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Trabajo Fin de Grado Influencia de la Terapia Ocupacional en el Influencia de la Terapia Ocupacional en el Influencia de la Terapia Ocupacional en el Influencia de la Terapia Ocupacional en el lenguaje en un caso de Demencia con lenguaje en un caso de Demencia con lenguaje en un caso de Demencia con lenguaje en un caso de Demencia con Cuerpos de Lewy Cuerpos de LewyCuerpos de Lewy Cuerpos de Lewy Autor/es Cristina Benavente Álamo Director/es Laura Gonzalo Ciria Cotutor/es Eva Pilar Chueca Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud 2012/2013 1 AGRADECIMIENTOS Queremos agradecer a todas las personas que han hecho posibles la realización del siguiente trabajo de investigación. Hemos contado con la ayuda del centro monográfico Asociación Parkinson Aragón, a quien agradecemos su disponibilidad, participación y su importante apoyo en todo momento. A su vez, agradecemos la colaboración del usuario por su participación activa y atención prestada, ya que sin él no hubiera sido posible elaborar este estudio. No menos importante ha sido la ayuda recibida por parte del director del trabajo, el cual ha facilitado los recursos necesarios para poder desarrollar nuestra investigación, asesorándonos desde las bases de la terapia ocupacional. Agradecemos también la implicación del cotutor durante todo el proceso, quien ha colaborado en la orientación de la intervención y la comunicación con la familia del usuario. 2 ÍNDICE ÍNDICEÍNDICE ÍNDICE RESU RESURESU RESUMEN MENMEN MEN 3 33 3 INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN 4 44 4 JUSTIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN DESDE T.O. JUSTIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN DESDE T.O. JUSTIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN DESDE T.O. JUSTIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN DESDE T.O. 4 44 4 PROPÓSITO GENERAL DEL TRABAJO PROPÓSITO GENERAL DEL TRABAJO PROPÓSITO GENERAL DEL TRABAJO PROPÓSITO GENERAL DEL TRABAJO 6 66 6 OBJETIVO OBJETIVOOBJETIVO OBJETIVO GENERAL GENERALGENERAL GENERAL 6 66 6 METODOLOGÍA METODOLOGÍAMETODOLOGÍA METODOLOGÍA 7 77 7 DESCRIPCIÓN BIOGRÁFICA Y CLÍNICA DEL CASO DESCRIPCIÓN BIOGRÁFICA Y CLÍNICA DEL CASODESCRIPCIÓN BIOGRÁFICA Y CLÍNICA DEL CASO DESCRIPCIÓN BIOGRÁFICA Y CLÍNICA DEL CASO 8 88 8 INTERVENCIÓN INTERVENCIÓNINTERVENCIÓN INTERVENCIÓN 10 1010 10 DESARROLLO DESARROLLODESARROLLO DESARROLLO 14 1414 14 CONCLUSIÓN CONCLUSIÓNCONCLUSIÓN CONCLUSIÓN 19 1919 19 BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA 21 2121 21 ANEXO ANEXOANEXO ANEXOS SS S 25 2525 25 3 RESU RESURESU RESUMEN MENMEN MEN Con este trabajo pretendemos estudiar la influencia de la terapia ocupacional en un caso de Demencia con cuerpos de Lewy, una enfermedad neurodegenerativa que cursa con deterioro cognitivo progresivo. Ésta es la segunda causa de demencia, después del Alzheimer, suponiendo de un 10% al 25% de todas las demencias en la población. El trabajo desde terapia ocupacional estará orientado en todo momento a mejorar la funcionalidad y calidad de vida, además de disminuir la repercusión de la enfermedad sobre el cuidador principal. La metodología de intervención estará centrada en el área del lenguaje, con el objetivo de mejorar tanto la fluencia verbal como la memoria semántica. A la hora de estructurar nuestro trabajo, nos hemos basado en el Marco de Trabajo de la terapia ocupacional, además de seguir la filosofía del Modelo de Ocupación Humana. La intervención se hará según las bases del Marco Cognitivo-Conductual, por lo que utilizaremos el Mini examen cognoscitivo de Lobo (1974) para valorar el deterioro cognitivo, además del Set-test de Isaac especifico del lenguaje. Como escalas complementarias para una valoración global, hemos utilizado: Índice de Barthel para ABVD, escala de Lawton y Brody para evaluar el grado de independencia en AIVD; escala de Yesavage para el estado emocional; y el Listado de intereses para conocer sus motivaciones. Tras el análisis de los resultados, se ha demostrado que la terapia ocupacional es efectiva para mejorar las capacidades del lenguaje afectadas por la demencia, aumentando además la satisfacción personal de la propia persona y calidad de vida. PALABRAS CLAVE: Demencia, Lewy, Lenguaje, fluencia verbal. 