bobath sobre un paciente que presentaba un cuadro de hemiplejia derecha completa a consecuencia de un accidente cerebrovascular isquémico lacunar izquierdo y una severa gonartrosis en el lado contralateral. Desarrollo: Para comprobar la efectividad del programa, se llevó a cabo una evaluación pre y post tratamiento, comparando la situación funcional inicial y final mediante el Test de Barthel, la escala visual analógica, la escala NIHSS y la escala de equilibrio de Berg. Los resultados mostraron una mejora del tono del hemicuerpo afecto, reducción del dolor en la articulación femoropatelar contralateral y la realización casi autónoma de los cambios posturales. Conclusiones: el plan de intervención en fisioterapia basado en el método Bobath parece ser eficaz en este caso concreto, ya que se han logrado cumplir todos los objetivos propuestos, pero es necesaria una mayor investigación. Palabras clave: fisioterapia hemiplejia, método bobath, neurorehabilitación. 3 ÍNDICE Páginas - Introducción ………………………………………………………………. 4-8 - Objetivo u objetivos …………………………………………………… 9 - Metodología …………………………………………………………………. 9-23 - Desarrollo ……………………………………………………………………. 23-28 - Discusión …………………………………………………………………….. 28-30 - Conclusiones ………..……………………………………………………… 30 - Anexos ………………………………………………………………………… 31-42 - Bibliografía ………………………………………………………………….. 43-46 4 1. INTRODUCCIÓN ACCIDENTES CEREBROVASCULARES 1.1 CONCEPTO Las enfermedades cerebrovasculares o ictus están causadas por un trastorno circulatorio cerebral que altera transitoria o definitivamente el funcionamiento de una o varias partes del encéfalo 1 . Su clínica es muy variada pues se encuentra condicionada por la zona, la extensión y la respuesta del paciente a la lesión 2 . La enfermedad cerebrovascular es una de las causas más frecuentes de mortalidad y morbilidad en todo el mundo 3 . Representa una de las primeras causas de muerte e invalidez en los adultos y supone un enorme coste tanto humano como económico 4 . La incidencia del ictus en España es muy elevada (170- 200 casos nuevos/ año por 100.000 habitantes) 5 . En cuanto a la prevalencia, podría estimarse en 7% en hombres y 6 % en mujeres, en mayores de 65 años 6 , incrementándose debido al descenso de la mortalidad causado por los avances diagnósticos y la modificación de factores de riesgo 7 . 1.2 ETIOLOGÍA Según la naturaleza de la lesión los accidentes cerebrovasculares pueden ser: • Hemorrágicos: aquéllos donde existe una extravasación de sangre intracranealmente como consecuencia de la rotura de un vaso. • Isquémicos: aquéllos donde se produce una importante disminución del flujo sanguíneo cerebral, lo que da lugar a la necrosis tisular por daño neuronal irreversible (infarto cerebral) 8 . 5 La proporción aproximada de presentación del ictus isquémico es del 85- 90% y del hemorrágico 10-15%. El ictus hemorrágico presenta una mayor mortalidad que el isquémico en fase aguda (30- 50%/ 5% respectivamente). Los ictus isquémicos pueden ser trombóticos (aproximadamente un 85% del total) o embólicos (el 15 % restante) 3 . 1.3 CLASIFICACIÓN El ictus isquémico se puede clasificar en accidente isquémico transitorio (AIT), cuando la duración es inferior a 24 horas y en infarto isquémico cerebral cuando la duración es superior a 24 horas y ha existido necrosis tisular. El ictus hemorrágico puede ser debido a una hemorragia intracerebral (parenquimatosa o ventricular) y hemorragia subaracnoidea 1 . (Tabla 1) 6 ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Tabla 1. Clasificación de la enfermedad cerebrovascular por su naturaleza 3 . Teniendo en cuenta el progresivo envejecimiento de la población y que las tres cuartas partes de los ictus afectan a pacientes mayores de 65 años, es previsible un incremento de su incidencia en los próximos años. Los avances en el tratamiento del ictus tienen como ejes fundamentales la atención neurológica precoz, el ingreso en las unidades de ictus y el tratamiento rehabilitador. De todos ellos, el tratamiento rehabilitador tiene una