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Trabajo Fin de Grado Plan de intervención de fisioterapia en una luxación posterior gleno-humeral con rotura masiva del manguito rotador, deltoides y porción larga del bíceps. Autor/es Alejandro Piornos Vázquez Director/es Dr.D. Félix Martínez Quiñones Escuela de Ciencias de la Salud, Zaragoza. 2012/2013 Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es 0 1. ÍNDICE 1. ÍNDICE pág. 1 2. RESUMEN pág. 3 3. INTRODUCCIÓN pág. 4 3.1 Articulación gleno-humeral pág. 4 3.2 Luxaciones de hombro pág. 4 3.3 Lesiones asociadas pág. 6 3.4 Tratamiento pág. 6 3.5 Justificación pág. 7 4. OBJETIVOS pág. 8 5. METODOLOGÍA pág. 9 5.1 Diseño del estudio pág. 9 5.2 Historia clínica pág. 10 5.3 Valoración fisioterápica pág. 11 5.3.1 Eje somático pág. 11 5.3.2 Eje psico-social pág. 15 5.3.3 Pruebas complementarias pág. 15 5.4 Diagnóstico fisioterápico pág. 15 5.5 Intervención fisioterápica. pág. 15 5.6 Protocolo de tratamiento pág. 16 1 6. DESARROLLO pág. 19 6.1 Evolución y seguimiento pág. 19 6.2 Limitaciones del estudio pág. 23 6.3 Discusión pág. 23 7. CONCLUSIONES pág. 25 8. ANEXOS pág. 26 8.1. Características anatómicas y biomecánicas de la articulación glenohumeral pág. 26 8.2. Posiciones rotacionales post-cirugía: R1, R2 y R3 pág. 28 8.3. Escalas de valoración de las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) pág. 29 8.4. Diagnóstico radiológico de las luxaciones posteriores gleno-humerales pág. 32 8.5. Tipos de lesiones del manguito rotador. pág. 34 8.6 Resultados funcionales promedio en roturas masivas del manguito rotador pág. 36 8.7 Lesiones asociadas a la luxación posterior gleno-humeral pág. 38 8.8 Escala de valoración muscular Daniels pág. 40 8.9 Factores que condicionan la estrategia quirúrgica y el resultado funcional en roturas del manguito. pág. 41 8.10 Consentimiento informado pág. 42 9. BIBLIOGRAFÍA pág. 43 2 2. RESUMEN Introducción: la luxación posterior gleno-humeral es una patología muy poco frecuente, sobre todo si cursa con rotura masiva del manguito rotador, deltoides y porción larga del bíceps. Es por ello que no existe un protocolo de tratamiento específico para tal afección. Objetivo: proponer un plan de intervención de fisioterapia basado en la evidencia científica en un paciente con luxación posterior gleno-humeral y reconstrucción del manguito rotador, deltoides y porción larga del bíceps Metodología: el estudio es un caso clínico intrasujeto n= 1 que sigue el modelo de diseño A/B longitudinal prospectivo. La variable independiente será el tratamiento fisioterápico, y las variables dependientes serán aspectos biopsicosociales como por ejemplo el balance articular y la evaluación funcional. El plan de intervención se aplicó durante 5 días por semana en un periodo de 10 semanas. Dicho tratamiento está basado en el protocolo de tratamiento de las disfunciones articulares y en el protocolo de tratamiento de la intervención postquirúrgica del manguito rotador. Desarrollo: todas las variables dependientes a excepción del control del ritmo escápulo-torácico obtuvieron resultados favorables en mayor o menor medida. El balance muscular presentó una evolución menor a los rangos medios de recuperación, hecho que determinó la realización de pruebas para hallar posibles alteraciones. Conclusiones: el tratamiento fisioterápico consiguió mejoras en la mayoría de los aspectos valorados en el paciente, sin embargo, algunas mejoras son escasas o no se corresponden con los resultados estimados normales para cada fase del tratamiento, por lo que se propone la realización de una resonancia magnética nuclear. 