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Intervención fisioterápica en un niño prematuro con hemorragia intraventricular e hipertonía 1 Resumen: Intervención fisioterápica en un niño prematuro con hemorragia intraventricular e hipertonía Un niño es considerado prematuro cuando nace entre las 20 y las 37 semanas de gestación, o cuando su peso al nacimiento es inferior a los 2.500g. Los cambios en el tono muscular (hipo- o hipertonía) y los trastornos del desarrollo psicomotor son dos de las causas más importantes por las que el niño prematuro acude al servicio de fisioterapia. Entre el 15 – 20% de los nacidos vivos antes de las 32 semanas de gestación o con un peso inferior a 1500 gramos presentan alteraciones del desarrollo a los dos años de edad corregida (EC) y un 10 – 13% presentan parálisis cerebral. El número de pacientes con trastornos leves del desarrollo asciende hasta un 50%. Este trabajo consiste en el análisis y desarrollo de un tratamiento de fisioterapia de un niño prematuro con hemorragia intraventricular (HIV) e hipertonía. El objetivo general del tratamiento es restablecer el tono muscular normal del niño y ayudar al seguimiento de su desarrollo psicomotor correcto. El tratamiento se ha desarrollado según las técnicas más habituales de la bibliografía existente. Se describirá en este trabajo fin de grado el tratamiento de Fisioterapia realizado, con una frecuencia de dos/tres sesiones semanales durante ocho meses, las técnicas empleadas y la justificación del uso de las mismas. Así mismo, se expondrán los resultados obtenidos en la valoración del tono muscular y el desarrollo psicomotor de manera previa y posterior al tratamiento. 2 Lista de abreviaturas  EC: Edad corregida  ED: edad de desarrollo  EG: edad gestacional  ER: edad real  HIV: hemorragia intraventricular  PN: peso al nacer  RNPT: recién nacido pretérmino 3 INDICE: 1. Introducción …………………………………………………………….……………….…… pág. 4 2. Objetivos …………………………………………………..…………………………….….. pág. 8 3. Metodología  Diseño del estudio aplicado ……………………………………….…….…. pág. 9  Valoración ….………………………………………………………….…..…….. pág. 10  Tratamiento fisioterápico …………………………………..………….……pág. 18 4. Desarrollo  Evolución y resultados ..………………………………………………….. pág. 24  Limitaciones al estudio ……………………………………………………… pág. 27  Discusión …………………………………….……………………………………… pág. 28 5. Conclusiones …………………………………………………………….…………………… pág. 29 6. Anexos  1, complicaciones asociadas a la prematuridad …………….…. pág. 30  2, consentimiento informado ……………………….…………………. pág. 32  3, historia médica …………………………………………….………………. pág. 33  4, Brunet – Lézine inicial ……………………………….…………………. pág. 39  5, Brunet – Lézine final ………………………………….…………………. pág. 43 7. Bibliografía …………………………………………………………………..………………. pág. 46 4 1. Introducción Se decidió realizar este estudio debido al incremento de RNPT vivos por la mejora en los cuidados maternos que reciben a nivel obstétrico y neonatológico, aumentando de esta manera la supervivencia y con ella el número de niños que pudieran presentar secuelas en su desarrollo. El parto prematuro junto con el embarazo de riesgo, las complicaciones en el parto y el bajo peso al nacer, constituyen los factores de riesgo más comunes para padecer alguna anomalía en el desarrollo psicomotor del niño. Las alteraciones del tono son comunes en los niños que sufren al menos uno de estos factores de riesgo. El cambio en el tono muscular (hipo o hipertonía) en el primer mes de vida, es considerado un factor de riesgo para el desarrollo psicomotor del niño (1,2,3,4,5). Gráfico 1: Proporción de recién nacidos vivos prematuros. Comparación internacional. Fuente: adaptado de Buitendijk S, Zeitlin J, Cuttini M, Langhoff-Roos J, Bottu J. 0,00% 2,00% 4,00% 6,00% 8,00% 10,00% Bélgica (2000) Dinamarca (2000) Finlandia (2000) Francia (1998) Alemania (2000) Grecia (1998) Italia (1998) Irlanda (1999) Luxemburgo (2000) Holanda (1999) Portugal (1999) España (1999) suecia (2000) Reino Unido (2000) < 32 semanas < 37 semanas 5 Los RNPT son los que nacen entre las 20 y las 37 semanas de gestación, o aquellos cuyo PN es inferior a los 2.500g. La incidencia global de RNPT en España es del 5 – 7,5% (Gráfico 1). La incidencia de RNPT en los Estados Unidos es del 11% (1,2,3,4). Se clasifican en función de la EG y el PN en: (1,2,3,4)  Muy gran pretérmino. Niños con EG < 28 semanas y/o PN < 1000 gr. Representan aproximadamente el 10% de los RNPT.  