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Trabajo Fin de Grado INTERVENCIÓN GRUPAL EN UN CASO DE ESQUIZOFRENIA PARANOIDE EN UN CRPS DESDE TERAPIA OCUPACIONAL ISABEL FRANCÉS PEÑA JOSÉ RAMÓN BELLIDO MAINAR Facultad Ciencias de la Salud Curso 2012-2013 ÍNDICE Resumen……………………………………………………………………………………………...1 Introducción………………………………………………………………………………………….2 Objetivos……………………………………………………………………………………………….5 Metodología……………………………………………………………………………………………6 Desarrollo………………………………………………………………………………………………14 Conclusión……………………………………………………………………………………………..16 Bibliografía…………………………………………………………………………………………….17 Anexos……………………………………………………………………………………………………20 1 RESUMEN La esquizofrenia es aquella alteración que puede provocar disfunción tanto a nivel cognoscitivo y emocional, como social y laboral. Se caracteriza por los signos y síntomas que pueden ser positivos (ideas delirantes, alucinaciones, etc.) o negativos (aplanamiento afectivo, alogia, abulia, etc.). Para tratar la enfermedad, además del tratamiento farmacológico, se puede tratar en centros de rehabilitación psicosocial (CRPS), dentro de los cuales la TO desempeña un papel importante dentro de la intervención. Los objetivos planteados son comprobar el efecto de la terapia ocupacional en las habilidades de desempeño en un centro psicosocial a través de un programa grupal en un caso clínico con esquizofrenia y valorar los beneficios que se obtienen a través de la participación en un taller ocupacional. La intervención se ha realizado en el CRPS por medio de actividades ocupacionales grupales y por la participación del paciente en el taller ocupacional. Tras tres meses de intervención, la capacidad de desempeño del paciente sigue deteriorada por el presente deterioro cognitivo y la sintomatología negativa. Si se han conseguido beneficios a través de la participación en el taller ocupacional ya que el paciente recupera parte del rol del trabajador perdido con los sentimientos de satisfacción y autorrealización que ello conlleva. Palabras clave: esquizofrenia, terapia ocupacional, centro psicosocial, psicosis incipiente. 2 INTRODUCCIÓN La esquizofrenia es aquella alteración que produce una disfunción tanto a nivel cognoscitivo y emocional, como social y laboral. Dicha alteración persiste durante un periodo de seis meses, uno de los cuales con presencia de dos o más síntomas de la fase activa. (1) Los signos y síntomas que caracterizan la enfermedad se pueden clasificar en: síntomas positivos, que suponen una distorsión de las funciones normales; síntomas negativos, implican disminución o pérdida de las funciones normales. (1) A partir de la diferenciación de los síntomas, en 1980, Timothy Crow propone la esquizofrenia tipo 1 y tipo 2.(2) El tipo 1 estaría caracterizado por los síntomas positivos (ideas delirantes, alucinaciones, alteraciones del comportamiento y alteraciones del pensamiento) mientras que el tipo 2 correspondería a los síntomas negativos (aplanamiento afectivo; pobreza del pensamiento: alogia; pérdida de iniciativa: abulia).(3) Andreasen introdujo, dentro de los síntomas negativos, la incapacidad para experimentar placer: anhedonía.(4) La prevalencia es del 1%.(5) La incidencia oscila entre el 0,7 y 1,4 por cada 10.000 personas en un año. (6) El riesgo de padecer esquizofrenia es mayor en hombres que en mujeres. (7) En la mayor parte de los sujetos el inicio de la enfermedad es insidioso, aunque el trastorno se define como tal en la fase activa, cuando aparecen los síntomas principales. Antes de la fase activa puede haber otra fase denominada prodrómica, en la que el sujeto padece una serie de síntomas que alertan sobre la posible enfermedad, algunos de estos son: alteraciones de la conducta, ideación delirante, retraimiento o euforia, problemas relacionales y alteraciones del sueño. Estos síntomas, en la mayoría de los casos, pueden estar presentes entre 1 y 5 años antes del primer episodio psicótico. Detectar estos síntomas de una manera válida y fiable permitiría tratar al sujeto antes y mejor. (8) En cuanto a la evolución, hay sujetos que permanecen crónicamente enfermos, mientras que para otros la enfermedad sigue un curso variable, con exacerbaciones y remisiones. Cada nueva crisis que sufre el sujeto supone un empeoramiento progresivo de sus capacidades. (3) 3 DSM-IV clasifica la esquizofrenia en varios subtipos: paranoide, desorganizado, catatónico, indiferenciado