3 3. INTRODUCCIÓN 3.1 Articulación gleno-humeral La articulación gleno-humeral es una articulación esferoidea formada por la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea de la escápula. En ella se producen movimientos de flexión, extensión, rotación interna y externa, abducción y aducción, y para que sea estable posee medios estabilizadores activos y pasivos. (Anexo 8.1) 3.2 Luxaciones de hombro Las luxaciones de hombro pueden clasificarse en función de su frecuencia (aguda o recurrente), mecanismo (traumática, atraumática, voluntaria e involuntaria) y dirección (unidireccional o multidireccional). (1) Las luxaciones unidireccionales se clasifican en: - Anterior: muy frecuentes. Producidas por un mecanismo de abducción y rotación externa, con frecuente rotura de la cápsula anterior y ligamentos gleno-humerales. Producen la deformidad denominada “hombro en charretera”. Figura 1. (2) - Posterior. Figura 2 - Inferior o erecta: muy poco frecuente. La deformidad típica es el brazo en abducción o en casos extremos en posición erecta o “en mástil”. Figura 3. (3) - Superior: muy raras. Frecuentemente acompañadas de fracturas de la bóveda acromial. (5 y 6) 4 Figura 1. Luxación anterior Figura 2. Luxación posterior Figura 3. Luxación inferior. (4) La luxación posterior representa menos del 2-3% de todas las luxaciones, y suele ocurrir tras un traumatismo, un ataque epiléptico o una electroconvulsión. Posee una prevalencia de 1,1 por 100.000 habitantes/año, con dos picos de aparición entre los 20 y 49 años, y en mayores de 70. (2, 7, 8, 9 y 10). En más del 50% de los casos, las luxaciones posteriores se pierden en la evaluación inicial, y a menudo se diagnostican erróneamente como hombros congelados, convirtiéndose en crónicas. (9 y 11) Los factores a tener en cuenta en el diagnóstico son el examen visual y las pruebas radiográficas (anexo 8.4). El examen visual muestra un hombro en rotación interna (entre 10 y 60º) y aducción, siéndole imposible realizar la rotación externa activa. Por su parte, las radiografías que se suelen realizar son la visión antero-posterior (AP) en el plano escapular, la vista axilar lateral y la vista lateral escapular. (8) 5 3.3 Lesiones asociadas En un 65% de los casos, las luxaciones posteriores conllevan un elevado riesgo de lesiones asociadas (anexo 8.7). La más frecuente es la fractura, seguida por la lesión Hill-Sachs inversa y los desgarros del manguito. En ausencia de fracturas o lesión de Hill-Sachs, el riesgo de desgarro del manguito aumenta casi cinco veces (anexo 8.5). (12) 3.4 Tratamiento El tratamiento médico de las luxaciones posteriores será conservador o quirúrgico. El tratamiento conservador se realiza si la duración de la dislocación es menor de 3 semanas y el defecto en la cabeza humeral es menor del 25% de la superficie articular. En estos casos se puede intentar la reducción bajo anestesia general. Este tratamiento debe ser considerado en pacientes con convulsiones no controladas o en aquellos que no puedan cumplir un programa de rehabilitación postoperatoria. Por su parte, el tratamiento quirúrgico puede realizarse de diferentes formas. Una de ellas es la reducción abierta mediante un enfoque deltopectoral, que se utiliza en casos en los que es imposible reducir la luxación y existe un defecto de cabeza humeral menor del 25%. Otras formas son la transferencia del troquin en alteraciones de la superficie articular de entre el 25 y 50%, reconstrucciones con injerto o artroplastias totales en casos de erosión de la cabeza glenoidea. (8) El tratamiento fisioterápico dependerá del estado en el que se encuentre tras la cirugía, ya que puede suceder que en vez de inestabilidad encontremos una articulación rígida. En tal caso buscaremos un aumento del arco articular. Si fuera inestable debería haber un buen refuerzo muscular dirigido. (13) 6 Con respecto al manguito, el tratamiento puede ser conservador o quirúrgico. En ambos casos el objetivo será disminuir el dolor así como ganar fuerza y rango de movimiento. (14) El