ventana terapéutica más amplia ya que se puede aplicar tanto a ictus isquémico como hemorrágico, mejora el pronóstico funcional incluso varios meses después de producido el ictus y reduce los costes asociados a la enfermedad. Demencia vascular Encefalopatía hipertensiva Isquemia Hemorragia Global Focal Hemorragia subaracnoidea Hemorragia intracerebral Ataque isquémico transitorio Infarto cerebral Parenquimatosa Ventricular Lobar Profunda Troncoencefálica Cerebelosa Aterotrombótico Cardioembólico Lacunar De causa indeterminada De causa inhabitual 7 REHABILITACIÓN TRAS EL ICTUS La rehabilitación es un proceso limitado en el tiempo cuyo objetivo es prevenir complicaciones y reducir el déficit neurológico, a fin de conseguir la máxima capacidad funcional posible para facilitar la autonomía personal y la reintegración familiar y sociolaboral. La rehabilitación ha de iniciarse de forma precoz y coordinada y mantenerse durante las diferentes fases de la atención sanitaria. Tras la fase aguda, la neurorrehabilitación representa la única oportunidad de mejora para los pacientes que presentan una discapacidad residual tras el ictus. La neurorrehabilitación se ha definido como el conjunto de métodos que tiene por finalidad recuperar las funciones neurológicas pérdidas o disminuidas como consecuencia de un daño cerebral o medular. Es esencial estimar los objetivos funcionales para cada paciente y programar las intervenciones adecuadas de tratamiento que sean relevantes y eficaces en coherencia con dichos objetivos. El proceso de recuperación ha de reevaluarse periódicamente y, si es preciso, reajustarlo a la situación actual 4 . Para mejorar los déficits motores del hemipléjico se han sugerido numerosos abordajes fisioterápicos, entre ellos: • Técnicas de compensación: realización de movilizaciones asistidas con pequeñas resistencias dirigidas al hemicuerpo no afectado, para reentrenar las capacidades residuales del paciente 9 . • Técnicas de facilitación: su objetivo es “facilitar” o mejorar la calidad del movimiento en el lado afecto. Existen tres métodos: o Método Bobath o del neurodesarrollo. o Método Brunnström: control de sinergias básicas. o Método Kabat o Facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) 9,10 . • Técnicas modernas. 8 De todas estas técnicas, según Kollen Boudewijn 11 , el concepto Bobath, o el tratamiento del neurodesarrollo, es el tratamiento más popular utilizado en la rehabilitación del ictus. Bobath explica la disfunción del movimiento en la hemiplejia desde una perspectiva neurofisiológica, que indica que el paciente debe ser un sujeto activo mientras el terapeuta facilita el movimiento mediante el control de los puntos clave y los patrones reflejoinhibición 11 . En el concepto Bobath, la coordinación anormal de los patrones de movimiento y el tono anormal son considerados como los principales problemas para las personas con hemiplejia. El tratamiento mediante el método Bobath contribuye a una mejor recuperación del movimiento de la parte afectada y de la actividad funcional 12 . Debido a la gran frecuencia con la que se producen accidentes cerebrovasculares con graves alteraciones neurológicas que requieren, de un tratamiento fisioterápico con el principal objetivo de neutralizar el tono y conseguir una mejoría de la capacidad funcional, nos ha resultado interesante la aplicación del método Bobath en un paciente anciano que presentaba un accidente cerebrovascular isquémico lacunar izquierdo. 9 2. Objetivos OBJETIVO PRINCIPAL  Valorar el efecto de la neurorrehabilitación mediante el método Bobath en un paciente anciano con accidente cerebrovascular isquémico lacunar izquierdo durante 28 sesiones fisioterápicas. OBJETIVOS ESPECÍFICOS  Mejorar la discapacidad del paciente para poder reintegrarlo a su vida personal y social.  A nivel de la participación: conseguir mayor autonomía en la deambulación con bastón de Trekking y en las AVDB (actividades de la vida diaria básicas).  