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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Fisioterapia Curso Académico 2012 / 2013 TRABAJO FIN DE GRADO Propuesta de tratamiento fisioterápico en el “Síndrome de hombro doloroso” Autor/a: Mª Pilar Lorenci Pera Tutor/a: Dra. María Teresa Moros García 1 RESUMEN Introducción: El hombro doloroso es uno de los motivos más frecuentes de consulta en atención primaria y especializada. Las causas de esta manifestación son múltiples, pero con mayor frecuencia es debida a problemas de tejidos blandos periarticulares. Objetivos: Aplicar un tratamiento fisioterápico eficaz en un hombro doloroso que permita la recuperación funcional para realizar actividades especificas y actividades de la vida diaria (AVD). Disminuir el dolor, recuperar la amplitud articular y fuerza muscular, mejorar la postura y la calidad de vida. Metodología: estudio experimental intrasujeto AB (n=1). Mujer de 31 años, presenta dolor en hombro derecho que le incapacita para realizar con normalidad su trabajo y AVD. Se realiza valoración fisioterápica biopsicosocial pre y post-tratamiento (EVA, balance articular/muscular, escalas Dash, Constant y Goldberg, test específicos del hombro). La intervención se divide en dos fases: I fase, utilizando corrientes interferenciales (CI), técnicas conservadoras en puntos gatillo (PGM), maniobras de rearmonización articular de Sohier y streching global activo (SGA). II fase, se aplican: infrarrojos (IF), vendaje neuromuscular (VNM), SGA, cinesiterapia autopasiva-activo asistida, activa libre y activo-resistida. Desarrollo: la valoración post-tratamiento evidencia una mejora en postura, test específicos del hombro, calidad de vida y capacidad funcional. Ganancia en el balance articular y muscular; Los resultados de las escalas muestran mejoría. Conclusiones: El tratamiento fisioterápico se muestra eficaz en este caso, en cuanto a reducción del dolor, así como mejora de la movilidad, fuerza muscular, calidad de vida y postura, recuperando la capacidad funcional notablemente para la realización de Actividades Específicas y AVD. 2 ÍNDICE RESUMEN………………………………………………………………………………..1 INTRODUCCIÓN: ............................................................................. 3  Recuerdo biomecánico del complejo articular del hombro: .............. 3  Magnitud y frecuencia: ............................................................... 5  Justificación: ............................................................................ 6 OBJETIVOS: ..................................................................................... 7 METODOLOGÍA: ............................................................................... 8  Descripción del caso: ................................................................. 8  Diseño y método: ...................................................................... 8  Material utilizado ....................................................................... 9 o Historia clínica fisioterápica: ............................................ 11 o Valoración fisioterápica: .................................................. 13  Diagnóstico fisioterápico: ......................................................... 17  Plan de intervención……………………………………………………………………………17 DESARROLLO: ............................................................................... 22  Evolución y seguimiento: ......................................................... 22  Discusión: .............................................................................. 27  Limitaciones del estudio: .......................................................... 29 CONCLUSIONES: ............................................................................ 31 BIBLIOGRAFÍA: ............................................................................. 