tratamiento quirúrgico se basa en la reinserción del manguito en la cabeza humeral, y se indica en roturas que no respondan al tratamiento conservador, persistiendo el dolor, la debilidad, la pérdida de movilidad o la limitación funcional. Por su parte, el tratamiento conservador incluye reposo, cabestrillo, antiinflamatorios, crioterapia y fisioterapia precoz. (15) El tratamiento fisioterápico del manguito rotador consistirá en el reposo, crioterapia, calor (tras etapa aguda), vendaje en casos de desgarro, ejercicios de fortalecimiento muscular (con énfasis en rotadores externos para evitar desgarros o lesiones), movilizaciones pasivas y activas (a partir de sexta semana), y electroterapia (ultrasonido, láser, interferenciales o microcorrientes). (15 y 16) Este tratamiento será precoz tras cirugía de manguito para recuperar la movilidad pasiva de hombro (15). 3.5 Justificación La luxación posterior gleno-humeral acompañada de lesión muscular completa del manguito rotador, así como deltoides y porción larga del bíceps, es una patología poco frecuente, es por ello que se pretende ahondar más en el conocimiento de la misma así como establecer un programa de intervención de fisioterapia basado en la evidencia científica. 7 4. OBJETIVOS Objetivo principal: proponer un plan de intervención de fisioterapia basado en la evidencia científica en un paciente con luxación posterior gleno-humeral y reconstrucción del manguito rotador, deltoides y porción larga del bíceps. Objetivos secundarios: 1. Reducción del dolor 2. Restaurar el máximo grado de movilidad articular pasiva 3. Restaurar el máximo grado de movilidad activa 4. Estabilización muscular y articular 5. Mejorar las AIVD del paciente 8 5.3.2 Eje psico-social No se observan indicios de patología psicológica. El paciente se encuentra apoyado por el núcleo familiar, posee autonomía y es optimista acerca de la recuperación. 5.3.3 Pruebas complementarias No es posible extraer copias de la RMN que determinó la operación. En ella se confirma la rotura completa del manguito con ausencia de fractura ósea y del labrum. 5.4 Diagnóstico fisioterápico ‐ Hipomovilidad extraarticular en la articulación gleno-humeral derecha hacia todos los movimientos, en especial hacia la flexión y abducción. ‐ Disfunción al movimiento activo general, en particular en la flexión y abducción. Escala Daniels para la flexión 3-, para abducción 2+. ‐ Debilidad del manguito rotador. ‐ Dolor al movimiento activo de flexión (EVA 7) y abducción (EVA 8). 5.5 Intervención fisioterápica específica. El plan de intervención en fisioterapia se llevó a cabo desde la 3ª semana posterior a la retirada del clavo estabilizador hasta el 31/01/2013. 15 5.6 Protocolo de tratamiento. 1ª Fase. Semanas 1-2 Los fines principales serán mantener la integridad de la reparación, incrementar el rango pasivo de movimiento, disminuir del dolor y la inflamación y prevenir la inhibición muscular (16). Para ello realizamos: Tratamiento de la cicatriz, mediante ultrasonidos (US), movilizaciones manuales y fibrólisis diacutánea. Tratamiento muscular; mediante masaje funcional, amasamientos, US, terapia miofascial y contracciones activas. A su vez realizaremos ejercicios pendulares y contracciones isométricas en posiciones submáximas. Para el dolor usaremos tracciones grado I-II en la zona de slack, y finalizamos con crioterapia analgésica mediante spray de bombona de gas. (16 y 18) 2ª Fase. Semanas 2-6 Buscaremos permitir la curación del tejido blando, no someter a exceso de tensión al tejido reparado, restaurar gradualmente la movilidad pasiva, restablecer la estabilidad dinámica del hombro y disminuir el dolor y la inflamación. (16) Para ello realizamos: Tratamiento de la cicatriz mediante US, movilizaciones manuales y fibrólisis diacutánea. En caso de que el paciente venga dolorido empezaríamos usando corrientes interferenciales. Poleoterapia activo-asistida sin generar dolor para aumentar la temperatura y fomentar la contracción muscular. 