4 INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN Dentro del campo de la neurología encontramos una enfermedad muy común actualmente que guarda cierta relación con el Alzheimer y la Enfermedad de Parkinson: La Demencia con cuerpos de Lewy. La demencia con cuerpos de Lewy (DCL) es una enfermedad neurodegenerativa, de inicio rápido y progresivo, que se identifica por la presencia de cuerpos de Lewy en áreas corticales y subcorticales. Clínicamente se define principalmente por un deterioro de las funciones mentales, acompañado de alucinaciones visuales, fluctuaciones y parkinsonismo de intensidad variable, entre los que destacan el temblor, bradicinesia y rigidez. En los estadios iniciales de la enfermedad se pueden apreciar alteraciones de la atención, de la función ejecutiva, de las funciones visuoespaciales y de la fluencia verbal, además de pérdida de memoria visual y semántica. Otras características que pueden ayudar a sospechar de su diagnóstico son las alteraciones del sueño, síncopes ocasionales, estado emocional depresivo y sensibilidad a los neurolépticos. (1), (2), (3), (4) La DCL supone en torno al 10-25% de todas las demencias en la población general y es la segunda causa de demencia más común en el anciano. (5) La edad de inicio oscila entre los 50-83 años, siendo más frecuente en hombres. (1) Se ha estimado que la prevalencia de la DCL sería del 0,1% al año para la población general, y de un 3,2% al año para nuevos casos de demencia. (6) Progresa de manera continuada a lo largo del tiempo, con un promedio de supervivencia de 10 años. El principal problema es el deterioro cognitivo, que cursa más rápido en los dos primeros años de evolución, con un gran índice de mortalidad. (7) El diagnostico se hará a través de la anamnesis y la exploración física y mental. (8) Al tratarse de una enfermedad degenerativa, los objetivos del tratamiento serán disminuir la sintomatología, mejorar la calidad de vida y ralentizar su evolución. Entre los fármacos usados están: la acetilcolinesterasa, levadopa, benzodiacepina, inhibidores de la recaptación de serotonina y quetiapina. (7), (9) 5 Además del tratamiento farmacológico, será fundamental el tratamiento cognitivo, sobre todo en estados iniciales e intermedios de la demencia, ya que actúa mejorando la funcionalidad, fortaleciendo las relaciones sociales, aumentando la autoestima y la independencia. Al tratar estos aspectos, la carga que recae sobre el cuidador principal se verá disminuida. Es por esto por lo que será necesario un tratamiento global centrado en las necesidades del paciente, su entorno y su familia. (7), (9) JUSTIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN DESDE T.O. JUSTIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN DESDE T.O. JUSTIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN DESDE T.O. JUSTIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN DESDE T.O. La Terapia Ocupacional tiene como objetivo restablecer las funciones alteradas de la persona a través de la ocupación y restaurar el desempeño funcional, integrando para ello las necesidades personales, junto con sus intereses, motivaciones, roles y rutinas. Utiliza actividades significativas que aporten un valor emocional, influyendo de este modo en su salud y bienestar. (10) Es importante considerar la afectación socio-emocional que va ligada