A nivel de la estructura y funciones corporales: construcción de tono postural del lado derecho afectado, mejorando la capacidad funcional de las Extremidades superior e inferior derechas.  Mejora del dolor en la rodilla contralateral 13 . 3. Metodología 3.1 DISEÑO DE ESTUDIO El tipo de estudio es un diseño de caso clínico intrasujeto A-B (muestra N= 1). La variable independiente es la aplicación del método Bobath y las variables dependientes son la movilidad articular, la fuerza muscular, el dolor y las variables de los test de capacidad funcional aplicados. El paciente aprobó por medio de un consentimiento informado la intervención y publicación de la información. El estudio se realizó de acuerdo con la declaración de Helsinki de 1961 (revisada en Edimburgo, 2000). 16 Imagen 8 Imagen 9 2. Segunda fase En esta segunda fase, cuando el paciente fue capaz de mantenerse equilibrado sin compensaciones en sedestación, se incluyeron una serie de actividades para lograr el paso a la bipedestación. 1) PASO DE DECÚBITO A SEDESTACIÓN Facilitación del paso de decúbito supino a sedestación contribuyendo a la contracción de la faja abdominal. 2) FACILITACIÓN DE MOVIMIENTOS PÉLVICO SELECTIVOS EN SEDESTACIÓN La alineación de las caderas en relación con la pelvis se corrige dando longitud excéntrica de los rotadores internos y aductores. Se ayuda al paciente a enderezar el tronco a través del movimiento pélvico en dirección anterior, que es necesario para levantarse, evitando el apoyo sacro en sedestación. 17 Imagen 10 Imagen 11 3) MANIOBRAS DE ALCANCE MIEMBRO SUPERIOR El codo debe quedar apoyado en la camilla, ya que actúa como centro de gravedad del miembro superior, de este modo se da una estabilidad en cintura escapular y más movimiento al miembro superior. Cuando se da movimiento funcional al brazo, dicho movimiento se imprime desde la mano. Imagen 12 Imagen 13 18 Imagen 14 Imagen 15 Las articulaciones metacarpofalángicas están en una flexión aproximada de 90º y de esta manera se facilita la posición lumbrical, una base funcional para otras posiciones de la mano 27 . Imagen 16 19 4) REACCIONES DE ENDEREZAMIENTO El paciente para poder alcanzar el aro que se encuentra fuera del radio de acción debe aumentar el tono de la musculatura de la articulación izquierda de la cadera en extensión y abducción, el miembro inferior izquierdo aumenta su tono de extensión y la presión que ejerce el pie izquierdo sobre el suelo aumenta (Imagen 17). La pelvis hace un movimiento lateral basculante y todo el lado izquierdo del tronco efectúa un alargamiento con el fin de liberar el apoyo compensador de la mano izquierda. La musculatura del lado derecho aumenta el tono (Imagen 18). Imagen 17 Imagen 18 20 5) FACILITACIÓN DE MOVIMIENTOS PÉLVICOS SELECTIVOS PARA LEVANTARSE (paso sedestacion a bipedestación). Los miembros inferiores del paciente están en alineación y los pies que se encuentran justo debajo de las rodillas deben estar estabilizados durante el movimiento pélvico. Imagen 19 Imagen 20 Imgen 19: Facilitación de la pelvis en un movimiento semiesférico en dirección anterior que es necesario para levantarse. El paciente se encuentra inclinado hacia adelante, se le facilita la acción de levantarse desde el punto clave central (Imagen 19). A continuación, se estimula la actividad de la musculatura glútea para conseguir de este modo una extensión completa de la cadera con rotación externa y estabilidad abductora (Imagen 20). 21 Imagen 21 Imagen 22 6) MOVIMIENTOS PÉLVICOS SELECTIVOS AL LEVANTARSE La contracción del recto anterior derecho se consigue manteniendo la pelvis en retroversión contrayendo la musculatura abdominal (Imagen 23). La terapeuta estimula con la mano derecha la contracción de los abdominales inferiores (de caudal a craneal) y con la izquierda las contracciones de la porción inferior del músculo glúteo mayor. Ambas contracciones llevan conjuntamente al movimiento pélvico en dirección posterior (imagen 24). 22 Imagen 23 Imagen 24 Imagen 23: Muestra de contracción del recto anterior y movimientos pélvicos con el punto clave central estabilizado en la pared. 