16 Tratamiento muscular mediante masaje funcional y amasamientos, combinado con técnicas de estiramiento fisiológico, juego muscular, contracción-relajación y activación de antagonistas. También utilizamos compresiones isquémicas. Para el tratamiento articular usaremos movilizaciones pasivas rotarias y traslatorias; tracciones grado III (una vez que el dolor haya remitido), deslizamiento ventral grado III (para ganar rotación externa) y deslizamiento caudal en grado III (mejorar la abducción). Para ir generando estabilidad activa realizaremos estímulos de tracción en palanca corta, y proseguiremos con el fortalecimiento muscular. (16 y 18) Finalizaremos con crioterapia. 3ª Fase. Semanas 7 – 14 Buscaremos restaurar la movilidad activa completa, mantener la movilidad completa pasiva, generar estabilidad dinámica, restauración gradual de la fuerza y potencia de hombro y restauración gradual de las actividades funcionales. (16) Realizaremos: Tratamiento de la cicatriz, con US, movilizaciones y fibrólisis diacutánea. Poleoterapia activo-asistida. Tratamiento muscular mediante masaje funcional y amasamientos, estiramientos fisiológicos, contracción-relajación y activación de antagonistas, así como mejora del juego muscular. Tratamiento articular; tracciones grado III ajustadas en flexión, deslizamientos ventrales grado III (vamos ganando rotación externa) y deslizamientos caudales grado III (ajustada en abducción). (18) 17 Para mantener las ganancias de movimiento realizaremos técnicas de estabilización activa. Para ello trabajaremos con estímulos de tracción con palancas más largas y en mayores posiciones de movimiento. Seguimos con el fortalecimiento de los músculos que controlan el ritmo escapulo-torácico (romboides, trapecios, serrato…) así como de la musculatura rotadora interna y externa. La rotación externa la trabajamos en decúbito lateral, incorporando mayores resistencias. (16). Desde la semana 7ª a la 14ª seguimos el esquema de tratamiento, progresando en amplitudes y siempre mandando al paciente ejercicios para realizar en casa. 4ª Fase. En esta fase deberíamos mantener la movilidad completa indolora, mejorar el uso funcional de la extremidad superior, la fuerza y la potencia muscular, conseguir un retorno gradual a las actividades funcionales y continuar con los ejercicios de hombro. (16) 18 6. DESARROLLO 6.1 Evolución y seguimiento 3ª semana de tratamiento. Notable mejoría en el balance articular (tablas 2 y 3) y muscular general y específico (tablas 4 y 5). También mejoran la adherencia de la cicatriz y la piel a planos profundos. 7ª semana de tratamiento. Importante mejora en el balance articular y discreta en el balance muscular, descenso en la escala EVA al máximo movimiento activo (gráfica 1), y mejora en el balance de las AIVD (gráfica 2). El tono muscular disminuyó, y la sensación terminal es menos firme. 10ª semana de tratamiento. Sigue la evolución positiva del balance articular, la EVA al movimiento, así como la mejora del juego articular. Sin embargo disminuye la evolución en la ganancia de balance muscular, y las AIVD. Pese a seguir los protocolos establecidos, el tratamiento muscular no obtiene los resultados esperados y considerados normales (anexo 8.6), y se sospecha de lesiones internas por lo que se remite al paciente al especialista no alcanzándose la 4ª fase de tratamiento. En la gráfica 3 se observa la correlación entre el aumento del balance muscular y la mejora balance articular activo en la valoración inicial y en la final. Tabla 2. Valoración goniométrica del movimiento activo. VALORACIÓN INICIAL 3ª SEMANA 7ª SEMANA 10ª SEMANA FLEXIÓN 20º 31º 31º 41º