32 ANEXOS…………………………………………………………………………………39 3 INTRODUCCIÓN: Recuerdo biomecánico del complejo articular del hombro: El hombro es la articulación de mayor movilidad del cuerpo humano1,2,3. Los movimientos de este se desarrollan en tres sentidos, lo que permite su orientación en tres planos del espacio, en el eje transversal dirige los movimientos de flexión-extensión, en el antero-posterior dirige los movimientos de abducción-aducción, y en el eje vertical dirige los movimientos de antepulsión y retropulsión. Además, en el eje longitudinal del húmero permite la rotación externa e interna3. El complejo articular del hombro está compuesto por cinco articulaciones divididas en dos grupos: Primer grupo:  Una articulación verdadera y principal: la escápulo-humeral.  Una articulación “falsa” y asociada: la subdeltoidea3. Segundo grupo:  Una articulación “falsa” y principal: la escápulo-torácica.  Dos articulaciones verdaderas y asociadas: la acromio-clavicular y la esterno-costo-clavicular3. Además de dichas articulaciones, los dos ligamentos existentes entre la clavícula y la 1ª costilla (ligamento costo-clavicular) y entre la clavícula y la apófisis coracoides (ligamento coraco-clavicular) también juegan un papel muy importante en la movilidad libre del miembro superior2. 4 Estas estructuras forman una unidad funcional y solamente si todas las articulaciones se mueven libremente es posible que el brazo se mueva en toda su amplitud2. Para proporcionar la estabilidad necesaria al hombro, se necesita una cubierta muscular fuerte y bien desarrollada2. A nivel muscular, los músculos periarticulares transversales son los verdaderos ligamentos activos de la articulación que aseguran la coaptación de las superficies articulares; son el llamado manguito rotador, formado por los músculos supraespinoso, subescapular, infraespinoso, redondo menor y tendón de la porción larga del bíceps4. Tabla 1. Músculos del hombro5. FLEXIÓN EXTENSIÓN ABDUCIÓN ADDUCIÓN ROTACIÓN EXTERNA ROTACIÓN INTERNA Trapecio Serrato anterior Romboides Elevador de la escápula Trapecio Serrato anterior Romboides Elevador de la escápula Romboides Elevador de la escápula Trapecio Serrato anterior Dorsal ancho (*) Pectoral mayor +(*) Dorsal ancho Redondo mayor Dorsal ancho (*) Pectoral mayor (*) Dorsal ancho (*) Pectoral mayor Redondo mayor Dorsal ancho (*) Pectoral mayor Redondo mayor Deltoide s anterior Deltoides posterior Deltoides medio Deltoides posterior Deltoides anterior Bíceps largo Supraespinoso Bíceps largo Infraespinoso Redondo menor Subescapular Bíceps corto Coracobraquial Tríceps Coracobraquial Tríceps (*) Movimientos en cuyo curso intervienen estos músculos como depresores extrínsecos. 5 Magnitud y frecuencia: El dolor de hombro es una de las mayores causas de consulta de dolor musculo-esquelético5,6, con una prevalencia del 16 al 78%7,8,9,10,11. La tendencia es que la prevalencia aumenta linealmente con la edad9, algunas profesiones4 y ciertas actividades deportivas12. La etiología del síndrome del hombro doloroso es muy diversa, podemos dividirla en tres causas fundamentales: periarticulares, articulares y causas extrínsecas13,14 (Tabla 2). Aunque en la mayoría de los casos es debida a los problemas de las partes blandas periarticulares2,4,12,15,16,17,18. Tabla 2. Etiología del hombro doloroso Periarticulares  Tendinitis del manguito de los rotadores  Rotura del tendón del manguito de los rotadores  Tendinitis bicipital  Rotura del tendón largo del bíceps Articulares  Hombro congelado (capsulitis adhesiva)  Artritis inflamatoria  Artritis microcristalina  Luxación, subluxación Causas extrínsecas  Dolores cervicales  Espondilitis  Dolores viscerales  Tumor Pancoast  Neumotórax  Neumonía  Pleuritis  Disección aorta  Cardiopatía isquémica  Pericarditis  Ateroesclerosis  Vasculitis  Aneurismas  Hernia de hiato  Tumor de esófago  Colecistitis  Perforación abdominal  Absceso subfrénico Origen neurológico  Lesiones medulares  Atrapamiento de nervios periféricos  Fibromialgia  Algodistrofia  Herpes zoster  Tumor medular 6 En la literatura actual existe una amplia gama de tratamientos para el hombro doloroso. Comenzando por el tratamiento conservador, terapias físicas con reposo, térmicas, ejercicios fisioterápicos, tratamiento medicamentoso con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o analgésicos y bloqueos articulares. Las técnicas de radiofrecuencia del nervio supraescapular se plantean como alternativa terapéutica en los casos resistentes a los tratamientos descritos12. Justificación: Ya que la articulación del hombro es la de mayor amplitud de movimientos de la anatomía humana, su lesión, implica una incapacidad para la correcta realización de las actividades específicas así como de las AVD, afectando seriamente a la calidad de vida del paciente. 