3. Tercera fase En esta tercera fase facilitamos la marcha del paciente con la ayuda del bastón de Trekking. 1) MARCHA La deambulación automática aún no es posible, por lo que se debe facilitar la acción de dar pasos. La terapeuta se coloca justo detrás del paciente y con la mano izquierda se asegura de que el paciente contraiga la musculatura abdominal mientras que con la derecha controla la activación del glúteo medio en la fase de apoyo monopodal. Avanza su pie izquierdo y tomando consigo al paciente se mueve hacia adelante, desplazando su peso sobre el pie izquierdo, igual que el paciente lo hace sobre el suyo. Posteriormente, se realiza la misma facilitación con el miembro inferior derecho 23 . 23 Imagen 25 Imagen 26 4. Desarrollo Se realizaron 2 valoraciones, una inicial en el mes de octubre 2012 y otra valoración final en el mes de noviembre 2012. Ambas evaluaciones se llevaron a cabo siguiendo el mismo criterio y por medio de las mismas escalas, para evitar sesgos en las mediciones. 1) Exploración fisioterápica: siguiendo las consideraciones mostradas anteriormente, se obtuvieron los resultados que aparecen en la tabla 2. 2) Escalas: en la tabla 3 se comparan los resultados iniciales con los finales, analizando los cambios provocados. 24 TIPO DE EXPLORACIÓN RESULTADO INICIAL RESULTADO FINAL INSPECCIÓN GENERAL Se traslada en silla de ruedas con la ayuda de una persona, presentando una severa flexión hacia la izquierda consecuencia del accidente cerebrovascular. Sigue desplazándose en silla de ruedas con la ayuda de una persona, pero es capaz de mantener la postura más simétrica gracias a la adquisición de reacciones enderezamiento del tronco. EVALUACIÓN SUBJETIVA Presenta un estado emocional deprimido y un buen nivel cognitivo. Está orientado y consciente. El paciente se muestra optimista y satisfecho. Está orientado y consciente. PALPACIÓN Refiere dolor en la cara anterior de la rodilla contralateral, que le impide la bipedestación y marcha. Reducción muy importante del dolor de la cara anterior de la rodilla izquierda haciendo posible la bipedestación y marcha ayudada. BALANCE ARTICULAR No presenta restricciones de la movilidad en ninguna articulación, salvo un flexo de 30º de la rodilla izquierda. La extensión de la rodilla izquierda es incompleta, presentando un flexo de rodilla de 20º. BALANCE MUSCULAR Severa hipotonía en la extremidad superior e inferior derecha. Importante mejora de la fuerza en extremidad superior derecha, que permite la ejecución de actividades manipulativas y en la extremidad inferior derecha, que posibilita la marcha ayudada. PATRONES POSTURALES Y DE MOVIMIENTO EN DECÚBITO SUPINO Decúbito supino : incapaz de pasar activamente a la posición de decúbito lateral. Decúbito supino : capaz de pasar de manera activa a la posición de decúbito lateral hacia el lado sano. 25 PATRONES POSTURALES Y DE MOVIMIENTO EN SEDESTACIÓN PATRONES POSTURALES Y DE MOVIMIENTO EN BIPEDESTACIÓN Sedestación: - El tronco se encuentra inclinado hacia el lado izquierdo, presentando una hiperactividad de fijación en dicho lado. - El miembro superior derecho descansa en rotación interna, aducción y flexión de codo sobre un cojín en su regazo. -No se mueve activamente en esta posición. - No aparecen reacciones de enderezamiento del tronco. Bipedestación: - Imposible la trasferencia a esta posición desde la sedestación. - Postura muy inestable, por la marcada hipotonía de cuádriceps derecho. - Carga más peso en el lado izquierdo y no es capaz de transferirlo de un lado a otro. - No puede realizar movimientos activos del miembro superior derecho. Sedestación: - Mejora de la postura en sedestación de forma activa sin necesidad de mantenerse en esta posición apoyando el brazo izquierdo. -El miembro superior derecho descansa en rotación externa, abducción y extensión del codo. -Se mueve activamente en esta posición. - Aparecen reacciones de enderezamiento del tronco. Bipedestación: - Necesita estímulos para el paso de sedestación a bipedestación. -Postura estable: requiere de un apoyo o sujeción externa para mantenerse en esta posición. - Capaz de transferir peso de una hemipelvis a otra de forma analítica. - Puede realizar movimientos activos con ambos miembros superiores sin desequilibrarse. 