al progreso del deterioro, ya que a medida que avanza la enfermedad dejan de realizar actividades, pierden sus roles y tienden al aislamiento, lo que disminuye la calidad de vida tanto del paciente como del cuidador principal. (11) El efecto de la plasticidad neuronal hace posible el aprendizaje incluso en el deterioro cognitivo, por lo que las terapias de estimulación ayudarán a crear nuevas vías de adaptación y así mejorar la funcionalidad. (12) (13) Los terapeutas ocupacionales desempeñan una función muy importante en personas con demencia, sobre todo en fases leves o moderadas, promoviendo la potenciación, mantenimiento o recuperación de las capacidades cognitivas, a la vez que favorecen la independencia para las AVD, las relaciones interpersonales y mejoran la calidad de vida. (12) Al mejorar estos aspectos a través de la terapia ocupacional, la persona mantiene el sentimiento de identidad, desarrolla sentimientos de utilidad y reduce el grado de ansiedad que produce la limitación para desenvolverse en el entorno a causa del deterioro. (12) En un ensayo controlado aleatorizado se ha demostrado que la intervención cognitiva-conductual desde terapia 6 ocupacional en personas con demencia leve o moderada se asociaba con un mejor funcionamiento de actividades de la vida diaria y reduce la carga del cuidador. (14) Se ha encontrado un estudio que refleja la evidencia de este tipo de tratamiento cognitivo en demencia, incluso baraja la posibilidad de que la intervención a largo tiempo pueda equipararse con las medidas farmacológicas. (15) PROPÓSITO GENERAL DEL TRABAJO PROPÓSITO GENERAL DEL TRABAJOPROPÓSITO GENERAL DEL TRABAJO PROPÓSITO GENERAL DEL TRABAJO Como hemos mencionado anteriormente, el deterioro cognitivo progresivo en la demencia incluye, entre otras características, un empeoramiento de la fluencia verbal y la memoria semántica; mientras que entre los síntomas parkinsonianos que pueden estar presentes en la DCL también se incluye una baja fluencia verbal, hipofonía, enlentecimiento en la construcción de frases, alteración de la articulación, velocidad y entonación. (16) Como seres sociales que somos, es fundamental comunicarnos con el entorno y expresas nuestros pensamientos, evitando así el aislamiento; y es por esto por lo que el propósito de nuestro trabajo se va a centrar en observar si la actuación de la terapia ocupacional sobre el área del lenguaje en una persona con Demencia con Cuerpos de Lewy es capaz de mejorar o mantener dicha función, trabajando y potenciando las habilidades aún presentes. El estudio se ha llevado a cabo en el Centro monográfico “Asociación Parkinson Aragón”. Fue creada en 1996 e integrada en la Federación Española de Parkinson. Especializado en tratar enfermedad de Parkinson, ofrece servicios de Terapia ocupacional, Fisioterapia, Logopedia, Psicología y Trabajo Social. Se realizan tanto sesiones individuales como grupales dentro del centro. OBJETIVO GENERAL OBJETIVO GENERALOBJETIVO GENERAL OBJETIVO GENERAL Como objetivo principal, pretendemos observar si la terapia ocupacional es efectiva para mejorar/mantener la función del lenguaje, aumentando la satisfacción personal y calidad de vida de la persona. 7 METODOLOGÍA METODOLOGÍAMETODOLOGÍA METODOLOGÍA La evaluación inicial se realizó con la supervisión del Terapeuta Ocupacional del centro. Ha sido una evaluación directa a través de una entrevista estructurada, seguida de las distintas valoraciones y escalas propias de la terapia ocupacional. La evaluación fue realizada el 31 de enero de 2013. A la hora de realizar este estudio, hemos tenido presente el Marco de Trabajo, el cual sigue una evaluación e intervención centrada en el cliente y en sus prioridades, siendo el cliente parte activa de este proceso. Se centra principalmente en las características individuales del usuario, ya