7 OBJETIVOS: Objetivo principal: Aplicar un tratamiento fisioterápico eficaz en un “Síndrome de hombro doloroso” que permita la recuperación funcional de la paciente para la realización de actividades específicas y AVD. Objetivos secundarios:  Disminuir el dolor.  Recuperar la amplitud articular.  Mejorar la fuerza muscular.  Corregir la postura.  Mejorar la calidad de vida. 8 METODOLOGÍA: Descripción del caso: Mujer de 31 años, trabaja como cajera de supermercado, acude al servicio de rehabilitación del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, derivada desde el servicio de traumatología del centro de especialidades Inocencio Giménez. La paciente refiere dolor desde hace 6 meses en la zona anterior del brazo y zona superior del hombro derecho que considera debido al exceso de trabajo. El diagnóstico médico es periartritis escapulo-humeral y es derivada al servicio de fisioterapia del mismo hospital. Diseño y método: Se trata de un diseño experimental no estadístico con una muestra de n=1 (estudio caso clínico), intrasujeto AB, prospectivo, longitudinal. Se valora inicialmente al sujeto y se decide el objeto de estudio (A), posteriormente se aplica intervención (variable independiente) y se realiza una valoración post-tratamiento (B). Finalmente se realiza una comparación entre A y B con el fin de observar el efecto terapéutico de la intervención. Este habrá tenido éxito si el objetivo marcado en A, es menos frecuente, mejora o es eliminado en B. Variables dependientes: Capacidad funcional, amplitud articular, fuerza muscular, dolor y calidad de vida. Variable independiente: tratamiento fisioterápico mediante CI, tratamiento conservador de PGM, IF, VNM, SGA, técnicas de rearmonización articular de Sohier, cinesiterapia autopasiva-activo asistida, activa libre y activo-resistida. 15 Balance articular (tabla 6): Tabla 6. BALANCE ARTICULAR ACTIVO Valoración inicial Flexión de hombro 80º Extensión de hombro 30º Abducción de hombro 90º Rotación interna de hombro 65º Rotación externa de hombro 60º BALANCE ARTICULAR PASIVO Conservado en todos sus movimientos. Movimientos de exploración global (Anexo II): Mano sobre cabeza: la paciente es incapaz de llevar la mano hasta la cabeza. Mano en la espalda: la paciente tiene limitado este movimiento llegando a nivel de la duodécima vértebra dorsal. 3_EVALUACION FUNCIONAL: Test funcionales específicos:  Arco doloroso: positivo 16  Test de Jobe: positivo  Test de Gerber: positivo  Test de Patte: positivo  Test de Spurling: negativo  Test del ligamento transverso humeral: positivo  Palm up test: positivo Escalas de valoración especificas de hombro (tabla 7): Tabla 7. Escalas de valoración especificas del hombro Resultados Constant 27(malos < 50 puntos; medios 50-64 puntos; buenos 65-79 puntos; excelentes 80 puntos o más) Dash 67(puntación mínima: 0; puntuación máxima: 100) 4 VALORACIÓN PSÍQUICA: Escala de depresión y ansiedad de Goldberg (tabla 8): Tabla 8. Escala de depresión y ansiedad de Goldberg Puntuación Subescala ansiedad Puntuación:7 (ansiedad >4) (puntuación máxima: 9; puntuación mínima: 0) Subescala depresión Puntuación:1 (depresión>3) (puntuación máxima: 9; puntuación mínima: 0) 17 Diagnóstico fisioterápico: Hipomovilidad álgica del hombro por tendinopatía del manguito de rotadores. Plan de intervención en fisioterapia: El plan de intervención se diseña en 20 sesiones, divididas en 2 fases de 10 sesiones cada una. Cada sesión tiene una duración aproximada de 30 minutos y de frecuencia diaria. I Fase: El objetivo de esta fase es disminuir el dolor, mejorar la amplitud articular y la postura. Para disminuir el dolor se utiliza CI, ya que es una corriente de media frecuencia alterna que no posee efectos galvánicos, logrando una rápida analgesia, con una frecuencia de 4000 Hz con amplitud de modulación de frecuencia de 100 Hz y espectro de 50Hz con una variación del espectro de 6/6 con una intensidad baja, para que el paciente perciba el cosquilleo característico de la estimulación de las fibra A-β, capaces de modular el dolor en un nivel medular. Utilizando el método bipolar transarticular durante 15 minutos cada sesión34,35. 