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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Fisioterapia Curso Académico 2012/2013 TRABAJO FIN DE GRADO Plan de intervención fisioterápica en un paciente con amputación supracondílea y diabetes tipo 2. Autor/a: Laura Prades Martínez Tutor: Dr. Santiago Pellejero Álvarez RESUMEN INTRODUCCIÓN: Una amputación es una condición adquirida cuyo resultado es la pérdida de una extremidad y cuya causa suele ser una lesión, una enfermedad o una operación quirúrgica destructiva. Extirpa pero no cura, aunque puede convertirse en constructiva cuando suprime la incapacidad y la enfermedad y restituye la capacidad y comodidad. Las complicaciones pueden ser precoces o tardías, entre las que destaca, en un 70% de los casos, la sensación de miembro fantasma. La fisioterapia representa una parte importante en el tratamiento. OBJETIVO: El objetivo principal es conseguir la máxima independencia funcional posible para las actividades de la vida diaria. METODOLOGÍA: Estudio intrasujeto, experimental, prospectivo y longitudinal, en una paciente de 79 años con amputación supracondílea de miembro inferior izquierdo. Se valoraron; inspección, cicatriz, desensibilización, longitud y perímetro del muñón, balance articular, balance muscular y tonificación de miembro amputado, miembro contralateral y miembros superiores. Se utilizan también las escalas E.V.A., Barthel, Houghton, Índice de capacidad motriz y Pfeiffer. DESARROLLO: Los resultados vendrán dados por el grado de independencia que consigamos para el paciente. En el caso presentado, fue posible la colocación de una prótesis mejorando así la calidad de vida y la independencia del paciente. Al final del tratamiento, se comprueba que las técnicas realizadas son efectivas ya que se logran los objetivos planteados. 1 CONCLUSIONES: Las técnicas realizadas son efectivas ya que permiten al paciente realizar satisfactoriamente las actividades de la vida diaria. PALABRAS CLAVE: Amputación, calidad de vida, miembro fantasma, actividades de la vida diaria, fisioterapia. 2 ÍNDICE Página 1. Introducción ……………………………………………………………… 4 1.1. Amputación ………………………………………………………………………………… 4 1.2. Epidemiología ……………………………………………………………………………… 4 1.3. Etiología ……………………………………………………………………………………… 5 1.4. Edad ……………………………………………………………………………………………. 6 1.5. Niveles de amputación en miembro inferior ……………………………… 6 1.6. Complicaciones …………………………………………………………………………… 8 1.7. Tratamiento terapéutico ……………………………………………………………. 9 1.8. Justificación del estudio ……………………………………………………………… 10 2. Objetivos ………………………………………………………………….. 11 3. Metodología ………………………………………………………………. 12 3.1. Diseño del estudio aplicado ………………………………………………………. 12 3.2. Presentación del caso clínico ……………………………………………………… 12 3.3. Plan de intervención fisioterapéutico………………………………………… 12 3.4. Plan de tratamiento de fisioterapia…………………………………………… 15 4. Desarrollo …………………………………………………………………. 25 - Limitaciones del estudio …………………………………………………………………. 30 - Discusión …………………………………………………………………………………………. 30 5. Conclusiones ..................................................................... 32 6. Anexos .............................................................................. 33 Anexo I ………………………………………………………………………………………………. 33 Anexo II ……………………………………………………………………………………………… 34 Anexo III ……………………………………………………………………………………………. 35 Anexo IV …………………………………………………………………………………………….. 37 Anexo V ……………………………………………………………………………………………… 38 Anexo VI …………………………………………………………………………………………….. 39 Anexo VII …………………………………………………………………………………………… 41 Anexo VIII …………………………………………………………………………………………. 42 Anexo IX …………………………………………………………………………………………….. 43 7. Bibliografía ……………………………………………………………….. 44 3 1.- INTRODUCCIÓN 1.1. Amputación Se define como la exéresis de parte o de toda la extremidad que provoca una deficiencia a través de una intervención quirúrgica destructiva. Puede llegar a transformarse en constructiva siempre que se cumplan unos requisitos que disminuyan, minimicen o supriman la incapacidad, dotando al individuo de una funcionalidad que no tenía antes de la ablación (1). El principal propósito es curar o detener una enfermedad (2). Puede efectuarse a tres niveles: tercio inferior, tercio medio y tercio superior del fémur. En general, el tiempo global de tratamiento del paciente amputado oscila entre nueve meses y un año, aproximadamente (3). 