32 Anexo 2: E.V.A (Escala Visual Analógica) La E.V.A. (Escala Visual Analógica) se utiliza para valorar la intensidad del dolor de los pacientes. Es una escala cuyos valores son los siguientes: de 1 a 3 es un dolor leve-moderado, de 4 a 6 es un dolor moderado-grave y más de 6 dolor muy intenso. La EVA consiste en una línea de 10 cm. con dos extremos de intensidad (no dolor a dolor extremo). El paciente hace una marca en la línea que representará el nivel de intensidad del dolor. Se debe anotar la medida en mm recomendándose la línea entre 0 y 100 mm. La EVA ha demostrado sensibilidad asociada al estado general, en procesos no oncológicos, ambulatoriamente o en ingresados, en estrés psicológico, en medidas globales de calidad de vida. Sólo hay una diferencia del 15% entre la valoración subjetiva del paciente y la opinión del personal observador sanitario 29 . 33 Anexo 3: ESCALA DE BARTHEL Evalúa la situación funcional de la persona mediante una escala que mide las AVD. Es la más utilizada internacionalmente y es uno de los mejores instrumentos para monitorizar la dependencia funcional de las personas. Evalúa 10 tipos de actividades y clasifica cinco grupos de dependencia. Su utilización es fácil, rápida y es la más ágil para utilizarla estadísticamente. Objetivos de la escala de Barthel: • Evaluar la capacidad funcional • Detectar el grado de deterioro • Monitorizar objetivamente la evolución clínica • Diseñar planes de cuidados y de rehabilitación de forma interdisciplinar ACTIVIDAD VALORACIÓN Comer 10 independiente 5 necesita ayuda 0 dependiente Lavarse 5 independiente 0 dependiente Arreglarse 5 independiente 0 dependiente Vestirse 10 independiente 5 necesita ayuda 0 dependiente Micción 10 continente 34 5 accidente ocasional 0 incontinente Deposición 10 continente 5accidente ocasional 0 incontinente Ir al WC 10 independiente 5 necesita ayuda 0 dependiente Trasladarse sillón / cama 15 independiente 10 mínima ayuda 5 gran ayuda 0 dependiente Deambulación 15 independiente 10 necesita ayuda 5 independiente en silla de ruedas 0 dependiente Subir y bajar escaleras 10 independiente 5 necesita ayuda 0 dependiente Total: 100 independencia; >60 dependiente leve; 55/40 dependiente moderado; 35/20 dependiente severo; <20dependiente total. Puntuación: Se puntúa cada actividad de 5 en 5 (0, 5, 10, 15). La puntuación máxima será de 100, e indica independencia para los cuidados personales; pero no quiere decir que el paciente pueda vivir sólo 30 . 35 Anexo 4: ESCALA NIHSS La escala NIHSS es empleada para la valoración de funciones neurológicas básicas en la fase aguda del ictus isquémico, tanto al inicio como durante su evolución. Está constituida por 11 ítems que permiten explorar de forma rápida: funciones corticales, pares craneales superiores, función motora, sensibilidad, coordinación y lenguaje. Según la puntuación obtenida podemos clasificar la gravedad neurológica en varios grupos: 0: sin déficit; 1: déficit mínimo; 2-5: leve; 6-15: moderado; 15-20: déficit importante; > 20: grave 21 . 36 37 ANEXO 5: TEST DE EQUILIBRIO DE BERG Paso de sedestación a bipedestación Capaz de levantarse sin usar las manos y estabilizarse sin ayuda 4 Capaz de levantarse sin ayuda, usando las manos 3 Capaz de levantarse usando las manos después de varios intentos 2 Necesita mínima ayuda para levantarse o estabilizarse 1 Necesita moderada o máxima ayuda para levantarse 0 Bipedestación sin apoyo Capaz de mantenerse de pie de forma segura durante 2 min. 4 Capaz de mantenerse de pie de forma segura 2 min con supervisión. 3 Capaz de mantenerse de pie 30 s sin sujetarse. 2 Necesita varios intentos para mantenerse de pie durante 30 s sin sujeción. 