Gran pretérmino. Niños con EG 28 – 31 semanas y/o PN 1000 – 1499 gr. Representan el 20% de los RNPT.  Pretérmino leve. Niños con EG 32 - 37 semanas y PN 1500 – 2499 gr. Representan el 70% de los RNPT. El pronóstico suele ser mejor que el de los grupos anteriores. Además de la EG y el bajo PN, los niños con historias médicas más complejas (HIV…), tienen mayor riesgo de padecer alguna discapacidad. Entre éstas se incluyen la descoordinación moderada o severa, hipo o hipertonía, contracciones involuntarias… (6) El desarrollo psicomotor de los RNPT estará enlentecido durante los dos primeros años de vida, acciones como la sedestación y la marcha suelen Tabla 1: Tasa de complicaciones de los recién nacidos < 1.500 g No secuelas 64,1% Secuelas severas (1) 13,1% Secuelas leves (2) o moderadas (3) 23,8% 1. severas: retardo mental (CI < 50), parálisis cerebral con incapacidad para andar, ceguera, sordera 2. moderadas: retardo mental (CI: 50-70), pérdida de audición, parálisis cerebral con capacidad de andar 3. leves: retardo mental (CI: 70-84), alteraciones de la coordinación, comunicación, aprendizaje o percepción. 6 retrasarse respecto a los nacidos a término. El desarrollo estructural y funcional de los RNPT viene determinado por el tiempo de desarrollo intraútero, por tanto, se debe utilizar la EC en la valoración del RNPT. Se obtiene restando de la ER el tiempo que faltó para nacer a término (1,7,8,9,10,11,12). Como se puede apreciar en la tabla 1 existe gran porcentaje de complicaciones asociadas a la prematuridad. Las que nos interesan para este trabajo son la HIV y la aparición de hipertonía o hipertonía transitoria (4,6,7,13), el resto se pueden consultar en el anexo 1 y en la bibliografía asociada. La HIV es característica del RNPT y es el tipo más frecuente de hemorragia intracraneal neonatal. Se origina en la matriz germinal subependimaria, irrigada por una red de vasos poco diferenciados, frágil y vulnerable a la inestabilidad hemodinámica del flujo sanguíneo cerebral y a variaciones de la presión arterial. Su incidencia ha disminuido en los últimos años aunque sigue siendo elevada. Se sitúa entre el 20-30% en los menores de 32 semanas y 2000 g de PN y se alcanzan incidencias de hasta un 60% en pretérminos de < 1000 gr) (4,14,15,16). La etiología puede ser de origen materno (ruptura prematura de membranas y/o corioamnionitis), intraparto (asfixia fetal) y condiciones del recién nacido (peso, EG, restricción en el crecimiento intrauterino, hipoxemia, acidosis y síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido) (16). Siendo la clasificación para la gravedad más aceptada la de Papille, que se refleja en la tabla 2 (14,17). 7 Grado I, Subependimaria (62% de los casos de HIV) Hemorragia en la matriz sin hemorragia intraventricular o mínima (<10% área ventricular) Grado II, Intraventricular sin dilatación de ventrículos (22% de los casos de HIV) Intraventricular (10-50% área ventricular) Grado III, Intraventricular con dilatación de ventrículos (13% de los casos de HIV) Intraventricular (>50% área ventricular, distiende el ventrículo lateral) Grado IV, Intraventricular y parenquimatosa (3% de los casos de HIV) Parenquimatosa con extensión del sangrado hacia los ventrículos disecando planos Tabla 2- Clasificación de la gravedad de la hemorragia intraventricular