1.2. Epidemiología En el caso de España se realizan unas 5000 amputaciones de miembros inferiores (4) y la incidencia crece de forma excepcional a partir de los 55 años, debido al envejecimiento de la población y al aumento de la prevalencia de la enfermedad vascular periférica (5,6). España es el segundo país del mundo, solo superado por Estados Unidos, con más amputaciones de miembros inferiores a causa de la diabetes tipo 2, con una tasa de 3,19 por cada 1.000 afectados (7). Su expectativa de vida es entre 7 y 10 años menor que en los sujetos no diabéticos (8). 4 1.3. Etiología En los países desarrollados las causas más frecuentes de amputación son (9): - Enfermedades vasculares: Es de las más frecuentes, debido a los trastornos de la circulación sanguínea, como arterioesclerosis, diabetes mellitus, ulcus cruris (úlcera indolente varicosa de la pierna), obstrucción de arterias. - Traumatismos: Puede ser el caso de explosión, aplastamiento, congelación. - Infecciones: La aguda o crónica que no responden a tratamiento médico o quirúrgico. Como una tuberculosis, gangrena gaseosa. - Tumores: Debido a tumores óseos y sarcomas de partes blandas (10). - Congénito. - Lesiones nerviosas. Si hablamos en términos de porcentaje, las amputaciones de miembro inferior se consideran las más importantes, debido a que su incidencia es del 85% de todas las realizadas. En cuanto a la causa (11): - 85% son debidas a enfermedad vascular periférica con o sin diabetes. - 10-12% son de origen traumático. - 3-5% son de otra índole. 5 1.4. Edad Por orden cronológico, la mayor incidencia de pérdida de extremidades ocurre en el grupo de 50-75 años de edad y relacionado sobre todo con la enfermedad vascular periférica con o sin diabetes (12). En los adultos jóvenes suele deberse en primer lugar a una lesión traumática o a sus secuelas y en segundo lugar a las neoplasias (12). En los niños suele ser en primer lugar congénito (60% de los casos), en segundo lugar los traumatismos y, en tercer lugar, tumores malignos (12). 1.5. Niveles de amputación en miembro inferior Existen varios niveles de amputación en los que también englobaremos las desarticulaciones, aunque en éstas no existe sección del hueso. En el miembro inferior los niveles son los siguientes (13): - Amputación del pie (amputación de los dedos, amputaciones transmetatarsianas, amputación de Lisfranc, amputación de Chopart y amputación tibiotarsiana). - Desarticulación del tobillo (Syme, Pyrogoff). - Amputación debajo de la rodilla (transtibial en diferentes niveles). - Desarticulación de la rodilla. - Amputación transfemoral (parte alta, media o baja). - Desarticulación de la cadera. - Amputación de la pelvis. 6 También pueden ser clasificadas según la Clasificación anatómica de Oxford (tabla 1) y Clasificación topográfica de Schwartz (tabla 2) (14). F : Segmento femoral F1 : Tercio superior del fémur F2 : Tercio medio del fémur F3 : Tercio inferior del fémur T : Segmento tibial T1 : Tercio superior de tibia T2 : Tercio medio de tibia T3 : Tercio inferior de tibia Tabla 1: Clasificación anatómica de Oxford. Hemipelvectomía Desarticulación de cadera Amputación por encima de rodilla Desarticulación de rodilla Amputación corta bajo de rodilla Amputación por debajo de rodilla Amputación de Syme Amputaciones parciales de pie Tabla 2: Clasificación topográfica de Schwartz. Conforme el nivel de amputación es más cercano a las articulaciones, tanto en sentido proximal como en sentido distal, peor resulta y mayores son las dificultades que el paciente tiene que enfrentar (15). 7 Los requisitos ideales de un buen muñón de amputación son (16): - Independientemente de la etiología, la intervención se realizará pensando en que deberá usar prótesis en un futuro. - Buen equilibrio, disposición y fijación de la musculatura al hueso. - Buena circulación distal con una sensibilidad normal, sin exacerbaciones. 