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Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es Trabajo Fin de Grado Tratamiento Fisioterápico de la Cefalea Tensional. A propósito de un caso. Autor/es Laura Ribera Gil Director/es Orosia Lucha López Facultad de Ciencias de la Salud 2013 INDICE RESUMEN …………………………………………………………………………………..Pág. 1 INTRODUCCIÓN .……………………………………………………………………….Pág. 2 OBJETIVOS ……………………………………………………………………………….Pág. 3 MATERIAL Y MÉTODOS ……………………………………………………………..Pág. 3-8 RESULTADOS …………………………………………………………………………….Pág. 8- 11 DISCUSIÓN ……………………………………………………………………………….Pág. 11- 15 CONCLUSIONES ………………………………………………………………………..Pág. 16 BIBLIOGRAFÍA …………………………………………………………………………..Pág. 17-19 ANEXOS ANEXO I …………………………………………………………………………………….Pág. 21-22 ANEXO II …………………………………………………………………………….……..Pág. 23-27 1 RESUMEN Se trata de una mujer de 36 años que sufre un traumatismo cráneocervical en posición de extensión forzada. En vistas a la periodicidad, forma clínica y sintomatología se diagnostica como una cefalea secundaria de tipo tensional atribuida al traumatismo, pero sin afectación psicosocial. Ésta se caracteriza por dolor opresivo no pulsátil de intensidad leve a moderada y localización bilateral. Al cuadro clínico se añade el déficit de movimiento en la región cérvicotorácica y el dolor y espasmo de la musculatura funcionalmente relacionada con éstas articulaciones. La paciente sujeto de este estudio es tratada en fisioterapia durante trece sesiones, en días continuos de lunes a viernes, con técnicas musculares, articulares y T.E.N.S. encaminadas tanto al control de los síntomas como al tratamiento de la disfunción. La respuesta favorable al tratamiento así como la implicación activa de la paciente en el autotratamiento permitieron que al finalizar las sesiones pudiera reincorporarse a su puesto de trabajo. 2 INTRODUCCIÓN Las cefaleas son hoy en día una de las patologías neurológicas más frecuentes en la clínica afectando al 90% de los pacientes1, siendo el 85% cefaleas de tipo tensional.2 Las cefaleas secundarias se producen en relación estrecha con algún trastorno que tenga capacidad de producirlas, existiendo una relación de tipo causal, y disminuyen o desaparecen en tres meses aproximadamente tras el tratamiento o desaparición del proceso causante.3 Tabla 1. Criterios diagnósticos de cefalea secundaria 4 El tratamiento de preferencia es farmacológico con AINE2, obteniéndose las mejorías más notables mediante la combinación del tratamiento farmacológico y fisioterápico.5 Cabe destacar la estrecha relación entre las cefaleas secundarias a traumatismos cervicales y las disfunciones biomecánicas tanto a nivel muscular como articular que se originan en esta región; es por ello que se hace necesario plantear un abordaje del problema desde un ámbito fisioterápico mediante el cual se consiga normalizar la función para así tener un efecto directo sobre los síntomas. 3 OBJETIVOS Se establecieron como objetivos generales restablecer el buen estado de salud general, tanto físico como psicológico de la paciente y llevar a cabo un programa de tratamiento adecuado a la disfunción que presenta. Y como objetivos específicos: - Reducir o eliminar el dolor desde la fase más inicial del tratamiento además de implementar técnicas dirigidas al tratamiento de la disfunción tras disminuir los síntomas. - Incrementar en la medida de lo posible el rango de movimiento disminuido, a través de la normalización de la función articular y muscular. - Concienciar a la paciente de la necesidad de su implicación de forma activa en el tratamiento, realizando los ejercicios prescritos en casa, con una adecuada instrucción previa. - Mantenimiento de las mejoras conseguidas y prevención de posibles recidivas como objetivo a largo plazo. MATERIAL Y MÉTODOS Se trata de un estudio descriptivo de tipo retrospectivo que narra la evolución de una mujer de 36 años de profesión cocinera que tras sufrir un accidente en su puesto de trabajo en posición de extensión cervical forzada mantiene dolor y disminución de la movilidad en la zona cervical y zona dorsal alta. 4 En el momento en que inicia el tratamiento en fisioterapia mantiene el tratamiento farmacológico con AINE. Toma uno al día siempre tras la sesión de fisioterapia y otro por la noche si padece dolor severo. La paciente recibe un tratamiento de 13 sesiones en días consecutivos de lunes a viernes estructuradas de la siguiente forma: - Valoración inicial y primera sesión de tratamiento - 4 sesiones de tratamiento - Segunda valoración y tratamiento - 5 sesiones de tratamiento - Valoración final y prescripción de ejercicio para casa La duración de las sesiones es de una hora aproximadamente y además la paciente realiza ejercicios en el domicilio durante un tiempo que oscila entre 15 minutos y 45 minutos en función de lo que se le prescribe. La valoración inicial se realiza tras obtener el consentimiento informado (ver Anexo I) y descartar las banderas rojas6 y consiste en: - aplicación de test de seguridad para columna cervical7 - lectura de la historia clínica - anamnesis y una exploración física y funcional según el modelo de evaluación OMT. 8 Las valoraciones de amplitud de movimiento cervical fueron realizadas mediante goniometría por dos fisioterapeutas diferentes que posteriormente consensuaban los resultados. Los test musculares fueron ponderados según la escala de valoración Daniells, realizándose en posición de reposo9 5 Tras la exploración el diagnóstico fisioterápico de la paciente es limitación del movimiento fisiológico activo para columna cervical en todos los sentidos, con hipomovilidad de los segmentos C0-C1 y C1-C2 y sensación terminal firme + para ambos. A nivel muscular, espasmo muscular severo y PGM activos en trapecio y angular bilateralmete y romboides derecho, con disminución y alteración de la longitud y la sensación terminal, debilidad de musculatura suboccipital y flexora profunda del cuello con balance muscular= 2- y debilidad de ambos esternocleidomastoideos con balance muscular = 4 La paciente identifica su dolor con un 8 en la Escala Analógica Visual10 La intervención fisioterápica específica comienza encaminada al tratamiento de los síntomas para posteriormente centrarse en el abordaje de la disfunción. Ver Anexo II. Durante las tres primeras sesiones se le aplican: - amasamiento y masaje funcional de los músculos afectos como tratamiento de la hipomovilidad muscular refleja y la disminución del juego compartimental - estiramientos de contracción-relajación y autoestiramientos con el objetivo de facilitar la relajación de la musculatura para el incremento del rango de movimiento en los casos de hipomovilidad refleja en trapecio y angular bilateralmente y estiramientos estáticos pasivos para el incremento del rango de movimiento a través de la elongación del músculo acortado en el caso de los últimos grados de movimiento en trapecios y angulares11, con activación de los antagonistas al final del ejercicio en todos los estiramientos. 6 - tracción Grado I- II (ZS) global en decúbito supino con finalidad analgésica - ejercicios de activación para musculatura suboccipital asistidos trabajando en excéntrico para asociar a la potenciación un estiramiento activo, llevando activamente a la posición de doble mentón, primero en posiciones a favor de la gravedad y posteriormente en contra de la gravedad y contra resistencia, a la vez que trata de elongar la zona posterior llevando el occipital en sentido craneal. - inhibición por presión sobre los puntos gatillo miofasciales latentes y activos, aplicando presión digital estática sobre el punto seguidas de estiramientos pasivos del músculo tratado.12 En las dos sesiones siguientes se añade: - estiramientos pasivos y de contracción-relajación - tracción analítica Grado III C0-C1, C1-C2 - deslizamiento dorsal en posición de reposo actual C0-C1 y C1-C2 7 - ejercicios en casa: autoestiramientos en varias fases para trapecio y angular y ejercicios de tonificación de musculatura estabilizadora cervical, profunda posterior y larga anterior. Los autoestiramientos consisten en llevar el músculo al acortamiento, pretensarlo desde el origen, fijar las inserciones cervicales con la mano contralateral y tensionar el músculo en descenso de la cintura escapular/báscula interna/ inclinación de tronco en función del músculo. Los autoestiramientos fueron prescritos principalmente con el objetivo de mantener las ganancias de rango de movimiento obtenidas tras el programa de estiramiento llevado a cabo en la clínica.13 Los ejercicios de tonificación consisten en solicitar una contracción isométrica o dinámica de dichos músculos. Desde la sexta sesión en adelante se mantiene la misma línea de trabajo y técnicas y se añade un programa de ejercicios oculomotores14, T.E.N.S.15 y vendaje neuromuscular.16 Incrementa asimismo a partir de ésta sesión la cantidad de trabajo a realizar en el domicilio. T.E.N.S.: se utilizo un T.E.N.S. convencional a frecuencias de 25-32, a 100 Hertzios, durante 20 minutos, una vez al día con el electrodo negativo sobre el PGM más doloroso y el positivo a una distancia de unos 10cm sobre otro PGM Vendaje neuromuscular: para este caso se escogió una aplicación para trapecio en forma de “Y” con base en acromion y tiras activas hacia mastoides y espina del omóplato-D12, ambas sin tensión colocadas en elongación del músculo y anclajes sin tensión en posición neutra. Colocación bilateral. 