sean físicas, cognitivas y psicosociales que pueden intervenir durante una actividad. (17) Nos hemos basado además en la filosofía del Modelo de Ocupación Humana. Este modelo visiona a la persona de un modo holístico y tiene en cuenta todos los aspectos que la rodean, ya que los intereses, roles y motivaciones son muy importantes a la hora de poder establecer un tratamiento centralizado y significativo para obtener mejores resultados. (10) Establece el análisis personal según tres subsistemas: habituación, volición y desempeño. (18) El Marco Cognitivo-Conductual nos ha servido como guía para implementar la intervención y orientar las actividades según estos principios. Este modelo se centra en el estudio de los procesos mentales guiados por el procesamiento de la información. Todos estos elementos se estudian como parte del proceso de resolución de problemas. El punto de partida que justifica y une estos dos aspectos ocupacionales se encuentra en la indiferenciación mediofines. (19) Se ha realizado una valoración integral de la persona a partir de las siguientes escalas : (20) [Anexo 1] -Mini examen cognoscitivo de Lobo (MEC) (21), (22), (23), (24), (25) -Set-Test de Isaac (26) -Índice de Barthel (27) 8 -Escala de Lawton y Brody (28) -Escala de depresión geriátrica de Yesavage (29) -Lista de Intereses (30), (31) DESCRIPCIÓN BIOGRÁFICA Y CLÍNICA DEL CASO: Mujer, de 70 años, diagnosticada de Demencia con Cuerpos de Lewy. Actualmente vive con su marido, el cuidador principal. Tiene cuatro hijos y 6 nietos. Mantiene una buena relación social tanto con su familia como con amigos. Desde 2010 acude a Asociación Parkinson Aragón, donde recibe tratamiento de terapia ocupacional dos veces por semana, además de participar diariamente en actividades grupales guiadas por la auxiliar de la asociación, ayudando al mantenimiento de las capacidades funcionales, además de servir de ayuda para descarga del familiar. Su domicilio se encuentra cerca del centro, por lo que no supone un problema para el desplazamiento. [Anexo 2] El análisis de los resultados de evaluación se ha hecho siguiendo la estructura del Modelo de Ocupación Humana, centrándonos en los tres subsistemas: 1. Subsistema volitivo: Con el comienzo de la demencia, ha perdido el interés por muchas actividades que antes realizaba, principalmente por los problemas de procesamiento que presenta actualmente para su correcta realización. Lo que más le gusta es estar con su familia, es su principal motivación, aunque la comunicación con ellos se ha visto afectada debido al deterioro cognitivo. A través del listado de intereses destacan: la lectura, la música, la jardinería, la cocina, cantar, los bebés, los animales y el cine. También le gusta dar pequeños paseos, pero se cansa por los problemas de rodilla que presenta. 15 16 17 0 1 2 3 4 5 6 NIVEL DE SATISFACCIÓN Los valores medidos corresponden con el trato recibido, el grado de interés, el grado de comodidad frente a la intervención, la utilidad del tratamiento, y si lo considera recomendable. La puntuación obtenida ha sido un 5/5 en cada uno de los apartados, lo que describe un alto índice de satisfacción tanto a nivel personal como de trabajo. 18 Para comparar los datos obtenidos tras la intervención, hemos tenido en cuenta el siguiente estudio “Intervención neuropsicológica y del lenguaje en la enfermedad de Alzheimer. Descripción de un caso clínico.” el cual desarrolla una intervención cognitiva y de psicoestimulación del lenguaje. Los resultados que se obtuvieron tras las valoraciones después de dos años de seguimiento son los siguientes: (32) VALORACIÓN R ESULTADOS INGRESO RESULTADOS AL AÑO DE INGRESO RESULTADOS A LOS DOS AÑOS DE INGRESO MEC 26 24 23 LENGUAJE ESPONTÁNEO Reducción lenguaje expresivo Leve mejoría en la expresión Mantiene la mejoría COMPRENSIÓN