1.6. Complicaciones Las complicaciones postoperatorias suponen a menudo el fracaso de la intervención y conllevan repercusiones sistémicas graves. Se pueden dividir en (17): - Precoces: Se presentan en los primeros 30 días (18).Son el hematoma, la infección, el retraso de la cicatrización, el dolor del muñón, las sensaciones del miembro fantasma y las úlceras de presión relacionadas con la aplicación del yeso o la férula (17). - Tardías: Son el dolor del miembro fantasma, la contractura en flexión y la gangrena del muñón (17). La mayoría de los pacientes sienten el denominado “sensación de miembro fantasma”, “dolor de miembro fantasma” y “dolor en el muñón”. 8 Se contrastarán los datos obtenidos en las sesiones de valoración para determinar el grado de consecución de los objetivos planteados inicialmente 3.4. Plan de tratamiento de fisioterapia Dirigido a la obtención de los objetivos propuestos. Para evitar y corregir posiciones viciosas trabajaremos con el paciente en decúbito supino y le recomendaremos evitar colocar almohadas debajo del muñón o en medio de las piernas para evitar el flexum y abducción de cadera (24). La desensibilización del muñón se llevó a cabo puesto que el paciente refirió el dolor de miembro fantasma. Para paliarlo se realizan golpeteos en la parte distal del muñón (Figura 1) y presiones con una pelota con pinchos (Figura 2). Figura 1: Desensibilización del muñón. Figura 2: Desensibilización del muñón. 15 Dado que refería bastante dolor, se decidió aplicar 3 veces por semana durante un mes y medio la terapia con espejos. Esta técnica utiliza el reflejo de la pierna sana en el espejo para favorecer la reorganización cortical positiva (25). La paciente coloca la extremidad no afectada delante del espejo para ver el reflejo y la parte amputada fuera de la vista y del reflejo de élla. Le pedimos que se mire al espejo y que mueva el segmento no afectado. Esto crea la ilusión de que el segmento lesionado se está moviendo sin dolor. Cuando es capaz de ver el movimiento en el espejo sin experimentar dolor, se le pide que, a la vez que lo ve, lo realice con el segmento afectado. De esta manera hace que el cerebro adquiera un patrón de movimiento normal sin dolor. El tratamiento de la cicatriz se realiza con maniobras manuales para intentar despegar las adherencias debidas a la sutura de la cirugía (Figura 3). Figura 3: Tratamiento de la cicatriz. 16 La remodelación del muñón se llevará a cabo con el vendaje compresivo del muñón con vendas crepé, usando el denominado vendaje en espiga (Figura 4). El vendaje tiene unos objetivos muy concretos a cumplir: Reducción del edema y volumen del muñón, activar el metabolismo y remodelar para colocación y adaptación de la prótesis (26). El muñón y el muslo han de mantenerse en extensión desde el principio hasta el final del vendaje. Se comienza desde la parte más proximal y anterior del muslo (ingle). La presión siempre debe aplicarse hacia arriba para evitar la formación de pliegues y arrugas, presionando ligeramente los extremos dístales para obtener una forma cónica (27). La tensión se realiza siempre cuando la llevamos hacia dentro para evitar la posición viciosa en abducción (28). Figura 4: Vendaje para la remodelación del muñón. 17 Se trabajan las transferencias para dar una mayor independencia al paciente (Figura 5). Figura 5: Transferencias. 18 Para la tonificación de la musculatura de miembro superior y tronco se realizan con ejercicios con pesas (Figura 6). Figura 6: Ejercicios de tonificación. 19 Se realizan ejercicios para tonificar el miembro amputado buscando una buena protetización, buen equilibrio y una adecuada marcha (Figura 7). Figura 7: Ejercicios de tonificación del miembro amputado. 20 Se trabaja la marcha en las paralelas sin prótesis para potenciar el equilibrio sobre el miembro sano (Figura 8). Figura 8: Marcha por paralelas. 21 Una vez realizado todo este programa de ejercicios, se pasa a la colocación de la prótesis provisional para su adaptación y posterior colocación de la prótesis definitiva. Primero se coloca el encaje de silicona (Figura 9). Figura 9: Colocación encaje silicona. 22 Una vez colocado el encaje se coloca la prótesis (Figura 10). Figura 10: Colocación prótesis provisional. Una vez adaptada se colocará la prótesis definitiva (Figura 11). Figura 11: Colocación prótesis definitiva. 23 Se trabaja la marcha con andador (Figura 12), subir y bajar escaleras (Figura 13) y equilibrio (Figura 14). Figura 12: Marcha con andador. Figura 13: Escaleras. Figura 14: Ejercicio de equilibrio. 