y residual. (1) El paciente evaluado está diagnosticado de esquizofrenia paranoide, en la que predominan los síntomas positivos. El inicio es tardío y el pronóstico es mejor que en los otros tipos, concretamente en lo referido a la actividad laboral y a la capacidad de llevar una vida de manera autónoma. (1) Hay que destacar que el paciente presenta una patología dual, ya que además del descrito cuadro mental tiene un trastorno por el consumo de alcohol, motivo que incrementa el riesgo de tener problemas psicosociales. (9) Por un lado, el tratamiento de la esquizofrenia puede ser farmacológico, mediante antipsicóticos que reducen las ideas delirantes y las alucinaciones. Por otro lado, para tratar el deterioro de las actividades sociales o capacidades cognoscitivas del individuo se puede hacer uso de estrategias psicosociales.(3) Estas estrategias son usadas en la rehabilitación psicosocial que puede definirse como aquel proceso cuya meta global es ayudar a las personas con discapacidades psiquiátricas a reintegrarse en la comunidad y a mejorar su funcionamiento psicosocial permitiéndoles mantenerse en su entorno social en unas condiciones lo más normalizadas e independientes posible.(10) Este tipo de tratamiento se lleva a cabo en los Centros de Rehabilitación Psicosocial (CPRS) que son servicios de atención ambulatoria destinados a las personas con trastorno mental grave para ofrecer programas de rehabilitación destinadas a la recuperación y fomento de sus habilidades y competencias, dado el deterioro que presentan, y de esta manera potenciar su autonomía e integración social. (11) El papel de la Terapia Ocupacional en un CPRS está encaminado a alcanzar una serie de objetivos desde el punto de vista ocupacional. Supone realizar una búsqueda de aquello que motiva al usuario para conseguir su participación y adaptación en el centro, fomentar el desarrollo de las distintas capacidades a nivel motor, cognitivo, sensorial, inter e intrapersonal, encontrar el equilibrio entre las áreas de actividad, potenciar su autonomía, el desarrollo ocupacional, los hábitos saludables y la integración sociocomunitaria, todo con la pretensión de mejorar la calidad de vida del paciente. (12) Para alcanzar dichos objetivos, desde TO se lleva a cabo una evaluación 4 ocupacional, un plan individualizado de rehabilitación (PIR), la intervención y, posteriormente, un seguimiento. Por medio de la evaluación ocupacional se recoge información y se identifican las limitaciones y fortalezas del sujeto para elaborar el PIR, que consiste en elaborar un programa de intervención priorizando los objetivos en base a las necesidades del paciente. (13) En la intervención, los TO recurren a la ocupación con la pretensión de que, la persona afectada, adquiera, restaure o mantenga las capacidades y habilidades que están perdidas, deterioradas o para evitar un empeoramiento de las mismas. (14) Además, se llevarán a cabo unos programas de entrenamiento que permitan eliminar o superar las barreras con las que se encuentra este colectivo. (12, 15) Una vez alcanzados los objetivos, para asegurar el mantenimiento de las habilidades y capacidades establecidas o recuperadas, se hace un seguimiento del caso. (12) El propósito del trabajo es comprobar los resultados obtenidos desde TO, en un caso de esquizofrenia, tras una intervención grupal y la participación en un taller ocupacional dentro de un CRPS. Un dispositivo de rehabilitación psicosocial es el Centro de Día Psicosocial Moncayo de Tarazona. Los usuarios son derivados de la Unidad de Salud Mental de Tarazona, Borja y Ainzón, tras una valoración hecha por médico psiquiatra y psicóloga. Los gastos de la plaza en el centro los cubre la DGA. El horario del Centro es de 9:30 a 13:00 horas de lunes a viernes. La TO dirige los siguientes talleres dentro del centro: desayuno, prensa, estimulación cognitiva, artesanía, taller cultural, trabajo corporal, paseo y taller de limpieza. Por la tarde se encarga, entre otros profesionales, del taller ocupacional. Otros programas que se desarrollan en el centro: grupo psicoterapéutico, educación para la salud, preparación de la medicación. 5 OBJETIVOS  COMPROBAR EL EFECTO DE LA TERAPIA OCUPACIONAL EN LAS HABILIDADES DE DESEMPEÑO EN UN CENTRO PSICOSOCIAL A TRAVÉS DE UN PROGRAMA GRUPAL EN UN CASO CLÍNICO CON ESQUIZOFRENIA.  