según Papille El 50 – 75% de los niños que sobreviven a una HIV severa, presentan secuelas que afectan a su desarrollo neurológico (14). La hipertonía se define como un incremento del tono muscular normal con un aumento en la resistencia de la musculatura a la movilización pasiva. (7,18). Otros autores la describen como una limitación de las amplitudes articulares de los movimientos pasivos según los estándares de la edad (19). Aproximadamente en la mitad de los RN < 32 semanas de EG son diagnosticados de “Hipertonía transitoria” que se define como el incremento transitorio del tono que se da alrededor de los tres meses de la EC y avanza en sentido céfalo – caudal, de forma bilateral y simétrica. Suele desaparecer a los 18 meses de EC sin que se alteren los patrones de la sedestación y la marcha, ni se asocie a secuelas neurológicas (1,8,9). 8 Prácticamente la mitad de los niños con un PN < 1.500 gr. presentan un aumento del tono muscular desde los 3 meses de EC hasta los 18 meses de EC (9,12). Pallás et al. indican que sí a los 18 meses persiste la hipertonía, muy probablemente sea patológica (12). La hipertonía transitoria no modifica la cronología de las adquisiciones motoras, por lo que algunos autores la consideran una variante de la normalidad de la evolución de los grandes prematuros (9). Su aparición podría deberse a la pérdida precoz de la flexión innata y fisiológica del feto y a las posiciones de extensión que adquieren estos niños en la incubadora (9,12). No se han encontrado en la bibliografía consultada protocolos de actuación para el tratamiento de la hipertonía infantil, sin embargo sí que coinciden algunas técnicas descritas por la mayoría de los autores consultados: masaje, movilizaciones pasivas de las cuatro extremidades, posturas de relajación, terapia Vojta, estimulación de la reptación y el volteo reflejos, terapia Bobath, activación sensoriomotriz de Katona, técnica de la hamaca, cambios posturales y educación parental (1, 7,20). 2. Objetivos Evaluar la eficacia del tratamiento fisioterápico en un niño prematuro de 9 meses (con una EG <31 semanas) diagnosticado de hemorragia intraventricular grado III e hipertonía. 15 o Distancia talón – oreja: derecha: 17 cm / izquierda: 15-17 cm.  Tobillo: o Flexión dorsal tobillo:  Con flexión de cadera y rodilla llega a unos 105º  Con extensión de cadera y rodillas llega a los 90º o Balanceo de pies: los pies se mueven en bloque con la pierna.  Raquis cervical: o Distancia mentón acromion: 1 cm o Distancia oreja acromion: 3 cm o Valoración visual del espacio retrocervical  Raquis dorso-lumbar: o Extensores de tronco: movimiento escaso, no hay apenas flexión del tronco, el paciente se levanta como una “tabla” hasta los hombros. 16 o Flexores de tronco, en decúbito lateral tirar de los pies hacia atrás con columna lumbar fijada. o Flexores laterales de tronco, en supino hacer inclinaciones de tronco. Exploración del tono activo o postural  Tracción desde supino a sedestación: tiende a proyectar la cabeza y el tronco hacia atrás.  Suspensión axilar: extremidades inferiores con tendencia a la extensión. 17  Suspensión vertical por los pies:  Suspensión ventral: extensión de la cabeza y de las extremidades inferiores con los brazos retraídos. 18 Valoración del desarrollo psicomotor: test de Brunet-Lézine La realización del test y sus resultados se detallan en el anexo 4 analizaremos aquí los resultados más importantes. Con fecha (05/03/13), la ER del niño es de 8 meses y 23 días (263 días), la EC 6 meses y 18 días (198 días) y la ED 6 meses y 12 días (192 días). Por tanto el cociente de desarrollo es del 73% (192/263 x 100) si aplicamos la ER, y del 97% (192/198 x 100) si aplicamos la EC. Se puede observar que si aplicamos la EC, su cociente de desarrollo psicomotor es óptimo y armónico. Objetivos del tratamiento  Contribuir al restablecimiento progresivo del tono muscular y del rango articular normales  Fomentar el desarrollo psicomotor del paciente TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO: 1) Masoterapia: Proporciona estímulos sensoriales y ejerce diversos efectos beneficiosos (relajación, distensión de la musculatura contraída, mejoría de la circulación periférica, aumento de la temperatura cutánea…) (1,20). 