14 VENDAJE NEUROMUSCULAR: La aplicación de vendaje neuromuscular mejora la eficacia del tratamiento fisioterápico en las cervicalgias de tipo mecánico, mejorando la movilidad del cuello sobre todo en los sentidos de flexión, extensión e inclinaciones16, lo cual puede resultar contradictorio en cuanto a los resultados de este caso clínico en que las ganancias de amplitud cervicales más relevantes se han producido en sentido de las rotaciones, pudiendo asociarse ello al resto de técnicas aplicadas. T.E.N.S: La estimulación nerviosa transcutánea fue una de las técnicas complementarias elegidas para el tratamiento del dolor dado su carácter no invasivo y su probado efecto analgésico15, añadido a un tratamiento más analítico sobre la disfunción muscular. TÉCNICAS ARTICULARES TRACCIÓN: Al inicio del tratamiento uno de los métodos encaminados al control de los síntomas fue la tracción Grado I-II (ZS) en posición de reposo actual, que relaja los músculos, disminuye el dolor y facilita el movimiento en situaciones, como la que nos ocupa, en que el movimiento articular está limitado por el espasmo muscular.7 Una vez que el tratamiento pasó a centrarse en el abordaje de la disfunción se comenzó con movilizaciones en tracción Grado III en posición de reposo actual y posteriormente ajustadas hacia la restricción con el objetivo de elongar y preparar los tejidos periarticulares para la aplicación de las técnicas de deslizamiento indicadas, para completar la ganancia de la movilidad articular. 15 DESLIZAMIENTO: Una vez que las movilizaciones en tracción no produjeron ganancias adecuadas de movilidad se pasó a la movilización Grado III en deslizamiento analíticos sobre los segmentos C0-C1 y C1-C2, que presentaban una disminución del movimiento en los test del juego articular así como una sensación terminal patológica. Esta técnica fue elegida porque produce un estiramiento directamente sobre los tejidos que limitan el movimiento articular.7 El incremento en el rango de movimiento y el porcentaje de disfunción con respecto a la normalidad se valoró comparando las medidas iniciales y las finales para cada movimiento con la normalidad esperada en una mujer de 30-39 años. 17 Ver en Tablas 3, 4 y 5. La evidencia científica muestra la efectividad de las movilizaciones articulares para conseguir incrementos en el RDM columna cervical20, lo cual se evidencia de igual forma en el caso que nos ocupa. Para el movimiento de flexión la paciente presentaba una disfunción del 59,8% al inicio del tratamiento respecto a la normalidad, concluyendo con un déficit del 26,1% al final del mismo. Valores similares reflejan la amplitud de los movimientos de inclinación derecha e izquierda y rotación izquierda. Para extensión pasa de un 20,5% a un 42% de rango de movimiento comparado con la normalidad y en el movimiento de rotación derecha lo hace de un 15% a un 58,6%. Estas mejoras mostradas para la amplitud de movimiento, así como la disminución del dolor de intenso a moderado22 dan como resultado una mejora general determinante para el alta de la paciente. 16 CONCLUSIONES - El programa de intervención fisioterápica diseñado y aplicado ha mostrado ser efectivo para la mejora de la paciente. - Las técnicas aplicadas con fines analgésicos han tenido el efecto esperado en el tratamiento de los síntomas reduciendo la percepción del dolor de 8 a 4 en la EVA. - Las técnicas articulares, asociadas al tratamiento de la musculatura relacionada funcionalmente con ellas, se han mostrado efectivas en la ganancia en la amplitud de movimiento rotatorio en todos los sentidos, siendo la ganancia más significativa en sentido de rotación hacia ambos lados. - Se ha conseguido la normalización de la sensación terminal para las articulaciones C0-C1 y C1-C2 a través de movilización en deslizamiento Grado III de las mismas. - Los test de longitud, movimiento fisiológico y accesorio de la musculatura han mejorado notablemente comparando los resultados de la evaluación inicial y la final. La evidencia científica disponible hasta le fecha apoya la eficacia de las técnicas aplicadas. - La instrucción de la paciente en las técnicas de autocuidado ha sido el factor que podría repercutir en una prevención de las recidivas a largo plazo. 