Alterada para ordenes semicomplejas Alterada para ordenes semicomplejas Alterada para ordenes semicomplejas FLUENCIA FONÉTICA (1minuto) Ligera alteración Normal Ligera alteración FLUENCIA SEMÁNTICA Alterada Mantenimiento Grave alteración LECTURA Preservada Preservada Preservada La articulación, la fluidez verbal, la comprensión, el habla automática y la denominación permanecieron estables después de un año. Transcurrido el segundo año se pudo observar un empeoramiento global de las funciones cognitivas, pero cabe destacar que la capacidad de lenguaje espontánea era buena en comparación con el resto de áreas. Tras la revisión del artículo podemos decir que la terapia ocupacional logró mejorar y mantener la competencia lingüística que tenía el paciente en el momento de ingreso y mejorar el estado de ánimo. (32) 19 CONCLUSIÓN CONCLUSIÓNCONCLUSIÓN CONCLUSIÓN Tras el análisis de los datos obtenidos en la evaluación final, podemos afirmar que en este caso concreto se ha cumplido nuestra hipótesis, afirmando que la terapia ocupacional ha sido efectiva para mejorar/mantener el lenguaje en una persona con Demencia con cuerpos de Lewy, además de mejorar la satisfacción personal y calidad de vida. No debemos olvidar la importante labor de la terapeuta ocupacional del centro, ya que ha intervenido a lo largo del tratamiento dos veces por semana con la usuaria para trabajar a nivel global las necesidades de la persona. Al trabajar la memoria semántica, hemos conseguido un uso más amplio del vocabulario durante la conversación, además de mantener el discurso con más soltura y un menor número de bloqueos verbales. El estado de ánimo se ha mantenido estable durante todo el proceso y el grado de satisfacción de la usuaria con la intervención ha sido muy positivo, encontrando útil el trabajo que se ha realizado. El tratamiento sólo ha podido establecerse durante tres meses, por lo que no se ha podido demostrar el beneficio a nivel de aspectos cognitivos que puede tener la terapia ocupacional. En comparación con el estudio comentado anteriormente, podemos decir que en ambos casos la terapia ocupacional ha tenido un efecto positivo en la mejora y mantenimiento de las funciones del lenguaje. (32) Podemos concluir por tanto diciendo que los aportes que hace este estudio de investigación a la ciencia de Terapia Ocupacional son: -La terapia ocupacional puede ser efectiva para mejorar y/o mantener las alteraciones del lenguaje en un caso de demencia, especialmente la fluencia verbal, además de la satisfacción personal. -La implementación de actividades basadas en los intereses y valores de la persona mejoran la iniciativa y participación durante la actividad. 20 -La estimulación del lenguaje desde terapia ocupacional permite mejorar y/o mantener las capacidades de comunicación con el entorno. La demencia es una enfermedad que afecta actualmente a millones de personas, por lo que es importante continuar investigando sobre la actuación de la terapia ocupacional dentro de esta y otras enfermedades, ampliando la evidencia científica que existe hasta ahora. “Jamás un hombre es demasiado viejo para recomenzar su vida y no hemos de buscar que lo que fue le impida ser lo que es o lo que será.” Miguel de Unamuno 21 BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA 1. Bermejo, PE; Ruiz-Huete, C; Terrón, C. Relación entre temblor esencial, enfermedad de Parkinson y demencia con cuerpos de Lewy. Rev.Neurol., 2007, 45, 11, 689-694 2. Storve P. N, Juncos L.J. Demencia con cuerpos de lewy. Micheli F. Enfermedad de Parkinson y Trastornos relacionados. 2ºEd. Buenos Aires, Argentina: Médica Panamericana; 2006 P 539-545 3. Yubero,R. Características Neuropsicológicas y Aproximación Diagnóstica a la Demencia Parkinson y a la Demencia por Cuerpos de Lewy. 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