2) Cinesiterapia pasiva: (1,20) El objetivo es disminuir el tono muscular y aumentar el rango articular. Colocamos al niño en decúbito supino y realizamos: flexión y extensión alterna de piernas. Con las piernas flexionadas realizaremos pequeños círculos en las caderas. 19 Con las piernas flexionadas, hacemos movimientos de Abducción y aducción. Con las piernas inmovilizadas en extensión, realizamos movimientos de flexoextensión de los pies y movilizamos los dedos. Estimulación plantar alterna. Esta técnica se realizó sobre todo hacia el principio del tratamiento. 20 Técnica de la bufanda: Movimientos de flexoextensión de hombro, codo, muñeca y dedos y movilizaciones cervicales: flexoextensión, inclinaciones y rotaciones. Empujes lordosantes sobre columna lumbar. Disociación de cinturas escapular y pelviana. 21 3) Posturas de relajación: (7) Trataremos de posicionar al niño buscando la relajación de la musculatura (sobre todo extensora de cabeza, tronco y piernas) a través de diferentes posturas. Postura general de flexión en “ovillo”. Técnica de la hamaca: para promover la actividad muscular flexora. Se coloca al niño en la hamaca en decúbito supino o suavemente hacia una semisedestación. 4) Estimulación de la movilidad activa, equilibrio y enderezamientos Son ejercicios basados en las reacciones neuromotrices de Le Metayer, de ejercicios de estimulación motriz (pull to sit, cambios posturales,…) y de volteos. Con los apoyos palmares en sedestación, buscamos que el niño abra la mano para facilitar la sedestación. 22 En los desplazamientos laterales buscamos reacciones de apoyo de la extremidad superior y de disociación de extremidad inferior contralateral. Se realizan maniobras de enderezamiento a través de rotación con apoyo. Para el trabajo de control cefálico se realizan maniobras encaminadas a la tracción de las manos desde la posición de supino a sedestación (pull to sit). El equilibrio en sedestación se realiza con el niño en sedestación, haciéndole pequeños empujes, el niño debe mantener el equilibrio. 23 En las fotos se muestra como se facilitan los volteos 5) Método Bobath Realizaremos diferentes ejercicios basados en el método Bobath, para estimular las reacciones de enderezamiento de la cabeza, activar la musculatura abdominal (flexora de tronco) y reducir la hipertonía extensora de tronco y de extremidades superiores. 24 6) Estimulación cognitivo – gestual Utilizaremos los resultados obtenidos en el test de Brunet – Lézine. La estimulación irá encaminada a que el niño consiga realizar aquellos ítems que serían normales para su EC, mediante ejercicios de desarrollo psicomotor a través del juego. 4. Desarrollo Los resultados se valoraron el 08/05/13. Tras 8 meses de tratamiento, la evolución de la hipertonía y del desarrollo psicomotor en nuestro paciente ha sido favorable. El niño todavía no ha alcanzado un tono muscular “normal” para su edad cronológica, pero sí que ha disminuido la hipertonía. Inspección: el paciente sigue manteniendo una postura hipertónica. Se percibe cierta mejoría en los momentos en los que el niño está más relajado (con un tono muscular más normal), siendo éstos más abundantes y de mayor duración. Palpación: se percibe una disminución del tono muscular, sin llegar a un tono normal; sobre todo a nivel de miembros inferiores. Movilización pasiva articular:  Cintura escapular: o Distancia entre codos: 14 cm o Bufanda: ambos codos llegan a la línea media, el izquierdo sigue ejerciendo una ligera mayor resistencia.  