EXTENSIÓN 40º 40º 40º 42º ABDUCCIÓN 31º 34º 68º 72º ROTACIÓN EXTERNA 22º 30º 41º 50º ROTACIÓN INTERNA 34º 36º 54º 63º 19 Tabla 3. Valoración goniométrica del movimiento pasivo. VALORACIÓN INICIAL 3ª SEMANA 7ª SEMANA 10ª SEMANA FLEXIÓN 90º 108º 126º 130º EXTENSIÓN 40º 52º 52º 50º ABDUCCIÓN 90º 94º 94º 110º ROTACIÓN EXTERNA 26º 31º 46º 66º ROTACIÓN INTERNA 34º 36º 68º 70º Tabla 4. Balance muscular general. VALORACIÓN INICIAL VALORACIÓN FINAL FLEXIÓN 3- 3 EXTENSIÓN 4+ 5 ABDUCCIÓN 2+ 2+ ADUCCIÓN 4 4+ ROTACIÓN EXTERNA 3 3+ ROTACIÓN INTERNA 3 3+ Tabla 5. Balance muscular específico. VALORACIÓN 3ª SEMANA 7ª SEMANA 10ª SEMANA TRAPECIO SUPERIOR Y MEDIO 5, 4 5, 4 5, 4 BÍCEPS 4 4+ 5 TRÍCEPS Y ANCÓNEO 5 5 5 SERRATO MAYOR 3- 3- 2+ DELTOIDES ANTERIOR Y CORACOBRAQUIAL 4 4 4 DELTOIDES MEDIO Y SUPRAESPINOSO 2+ 3- 3+ DELTOIDES POSTERIOR 4 4 5 INFRAESPINOSO Y REDONDO MENOR 3- 3 3+ ROMBOIDES 4- 4 4 20 Gráfica 1. EVA al máximo movimiento activo para flexión y abducción EVA 88 6 4 77 6 4 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 13710 SEMANAS INTENSIDAD DEL DOLOR ABDUCCIÓN FLEXIÓN Gráfica 2. Tests de evaluación de las actividades de la vida diaria (AIVD). 21 Gráfica 3. Correlación entre el aumento del balance muscular y el aumento del balance articular activo en valoración inicial y final. RELACIÓN BALANCE ARTICULAR/MUSCULAR ACTIVO INICIAL 2,5 4,5 2,5 33 20 40 31 22 34 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 FLEXIÓN EXTENSIÓN ABDUCCIÓN ROTACIÓN EXTERNA ROTACIÓN INTERNA BALANCE MUSCULAR (DANIELS) BALANCE ARTICULAR BALANCE MUSCULAR BALANCE ARTICULAR RELACIÓN BALANCE ARTICULAR/MUSCULAR FINAL 41 42 72 50 63 352,5 3,5 3,5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 FLEXIÓN EXTENSIÓN ABDUCCIÓN ROTACIÓN EXTERNA ROTACIÓN INTERNA BALANCE MUSCULAR (DANIELS) BALANCE ARTICULAR BALANCE ARTICULAR BALANCE MUSCULAR 22 6.2 Limitaciones del estudio alizar mediante replicación, con sujetos presentativos de dicha patología. ebe tener n cuenta a la hora de realizar una valoración general del tratamiento. 6.3 Discusión ser larga y rara vez se recuperan niveles de actividad previos a la lesión. 9) ompleta del manguito que requieran una recuperación funcional completa. (20) rticular ediante terapia manual descrita por Sorube Méndez A. y cols. (18 y 21) Al tratarse de un caso clínico aislado, la calidad de la evidencia y la validez externa son muy bajas por lo que no se pueden extrapolar resultados. Dicha generalización solo se podría re re El hecho de que tales mediciones hayan sido realizadas por la misma persona nos impide eliminar el efecto experimentador, por lo tanto se d e En cuanto a la técnica de abordaje quirúrgico se encuentra controversia. Ruiz Sánchez F y cols. defienden que el tratamiento quirúrgico mediante técnicas abiertas suele estabilizar la articulación, pero tiene una frecuente morbilidad en forma de dolor residual y pérdida de movilidad. La rehabilitación postoperatoria puede (1 En cambio, otros autores como Samsó F. y cols. defienden la posibilidad de realizar cirugía abierta en pacientes con mayor actividad laboral y rotura c Con respecto a las técnicas articulares, existe evidencia acerca del efecto analgésico y relajante que poseen las tracciones grado I-II en zona de Slack, y el efecto que las tracciones y deslizamientos grado III tienen para la restauración del juego articular, ya que producen un estiramiento del tejido conjuntivo. Dicha explicación guarda relación con la ganancia de movimiento en el balance a m En cuanto al tratamiento muscular, si clasificamos el caso del paciente con los factores de mal pronóstico descritos por Goutallier D. y cols. (anexo 8.9), no 23 se observa un pronóstico claro que indique un futuro fracaso del tratamiento. 