18 También como medidas analgésicas se utilizan técnicas conservadoras para el tratamiento de los PGM 32 (tabla 9) Tabla 9. Técnicas conservadoras utilizadas para el tratamiento de los PGM. Métodos de contracción voluntaria y liberación.  Relajación postisométrica -criterio básicoconsiste en contraer isométricamente contra-resistencia el músculo tenso (3-10 segundos) y a continuación fomentar su elongación durante una fase de relajación voluntaria completa. Liberación por presión:  El clínico alarga el músculo hasta el punto en que se aprecia resistencia, dentro de la zona de confort, y seguidamente aplica una presión suave y gradualmente creciente sobre el PG, hasta que el dedo encuentra un incremento definido de la resistencia tisular (barrera). En ese punto, el paciente puede sentir una cierta molestia. Se mantiene la presión hasta que se percibe una disminución de la tensión bajo el dedo palpador. Masaje de frotamiento profundo.  El músculo a tratar debe estar completamente relajado y estirado indoloramente. Se colocan ambos pulgares, o un dedo cualquiera de cada mano, de tal manera que la banda tensa quede aprisionada entre ellos justo un poco más allá del PG de esa banda. Cuando los dedos encuentran el nódulo se ejerce presión hasta alcanzarse la barrera restrictiva. Para conseguir una mejora en la amplitud articular y una disminución del dolor se utiliza la corrección de descentrajes articulares, mediante las maniobras de rearmonización articular descritas por Sohier36 (tabla 10). Tabla 10. Maniobra de corrección de descentraje superior. Concepto Sohier. La posición del paciente es de sedestación en una silla con respaldo con la pelvis ligeramente adelantada y el tronco apoyado para anular las cadenas posteriores. Los pies deben apoyar en el suelo y la mirada estará dirigida hacia delante para no incluir un componente cervical o de tracción por parte del trapecio superior. La articulación glenohumeral se coloca en posición de reposo: 45º de abducción en el plano escapular, antebrazo en posición horizontal, ligera rotación interna (palma de la mano mirando hacia abajo). El fisioterapeuta coloca la mano o las cabezas de los metacarpianos (de manera relajada) en la cabeza humeral por debajo del acromion. Se realiza una fuerza caudal con el antebrazo vertical (20gr) 19 Para la mejora de la postura y ganancia de amplitud articular se utiliza el SGA, utilizando dos autoposturas diferentes, adaptándolas a la amplitud articular del caso (figura 1 y 2). Figura 1. Autopostura de rana al suelo con los brazos separados, con insistencia sobre los MMSS. Los músculos particularmente estirados son: la cadena principal anterior, inspiratorios, aductores del brazo, anteriores del brazo, el antebrazo y la mano37. Figura 2. Autopostura de rana al suelo sin separar los brazos, con insistencia sobre los MMSS. Los principales músculos estirados son: inspiratorios, músculos del cuello, superiores de la cintura escapular, anteriores del brazo, posteriores del antebrazo y la mano37. II Fase: El objetivo en esta fase es mantener la amplitud articular conseguida en la fase anterior y mejorar la fuerza muscular, para ello se utiliza analgesia y potenciación de la musculatura. Se insiste nuevamente en la mejora postural. En el tratamiento analgésico se utilizan IR con la finalidad de relajar la musculatura, ya que es una termoterapia superficial por radiación electromagnética en la gama de radiaciones no ionizantes, que genera calor por agitación molecular (10 minutos cada sesión). La radiación penetra hasta 3 mm por debajo de la piel y su acción principal es la vasodilatación y analgesia refleja34. 