1 Incapaz de mantenerse de pie 30 s sin sujección 0 Sedestación sin apoyo Capaz de mantenerse sentado con seguridad 2 min. 4 Capaz de mantenerse sentado con seguridad 2 min con supervisión 3 Capaz de mantenerse sentado 30 s. 2 Capaz de mantenerse sentado 10 s. 1 Incapaz de mantenerse sentado sin apoyo 10 s. 0 38 Paso de bipedestación a sedestación Se sienta de forma segura con mínima ayuda de las manos 4 Controla es descenso mediante el uso de las manos 3 Utiliza la espalda o las piernas contra la silla para controlar el descenso 2 Se sienta sin ayuda, pero tiene un descenso incontrolado 1 Necesita ayuda para sentarse 0 Transferencias Capaz de transferirse de forma segura con mínima ayuda de las manos 4 Capaz de transferirse de forma segura con ayuda de las manos 3 Capaz de transferirse con indicaciones verbales y / o supervisión 2 Necesita asistencia de una persona 1 Necesita supervisión de dos personas para mantenerse seguro. 0 Bipedestación sin apoyo con los ojos cerrados Capaz de mantenerse de pie 10 s de forma segura 4 Capaz de mantenerse de pie 10 s con supervisión 3 Capaz de mantenerse de pie 3 s 2 Incapaz de mantener los ojos cerrados 3 s, pero se mantiene de pie de forma segura 1 Necesita ayuda para no caerse 0 39 Inclinación anterior con extensión de brazos en bipedestación Puede recorrer de forma segura 25 cm 4 Puede recorrer 12 cm 3 Puede recorrer 5 cm 2 Puede extender los brazos, pero con supervisión 1 Pierde el equilibrio cuando lo intenta o requiere soporte externo 0 Recoger un objeto del suelo desde bipedestación Capaz de recogerlo de forma segura y fácilmente. 4 Capaz de recogerlo pero necesita 3 Bipedestación sin apoyo con los pies juntos Capaz de mantener los pies juntos independientemente y permanecer de pie 1 min de forma segura 4 Capaz de mantener los pies juntos independientemente y permanecer de pie 1 min con supervisión 3 Capaz de mantener los pies juntos independientemente pero incapaz de permanecer en esa posición durante 30 s. 2 Necesita ayuda para lograr la posición, pero es capaz de mantenerse 15 s. con los pies juntos 1 Necesita ayuda para lograr la posición y no es capaz de mantenerla 15 s. 0 40 supervisión Incapaz de recogerlo pero llega a 2-5 cm del objeto y mantiene el equilibrio independientemente 2 Incapaz de recogerlo y necesita supervisión cuando lo intenta 1 Incapaz de intentarlo, necesita asistencia para evitar la pérdida de equilibrio o la caída 0 Giro de tronco con los pies juntos Mira por encima de ambos lados y el peso se reparte adecuadamente 4 Mira sólo hacia un lado. Al otro lado no carga bien el peso 3 Gira hacia los dos lados sólo un poco, pero mantiene el equilibrio 2 Necesita supervisión cuando se gira 1 Necesita asistencia para mantener el equilibrio o para evitar la caída 0 Giros de 360º Capaz de girar 360º de forma segura en 4 seg o menos 4 Capaz de girar 360º de forma segura en un sentido en 4 s. o menos 3 Capaz de girar 360º de forma segura pero despacio 2 Necesita supervisión verbal o física 1 Necesita asistencia cuando gira 0 Subir un peldaño Capaz de permanecer de pie independientemente y de forma segura y subir 8 peldaños en 20 s. 4 41 Capaz de permanecer de pie independientemente y de forma segura y subir 8 peldaños más de 20 s. 3 Capaz de subir 4 escalones sin ayuda ni supervisión 2 Capaz de subir más de 2 escalones con mínima ayuda 1 Necesita ayuda para evitar la caída / incapaz de intentarlo. 0 Bipedestación con los pies en tandem Capaz de permanecer en tándem independientemente y mantenerlo 30 s. 4 Capaz de permanecer con un pie adelantado y mantenerlo 30 s. 3 Capaz de dar un pequeño paso independientemente y mantenerlo 30 s. 2 Necesita ayuda para dar un paso pero lo puede mantener 15 s. 1 Pierde el equilibrio cuando da un paso o con la bipedestación 0 Bipedestación con apoyo monopodal Capaz de mantener la posición más de 10s. 4 Capaz de mantener la posición entre 5-10s. 3 Capaz de mantener la posición 3s o más 2 Trata de levantar la pierna, es incapaz de mantenerla 3s pero se mantiene de pie de forma independiente 1 Incapaz de intentarlo o necesita asistencia para evitar la caída 0