2) tracción, fibrosis, degeneración de los bordes tendinosos y atrofia muscular. la atrofia muscular e músculos como el deltoides y aproximadores de la escápula en la 3ª fase del una evolución satisfactoria en roturas masivas del manguito, que se omplica en gran medida en aquellos casos en los que la rotura cursa con , masaje, presiones isquémicas y fricciones rofundas, y los obtenidos por Calmet J. y cols, acerca de la minimización de las oles que tienen un efecto normalizador mediante onda pulsátil, y ejora el ambiente electroquímico y los efectos metabólicos mediante onda mejora progresiva en las AIVD guarda relación con los (2 En cambio, para Ruiz Sánchez F. y cols, los desgarros agudos del manguito deben repararse de forma urgente para evitar que se produzca re Hecho que no ocurre en el paciente, pues tarda 2 meses en ser intervenido. (19) Comparando los resultados del balance muscular con el estudio realizado por Sorube Méndez A. encontramos concordancia en cuanto a d tratamiento y en la evolución positiva del balance muscular. Pese a existir una progresión del balance muscular, no es tan marcada como en otras roturas masivas del manguito (anexo 8.6). Esta menor evolución se correlaciona con los resultados obtenidos por Calmet J. y cols, los cuales describen c luxación. Los resultados en la progresión del dolor, así como en la cicatrización de la incisión quirúrgica concuerdan con los obtenidos por Sorube Méndez A. y cols. respecto a las respuestas analgésicas ante el uso de crioterapia, electroterapia, movilización del tejido blando p m tias residuales (21 y 23). Atendiendo a la normalización del tono muscular, se encuentra evidencia acerca del efecto de los US en tejidos fibrosos, deformados, empastados e inflamados ya m continua. (29) Por último, la resultados obtenidos por Barclay E y cols. (Anexo 8.6). 24 Escala Constant (30) 31 8.4 Diagnóstico radiológico de las luxaciones posteriores glenohumerales La proyección AP suele ser normal o con anormalidades sutiles, por lo que es difícil de interpretar, ya que la parte anterior de la cabeza humeral está dentro de la articulación, y la posterior se encuentra fuera. Algunos signos determinantes dentro de la visión AP son la rotación interna de húmero, el reborde glenoideo, que desde la fosa glenoidea anterior parece vacío, y el “trough line” que es una línea vertical de fractura hecha por la impactación de la cabeza humeral. Proyección antero-posterior (AP) La vista axilar lateral es esencial, y estima el tamaño de luxación anteromedial de la cabeza humeral. Puede ser difícil de obtener debido al dolor y a la limitación de la abducción. Si el dolor y espasmo muscular no permiten un movimiento suficiente para obtener una buena vista axilar, se deben modificar los planos axilares o laterales. Proyección axilar-lateral 32 Por último, la vista lateral escapular es útil en la determinación de la relación de la cabeza del húmero con respecto a la cavidad glenoidea. En la luxación posterior dicha relación es posterior. (12) Proyección lateral-escapular 33 8.5 Tipos de lesiones del manguito rotador. Las lesiones del manguito rotador se pueden clasificar en función de la profundidad, la forma (“U”, “V”, “L”, “L invertida” o en semiluna), la movilidad (móvil y reductible o retraída e irreductible), el tamaño y el espesor (parcial o total) (15). Según la forma y movilidad encontramos: - En forma de cuarto de luna: tiene una buena movilidad medio-lateral del borde libre de la rotura. Imagen de rotura en forma de cuarto de luna - En forma de “U” y “V”: el vértice de la rotura se encuentra adyacente o medial al reborde glenoideo. Imagen rotura en forma de “U” 34 Imagen de rotura en forma de “V” invertida. - En forma de “L” o “L invertida”: en este tipo de roturas uno de sus lados es más móvil que el otro. Es importante identificar el vértice de la L, para planificar la reparación. (31) Imagen de roturas en “L” Según