20 Se coloca VNM en la sesión 12 y 17, buscando una mejora de la movilidad activa y el dolor 38,39 (figuras 3 y 4). El tratamiento de la mejora postural consiste en autoposturas de SGA, se continúan practicando las posturas de la fase anterior y se enseña nueva (figura 5). Figura 5. Autopostura de rana al aire con los brazos separados, con insistencia sobre los MMSS. Los músculos especialmente estirados son los de la cadena principal posterior: espinosos, aductores del brazo, anteriores del brazo, antebrazo y la mano e inspiradores37. Figura 3. VNM trapecio, infraespinoso y supraespinoso Figura 4. VNM Supraespinoso. 21 Para potenciar la musculatura y mantenimiento de la amplitud articular se realiza cinesiterapia autopasiva-activo asistida, activa libre y activo-resistida. Se utilizan ejercicios con elástico y balón, descritos en anexo X, realizando 3 series de 10 repeticiones de cada ejercicio. 22 DESARROLLO: Evolución y seguimiento: Después del tratamiento se realiza nuevamente la valoración fisioterápica biopsicosocial. 1_EVALUACIÓN DEL DOLOR Escala de intensidad (EVA):  General (global a lo largo del día): 6/10.  Actividad: 7/10.  Reposo: 4/10. Tipo de dolor: Sordo. Localización: Cara postero-superior del hombro derecho (se le muestra al paciente un esquema corporal para que señale, en anexo IX). Curso: Nocturno y postural. 0 10 General Reposo Actividad Figura 6. Escala EVA Antes de la intervención Después de la intervención 23 Se evidencia una ligera disminución de dolor en todos los aspectos examinados, de forma más notable en reposo donde disminuye hasta 4/10 puntos. 2_EXPLORACIÓN FÍSICA Inspección visual: Hombros alineados, leve protacción de cabeza y ligera posición cifótica. Palpación: No se localizan PGM activos. Balance muscular (tabla 11). Escala Daniels. Tabla 11. Balance muscular. Antes de intervención Después de intervención FLEXIÓN DEL HOMBRO (deltoides anterior y coracobraquial) 2 4 EXTENSIÓN DEL HOMBRO (dorsal ancho, redondo mayor y deltoides posterior) 2 5 ABDUCCIÓN DEL HOMBRO (deltoides medio y supraespinoso) 3 4 ROTACIÓN EXTERNA DEL HOMBRO (infraespinoso y redondo mayor) 3 5 ROTACIÓN INTERNA DEL HOMBRO (subescapular) 2 5 ABDUCIÓN HORIZONTAL (deltoides posterior) 3- 5 ADUCCIÓN HORIZONTAL (pectoral mayor) 3 5 24 Se observa una mejora del balance muscular en todos los movimientos evaluados. Balance articular activo (tabla 12): Tabla 12. Balance articular activo. Antes de la intervención Después de la intervención FLEXIÓN DE HOMBRO 80º 120º EXTENSIÓN DE HOMBRO 30º 50º ABDUCCIÓN DE HOMBRO 90º 180º ROTACIÓN INTERNA DE HOMBRO 65º 100º ROTACIÓN EXTERNA DE HOMBRO 60º 90º 0 1 2 3 4 5 2 2 3 3 2 3 3 4 5 4 5 5 5 5 Figura 7. Balance muscular Antes de intervención Después de intervención 31 CONCLUSIONES: 1. El protocolo de tratamiento fisioterápico se muestra eficaz para el “Síndrome de hombro doloroso” en este caso, ya que se ha conseguido una notable mejoría de la capacidad funcional para la realización de actividades específicas y AVD. 2. Las técnicas fisioterápicas utilizadas disminuyen y limitan el cuadro álgico. 3. El tratamiento fisioterápico permite normalizar la fuerza muscular y la amplitud de movimiento. 4. El SGA junto con las demás técnicas consigue una mejora la postura. 5. El tratamiento mejora la calidad de vida de la paciente. 32 BIBLIOGRAFÍA: 1. Rouvière, H. Delmas, A. Anatomía humana: descriptiva, topográfica y funcional. Tomo 3, miembros. 11ª Ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2009. Pág. 58 2. Schünke, M. Schulte, E. Schumacher, U. Prometheus. Texto y atlas de anatomía. Anatomía general y aparato locomotor. Tomo 1. Madrid: Editorial médica Panamericana; 2008. Pág. 230, 231. 3. 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Con dos repuestas afirmativas en la primera parte se continúa preguntado hasta completar las nueve. En la subescala de depresión continuaremos preguntando hasta el final, ante un solo punto en la primera parte. La puntación es más alta conforme más severo sea el problema. Las repuestas son dicotómicas. Cada respuesta afirmativa equivale a un punto27. 53 Figura 14. Test de Jobe Figura 15. Test de Gerber Figura 13. Test del arco doloroso. ANEXO VII:  Arco doloroso: Consiste en la abducción activa del brazo. Si existe compromiso subacromial el dolor aparece alrededor de los 60–90º grados de abducción y desaparece al superarlos 120-160 º. Para el diagnóstico de pinzamiento subacromial esta prueba demuestra una sensibilidad del 74% y una especificidad del 81% 30.  