24 En nuestro caso, se ha demostrado su eficacia puesto que a los 2 meses no refiere dolor, como nos indica la puntuación en la escala E.V.A. Hagling et al (30) han investigado el uso de la terapia con espejo en la fase preoperatoria de una amputación de miembro inferior y los resultados obtenidos han sido positivos. 31 5.- CONCLUSIONES 1.- Los resultados obtenidos en las escalas evaluadas parecen confirmar que se han alcanzado los objetivos planteados. 2.- La terapia con espejo puede ser eficaz para abordar el dolor del miembro fantasma. 3.- Las actividades de la vida diaria se pueden realizar con mayor independencia por el paciente tras una adecuada intervención fisioterápica, mejorando así la calidad de vida. 4.- El proceso de rehabilitación no debe quedarse únicamente en el alivio del dolor, sino que debe permitir al paciente su reincorporación ante la nueva situación. 32 6.- ANEXOS ANEXO I: MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Título del PROYECTO: D./Dña ………………..con DNI, número ………………..en calidad de paciente declaro que he leído la hoja de información que se me ha entregado y he podido hacer preguntas sobre el estudio y he recibido suficiente información sobre el mismo. Comprendo que mi participación es voluntaria y en que cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación y sin que esto repercuta en mis cuidados médicos, puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Doy mi conformidad para que mis datos clínicos sean revisados por personal ajeno al centro, para los fines del estudio, y soy consciente de que este consentimiento es revocable. Recibiré una copia firmada de este documento para guardarlo y poder consultarlo en el futuro. Comprendido todo lo leído autorizo libre y voluntariamente a la realización del estudio por lo que doy mi consentimiento y firmo a continuación: Zaragoza, a ….. de ….. 2013 Firma del paciente Firma del investigador 33 ANEXO II: ESCALA VISUAL ANALÓGICA (E. V .A) Utilizada para valorar y medir la intensidad del dolor de los pacientes, siendo muy similar a la escala numérica. Consiste en una línea que va de 0 a 10, siendo 0 el “SIN DOLOR” y 10 el “DOLOR MÁXIMO”. 34 ANEXO III: ESCALA BARTHEL Es un índice en el que se evalúan diez actividades básicas de la vida diaria (AVD): COMER: (10) Independiente. Capaz de comer por sí solo y en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona. (5) Necesita ayuda. Para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, etc., pero es capaz de comer solo. (0) Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona. LAVARSE (BAÑARSE): (5) Independiente. Capaz de lavarse entero. Incluye entrar y salir del baño. Puede realizarlo todo sin estar una persona presente. (0) Dependiente. Necesita alguna ayuda o supervisión. VESTIRSE: (10) Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda. (5) Necesita ayuda. Realiza solo al menos la mitad de las tareas en un tiempo razonable. (0) Dependiente. ARREGLARSE: (5) Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ninguna ayuda. Los complementos necesarios pueden ser provistos por otra persona. (0) Dependiente. Necesita alguna ayuda. DEPOSICIÓN: (10) Continente. Ningún episodio de incontinencia. (5) Accidente ocasional. Menos de una vez por semana o necesita ayuda para enemas y supositorios. (0) Incontinente. MICCIÓN (Valorar la semana previa): (10) Continente. Ningún episodio de incontinencia. Capaz de usar cualquier dispositivo por sí solo. (5) Accidente ocasional. Máximo un episodio de incontinencia en 24 horas. Incluye necesitar ayuda en la manipulación de sondas y otros dispositivos. (0) Incontinente. 35 USAR EL RETRETE: (10) Independiente. Entra y sale solo y no necesita ningún tipo de ayuda por parte de otra persona. (5) Necesita ayuda. Capaz de manejarse con pequeña ayuda: es capaz de usar el cuarto de baño. Puede limpiarse solo. (0) Dependiente. Incapaz de manejarse sin ayuda mayor. TRASLADO AL SILLON/CAMA: (15) Independiente. No precisa ayuda. (10) Mínima ayuda. Incluye supervisión verbal o pequeña ayuda física. (5) Gran ayuda. Precisa la ayuda de una persona fuerte o entrenada. (0) Dependiente. Necesita grúa o alzamiento por dos personas. Incapaz de permanecer sentado. DEAMBULACION: (15) Independiente. Puede andar 50 m, o su equivalente en casa, sin ayuda o supervisión de otra persona. Puede usar ayudas instrumentales (bastón, muleta), excepto andador. Si utiliza prótesis, debe ser capaz de ponérsela y quitársela solo. (10) Necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña ayuda física por parte de otra persona. Precisa utilizar andador. (5) Independiente. (En silla de ruedas) en 50 m. No requiere ayuda o supervisión. (0) Dependiente. SUBIR / BAJAR ESCALERAS: (10) Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin la ayuda ni supervisión de otra persona. (5) Necesita ayuda. Precisa ayuda o supervisión. (0) Dependiente. Incapaz de salvar escalones Según la puntuación se clasifica a los pacientes en: Independiente: 100 puntos (95 sí permanece en silla de ruedas). Dependiente leve: >60 puntos. Dependiente moderado: 40-55 puntos. Dependiente grave: 20-35 puntos. Dependiente total: <20 puntos. 36 ANEXO IV: ESCALA PFEIFFER ¿Qué día es hoy? (Mes, día, año) ¿Qué día de la semana es hoy? ¿Cómo se llama este sitio? ¿En qué mes estamos? ¿Cuál es su número de teléfono? (Si no hay teléfono,dirección de la calle) ¿Cuántos años tiene usted? ¿Cuándo nació usted? ¿Quién es el actual presidente (del País)? ¿Quién fue el presidente antes que él? Dígame el primer apellido de su madre Empezando en 20 vaya restando de 3 en 3 sucesivamente TOTAL DE ERRORES Puntúan los errores, 1 punto por error. Una puntuación igual o superior a tres indica deterioro cognitivo. En ese caso, deben valorarse criterios de demencia.  Puntuación máxima: 8 errores  0-2 errores: normal  3-4 errores: leve deterioro cognitivo  5-7 errores: moderado deterioro cognitivo, patológico  8-10 errores: importante deterioro cognitivo Si el nivel educativo es bajo (estudios elementales), se admite un error más para cada categoría. Si el nivel educativo es alto (universitario), se admite un nivel menos. 37 ANEXO V: ESCALA HOUGHTON Escala utilizada para valorar principalmente el uso de la prótesis. El resultado final es la suma de todos los ítems, obteniendo un total de entre 1 y 12 puntos. A mayor puntuación implica mayor uso de la prótesis, considerando a partir de 9 puntos una rehabilitación satisfactoria. 1. El paciente utiliza la prótesis para desplazarse: A) Menos del 25% de su deambulación……….0 B) Entre el 25% y el 50% de su deambulación……….1 C) Más del 50% de su deambulación……….2 D) Durante todos los desplazamientos……….3 2. El paciente utiliza su prótesis para andar: A) Solamente para las visitas al centro de rehabilitación……….0 B) En casa, pero no para salir al exterior……….1 C) Ocasionalmente en el exterior de casa……….2 D) En casa y en el exterior todo el tiempo……….3 3. Cuando el paciente camina fuera de casa con su prótesis: A) Utiliza una silla de ruedas……….1 B) Utiliza dos bastones, dos muletas o un andador……….2 C) Utiliza un bastón……….3 D) No necesita ayudas……….4 4. Cuando el paciente camina en el exterior con su prótesis, se siente inestable: A) En la marcha por terreno llano……….1 B) En la marcha por pendientes……….2 C) En la marcha por terreno irregular……….3 D) En las tres anteriores……….4 Si utiliza silla para el exterior poner 0 en la pregunta 4 38 ANEXO VI: ÍNDICE DE CAPACIDAD MOTRIZ Consiste en ver si el paciente es capaz de realizar las siguientes actividades con su prótesis colocada. Actividad No es capaz Si puede cuando alguien le ayuda Si puede cuando alguien esta cerca Si es capaz solo Levantarse de una silla 1 2 3 4 Estando de pie con la prótesis recoger un objeto del suelo 1 2 3 4 Levantarse del suelo si se cae 1 2 3 4 Caminar dentro de la casa 1 2 3 4 Caminar fuera de la casa en terreno llano 1 2 3 4 Caminar fuera de la casa por terreno irregular 1 2 3 4 Caminar fuera de la casa con lluvia, hielo,nieve,etc 1 2 3 4 39 Subir escaleras con baranda 1 2 3 4 Bajar escaleras con baranda 1 2 3 4 Subir una acera 1 2 3 4 Bajar una acera 1 2 3 4 Subir algunos escalones sin baranda 1 2 3 4 40 (30) Hanling SR , Wallace SC , Hollenbeck KJ , Belnap BD , Tulis MR . Preamputation mirror therapy may prevent development of phantom limb pain: a case series. Anesth Analg. 2010 Feb 1; 110(2):611-4. (31) Clavell S, Cohí O, Viladot R. Prótesis para amputaciones por debajo de la rodilla. Ortesis y prótesis del aparato locomotor: 2.2 extremidad inferior: parálisis, fracturas. Lesiones ligamentosas de rodilla y tobillo. Amputaciones y protetización. 1º ed. Barcelona: Masson; 1989.229-250 47