Codo: o Extensión pasiva: la resistencia es menor. o Contacto mano – hombro: 150º 31 Cuando el bebé nace y los pulmones se llenan de aire, el conducto arterial ya no es necesario y normalmente, se cierra en un par de días después del nacimiento. En esta afectación, el conducto no se cierra, lo que conlleva un flujo anormal de sangre entre la aorta y la arteria pulmonar.  Enterocolitis necrotizante: enfermedad inflamatoria aguda que afecta al intestino delgado y grueso. Puede conducir a una necrosis intestinal diseminada y a una septicemia. La etiología es múltiple.  Displasia broncopulmonar: es una complicación evolutiva crónica de la EMH, actualmente la neumopatía crónica más frecuente en los recién nacidos con peso inferior a 1500 g.  Retinopatía de la prematuridad: es una enfermedad multifactorial vasoproliferativa que afecta a la vascularización de la retina.  Infección nosocomial: infección que desarrolla el neonato que había ingresado en la unidad de hospitalización sin padecer ni incubar la infección. 32 Anexo 2- Consentimiento informado Yo,………………………………………………., con DNI………..…………………………, En calidad de……………………………………………, de la paciente que ha sido objeto del trabajo de fin de grado de Elías García Ovejas con DNI 72798071N , le concedo permiso para la realización y difusión del mismo. Así mismo, Elías García Ovejas, autor del trabajo, se compromete a que en toda la extensión del mismo, se garantiza la confidencialidad del paciente ocultando tanto su rostro en las fotos, como sus datos filiales, de tal manera que si el trabajo es publicado en algún medio de divulgación científica o en la base de datos de la propia universidad nadie podrá identificar al paciente que ha sido objeto de este estudio. En Zaragoza a………………. de…………………… de …………………. 33 Anexo 3: Historia médica, servicio de pediatría Informe de neonatales  Fecha de nacimiento: 12/06/12  Motivo del ingreso en UCI neonatal: prematuro extremo (28-31 semanas)  Fecha de ingreso en UCI neonatal: 13/06/12  Motivo de alta: Curación / mejoría  Fecha de alta: 31/07/12  Nacido en: hospital Miguel Servet  Procedencia: quirófano  Sala: cuidados intensivos Antecedentes personales  Edad madre: 43 años  Grupo sanguíneo madre: 0 Rh +  Nº embarazos: 0  Nº abortos: 0  Enfermedades madre: o Embarazo bien controlado o Diabetes gestacional A2 o No otras enfermedades intercurrentes. o CVR negativo o Serologías: Rubeola y toxoplasma positivos, resto negativo o Ingreso el 27/05/2012 por rotura prematura de membranas (28 semanas) o En las 48 horas previas al parto, elevación de los niveles de proteína C reactiva con sospecha de corioamnionitis  Patología gestacional: o Rotura prematura de membranas o Corioamnionitis  Edad gestacional: 30 semanas y 5 días  Parto múltiple: no  Tipo de parto: eutócico 34  Peso nacimiento: 1460 gramos  Longitud de nacimiento: 41 cm  PC nacimiento: 26 cm  Clasificación: PRT / AEG  Apgar 1: 7  Apgar 5: 9  Enfermedad actual: recién nacido pretérmino de 30 semanas y 5 días, peso 1460 gr. No precisa reanimación. Inicia signos de distrés respiratorio a los pocos minutos colocándose CPAP nasal previo a su traslado a UCI neonatal. Exploración física:  Peso: 1460 gr  Longitud: 41 cm  PC: 26 cm  Microsómico  No malformaciones externas aparentes  ACP: normoventilación bilateral, no soplos  Taquipnea, tiraje subcostal.  Abdomen normal  Cordon: 2 arterias y 1 vena  Genitales externos masculinos  Pulsos femorales palpables  Reactivo Exploraciones complementarias  Rx tórax: aumento de densidad LM (lóbulo medio) sin delimitar consolidación. Alteraciones parenquimatosas correspondientes con DBP grado I.  