VALORAR LOS BENEFICIOS QUE SE OBTIENEN A TRAVÉS DE LA PARTICIPACIÓN EN UN TALLER OCUPACIONAL. 6 METODOLOGÍA EVALUACIÓN INCIAL: La recogida de información del caso clínico se ha hecho por medio de fuentes indirectas e directas. De manera indirecta se ha obtenido haciendo uso de la historia clínica, recopilando datos de otros profesionales y observando día a día en el centro. Por medio de escalas se ha obtenido la información directa:  Listado de intereses: herramienta usada en TO para obtener el patrón de intereses del paciente, las actividades significativas para él y para hacer una correcta orientación ocupacional. (Anexo 2)  Listado de roles: listado que nos proporciona información acerca de los roles ocupacionales desempeñados a lo largo de su vida y el valor que otorga a cada uno. (Anexo 3)  OSA: Formulario usado para conocer la percepción del propio paciente sobre su competencia ocupacional y del impacto que tiene su medio ambiente. (Anexo 4) Se trata de escalas de autoevaluación basadas en el Modelo de Ocupación Humana (16), a pesar de que se han rellenado con el paciente en forma de entrevista. Otra escala empleada es:  La COTE: escala de observación usada en TO dentro del ámbito de la Salud Mental con la intención de conocer el comportamiento ocupacional del paciente en una tarea en un momento y contexto determinado. (17) (Anexo 5) A partir de la información obtenida podemos definir la descripción clínica, el perfil ocupacional, análisis de desempeño y entorno del caso:  Descripción clínica: El primer brote psicótico tiene lugar durante las vacaciones del año 2009 de paciente con su pareja. Acuden a urgencias por insistencia de la pareja, no por propia voluntad. Predominio de sintomatología paranoide agravado por el excesivo consumo de alcohol y las discusiones con la pareja. Tras el brote se reincorpora al trabajo. 7 Segundo brote en noviembre de 2010, predominan los delirios referidos al ámbito laboral. Deterioro de las relaciones en el trabajo. No existe conciencia de enfermedad ni seguimiento del tratamiento, continúa el abuso al alcohol. Tercer episodio psicótico, en junio de 2011, por el que es ingresado durante un mes y medio. Predomina la sintomatología negativa: apatía, falta de iniciativa, incapacidad de mantener hábitos y gran cambio con la personalidad previa. Es diagnosticado de esquizofrenia paranoide. Incorporación al Centro de Tarazona en Julio de 2011. Disminuye la sintomatología positiva, presenta deterioro cognitivo, de actividades manipulativas y sociales y un alto nivel de angustia ante el estrés.  Perfil ocupacional: Área educativa: Obtuvo el graduado escolar sin problemas. Comenzó un grado de auxiliar de enfermería que no concluyó por diversos motivos: por “pereza”, influencia negativa de la pareja y por las dificultades de desplazarse a Zaragoza. Área laboral: Su primer trabajo fue de camarero durante 12 años en bares de noche. Posteriormente, trabajó durante ocho años en una empresa de Tarazona donde se dedican a la fabricación de tubos de caucho para piezas de coche. Su labor era meter y sacar tubos de un horno y, en otras ocasiones, unirlo. Como delegado sindical de la empresa se encargaba de informar a los trabajadores de sus derechos, responder dudas y negociar convenios con otras empresas. Con el transcurso de la enfermedad tiene que abandonar el puesto de trabajo ya que la situación era insostenible. Área de autonomía personal: Cuidaba de su imagen, se compraba ropa, iba a la peluquería regularmente. Hacía las labores de casa aunque nunca de manera organizada, situación que se acentúa con la aparición de la enfermedad. Área de ocio y tiempo libre: Las actividades que solía hacer eran predominantemente activas, al aire libre y donde establecía relaciones sociales. Le gustaba acudir a bares de noche con sus amigos. Ambas áreas se han visto altamente alteradas por los síntomas negativos, como son abulia y apatía. 