el tamaño, DeOrio y Cofield establecieron una clasificación; pequeñas (<1 cm), medianas (1-3 cm), grandes (3-5 cm), o masivas (<5 cm). Este tamaño tendrá implicaciones en el posterior tratamiento, pronóstico y posibles recuerrencias. El reconocimiento del patrón de rotura es importante para la planificación quirúrgica. (14 y 15) 35 8.6 Resultados funcionales promedio en roturas masivas del manguito rotador Los resultados obtenidos en nuestro sujeto de estudio son comparados con los resultados funcionales obtenidos por Barclay E y cols, mediante la escala Constant, en su estudio con 22 pacientes con rotura masiva del manguito rotador, y los resultados obtenidos por Calmet J y cols, en su estudio con 25 pacientes con rotura masiva del manguito rotador y medida con la escala UCLA de hombro. En el estudio de Barclay E. y cols, la evaluación funcional fue realizada mediante el puntaje de Constant y preguntando a los pacientes si estaban satisfechos, medianamente satisfechos o insatisfechos con los resultados obtenidos. Los resultados fueron definidos como excelentes (≥ 80) en el 54,54% de los casos (12 hombros), buenos (65 a 79) en el 31,81% de los casos (7 hombros), regulares (50 a 64) en el 9,09% de los casos (2 hombros) y malos (< 50) en el 4,54% de los casos (1 hombro). La evolución del puntaje (total) y de todos sus subpuntajes fue estadísticamente significativa (p < 0,001). Es decir, se presentó una mejoría promedio de 35,9 puntos, que en términos porcentuales significó un incremento del 84,3% respecto del puntaje basal. Para cada subpuntaje también hubo una importante respuesta positiva. El subpuntaje de dolor (mejoría porcentual de 95%) y el de movilidad (mejoría porcentual de 102,2%) fueron los de mayor respuesta postoperatoria. Las mejorías en los subpuntajes de fuerza y actividades de la vida diaria fueron, en promedio, de 78,8% y 53,2% respectivamente. Dieciocho pacientes estaban satisfechos con los resultados obtenidos, tres estaban medianamente satisfechos y uno insatisfecho, por persistencia del dolor y de la impotencia funcional. Este paciente presentaba una artropatía degenerativa, secundaria a la rotura masiva del manguito rotador. (32) 36 En el estudio realizado por Calmet J, y cols, la valoración postoperatoria media según la escala de UCLA, fue de 32,2 (13 resultados excelentes, 8 buenos, 3 regulares y 1 malo), lo que supone un 84% de resultados satisfactorios. Los 3 pacientes con antecedentes de luxación glenohumeral previa obtuvieron los peores resultados: 2 regulares y 1 malo. No se ha observado relación entre los resultados clínicos y la práctica de una artroplastia acromioclavicular o la presencia de una lesión en el tendón de la porción larga del bíceps. En el momento de la revisión, 23 pacientes no tenían dolor o presentaban mínimas molestias ocasionales, 19 podían elevar el brazo más de 150° en el plano escapular, mientras que 1 caso tenía una elevación inferior a 90°. Solamente 12 pacientes consiguieron una fuerza de elevación parecida a la del brazo sano, mientras que 3 presentaban una importante debilidad. De los 25 pacientes intervenidos, 23 manifestaron estar satisfechos con el resultado de la intervención. Las heridas quirúrgicas evolucionaron satisfactoriamente y no hubo ningún caso de infección. (23) 37 8.7 Lesiones asociadas a la luxación posterior gleno-humeral Las luxaciones posteriores llevan consigo un riesgo elevado de lesiones asociadas (65% de los casos). La más frecuente es la fractura, seguida por la lesión Hill-Sachs inversa y los desgarros del manguito. Es destacable el hecho de que en ausencia de fracturas o de la lesión de Hill-Sachs, el riesgo de desgarro del manguito aumentan casi cinco veces (odds ratio, 4.6, p = 0.016). (12) La lesión de Hill-Sachs corresponde a una fractura por compresión con impactación