Ecografía cerebral (3-7): ventriculomegalia bilateral de moderada intensidad aunque de predominio derecho. Hiperdensidad periventricular con leves signos de afectación (leucomalacia) etiquetable de hemorragia intraventricular grado III en involución. Asimetría entre ventrículos laterales, con ligera 35 hidrocefalia izquierda secundaria a hemorragia intraventricular. Tercer y cuarto ventrículo sin hallazgos, no signos actuales de leucomalacia. o Control 26/07/12: línea media centrada. Ventrículos laterales asimétricos a causa de mayor tamaño de izquierdo: distancia tálamo – occipital derecha de 14’4 mm e izquierda de 16’3mm. Tercer y cuarto ventrículo sin hallazgos. No hay signos de sangrado actual. Leve hiperecogenicidad periventricular bilateral y simétrico por inmadurez. Fosa posterior abordable sin hallazgos.  PEAT (25/07/12): normales  EEG (31/07/12): normal  Ecografía cardiaca (20/07/12): FOP 2,1 mm. V Ao 0,9 m/seg. V adescendente 0,78 m/seg. Septo interventricular integro. Arco aórtico normal. Control en 2 años.  Se inicia tratamiento rehabilitador: (10/07/12)  Oftalmología: polo posterior normal. Periferia con entrada de vasos sin signos de ROP. Revisión en 9 meses.  HC: neumología: no cumple los criterios de DBP. Buena evolución respiratoria.  Grupo sanguíneo: 0 Rh+  Screening neonatal: normal Evolución  A su ingreso en UCI neonatal se canaliza vena umbilical y se inicia fluidoterapia y antibioterapia endovenosa  Respiratorio: se conecta CPAP nasal con necesidades de oxígeno iniciales del 35% que pueden descender en las horas siguientes, siendo del 21% a las 12 horas de vida. Posteriormente permanece con CPAP nasal de forma mantenida al fracasar diversos intentos de retirada con aumento del trabajo respiratorio y aumento de las necesidades de oxígeno hasta su definitiva retirada a los 25 días de vida. Al alta de UCI neonatal precisa FiO2 23%  Hemodinámico: estable sin precisar soporte inotrópico 36  Infeccioso: ha recibido tratamiento antibiótico con ampicilina + gentamicina durante 6 días. Hemocultivo negativo. Elevación transitoria de la proteína C reactiva al segundo día de vida con descenso posterior.  Hematológico: ha precisado de forma intermitente fototerapia durante las dos primeras semanas de vida al presentar hiperbilirrubinemia recurrente. A los 29 días de vida precisa transfusión de concentrado de hematíes.  Alimentación: inicia nutrición parenteral y aportes enterales a las 36 horas de vida con adecuada tolerancia enteral que permite retirada de la nutrición parenteral a los 9 días de vida.  Neurológico: en los controles seriados de ecografía cerebral se confirma la existencia de HIV grado III sin desarrollo de ventriculomegalia progresiva.  Pasa a cuidados intermedios el día 10/07/2012. Durante su ingreso ha permanecido monitorizado con constantes estables. Hasta la semana 36 de edad corregida precisó oxígeno con las tomas durante dos días pudiéndose retirar definitivamente a las 36 + 2 semanas de edad corregida.  11/07/12 se comprueba anemia por lo que se administra transfusión de concentrado de hematíes con normalización de la cifra en control posterior. Se suplementa con EPO.  Presenta buena tolerancia de la nutrición enteral, administrándose inicialmente con sonda nasogástrica y desde el día 15/07/12 solo por succión.  Curva ponderal ascendente.  Afebril sin signos clínicos ni analíticos de infección.  Se realizan controles seriados de ecografía transfontanelar y medición de perímetro craneal sin evidenciarse ventriculomegalia progresiva.  Iniciado calendario vacunal. Diagnósticos  Prematuro extremo  Prematuro con bajo peso  Riesgo de infección por rotura prematura 37  Riesgo de infección por corioamnionitis  Sospecha infección, analítica  Membrana hialina  Ictericia prematuro  Foramen oval permeable  Anemia del prematuro  Hemorragia intraventricular (grado 3)  Displasia broncopulmonar Procedimientos en el ingreso:  Cateterismo vena umbilical  Catéter venoso (silastic)  Perfusión endovenosa  Radiografía tórax  Radiografía abdomen  Ecografía cerebral  Ecografía cardiaca  Hemocultivo  CPAP  Otoemisiones acústicas  Alimentación enteral (sonda)  Nutrición parenteral  Antibioterapia  Administración teofilina / cafeína  Fototerapia neonatal Datos de alta  Edad alta: 48 días  Peso alta: 2840 gr  Longitud alta: 46,5 cm  PC: 34 cm 38 Recomendaciones y controles al alta:  Alimentación: o Lactancia materna y/o fórmula adaptada al prematuro, actualmente realiza 8 tomas de 70-80 cc. Preparada en la proporción de por cada 30 cc de agua tibia, 1 cacito raso de polvo.  