Test de Jobe: El examinador situado frente al paciente, coloca los brazos de este en 90º de abducción, 30º de flexión anterior y en rotación interna con el pulgar hacia abajo y después, empuja el brazo hacia abajo mientras el paciente intenta mantener la posición inicial. Si se produce dolor, indica tendinitis y si el brazo cae por debilidad puede tratarse de una rotura del Supraespinoso31. La sensibilidad de esta maniobra encontrada en los diferentes estudios se sitúa entre el 41–89% y la especificidad entre el 50–98% respecto a la cirugía30.  Test de Gerber: para esta maniobra el paciente debe realizar la rotación interna del hombro y colocar la mano en su espalda. Habitualmente el paciente puede separar la mano del plano dorsal. El explorador fuerza la rotación interna y suelta de repente la mano. Si existe rotura del subescapular, la mano golpea contra la espalda en un movimiento de portazo en la región dorso-lumbar. Comparada con los hallazgos en la cirugía, esta 54 Figura 16.Test de Patte. Figura 17. Test de Spurling. Figura 18. Test del ligamento transverso humeral maniobra alcanza unas sensibilidades muy dispares entre el 17–92% con especificidades entre el 60–98% en los diferentes estudios en los que ha sido evaluada30.  Test de Patte: El paciente con una abducción de 90º y el codo flexionado intenta hacer una rotación externa contra resistencia. En diferentes estudios se ha demostrado que esta maniobra tiene una sensibilidad de 92% y una especificidad del 30% para el diagnóstico de tendinitis del infraespinoso30.  Test de Spurling: La prueba de Spurling para la radiculopatía cervical secundaria a disco herniado o a espondilosis cervical se realiza con el paciente sentado. El examinador se sitúa de pie detrás del paciente y examina cualquier anomalía de la columna cervical. A continuación el paciente extiende el cuello al tiempo que inclina la cabeza hacia el lado afectado. Los pacientes que sufren radiculopatía cervical experimentarán un aumento significativo del dolor secundario a la compresión de la raíz nerviosa al estrecharse el foramen neural con la maniobra32.  Test del ligamento transverso humeral: el paciente coloca su brazo en abducción de 90º y lo lleva a la rotación externa. El examinador coloca su mano en el tendón de la cabeza 55 Figura 19. Test Palm up test. larga del bíceps, el test es positivo si al realizar la maniobra se produce dolor o chasquido en el tendón de bíceps largo. Valora el estado del ligamento humeral transverso, que asegura el bíceps a lo largo de la corredera bicipital13.  Palm up test: el paciente coloca su brazo en flexión anterior, con rotación externa, el codo en extensión y la palma de la mano hacia arriba y realiza una antepulsión contra resistencia. Este test valora el dolor y la falta de resistencia indican tenopatía. Este test valora lesión en la porción larga del bíceps. La sensibilidad de dicha maniobra puede llegar al 80% y su especificidad hasta el 97% 30. 56 ANEXO VIII: CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo,……………………………………………………………………………………………………………………… ………con DNI……………………………………………………………..,autorizo a Mª Pilar Lorenci Pera con DNI 29110623Y, a que mi caso sea desarrollado como Trabajo de Fin de Grado. Declaro que he sido informado de que la participación en este estudio es estrictamente voluntaria. La información que se recoja será confidencial y no se usara para ningún otro propósito fuera de los de esta investigación. Doy mi permiso para que la aplicación de técnicas así como sus resultados sean conocidos, sabiendo que el caso clínico pudiera aparecer en documentos impresos, versiones en línea y otras licencias; así como concedo mi permiso a terceros para reproducir este material. Autorizo también a la toma de fotografías y grabación de vídeos. Estos datos serán tratados y custodiados con respeto a mi intimidad y a la vigente normativa de protección de datos. Zaragoza, a 29 de octubre de 2012 Firma del participante