posterolateral de la cabeza humeral. Son fáciles de identificar en imágenes radiográficas y en RM convencional. Un estudio de artro-RM debería incluir secuencias sensibles al líquido, con el objeto de identificar edema óseo, que traduzca una contusión ósea reciente. Por su parte, la lesión de Hill-Sachs invertida es aquella que produce una fractura por impactación de la porción anteromedial de la cabeza, contra el reborde glenoideo posterior. Es decir, la lesión Hill-Sachs invertida se da en luxaciones posteriores, y la Hill-Sachs en anteriores. (20 y 35). Imagen radiológica de Hill-Sachs (33) y RM de Hill-Sachs invertida (34) Por su parte, otras fracturas que se producen en la luxación posterior son: en 3 fragmentos, muy infrecuentes, siendo lo más usual que se produzca una fractura del troquín, una fractura de la diáfisis y que el troquíter quede unido al casquete cefálico. A su vez se describen casos de fracturas del cuello del húmero, la espina escapular o la clavícula. (34 y 35) 38 Centrándonos en las lesiones del manguito rotador, su etiología es múltiple. Neer sugiere una teoría “extrínseca” basada en los cambios hipertróficos, presencia de osteofitos y acromion en gacho o tipo 3, y una teoría "intrínseca" (intratendinosa) para explicar los desgarros del manguito de los rotadores. La abrasión del tendón puede generar inestabilidad, y esto un ascenso de la cabeza humeral contra el borde inferior del acromion, produciendo una abrasión muscular. También destaca la importancia del uso excesivo y la fatiga muscular en dichas lesiones, y los desgarros de origen traumático agudo, como es el caso de las luxaciones. Otros autores aportan otras ideas para explicar dichas lesiones; mala vascularización muscular o degeneración tendino-muscular progresiva a causa de la edad. (14 y 16) 39 8.8 Escala de valoración muscular Daniels La exploración del balance muscular se ha realizado mediante la escala de valoración Daniel’s, que contempla valores del 0 al 5; - 0: No se detecta contracción. - 1: Contracción detectable, sin movimiento. - 2: movimiento a favor de la fuerza de la gravedad. - 3: movimiento en contra de la fuerza de la gravedad. - 4: movimiento venciendo una resistencia pequeña. - 5: movimiento contra una resistencia mayor. (36) La inclusión del símbolo +/- se ha realizado para establecer un valor intermedio. 40 (29) Boettcher K, Fingerhuth D. Resultados funcionales en el manejo conservador kinésico de pacientes mayores de 40 años con primer episodio de luxación anterior traumática de hombro, y su asociación con 28 lesiones del manguito rotador. [Tesis para optar al grado de licenciado en kinesiología] Facultad de medicina, universidad de Chile. 2004 (30) Índices y escalas utilizados en ciertas tecnologías de la prestación ortoprotésica. Protetización del sistema osteoarticular. Instituto de salud Carlos III. Madrid. Noviembre 2002. Publicación nº 33 (31) Sánchez Alepuz E, Calero Ferrándiz R, Carratalá Baixauli V. Actualizaciones en el tratamiento artroscópico del manguito rotador. (Monografía en Internet) Servicio de COT de unión de mutuas. (Acceso 4 de abril de 2013). Disponible en: http://sanchezalepuz.com/files/ACTUALIZACIONES%20EN%20EL%20TRATAMIE NTO%20ARTROSCOPICO%20DEL%20MR%20v3.pdf (32) Barclay F, Cavallo J, Leunda Y, Marangoni L. Roturas masivas del manguito rotador. Técnica quirúrgica y resultados relacionados con factores pronósticos preoperatorios. Rev Argentina Ortopédica de Traumatología Año 75, pp. 48-56 (33) Carolina Zamorano C, Sara Muñoz Ch, Paola Paolinelli G. Inestabilidad glenohumeral: lo que el radiólogo debe saber. Rev. Chilena de Radiología 2009. V.15 n.3 Santiago. (34) Fundación Mapfre. Fractura luxación posterior de hombro. A propósito de un caso. Vol 5. Nº1 Enero/Marzo 2007. 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