Tratamiento: o Protovit: 5 gotas cada 12 horas vía oral o Glutaferro: 3 gotas cada 12 horas vía oral.  Controles: o Se citará en consulta de oftalmología a los 9 meses o Se citará en rehabilitación con el volante adjunto o Se citará en consulta de cardiología a los 2 años o Se citará en consulta de neonatal en 1 – 2 meses o Se citará en el servicio de Rx para realización de ecografía transfontanelar, con el volante adjunto. o Controles habituales por su pediatra 39 Anexo 4 Escala de desarrollo psicomotor de la primera infancia (test de Brunet-Lézine Revisado). EVALUACIÓN INICIAL Cuatro aspectos que explora el test:  (P) Motor o postural: estudia los movimientos del niño en posición dorsal, ventral, sentada y de pie.  (C) Coordinación psicomotora: estudia la prensión y el comportamiento del niño con los objetos.  (L) Lenguaje: estudia el lenguaje en funciones de expresión y comprensión.  (S) Relaciones sociales: toma de contacto con sí mismo, relaciones con otros, reacciones mímicas y reacción a situaciones sociales Fecha de examen: 07/03/13 Fecha de nacimiento: 12/06/12 Edad real: 8 meses y 23 días Cálculo de la Edad Corregida (EC)  Edad gestacional: 30 semanas y 5 días  Grado de prematuridad: (40 semanas) – (30 semanas y 5 días) = (9 semanas y 2 días) = (2 meses y 5 días)  Edad corregida: (8 meses y 23 días) – (2 meses y 5 días) = 6 meses y 18 días 40 Cálculo de la edad de desarrollo 5 MESES 31 P10 Tendido sobre la espalda explora sus piernas y rodillas 32 P11 De pie, sostenido por los brazos, soporta una parte de su peso 33 C11 Mantiene un cubo situado en su mano y mira el segundo 34 C12 Tiende la mano hacia el objeto que se le ofrece 35 C13 Sentado, coge con una mano el aro que se balancea delante de él 36 L6 Ríe y vocaliza manipulando sus juguetes 37 L7 Muestra interés por los ruidos exteriores 38 S7 Sonríe al espejo 39 S8 Responde negativamente o grita cuando la persona que se ocupa de él se aleja 40 S9 Diferencia claramente entre las caras familiares y extrañas 6 MESES 41 P12 Tendido sobre la espalda se desembaraza de la servilleta puesta sobre su cabeza 42 P13 Tendido sobre la espalda, se coge los pies con las manos 43 P14 Se levanta hasta la posición sentada cuando se ejerce tracción sobre sus antebrazos 44 C14 Eleva el cubo desde la mesa hasta su vista 45 C15 Tiene 2 cubos, uno en cada mano y mira al tercero 46 C16 Coge la pastilla 47 C17 Levanta por el asa la taza vuelta hacia abajo 48 L8 Hace balbuceos o vocaliza cuatro sonidos diferentes 49 L9 Reacciona inmediatamente al oír su nombre 50 S10 Mira lo que mira el adulto si este se lo muestra con el dedo 7 MESES 51 P15 Se mantiene sentado brevemente sin sostén (aproximadamente diez segundos) 52 P16 Sentado con sostén, se desembaraza de la servilleta puesta sobre su cabeza 53 P17 Hace esfuerzos para desplazarse, se alza sobre las rodillas, empuja con los brazos 54 P18 Lleva sus pies a su boca 55 C18 Coge dos cubos, uno en cada mano 56 C19 Busca la cuchara caída 57 C20 Examina la campanilla con interés 58 L10 Utiliza emisiones vocales, gestos o grita para atraer la atención 59 S11 Participa activamente en el juego de "cu cú" 60 S12 Juega a tirar sus juguetes 8 MESES 61 P19 Tumbado sobre el vientre, se desembaraza de la servilleta puesta sobre su 47 sedestación y marcha en niños con peso al nacer menor de 1 500 g y desarrollo motor normal a los dos años. 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