14 DESARROLLO La reevaluación se ha realizado a los tres meses de la hecha inicialmente. En este período de tiempo no ha habido grandes cambios, sería necesario mayor tiempo de intervención para conseguir resultados notables. Los resultados obtenidos al reevaluar por medio de escalas han sido los siguientes: COTE: Cambios:  Comportamiento general: no observamos cambios  Comportamiento interpersonal: además de socializarse con la profesional se socializa con el compañero de tarea  Comportamiento en Tarea: Le cuesta menos iniciar la tarea, se mantiene mayor tiempo concentrado, reconoce un problema pero no es capaz de resolverlo eficazmente, toma de decisiones si se le ofrecen alternativas. Los cambios son mínimos ya que el paciente sigue presentando una acusada sintomatología negativa y las funciones ejecutivas siguen destacablemente alteradas. OSA: A través de esta escala podemos identificar la capacidad del paciente para reconocer sus limitaciones. En contraste con la primera evaluación, percibimos al paciente más consciente de las dificultades que tiene, sobre todo a nivel de 0 5 10 15 20 25 30 Comp. General Comp. Interpersonal Comp. En Tarea Evaluación Inicial: 40 Reevaluación: 35 15 vivienda, factor que puede estar influenciado por las frecuentes discusiones que tiene con la pareja por este tema. No se ha cumplido el primer objetivo específico ya que el paciente acude regularmente al centro pero tiende a llegar tarde, en otras ocasiones es necesario llamarle por falta de asistencia. No consigue establecer este hábito por la fatiga que presenta y la vida poco estructurada que sigue. Además, no existe colaboración por parte de la pareja, lo que supondría una ayuda por ser un apoyo externo al centro. De hecho, recientemente las discusiones con la pareja provocan que el paciente vuelva a recurrir a la bebida y entonces el proceso de intervención se vea interferido. Respecto al segundo objetivo, en el taller de artesanía se ha cumplido por ser actividades que le resultan gratificantes de hacer, pero en el resto de talleres sigue teniendo muchas dificultades para implicarse en la tarea ya que persiste la sintomatología negativa (abulia, apatía, fatiga). El tercer objetivo se ha conseguido ya que el paciente sigue mostrándose implicado y manteniendo las habilidades necesarias. Finalmente, podemos decir que no se ha conseguido una adherencia del usuario a la intervención por lo que los resultados positivos han sido mínimos. La falta de colaboración por parte de la familia y la pareja dificulta este proceso. Si se han obtenido los resultados esperados en el desempeño dentro del taller ocupacional, ya que el paciente se encuentra movido por el valor que le otorga al trabajo y con el taller recupera parte del rol de trabajador perdido. 16 CONCLUSIÓN En referencia al primer objetivo general, la capacidad de desempeño del paciente sigue deteriorada. Es necesario seguir incidiendo en asegurar la toma de la medicación y en la implicación del paciente en las actividades ocupacionales con el fin de obtener resultados positivos a nivel de desempeño y en la reducción de la sintomatología negativa. Con ambas vertientes de tratamiento (farmacológico y psicosocial) se pueden conseguir beneficios positivos en el paciente con esquizofrenia (19), además de una reducción de los síntomas negativos. (20) En cuanto al segundo objetivo, la participación del paciente en el taller ocupacional tiene beneficios positivos, se muestra implicado y concentrado durante toda la tarea, con interés y, además, de esta forma recupera parte del rol del trabajador perdido, a lo que otorga gran valor. Esta participación proporciona beneficios a nivel motivacional ya que propicia sentimientos de satisfacción y autorrealización en el individuo con la consecuente mejora de la autoestima y calidad de vida. (21) Podemos concluir que, actualmente una de las intervenciones psicosociales con mejor respuesta en trastornos mentales graves son los programas de rehabilitación laboral, ya que permiten a los pacientes conectar con los sentimientos de utilidad y confianza personal, además de tener la percepción de que contribuyen a la sociedad con sus tareas productivas como cualquier trabajador.(22) Cierto es que para este paciente disponer de una actividad de carácter productivo/laboral es importante ya que le permite seguir conectado con sus antiguas experiencias de competencia ocupacional y mantener uno de los hábitos que tenía antes de que se estableciera la enfermedad. Esta circunstancia es relevante ya que, la enfermedad, ha tenido un impacto negativo en las áreas de ocupación y este nexo de unión con la vida anterior nos proporciona un medio para trabajar el sentimiento de eficacia, la autoconfianza y la motivación del paciente. 17 BIBLIOGRAFÍA 1. López-Ibor Aliño JJ, Valdés Miyar. 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