17 BIBLIOGRAFÍA 1. Bendtsen L, Jensen R. Tension type headache: The most common, but also the most neglected headache disorder. Curr Opin Neurol. 2006;19:305-309. 2. A. Martín Zurro. Formación Médica Continuada en Atención Primaria; Protocolos 1/2011. 3. Dr. Nicolás Nazar H. CEFALEA: revisión de la clasificación internacional. Revista Médica Honduras 1983; VOL 51. 4. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Head-ache Disorders. 2nd ed. Cephalalgia. 2004; 24 Suppl 1:9-160. 5. Furnal A, Schoenen J. Tension-type headache: current research and clinical management. Lancet Neurol. 2008;7:70-83. 6. Elsa C.Raimondi. Cefaleas. Clasificaciçon y diagnóstico. 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Breakthrough cáncer pain: prevalence and characteristics in patients in Catalonia, Sapain. Journal of pain. Julio 2002, Vol. 24, 1. 20 Anexos 21 ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO PACIENTE D ____________________________________________con DNI_____________ He sido informado de los objetivos del estudio. He tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre mi examen, valoración y tratamiento. Firmando abajo consiento que se me aplique el tratamiento que se me ha explicado de forma suficiente y comprensible. Entiendo que tengo el derecho de rehusar parte o todo el tratamiento en cualquier momento. Entiendo mi plan de tratamiento y consiento en ser tratado para la realización del Trabajo Fin de Grado del Grado de Fisioterapia, teniendo en cuenta que en el tratamiento de los datos se respetará en todo momento la normativa vigente en cuanto a la protección de datos personales, garantizando la confidencialidad y que seré informado ante cualquier nueva situación que implique la necesidad de recurrir a los datos aportados. Declaro no encontrarme en ninguna de los casos de las contraindicaciones. Declaro haber facilitado de manera leal y verdadera los datos sobre estado físico y salud de mi persona que pudiera afectar a los tratamientos que se me van a realizar . Asimismo decido, dentro de las opciones clínicas disponibles, dar mi conformidad, libre, voluntaria y consciente a los tratamientos que se me han informado. ___________, _____de______________________de_________ FISIOTERAPEUTA D_________________________________________con DNI________________ Cursando cuarto del Grado de Fisioterapia, declaro haber facilitado al paciente y/o persona autorizada, toda la información necesaria para la realización de los 22 tratamientos explicitados en el presente documento y declaro haber confirmado, inmediatamente antes de la aplicación de la técnica, que el paciente no incurre en ninguno de los casos contraindicación relacionados anteriormente, así como haber tomado todas las precauciones necesarias para que la aplicación de los tratamientos sea correcta. Declaro que en todo momento el paciente ha podido comunicarse libremente para requerir información adicional y solventar cualquier situación surgida a lo largo del estudio. ___________, _____de_______________________de____________ 23 ANEXO II ESTIRAMIENTOS PASIVOS - TRAPECIO: Paciente en decúbito supino con los hombros en el borde del cabecero de la camilla y fisioterapeuta de pie en el cabecero de la camilla. El lado izquierdo del abdomen apoya sobre el lado derecho de la cabeza del paciente. Mano izquierda toma el lado dorsal del cuello del paciente, quedando cabeza y cuello estabilizados pasivamente entre antebrazo y pecho del fisioterapeuta. Esta mano preposiciona el músculo en elongación hacia flexión, inclinación izquierda y rotación derecha completas. La mano derecha sobre el hombro derecho del paciente lleva en descenso la cintura escapular incrementando la tensión en el vientre muscular mientras se aplica una tracción cervical Grado I. El paciente mantiene la posición final y el fisioterapeuta toma el codo derecho del paciente y le pide que mueva más en sentido del estiramiento contra resistencia. - ANGULAR: Paciente en decúbito supino con cabeza y cuello en flexión, inclinación y rotación izquierdas completas. Los hombros sobre el borde del cabecero de la camilla, con el brazo derecho en elevación completa y codo flexionado unos 90º Fisioterapeuta de pie en el cabecero de la camilla La mano izquierda toma la cara dorsal del cuello del paciente. Cabeza y cuello se estabilizan pasivamente entre antebrazo izquierdo y abdomen del fisioterapeuta. Mano derecha estabiliza la mandíbula del paciente. El lado derecho del abdomen (tenso) contacta con el codo derecho del paciente.